benda asing

13
159 KETERLAMBATAN TINDAKAN BRONKOSKOPI PADA SUSPEK BENDA ASING DI BRONKUS Fachzi Fitri, Yelvita Roza Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas / RS. Dr. M. Djamil email : [email protected] Abstrak Aspirasi benda asing di bronkus adalah kasus emergensi THT-KL yang merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada anak, terutama usia dibawah 3 tahun. Aspirasi benda asing yang tersering pada bayi dan anak adalah benda organik, sehingga membutuhkan penanganan yang cepat karena akan menimbulkan komplikasi serius apabila tindakannya terlambat. Keterlambatan diagnosis aspirasi benda asing dipengaruhi oleh faktor tingkat pengetahuan orang tua, ketidak tajaman diagnosis awal dan komplikasi dari benda asing di jalan nafas. Tindakan bronkoskopi tepat waktu akan menghindarkan komplikasi yang ireversibel. Dilaporkan satu kasus aspirasi benda asing biji jeruk pada seorang bayi laki-laki usia 7 bulan dengan gagal nafas akut karena keterlambatan diagnosis dan tatalaksana dan telah dilakukan bronkoskopi dalam anastesi umum dengan menggunakan bronkoskopi kaku. Kata kunci : aspirasi benda asing organik, gagal nafas akut, keterlambatan diagnosis, bronkoskopi kaku, anastesi umum Abstract Foreign body aspiration in bronchus is an emergency case in ENT-HNS, representing one of the major cause of morbidity and mortality in childhood, especially in children younger than 3 years of age. The most foreign body aspirated in infant and toddler is an organic product, which can cause severe complication if the management was delay. Delayed diagnosis of foreign body aspiration was influenced by parenthal education, early misdiagnosis and complication of the foreign body. Timely bronchoscopy will prevent an irreversible complication. A case of foreign body orange seed aspiration in a boy 7 months old with acute breathing failure because of delayed diagnosis and management, the management was bronchoscopy using rigid bronchoscopy in general anesthesia. Key word : organic foreign body aspiration, acute respiratory distress, delayed diagnosis, rigid bronchoscopy, general anesthesia LAPORAN KASUS

Upload: ayu-natalia

Post on 16-Aug-2015

251 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

tht

TRANSCRIPT

159 KETERLAMBATAN TINDAKAN BRONKOSKOPIPADA SUSPEK BENDA ASING DI BRONKUS Fachzi Fitri, Yelvita Roza Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala LeherFakultas Kedokteran Universitas Andalas / RS. Dr. M. Djamil email : [email protected] Abstrak AspirasibendaasingdibronkusadalahkasusemergensiTHT-KLyang merupakansalahsatupenyebabmorbiditasdanmortalitasutamapadaanak, terutama usia dibawah 3 tahun. Aspirasi benda asing yang tersering pada bayi dan anakadalahbendaorganik,sehinggamembutuhkanpenangananyangcepat karenaakanmenimbulkankomplikasiseriusapabilatindakannyaterlambat. Keterlambatandiagnosisaspirasibendaasingdipengaruhiolehfaktortingkat pengetahuan orang tua, ketidak tajaman diagnosis awal dan komplikasi dari benda asingdijalannafas.Tindakanbronkoskopitepatwaktuakanmenghindarkan komplikasi yang ireversibel. Dilaporkansatukasusaspirasibendaasingbijijerukpadaseorangbayilaki-laki usia7bulandengangagalnafasakutkarenaketerlambatandiagnosisdan tatalaksanadantelahdilakukanbronkoskopidalamanastesiumumdengan menggunakan bronkoskopi kaku. Katakunci:aspirasibendaasingorganik,gagalnafasakut,keterlambatan diagnosis, bronkoskopi kaku, anastesi umum Abstract ForeignbodyaspirationinbronchusisanemergencycaseinENT-HNS, representingoneofthemajorcauseofmorbidityandmortalityinchildhood, especiallyinchildrenyoungerthan3yearsofage.Themostforeignbody aspiratedininfantandtoddlerisanorganicproduct,whichcancausesevere complicationifthemanagementwasdelay.Delayeddiagnosisofforeignbody aspirationwasinfluencedbyparenthaleducation,earlymisdiagnosisand complicationoftheforeignbody.Timelybronchoscopywillpreventan irreversible complication. Acaseofforeignbodyorangeseedaspirationinaboy7monthsoldwithacute breathing failure because of delayed diagnosis and management, the management was bronchoscopy using rigid bronchoscopy in general anesthesia. Keyword:organicforeignbodyaspiration,acuterespiratorydistress,delayed diagnosis, rigid bronchoscopy, general anesthesia LAPORAN KASUS Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.35. Juli-Desember 2011 160 PendahuluanAspirasi benda asing di bron-kus seringmenyebabkangangguan pernafasanpadaanakdanmerupakan penyebabmorbiditasdanmortalitas karenadapatmengakibatkangang-guan nafasakut,penyakitparukronisdan bahkankematian.Umumnyaterjadi pada anak usia antara 6bulan sampai 4 tahun

dengan puncaknya pada umur 1-2 tahun.Diperkirakanaspirasibenda asingbertanggungjawabterhadap7% kematianmen-dadakpadaanak dibawahusia4tahun.DiAmerika Serikat,pada tahun 2006 terdapat 4100 kasus (1.4 per 100.000) kematian anak yang disebabkan aspirasi benda asing di jalan nafas.(1-3) Aspirasibendaasingdapat muncul tanpa gejala dan tidak terdeteksi dalamhitunganjam,bahkansampai tahunan.Bendaasingyangterbanyak teraspirasipadaanakadalahbenda organikadalahbiji-bijian,kacang-kacangan,danbahanmakananlainnya. Plastikdanbahanmetallainnyacukup jarangditemukan.Variasitipematerial organiklainnyadipengaruhiolehadat, daerahdankebiasaanmemberi makananyangberbeda.Faktoryang berperandalamaspirasibendaasing padakelompokumuriniantaralain belumlengkapnyapertumbuhangigi geligi,kecen-derunganuntuk memasukkan benda ke dalam mulutnya, koordinasimenelanyangbelum matang,kebiasaanmakansambil bermainatauberlari.Dibandinganak denganusialebihbesar,aspirasibenda asingpadabayiseringterjadikarena kesalahandalamposisidancara pemberian makan.(1,3-5) Diagnosisaspirasibendaasing yangtepatwaktusangatlahpenting untuk menghindari komplikasi awal dan lambatyangberat,sepertiasfiksia, pneumonia,atelek-tasisatau bronkiektasi.Diagnosisditegakkan berdasarkananamnesis,pemeriksaan fisik,radiologidanbronkoskopiyang merupakanstandarbakuemas diagnosis.Olehkarenaitu,pasien dengankecurigaanaspirasibendaasing darianamnesis,haruslahmenjalani bronkoskopidiagnostikwalaupun pemeriksaan fisik dan radiologi normal. Bronkoskopikakumerupakanprosedur pilihanuntukdiagnosisdantatalaksana bendaasingdijalannafaspadaanak. Bronkoskopikakudilaksanakandalam anastesiumumagaranakdapatdalam keadaan tidak aktif.(1,6,7) Keterlambatandiagnosis aspirasibendaasingdapatterjadi karenaorangtuayangtidakwaspada dengangejalaaspirasiataupadasaat klinisi melewatkan gejala klinis aspirasi dangambaranradiologi.Reaksi inflamasidanjaringangranulasiakan terbentukdisekitarbendaasing, sehingga seringkali pasien ditatalaksana sebagaipenyakitlainsepertidemam yangpersisten,asmaataupneumonia rekurendalamwaktuyanglama.Diagnosisdanpengangkatanbenda asingakanmenjadilebihsulitdalam kondisi seperti ini.(8) Fachzi Fitri, Yelvita Roza, KETERLAMBATAN TINDAKAN BRONKOSKOPIPADA SUSPEK BENDA ASING DI BRONKUS

161 Laporan Kasus Seorangbayilaki-lakiusia7 bulandirujukdarirumahsakitdaerah padatanggal8Juni2011,dengan diagnosisbronkopneumonia+suspek bendaasing(bijijeruk)dijalannafas. Pasientelahmengalamisesaknafas sejak3harisebelumkerumahsakit disertaibatukberdahak.Sesaknafas bertambahberatsejaksatuhariyang lalu,tidakdisertaibunyimenciut,tidak dipengaruhiolehcuaca.Tigaminggu sebelumnyapasientersedaksewaktu diteteskanjerukolehibunya,disertai batuk-batukdansesaknafassampai mulut pasienmembiru, kemudianbatuk berhentidanpasiendapatbernafas biasa. Seminggu kemudian pasien batuk berdahak,demamdansesaknafas, pasienberobatkedokterspesialisanak didaerahnya,dandianjurkandirawat dirumahsakitIselama5haridengan diagnosisbronkopneumonia.Pasien diperbolehkanpulangsetelahsesak hilang,akantetapibatukmasihada. Duaharikemudianpasienkembali sesaknafasdanberobatkedokterdi rumahsakityangberbeda,dandirawat dengandiagnosisyangsamaselama empathari,setelahsesakhilang,pasien dipulangkan.Tigahariyanglalu sebelummasukrumahsakit,pasien sesaknafaskembali,tambahlama tambahhebat,sewaktuberobatkeRS PP, dianjurkan ke RSUP. Dr. M. Djamil Padangkarenacurigaaspirasibenda asing(bijijeruk)dijalannafas.Pasien telahmenjalanipemeriksaan laboratoriumdanradiologidirumah sakit PP. Padapemeriksaanfisikdida-patkankeadaanumumpasienyang tampaksakitberat,gelisahdansesak nafasdenganfrekwensinafas 66x/menit,nadi140x/menitdansuhu 39oC,berat badan 7 kg, terdapat stridor inspirasi.PemeriksaanTHT-KLdalam batasnormal.Padapemeriksaandaerah leher dan toraks didapatkanretraksidi suprasternal,epigastrium,interkostal dansuprakla-vikula.Gerakankedua parusama,perkusisonor,auskultasi bronkove-sikuler,ronkhipadakedua lapanganparu,tidakadawheezing. Tidakdidapatkanaudibleslap, palpatorythuddanasmatoidwheeze. PemeriksaanfotopolostoraksAntero-posterior(AP)didapatkangambaran bronkopneumoniapadakedualapangan paru. (gambar 1dan 2). Gambar 1. Foto polos toraks AP, seminggu setelah pasien tersedak Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.35. Juli-Desember 2011 162 Gambar2.Fotopolostoraks3minggu setelah tersedak. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)memberikanhasil:pH:7.23, pCO2:69mmHg,pO2:117mmHg, Na+:138mmol/L,K+:4.5mmol/L, Ca++:0.51mmol/L,HCO3-:28.9 mmol/L,BE:1.3,sat:98%.Hb:10 g/dL, leukosit 28.000/mm3, hematokrit : 31.5%,trombosit:711.000/mm3,PT: 14.5, APTT: 36. Diagnosiskerjapadasaatitu aspirasipneumoniadanasidosis respiratoriketcausasuspekaspirasi bendaasing(bijijeruk)dijalannafas bawahdengandiagnosisbanding bronkopneumonia.Direncanakandila-kukantindakanbronkoskopidiagnostik emergensidalamnarkoseumum. Diberikanterapiterapiseftriakson350 mg/12 jam IV, deksametason 3.5 mg IV (bolus),dilanjutkandenganDeksa-metason 3x1 mg IV. Pasien dikonsulkan kebagianIlmuKesehatanAnakdan bagianAnastesi.Informedconsentdari orang tua pasien. Hasilkonsuldaribagiananak: aspirasipneumoniadengangagalnafas akutet.causasuspekaspirasibenda asing(bijijeruk)dijalannafas,setuju dilakukanbronkoskopiemergensi, toleransioperasijelekdenganrisiko tinggi. Hasilkonsulanastesi:Per-baiki kondisigagalnafasterlebihdahulu, bronkoskopibarudilakukansetelah keadaan umum teratasi. Sarandaribagiananak:O2non rebreathing5lt/menit,IVFDKaEN1B 30tetes/menit(mikrodrip),puasa. Pasien dirawat di bagian anak. Haripertamaperawatan9Juni 2011jam6.00wib,anaktampaksakit berat,sesaknafasmasihada,nafas masihberbunyi,demamtidakada,batuk masih ada. Anak sadar, frekwensi nafas64x/menit,nadi88x/menit,suhu 37,2oC.PemeriksaanfisikTHT-KL dalambatasnormal,pemeriksaan toraks;retraksidisuprasternal, epigastriumdaninterkostal,nafas bronco-vesikuler,tidakterdapatrhonki danwheezingpadakedualapangan paru.HasilAGD:pH:7.45,pCO2:29 mmHg,pO2:120mmHg,HCO3-:19.7 mmol/L, TCO2: 20.5 mmol/L, BE:-3.3 mmol/L,Sat O2 : 99%. Kesan: asidosis metabolikterkom-pensasidengan hiperoksemia.Sikap;oksigen diturunkanmenjadi4lt/menitsesuai dengan kebutuhan anak. Padajam10.00wib,anak tampaklebihtenang,nafasmasih berbunyi,batukmasihada,frekwensi nafas 44x/menit, nadi 90x/menit, suhu 37,2oC,stridorinspirasi(+),retraksi suprasternaldanepigastrium(+).Pada saatiniditegakkandiagnosisaspirasi pneumonia et causa suspek benda asing (biji jeruk) di saluran nafas. Dari bagian Fachzi Fitri, Yelvita Roza, KETERLAMBATAN TINDAKAN BRONKOSKOPIPADA SUSPEK BENDA ASING DI BRONKUS

163 THT-KLdianjurkanuntukatasiinfeksi terlebih dahulu, terapi lain dilanjutkan. Jam21.00wib,anakkembali gelisah dan sesak nafas, frekwensi nafas 66x/menit,retraksisupras-ternal, epigatriumdaninterkostalsemakin jelas, stridor (+). AGD : pH: 7.3, pCO2: 72mmHg,pO2:42mmHg,HCO3-: 35.4 mmol/L, TCO2: 37.6 mmol/L, BE: 7.3mmol/L,satO2:72%.Kesan: Asidosisrespiratorikdengan hipercarbiadanhipoksemiaetcausa aspirasipneumoniaet.causabenda asing(bijijeruk)dijalannafasbawah. Sikap:bronkoskopidiagnostik emergensidalamnarkoseumum. Konsulanastesi:setujudilakukan tindakanbronkoskopidiagnostikdalam narkose umum.Jam 24.00 wibsewaktu anaktelahberadadikamarterima ruanganoperasi,tampakanaktertidur danlebihtenang,frekwensinafas 40x/menit,anjurandarianastesi: sebaiknyatindakanbronkoskopi ditundadulu,jikakeadaanmemburuk baruditindak.Dilakukanpemeriksaan AGD ulang, hasil : pH: 7.53, pCO2: 42 mmHg,pO2:60mmHg,HCO3-:34.9 mmol/L,BE:11.7mmol/L,satO2: 92%.Kesan:alkalosismetabolik. Diberikan acetazolamide 3x60 mg. Padaharikeduarawatan, tanggal10Juni2011,anakmasih tampaklemah,sesaknafasmasihada fluktuatif,frekwensinafasantara40-56x/menit,pemeriksaanfisikmasih dalamkondisiyangsama,kesan: perbaikantidakada.Orangtuapasien menolakuntukdilakukantindakan bronkoskopidiagnostikdanbersedia menerimasegalarisikoyangakan terjadi. Terapi lain masih dilanjutkan. Padahariketigaperawatan, tanggal11Juni2011,anakkembali bertambahsesakdangelisah,frekwensi nafas68x/menit,stridor(+),retraksi suprasternal,epigastriumdaninterkos-talsemakinjelas,pemeriksaanfisik lainnyamasihdalamkondisiyang sama.Kesan:perburukan,Sikap: bronkoskopidiagnostikdalamnarkose umum.Konsulanastesi:setujuuntuk dilakukantindakanbronkoskopi diagnostik dalam narkose umum.Sebelumoperasidilakukansimulasi pengangkatanbendaasingbijijeruk denganmenggunakanbronkoskopdimeter 3.5 mm dan forsep peanut. Padatanggal11Juni2011jam 14.30wib,dilakukanbroncos-kopi dalam narkose umum. Laporan Operasi : Pasientidurtelentangdimeja operasidalamnarkoseumum,kepala dan leher berada di posisi garis tengah. Dilakukantindakanseptikaseptikdi lapanganoperasi.Dengantangankanan bronkoskopkakuukuran3.5mmx30 mmdimasukkanmenyusurisisikanan lidahmenuju laringsam-pai ke trakea, Dimasukkanskop00,trakeatampak normal.Bronkoskopditeruskanmenuju karina, dievaluasi muara bronkus kanan, tampakbendaasingbulatberwarna putih yang telah dipalut sekret di muara bronkuskanan,tidakmenutupisemua lumenbronkus,bendaasingtersebut dieks-traksidenganmenggunakan forseppeanut.Ditarikbersamaan dengan bronkoskop (gambar 3 dan 4). Tampakbahwabendaasing tersebutadalahbijijerukyangber-Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.35. Juli-Desember 2011 164 warnaputihkehijauan,utuh,tidakada bagian yang hilang. Bronkoskopdimasukkan kembaliuntukevaluasi,tampak bronkuskananedema,hiperemisdan sekretmukoiddimuarabronkuskanan dankiri,tidaktampakadanya ekskoriasi,laserasiataujaringan granulasipadabronkuskanan,trakea dan laring. Operasi selesai. Gambar 3: Benda asing di bronkus kanan Gambar4.Bijijerukpostekstraksibenda asing di bronkus kanan Instruksipostoperasi:awasi vitalsign,tanda-tandaperdarahandan tandaemfisemasubkutis.Postoperatif pasienmendapatkanterapi:O22 l/menit,IVFDD12.5%16 tts/mikrodrip, aminofuchsin ped 200 cc, ceftriakson 2x350 mg IV, deksametason 3x1mgIV,puasa.Pasiendirawatdi ruangansemiintensifbagiananakdan diobservasi dalam 24 jam. Haripertamapostoperasi, tanggal12Juni2011,pasientidak demam,tidaksesaknafas,batuk berdahakmasihada.Keadaanumum tampaksakitsedang,frekwensinadi 110x/menit,nafas34x/menit,suhu 36,80C,stridortidakada,retraksidan tanda-tandaemfisemasubkutistidak ada.PemeriksanfisikTHT-KLdalam batasnormal.Daripeme-riksaanparu didapatkangerakandadasimetriskiri dankanan,perkusisonor,bunyinafas bronkovesikuler,tidakterdapatrhonki danwheezing.Padasaatiniditegakkan diagnosispostekstraksibendaasing denganbronkoskopiatasindikasi aspirasibendaasing(bijijeruk)di bronkus.Terapiantibiotikaseftriakson 2x350mgIV,deksamethason2x1 mgIV.Anjuranfotopolostoraksdan cekdarahlengkap.Orangtuapasien menolakdilakukanfotopolostoraks dan cek darah lengkap pada pasien. Tanggal13Juni2011,kon-disi pasienlebihbaik,pasiendipindahkan keruanganperawatanbiasa,pasien telahbisabermain,demamtidakada, sesak nafas tidak ada, batuk masih ada tapitelahjauhberkurang.Keadaan umumpasientampaksakitsedang, frekwensinadi110x/menit,nafas 32x/menit,suhu36.60C.pemeriksaan THT-KLdalambatasnormal.Paru, bunyinafasbronkovesikuler,tidak ditemukanrhonkidanwheezing. Diagnosis:Postekstraksibendaasing Fachzi Fitri, Yelvita Roza, KETERLAMBATAN TINDAKAN BRONKOSKOPIPADA SUSPEK BENDA ASING DI BRONKUS

165 denganbronkoskopiatasindikasi benda asing (biji jeruk) di bronkushari kedua+bronkopneumoniadalamper-baikan.Terapimasihsamadenganhari sebelumnya.Kembalidirencana-kan pemeriksaan photo polos toraks, namun orangtuapasientetapmenolak.Pada hariini,orangtuapasienmemutuskan untukmembawapulanganaknya dengansegalarisikodan konsekuensinya. DISKUSI Aspirasibendaasingkejalan nafasadalahsalahsatudarikeadaan yangmengancamnyawapadaanak-anak,terutamapadaanakdibawah3 tahundanmerupakanpenyebab kematian mendadak yang tersering pada bayi.Padaanak,faktoryang mempengaruhitingginyaprevalensi aspirasibendaasingantaralainkecenderungananakuntukmema-sukkanbendaasingkemulutnya sebagaiusahauntukmengenali lingkungansekitarnya,gigigeligi bagianposterioryangbelumlengkap, mekanismemenelan dan proteksi yang belumsempurna,danseringnyaanak menangis,ber-teriak,lari-lariatau bermainsementaraadabendadalam mulut-nya,ditambahkurangnya kesadarandanpenga-wasandariorang tuaatauorangdewasayang mendampingianak.Padabayi,faktor yanglebihberperanadalahbelum bertumbuhnyagigigeligibagian posterior dan kemampuan proteksi jalan nafasdanmekanismemenelanyang belummatang.Bayiusia0-6bulan mem-punyaikonsistensidietdanposisi makanyangberbedadibandingbayi usia6-12bulan.(1,3,5,9)Padakasusini, pasienadalahseorangbayiberusia7 bulan,dimanaaspirasibendaasingbiji jerukterjadipadawaktuibunya meneteskanairjeruklangsungdari buahnyapadasaatposisianak telentang. Dataterpentinguntukeva-luasi anakyangdicurigaiteraspirasibenda asing adalah anamnesis yang akurat dari saksimata,tapiseringkalikejadian aspirasibendaasingpadaanaktidak diketahuiolehorangdewasa disekitarnya.Gambarankla-sikaspirasi bendaasingpadaanakadalahtersedak tiba-tibadiikutibatuk,sesaknafas, penurunanbunyinafasdansering diikutiolehsianosisperioral sementara.(5,8)Halinisesuaidengan anamnesisyangdiperolehdariibu pasien,dimanapasienter-sedaktiba-tibasetelahibumeneteskanjeruk, diikutibatuk,sesaknafasdanbiru disekitarmulutdankemudianpasien kembali normal. Intervalkejadianaspirasi dengan kunjungan ke dokter merupakan variabelyangpentinguntuk menentukanmorbiditasaspirasibenda asing.Beberapapenelitian memperlihatkanbahwainterval kejadianaspirasidengankonsultasike doktertergantungpadafaktor sosioekonomipenderita,akseske institusikesehatandankesalahan diagnosisawal.Disampingitu keterlambatandiagnosisaspirasibenda asingpadaanakjugadapatterjadi karenaklinisimelewatkantandadan gejalaawalaspirasidancenderung menilaiberdasarkantemuan radialogi.(1,8,10) Suatupenelitiandi Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.35. Juli-Desember 2011 166 Israel,sebagaimanadikutipoleh Shubha1menyatakanbahwa47%anak dengan aspirasibenda asingmengalami keterlambatandiagnosisantara1hari sampaisatubulan,halsenadajuga dilaporkandalampenelitiandiCina yangmendapatkansekitar28.7% diagnosisaspirasibendaasing dilaporkansetelah7haridan6.8% setelahsatubulan.(1)Padapasienini, kecurigaanadanyaaspirasibendaasing baruditegakkansetelahtigaminggu riwayattersedak,dimanasebelumnya pasientelahduakaliberobatpadadua tempatyangberbedadengandiagnosis bronkopneumonia, yang mengakibatkan keterlambatandiagnosisaspirasibenda asingkarenaketidaktajamandiagnosis awal. Diagnosisaspirasibendaasing yangtepatwaktuakanmenghindari anakdaririsikokomplikasiawaldan lambat,sepertiasfiksia,pneumonia, atelektasisataubronkiektasis.Rentang waktuoptimaluntukdiagnosisaspirasi benda asing adalah pada waktu kejadian aspirasi sampai 24 jam berikutnya.(6)

Gejalaklinisaspirasibenda asingpadaanaktergantungpadajenis bendaasing,tempattersangkutnya, derajatobstruksilumenjalannafasdan rentangwaktuantaraaspirasidan evaluasi.(1,11) Gejaladantandaaspirasibenda asingdapatdilihatdalamtigatahap, yaitu episode tersedak yang akut, diikuti batuk-batukkerasdansesaknafas sampaiobstruksijalannafaskomplit, kedua;episodeasimptomatik,ketika bendaasingtersangkutdanreflek pernafasanmelemah,sehingga diagnosisterlambatditegakkan,faseini sangatbervariasi,tergantungdari lokasi, derajat obstruksi dan reaksi lokal yangterjadidanterakhir,komplikasi bendaasingdijalannafas.(1,12) Penelitian yang dilakukan Tomaske dkk padatahun2006sebagaimanadikutip olehShubha(1) menyimpulkanbahwa triastersedak,batukdansesaknafas mempunyaisensitivitasyangrendah (26.5-42.6%)denganspesifisitasyang tinggi(96.2-98.6%)untukkeberadaan bendaasingdijalannafas,sebanding dengananamnesiskesaksianaspirasi benda asing oleh orang dewasa disekitar anak.Sementaradarireviewarticle yang dilakukan oleh Fidkowskidkk,(13) padatahun2010menyimpulkanbahwa riwayatbatukmempunyaisensitivitas yangtinggitetapitidakspesifikuntuk aspirasibendaasing,sementarariwayat sianosis dansesaknafassangat spesifik namuntidakbegitusensitifuntuk keberadaan benda asing di jalan nafas. Kecurigaanaspirasibendaasing biasanyadikonfirmasidenganfoto polostoraks.Bendaasingyang teraspirasipadaanakpadaumumnya bersifatradiolusen,sehinggapeng-gunaan radiologihanyabertujuan untuk melihattandatidaklangsung keberadaanbendaasingsepertiair trapping,pneumonia,lobulesyang kolaps,atauatelektasis,dapatjuga ditemukangambaranradiologiyang normal.Idealnyaposisirutinfotopolos toraksadalahantroposteriordanlateral, akantetapipadabayiposisilateral harusdigantidenganlateraldekubitus. Hiperinflasiobstruksibronkus unilateralmerupakangambaranawal dari kelainan paru akibataspirasibenda asing,sementaragambaranpneumonia Fachzi Fitri, Yelvita Roza, KETERLAMBATAN TINDAKAN BRONKOSKOPIPADA SUSPEK BENDA ASING DI BRONKUS

167 danatelektasisditemukanpadaperiode lanjut.Penemuangambaranradiologi yangnormaltidakmenyingkirkan diagnosisaspirasibendaasing. Modalitas pencitraan lainnya seperti CT scan,MRIdanfluoroskopimempunyai perananterbatasdalamdiagnosis aspirasibendaasing.(1,5,6)Padapasien ini,sebelumdirawatdiRS.Dr.M. DjamilPadang,pasientelahduakali dirawatsebelumnyadengandiagnosis kerjapneumoniadantelahmenjalani duakalipemeriksaanfotopolostoraks AP,tanpafototoraksposisilateral dekubitus. Diagnosispastiaspirasibenda asingdibronkushanyabisaditegakkan denganbronkoskopi,menurutCohen dkksepertiyangdikutipolehGallardo dkk,(10)indikasidaribronkoskopi diagnostikadalah;1).Pasiendengan riwayat tersedak benda asing, 2). Pasien tanpariwayataspirasiyangjelas,tetapi dengan pemeriksaan fisik dan gambaran radiologiyangabnormal.3).Pasien tanpaanamnesis,pemeriksaanfisikdan gambaranradiologisyangabnormal, tetapidengangejalabatuk,sesaknafas, disfagiadandemamintermitenyang persisten dengan sebab yang tidak jelas.Diagnosisaspirasibendaasing yangterlambatakandiikutidengan kesalahandiagnosis/misdiagnosis (sepertiasma,bronkitis,pneumonia, croup,dll),periodesimptomatisyang memanjang,meningkatnyarisiko komplikasi,danterapiyanglebih kompleks.(10)Halyangsamajuga ditemukanpadakasusini,dimana kecurigaanadanyaaspirasibendaasing baruditegakkantigaminggusetelah pasientersedak,ditatalaksanasebagai suatupneumoniatanpaditelusuri penyakit dasarnya. Keterlambatandiagnosis aspirasibendaasingakan mengakibatkanterbentuknyaproses inflamasidisekitarbendaasing, terutamabendaasingyangberasaldari tumbuh-tumbuhan.Reaksiinflamasiini akanmenyulitkandanmeningkatkan risikokomplikasitindakan bronkoskopi.(8,10) Komplikasiaspirasibenda asing dibronkusdapatberupabronkitis, atelektasis,pneumonia,pneumo-mediastinum,pneumotoraks,danabses paru.Komplikasiinidapattimbul akibatobstruksibronkusolehbenda asing,reaksiinflamasimukosabronkus danakibatakumulasisekresididaerah inflamasi.(1,3,5) Bronkoskopidiagnostikharus-lah dilakukan segera setelah ditegakkan suatukecurigaanadanyaaspirasibenda asinguntukmenghindarikomplikasi daribendaasingdantindakan bronkoskopi,dilanjutkandengan ekstraksibendaasingmelalui bronkoskopsegerasetelahbendaasing teridentifikasi.(10) Padapasieninidilakukan tindakanbronkoskopimenggunakan bronkoskopikakuukuran3.5sebagai alatdiagnostikpastidanuntuk mengeluarkanbendaasing.Bronkos-kopkakumerupakanpilihanterbaik untukanakkarenadapatmenjamin patensijalannafasdanvisualisasiyang jelas.Bronkoskopikakudilaksanakan dalamanastesiumumagaranakdapat dikondisikandalamkeaadaantidak aktif.(1,7) Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.35. Juli-Desember 2011 168 Tindakanbronkoskopidiag-nostikdanterapeutikmemerlukan komunikasidankerjasamayang mendalamantaraahlibedah(operator) denganahlianastesi.Padabayidan anak,bronkoskopidila-kukandalam anastesiumumdenganmenggunakan bronkoskopkakuberventilasi.Anastesi denganbroncoskopkakumerupakan suatuproseduryangmenantangbagi anastesiologiskarenaharusmembagi jalannafasantaraoperatordan pemeliharaankedalamananastesiyang adekuat,dimanaventilasidengan tekananpositiftidakbolehdilakukan karenaakanmendorongbendaasing semakinkedistal.Selamapenggunaan bron-koskopkaku,seringsekaliterjadi kesulitanuntukmempertahankan ventilasidanoksigenasiyangadekuat dalamkeadaandimanapertukaran oksigen tidak lagi optimal.(3,13-15)

Anakdengankesulitan pernafasankarenabendaasingdijalan nafasnya,aspirasisisamakanatau sekretlambungselamaanastesiakan berakibatfatal,pentinguntuk melakukanbronkoskopipadaanak denganpuasayangcukup.Padakasus spesifik,sepertigagalnafasakutdan hipoksemia,bronkoskopiharus dilakukansegeramungkinwalaupun dalam kondisi perut yang penuh.(13,16) Pasiendengankecurigaan aspirasibendaasingyangmengalami gagalnafasharuslahmendapatkan oksigen100%danharusditangani sesegeramungkin.Anastesidiinduksi melaluisungkup,pasiendimonitor melaluistateskoppre-kordial,pulse oximeterdanelektrokardiogram. Anastesidida-lamkandengancepat ketikaventilasi dibantu denganbagging dansungkup.Segerasetelahpasien dianastesi,laringoskoplangsung dikeluarkandanbronkoskop dimasukkan.Tidakdilakukan pemberianmusclerelaxankecualijalan nafasamandantidakadarisiko terdorongnyabendaasingkearahdistal dengan ventilasi manual.(14,17)

Padaanakdengankondisiyang stabil,dapatdiberikanpremedikasidi ruangrawatan,induksisecaraintravena dananakdimonitordenganpulse oximeter,stateskopprekordial,EKG danmonitortekandarahnon-invasive. Diberikan muscle relaxan sesuai dengan durasitindakan.Sirkuitanastesi dihubungkandenganbron-koskoppada sisiventilatoruntukventilasi.Aliran gasinspirasidisesuaikanuntuk mengkompensasikebocorandisekitar bronkoskop.(16,17)Sebagianahli berpendapat,tindakanbronkoskopi dapatdilaksanakansecaraelektifuntuk mendapatkankondisiyangoptimal denganoperatordananastesiologis yangberpengalaman.Tidakditemukan peningkatanmorbiditaspadapasien dengankondisistabilyangmengalami tindakanbronkoskopielektif.(13,18) Babindkk,(18)memperkenalkansuatu algoritmauntukmenentukantindakan terhadapkecurigaanaspirasibenda asing pada anak. (gambar 5). Padakasusini,terjadiduakali penundaantindakanbroncos-kopi. Pertamakalitindakanbroncos-kopi ditundakarenakondisipasienyang mengalamigagalnafasakut,dimana dianjurkanuntukmengatasikondisi gagalnafasakutterlebihdahulu. Tindakanuntukmembantupernafasan Fachzi Fitri, Yelvita Roza, KETERLAMBATAN TINDAKAN BRONKOSKOPIPADA SUSPEK BENDA ASING DI BRONKUS

169 pasienadalahdenganpemberianO2 nonrebreathing.Penundaantindakan bronkoskopikeduaterjadidengan alasankondisipasienyangstabil, dimanadianjurkantindakanbron-coskopidilakukanjikakondisipasien memburuk. Berdasarkan literatur, kedua hal diatas tidak dianjurkan, karena pada saatditegakkansuatukecurigaan aspirasibendaasingdenganatautanpa komplikasi, tindakanbroncoskopiharus segeradilakukandantidakdianjurkan untukmelakukanventilasibertekanan positifpadaanak.(5,10,14-17)Persiapan untukmelakukantindakanbronkoskopi denganmenggunakanbronkoskopkaku meliputibeberapaaspek,antaralain1). Penilaianpre-bronkoskopiuntuk menilaiperkiraanlokasibendaasing, dan tipe obstruksi jalan nafas. 2). Puasa, waktuoptimalpuasaadalah4-6jam untukmakananlunakdan2jamuntuk cairan.3).Fisioterapidada,dianjurkan padapasiendenganpneumoniasebagai diagnosis awalnya, akan tetapi prosedur iniberpotensiuntukmenggeserbenda asingkearahproksimalsehinggadapat mengakibatkanostruksijalannafas total.4). Farmakoterapi, antibotika dan kortikosteroiddiindikasikanmengatasi infeksidaninflamasiyangdisebabkan olehbendaasingdijalannafas.5). Pengaturanalat,ruangandanpersonel tindakan.6).Aksesintravena.Induksi anastesidilakukanmelaluiintravena, namunpadakasusemergensiataubayi dengangagalnafas,aksesintravena dapatdilakukansetelahinduksisecara inhalasidilakukan.(1)Monitoring denganmenggunakanpulseoximeter, stateskop prekordial dan EKG.(14,17,19) Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan curiga aspirasi benda asing(18) Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.35. Juli-Desember 2011 170 Setelahtindakanbronkoskopi, anakharusdirawatminimalselama24 jamuntukobservasikondisiklinisdan pemeriksaan radiologis.(3,14,16) Komplikasibronkoskopiyang dapatterjadiintraoperatifantaralain disebabkanolehtraumatindakan broncoskopidanpengaruhtindakan anastesi,dapatberupalaserasikarena tekananlangsungpadabronkusoleh operator,terdorongnyabendaasing lebihjauhkedistalsehinggatidak terjangkauolehskop,edemalaring, hipoksia,retensiCO2,laringospasme, bronkospasme,pneumotoraksdan cardiacarrhythmia,halinidapat terjadi karenaoperatoryangkurang berpengalaman danventilasiyang tidak adekuat.Pengaruhanastesidapat dihindaridenganmempertahankan anastesiyangadekuat,menggunakan atropinuntukminimalisirsekresidan musclerelaxanuntukventilasidan oksigenasi.(14)

Setelahtindakanbronkoskopi selesai,dilakukanpemberianoksigen 100%melaluisungkupdanbagging. Anakdiobservasidirecoveryroom untukmenilaiadanyastridor,gangguan pernafasan,edemasubglotik,perda-rahan,bronkospasmedanperforasi jalannafas.(14)Padapasieninitidak ditemukanadanyakomplikasiseperti disebutkandiatas,danedemamukosa bronkuskananyangterjadihanya minimaldantidakmengakibatkan obtruksi jalan nafas. Kecurigaandanpengenalan aspirasibendaasingsedinimungkin adalahpentinguntukmenghindari tatalaksanayangtidakefektifdan perawatanyangberulang.Keberadaan benda asing dijalannafas dalam waktu yanglamaakanmengakibatkan pneumonia dan penyakit parenkim paru lainnyayangdapatbersifatireversibel. Tatalaksanayangtepatwaktudan koordinasitimbronkoskopiyang adekuatperludilakukanuntuk menghindarikomplikasilebihlanjut. Gambaranradiologinormaldananak yangtenangtidakmengesampingkan kemungkinanobstruksidangangguan pada pernafasan.(3) KEPUSTAKAAN 1.ShubhaAM,DasK. Tracheobronchialforeignbodiesin infants.InternationalJournalof PediatricOtorhinolaryngology 2009; 73: 1385-9. 2.Eren S, BalciAE, Dikici B, Doblan M,ErenMN.Foreignbody aspirationin children: experience of 1160cases.AnnalsofTropical Pediatric 2003; 23: 31-7. 3.ZurKB,LitmanRS.Pediatric airwayforeignbodyretrieval: surgical and anesthetic perspectives. PediatricAnesthesia2009;19:109-17. 4.SakiN,NikakhlaghS,RahimF, AbshiriniH.Foreginbody aspirationininfancy:a20-year experience.InternationalJournalof Medical Sciences 2009; 6(6): 322-8. 5.RovinJD,RodgersBM.Pediatric foreignbodyaspiration.Pediatrics in Review 2000;21(3): 86-90. 6.Huang HJ, Fang HY, Chen HC, Wu CY,ChengCY,ChangCL.Three-dimensionalcomputedtomography fordetectionoftracheobronchial Fachzi Fitri, Yelvita Roza, KETERLAMBATAN TINDAKAN BRONKOSKOPIPADA SUSPEK BENDA ASING DI BRONKUS

171 foreignbodyaspirationinchildren. Pediatric surg Int 2008; 24: 157-60. 7.TomaskeM,GerberAC,WeissM. Anesthesiaandperiinterventional morbidity of rigidbronchoscopyfor tracheobronchialforeignbody diagnosisandremoval.Pediatric anesthesia. 2006;16:123-9. 8.TokarB,OzkanR,IlhanH. Tracheobronchialforeignbodiesin children:importanceofaccurate historyandplainchestradiography indelayedpresentation.Clinical Radiology. 2004; 59:609-15. 9.Mahyar A, Tarlan S. Foreign bodies aspirationinchildren.ActaMedica Iranica. 2008; 46(2): 115-8. 10. GallardoLCH,BarraganMS, Sanchez MDE, Garcia AA. Delayed diagnosisofforeignbody aspiration.BolMedHospInfant Mex. 2011; 68(3): 202-5. 11. MidullaF,GuidiR,BarbatoA,et al.Foreignbodyaspirationin children.PediatricsInternational. 2005; 47: 663-8. 12. BlancoMAB,MoranAM,Paredes IA,VidalJM.Bronchoscopyin childrenwithforeignbody aspiration.Actaotorhinolaryngol Esp. 2008; 59(4): 183-6. 13. Fidkowski CW,Zheng H, Firth PG. Theanestheticconsiderationof tracheobronchialforeignbodiesin children:Aliteraturereviewof 12.979cases.AnasthesiaResearch Society 2010; 11(4): 1016-24. 14. KalyanappagolVT,KulkarniNH, BidriLH.Managementof tracheobronchialforeignbody aspirations in paediatric age group a10yearretrospectiveanalysis. IndianJ.Anaesth.2007;51(1):20-3. 15. SoodanA,PawarD,Subramanium R.Anesthesiaforremovalof inhaledforeignbodiesinchildren. Pediatricanesthesia.2004;14:947-52. 16. BittencourtFS,CamargosAM. Foreignbodyaspiration.Journalde Pediatria. 2002; 78: 9-18. 17. TanHKK,TanSS.Inhaledforeign bodiesinchildrenanesthetic considerations.SingaporeMedJ. 2000; 4(10): 506-10. 18. BabinE,SigstonE,BigeonJY, DoppiaMA,EdyE.Howwedoit: managementoftracheobronchial foreignbodiesinchildren.Clin. Otolaryngol. 2004; 29: 750-7. 19. FarrrelP.Rigidbronchoscopyfor foreignbodyremoval:anasthesia andventilation.Pediatric Anasthesia. 2004; 14: 84-9.