BAB II

PERMASALAHAN

1. Benda apa saja yang sering dimasukkan ke dalam hidung anak-anak?

2. Bagaimana cara menanggulanginya?

3. Bahaya apa yang akan terjadi bila ditanggulangi oleh petugas kesehatan yang tidak terampil?2.1. Anatomi HidungBagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari os.internum di sebelah anterior hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Kavum nasi dibagi oleh septum, dinding lateral terdapat konka superior, konka media, dan konka inferior. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara konka media dan inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media disebut meatus superior.4

Gambar 1. Anatomi hidunga. Septum nasiSeptum membagi kavum nasi menjadi dua ruang kanan dan kiri. Bagian posterior dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid, bagian anterior oleh kartilago septum (kuadrilateral) , premaksila dan kolumela membranosa; bagian posterior dan inferior oleh os vomer, krista maksila , krista palatina serta krista sfenoid.4b. KavumnasiKavum nasi terdiri dari:

1. Dasar hidungDasar hidung dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus horizontal os palatum.42. Atap hidungAtap hidung terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus frontalis os maksila, korpus os etmoid, dan korpus os sphenoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui oleh filamen-filamen n.olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan permukaan kranial konka superior.43. Dinding Lateral Dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior dan konka media yang merupakan bagian dari os etmoid, konka inferior, lamina perpendikularis os platinum dan lamina pterigoideus medial.44. KonkaFosa nasalis dibagi menjadi tiga meatus oleh tiga buah konka. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung disebut meatus inferior. Celah antara konka media dan inferior disebut meatus media. Diatas konka media disebut meatus superior. Kadang-kadang didapatkan konka keempat (konka suprema) yang teratas. Konka suprema, konka superior, dan konka media berasal dari massa lateralis os etmoid, sedangkan konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada maksila bagian superior dan palatum.45. Meatus superior Meatus superior atau fisura etmoid merupakan suatu celah yang sempit antara septum dan bagian lateral os etmoid di atas konka media. Kelompok sel-sel etmoid posterior bermuara di sentral meatus superior melalui satu atau beberapa ostium yang besarnya bervariasi. Di atas belakang konka superior dan di depan korpus os sfenoid terdapat resesus sfeno-etmoidal, tempat bermuaranya sinus sphenoid.46. Meatus media Merupakan salah satu celah yang penting yang merupakan celah yang lebih luas dibandingkan dengan meatus superior. Di sini terdapat muara sinus maksila, sinus frontal dan bahagian anterior sinus etmoid. Di balik bagian anterior konka media yang letaknya menggantung, pada dinding lateral terdapat celah yang berbentuk bulan sabit yang dikenal sebagai infundibulum. Ada suatu muara atau fisura yang berbentuk bulan sabit yang menghubungkan meatus medius dengan infundibulum yang dinamakan hiatus semilunaris. Dinding inferior dan medial infundibulum membentuk tonjolan yang berbentuk seperti laci dan dikenal sebagai prosesus unsinatus. Di atas infundibulum ada penonjolan hemisfer yaitu bula etmoid yang dibentuk oleh salah satu sel etmoid. Ostium sinus frontal, antrum maksila, dan sel-sel etmoid anterior biasanya bermuara di infundibulum. Sinus frontal dan sel-sel etmoid anterior biasanya bermuara di bagian anterior atas, dan sinus maksila bermuara di posterior muara sinus frontal. Adakalanya sel-sel etmoid dan kadang-kadang duktus nasofrontal mempunyai ostium tersendiri di depan infundibulum.47. Meatus Inferior Meatus inferior adalah yang terbesar di antara ketiga meatus, mempunyai muara duktus nasolakrimalis yang terdapat kira-kira antara 3 sampai 3,5 cm di belakang batas posterior nostril.48. Nares Nares posterior atau koana adalah pertemuan antara kavum nasi dengan nasofaring, berbentuk oval dan terdapat di sebelah kanan dan kiri septum. Tiap nares posterior bagian bawahnya dibentuk oleh lamina horisontalis palatum, bagian dalam oleh os vomer, bagian atas oleh prosesus vaginalis os sfenoid dan bagian luar oleh lamina pterigoideus.4Di bagian atap dan lateral dari rongga hidung terdapat sinus yang terdiri atas sinus maksila, etmoid, frontalis dan sphenoid. Sinus maksilaris merupakan sinus paranasal terbesar di antara lainnya, yang berbentuk piramid yang irregular dengan dasarnya menghadap ke fossa nasalis dan puncaknya menghadap ke arah apeks prosesus zygomatikus os maksilla.4Benda asing di hidung tersering ditemukan di antara septum dan bagian bawah konka nasalis inferior, dapat dilihat pada gambar di bawah.6

Gambar 2. Predileksi benda asing di hidung2.2. Definisi

Benda asing di hidung adalah benda yang berasal dari luar atau dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada pada hidung.72.3. Epidemiologi

Kasus benda asing di hidung paling sering terjadi pada anak, terutama pada usia 1 - 4 tahun. Pada usia ini anak cenderung mengeksplorasi tubuhnya, terutama daerah yang berlubang, termasuk hidung. Mereka dapat pula memasukkan benda asing sebagai upaya mengeluarkan sekret atau benda asing yang sebelumnya ada di hidung, atau untuk mengurangi rasa gatal atau perih akibat iritasi yang sebelumnya sudah terjadi. Benda asing yang tersering ditemukan yaitu sisa makanan, permen, manik-manik dan kertas. Benda asing seperti plastik dapat pula bertahan lama karena sukar didiagnosis akibat sifatnya yang noniritatif dan radiolusen sehingga tidak tampak dari pemeriksaan radiologik.3,4,5

Benda asing, meskipun tampak sebagai masalah yang tidak serius, juga dapat menimbulkan morbiditas bahkan mortalitas bila masuk ke saluran nafas bawah. Pada usia dibawah 1 tahun, aspirasi benda asing merupakan penyebab utama kematian.32.4. Faktor Predisposisi

Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing di hidung antara lain faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial dan tempat tinggal), kegagalan mekanisme proteksi normal (keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsi), ukuran, bentuk serta sifat benda asing serta faktor kecerobohan.32.5. Klasifikasi Benda Asing

Berdasarkan asalnya, benda asing digolongkan menjadi dua golongan :

1. Benda asing eksogen, yaitu yang berasal dari luar tubuh, biasanya masuk melalui hidung atau mulut. Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair atau gas. Benda asing eksogen padat terdiri dari zat organik seperti kacang-kacangan (yang berasal dari tumbuhan-tumbuhan), tulang (yang berasal dari kerangka binatang) dan zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu, kapur barus (naftalen) dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair noniritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4. 2. Benda asing endogen, yaitu yang berasal dari dalam tubuh. Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan, membran difteri. Cairan amnion, mekonium dapat masuk ke dalam saluran napas bayi pada saat proses persalinan.3 Berdasarkan konsistensinya benda asing dapat juga digolongkan menjadi benda asing yang lunak seperti kertas, kain, penghapus, sayuran, dan yang keras seperti kancing baju, manik-manik, baterai dan lain-lain.3 Pembagian yang lain yaitu :1. Benda asing hidup, yang pernah ditemukan yaitu larva lalat, lintah, dan cacing.a. Larva lalatBeberapa kasus miasis hidung yang pernah ditemukan di hidung manusia dan hewan di Indonesia disebabkan oleh larva lalat dari spesies Chryssomya bezziana. Chrysomya bezziana adalah serangga yang termasuk dalam famili Calliphoridae, ordo diptera, subordo Cyclorrapha, kelas Insecta. Lalat dewasa berukuran sedang berwarna biru atau biru kehijauan dan berukuran 8-10 mm, bergaris gelap pada toraks dan pada abdomen bergaris melintang. Larva mempunyai kait-kait di bagian mulutnya berwarna coklat tua atau coklat orange. Lalat dewasa meletakkan telurnya pada jaringan hidup dan hewan berdarah panas yang hidup liar dan juga pada manusia misalnya pada luka, lubang-lubang pada tubuh seperti mata, telinga, hidung, mulut dan traktus urogenital.3,8b. LintahLintah (Hirudinaria javanica) merupakan spesies dari kelas hirudinae. Hirudineaadalahkelasdari anggotahewan tak bertulang belakangyang termasuk dalamfilum annelida. Anggota jenis cacing ini tidak mempunyai rambut, parapodia, dan seta.Tempat hidup hewan ini ada yang berada di air tawar, air laut, dan di darat. Lintah merupakan hewan pengisap darah. Pada tubuhnya terdapat alat pengisap di kedua ujungnya yang digunakan untuk menempel pada tubuh inangnya. Pada saat mengisap, lintah ini mengeluarkan zat penghilang rasa sakit dan mengeluarkan zat anti pembekuan darah sehingga darah korban tidak akan membeku. Setelah kenyang mengisap darah, lintah itu akan menjatuhkan dirinya ke dalam air. Bentuk tubuh lintah ini pipih, bersegmen, mempunyai warna kecokelatan, dan bersifat hemaprodit.9

Gambar 3. Lintah hidup di hidung c. CacingAscaris lumbricoides merupakan nematoda usus yang masih menjadi masalah di negara berkembang seperti Indonesia. Hidung dapat menjadi Port dentry atau tempat cacing tersebut bermigrasi dari usus untuk mendapatkan oksigen yang lebih banyak.102. Benda asing mati, yang tersering yaitu manik-manik, baterai logam, kancing baju. Kapur barus merupakan kasus yang jarang namun mengandung naftalen yang bersifat sangat mengiritasi. Kasus baterai logam di hidung juga harus diperlakukan sebagai kasus gawat darurat yang harus dikeluarkan segera, karena kandungan zat kimianya yang dapat bereaksi terhadap mukosa hidung.3

Gambar 4. Manik-manik di bawah konka inferior2.6. Patofisiologi

Benda asing hidung lebih sering terjadi pada anak-anak, karena anak yang berumur 2-4 tahun cenderung memasukkan benda-benda yang ditemukan dan dapat dijangkaunya ke dalam lubang hidung, mulut atau dimasukkan oleh anak lain.3 Benda yang dimasukkan ke dalam hidung anak biasanya benda yang lembut. Benda tersebut masuk ke hidung saat anak mencoba untuk mencium sesuatu. Anak sering menaruh benda ke dalam hidung karena perasaan bosan, ingin tahu atau meniru anak lain.11Benda asing hidung dapat ditemukan di setiap bagian rongga hidung, sebagian besar ditemukan di dasar hidung tepat dibawah konka inferior. Lokasi lainnya ada di depan dari konka media. Benda-benda kecil yang masuk kebagian anterior rongga hidung dapat dengan mudah dikeluarkan dari hidung. Benda asing yang berada di rongga hidung dalam waktu yang cukup lama serta benda hidup dapat menimbulkan berbagai kesulitan dalam mengeluarkan benda asing.12

Gambar 5. Lokasi benda asing yang masuk ke rongga hidung (IT= inferior turbinate, MT= middle turbinate, SS= sphenoid sinus, ST= superior turbinate).

Benda asing yang masuk ke rongga postnasal dapat teraspirasi dan terdorong ke belakang saat usaha pengeluaran sehingga menimbulkan obstruksi jalan nafas akut. Benda asing di hidung juga berpengaruh dalam membawa organisme penyebab penyakit difteri dan penyakit infeksi lainnya. Oleh karena itu, benda asing hidung dapat menyebabkan masalah yang nyata dan jangan dianggap remeh. 12Beberapa benda asing yang masuk kedalam rongga hidung dapat bertahan bertahun-tahun tanpa adanya perubahan mukosa, namun sebagian besar benda mati yang masuk ke hidung dapat menimbulkan pembengkakan mukosa hidung dengan kemungkinan menjadi nekrosis, ulserasi, erosi mukosa, dan epistaksis. Tertahannya sekresi mukus, benda asing yang membusuk serta ulserasi dapat menyebabkan sekret berbau busuk.12Sebuah benda asing dapat menjadi inti peradangan yang nyata bila terbenam di jaringan granulasi dengan menerima lapisan kalsium, magnesium fosfat dan karbonat yang demikian akan menjadi sebuah rhinolith.12 Terkadang proses ini dapat terjadi di area mukopus bahkan bekuan darah yang sering disebut nidus. Rhinolith endogen yang terbentuk dari inti darah atau mukus jarang terjadi pasa usia dibawah 4 tahun, sedangkan rhinolith eksogen yang terbentuk dari benda asing yang diselimuti oleh garam dapat terjadi pada usia berapapun.11 Rhinolith umumnya terletak di dasar hidung bersifat radioopak, single, sferis ireguler namun dapat menunjukkan pemanjangan sesuai dengan arah tumbuh di rongga hidung. 11 Benda-benda erosif seperti baterai dapat mengakibatkan kerusakan parah dari septum hidung. Hal ini dapat terjadi karena benda erosif ini mengandung berbagai jenis logam berat seperti merkuri, seng, perak, nikel, kadmium, dan lithium. Pembebasan zat ini menyebabkan berbagai jenis lesi tergantung pada lokalisasi dengan reaksi jaringan lokal serta nekrosis. Sebagai hasilnya terbentuk perforasi septum, sinekia, penyempitan dan stenosis dari rongga hidung.12Benda asing hidup dapat menginisiasi proses inflamasi dari infeksi lokal ringan sampai kerusakan tulang hidung.12

2.7. Manifestasi klinis

Benda asing di hidung pada anak sering luput dari perhatian orang tua karena tidak ada gejala dan bertahan untuk waktu yang lama. Dapat timbul rinolit di sekitar benda asing. Gangguan umumnya terjadi pada sisi rongga hidung yang terdapat benda asing. Gejala yang paling sering adalah hidung tersumbat, rinore unilateral dengan cairan kental dan berbau. Kadang-kadang terdapat rasa nyeri, demam, epistaksis dan bersin. Pada pemeriksaan, tampak edema dengan inflamasi mukosa hidung unilateral dan dapat terjadi ulserasi. Benda asing biasanya tertutup oleh mukopus, sehingga sering disangka sinusitis. Benda asing seperti karet busa, sangat cepat menimbulkan sekret yang berbau busuk.3,12

Gambar 6. Vestibulitis unilateral akibat benda asing hidung.

Benda asing hidup dapat menimbulkan gejala bilateral seperti hidung tersumbat, sakit kepala, sekret serosanguinous, demam. Rhinolith umumnya bergejala dan menimbulkan obstruksi nasal bila rhinolith membesar. Pemeriksaan didaptkan massa ireguler keabuan, terletak di sepanjang dasar hidung.12

2.8. Diagnosis banding

Diagnosis banding untuk obstruksi hidung unilateral antara lain:

1. Sinusitis

2. Polip

3. Tumor

4. Upper respiratory infection (URI)

5. Atresia koana unilateral

6. Tumor hidung

7. Abses

8. Hematoma septum

Keluhan hidung bau dapat ditemukan juga pada rhinitis atrofi, sinusitis dan tumor. Perlu juga dipertimbangkan adanya masalah psikis bila ternyata tidak ditemukan kelainan pada hidung pasien.10

2.9. Penegakkan DiagnosisDiagnosis klinis benda asing di saluran napas ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya riwayat tersedak sesuatu, tiba-tiba timbul "choking" (rasa tercekik), gejala, tanda, pemeriksaan fisik dengan auskultasi, palpasi dan pemeriksaan radiologik sebagai pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti benda asing di saluran napas ditegakkan setelah dilakukan tindakan endoskopi atas indikasi diagnostik dan terapi.3Anamnesis yang cermat perlu ditegakkan, katena kasus aspirasi ditegakkan karena kasus aspirasi benda asing sering tidak segera dibawa ke dokter pada saat kejadian. Perlu diketahui macam benda atau bahan yang teraspirasi dan telah beberapa lama tersedak benda asing itu.3Pemeriksaan fisik merupakan hal terpenting untuk mendiagnosis serta dibutuhkan kerjasama yang baik dengan pasien maupun orangtua pasien. Pasien harus dalam keadaan imobilisasi agar memudahkan pemeriksaan, oleh karena itu terkadang dibutuhkan obat-obat sedatif pada pasien pediatrik.

Hampir seluruh kasus benda asing pada hidung tidak memerlukan pemeriksaan penunjang. Namun terdapat pengecualian pada kasus benda asing berjenis metal yang memberikan gambaran radiolusen pada foto X-Ray.13Selain itu, rinolith dapat dilihat dari pemeriksaan rhinoskopi anterior, CT scan maupun endoskopi.13

Gambar 7. Rinolith pada pemeriksaan CT scan

Gambar 8. Rinolith yang tampak pada pemeriksaan endoskopi2.10. Penatalaksanaan

Untuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat perlu diketahui dengan sebaik-baiknya gejala di tiap lokasi tersangkutnya benda asing tersebut. Secara prinsip benda asing di saluran napas diatasi dengan pengangkatan segera secara endoskopik dalam kondisi yang apling aman, dengan trauma yang minimum. Kebanyakan pasien dengan aspirasi benda asing yang datang ke ahli THT telah melalui fase akut, sehingga pengangkatan secara endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih.3Penatalaksanaan benda asing di hidung pada anak-anak cukup sulit karena biasanya pasien anak-anak sulit untuk koopertif. Hal ini disebabkan oleh ketakutan anak-anak yang berlebihan serta diperparah dengan ketakutan mereka akibat nyeri yang ditimbulkan saat mengeluarkan benda asing di hidung sebelumnya baik oleh orang tua maupun tenaga kesehatan. Terdapat beberapa metode dalam mengeluarkan benda asing di hidung, seperti metode wax hook, menggunakan forgarty catheter, suction, metode tekanan positif, maupun dengan metodeParentsKiss.14 Gambar 9. Pengunaan Forgarty CatheterCara mengeluarkan benda asing dari dalam hidung ialah dengan memakai pengait (haak) yang dimasukkan ke dalam hidung dib again atas, menyusuri atap kavum nasi sampai menyentuh nasofaring. Setelah itu pengait diturunkan sedikit dan ditarik ke depan. Dengan cara ini benda asing itu akan ikut terbawa ke luar. Dapat pula menggunakan forsep aligator, cunam Nortman atau wire loop. Bila benda asing berbentuk bulat, maka sebaiknya digunakan pengait yang ujungnya tumpul.3

Gambar 10. Mengeluarkan benda asing dengan forsep aligator

Tidaklah bijaksana bila mendorong benda asing dari hidung kearah nasofaring dengan maksud supaya masuk ke dalam mulut. Dengan cara itu benda asing dapat terus masuk ke laring dan saluran napas bagian bawah, yang menyebabkan sesak napas, sehingga menimbulkan keadan yang gawat.3

Pemberian antibiotika sistemik selama 5-7 hari hanya diberikan pada kasus benda asing hidung yang telah menimbulkan infeksi hidung maupun sinus.32.11. Komplikasi

Perdarahan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi, meskipun hal ini hanya bersifat minimal dan hilang dengan tampon sederhana. Selain itu benda asing pada hidung juga dapat menyebabkan iritasi dan reaksi inflamasi.12 Beberapa komplikasi benda asing pada hidung yang telah dilaporkan, antara lain:

Sinusitis

Otitis Media Akut

Perforasi septum nasi

Selulitis periorbital

Meningitis,

Epiglotitis akut

Difteria

Tetanus

Gambar 11. Komplikasi Akibat Benda Asing di Hidung2

16