LAPORAN KASUS

“BELL’S PALSY”

Diajukan untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUD. RAA. Soewondo Pati

Disusun oleh :

Ana Fitria L.H

012095834

Pembimbing :

dr. Thomas A. Widodo, Sp.S

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA.SOEWONDO PATI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2013

I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. LUmur : 21 tahunJenis Kelamin : WanitaAlamat : Mojo PatiPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamStatus : MenikahNo. CM : 342745-13Tanggal Masuk RS : 9 Desember 2013

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Masalah Pasif Tanggal1. Parese N VII perifer 9 Desember 2013

III. DATA SUBYEKTIFJenis anamnesis : Autoanamnesis pada tanggal 9 Desember 2013 di ruang poli saraf RSUD RAA Soewondo Pati Keluhan Utama : mulut perot ke kanan Riwayat Penyakit Sekarang

o Lokasi : mulut pasien perot ke kanan, mata sebelah kiri kaku.

o Onset : 3 hari yang lalu

o Kualitas : mulut perot kekanan, mata sebelah kiri kaku, kelopak

mata sulit berkedip, sehingga sering keluar air mata pada mata sebelah kiri o Kuantitas : mulut perot kekanan terus menerus, dan tidak kunjung

membaiko Faktor memperberat : -

o Faktor memperingan: -

o Gejala penyerta : kedua lutut sakit (-), pusing (-) penurunan kesadaran (-),

mual (-), muntah (-), demam (-), sesak nafas (-) bicara

o Kronologi : 3 hari yang lalu, setelah melahirkan, tiba-tiba pasien merasa mulut nya perot ke kanan, tidak tau sebab nya. Oleh karena itu pasien datang ke poli saraf RSUD RAA.Soewondo Pati

o Keluhan lain : -

Riwayat Penyakit Dahulu :o Riwayat stroke terdahulu disangkal

o Riwayat trauma kepala disangkal

o Riwayat hipertensi (-)

o Riwayat penyakit jantung disangkal

o Riwayat sakit maag (-)

o Riwayat kejang disangkal

o Riwayat alergi obat disangkal

o Riwayat nyeri sendi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :o Riwayat stroke keluarga (-)

o Riwayat Hipertensi keluarga (-)

o Riwayat keluarga dengan DM disangkal

o Riwayat keluarga dengan penyakit jantung disangkal

o Riwayat keluarga dengan penyakit paru disangkal

o Riwayat keluarga dengan alergi obat disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, suaminya bekerja wiraswasta. Kesan ekonomi cukup,

IV. DATA OBYEKTIF Status present

Keadaan Umum : baikKesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5Tanda vital : TD : 120/80 RR :20 x/menit

HR : 84 x/menit T : 36,5 SpO2 : -

Status Internus- Kepala : mesocephal, nyeri tekan (-), alopesia (-), - Mata : conjunctiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor bulat (3mm/3mm).- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) kaku kuduk (-)- Jantung :

I : iktus kordis tidak tampak, kulit normal, tidak ada massaP : iktus kordis tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)P : batas jantung :

Atas : ICS II, linea sternalis kiriKanan : ICS V, linea parasternalis kananKiri : ICS V 1 cm ke arah medial linea midclaviculaPinggang : ICS III, linea sternalis kiri

A : irama regular, bising jantung (-)- Paru :

I : kulit normal, massa (-), simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-)P : nyeri tekan (-), krepitasi (-), sterm fremittus kanan = kiri

P : sonor di seluruh lapang paruA : suara dasar trakeal, bronchial, vesikuler, suara tambahan (-)

- Abdomen :I : kulit normal, datar, pergerakan usus (-), pembesaran organ (-)A : peristaltik normal, bising usus abnormal (-)P : timpaniP : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba

- Ekstremitas :

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas InferiorAkral dingin -/- -/-Akral sianosis -/- -/-Oedem -/- -/-Capillary refill +/+ +/+

Status psikis : o Cara berpikir : baik, realistis

o Tingkah laku : normoaktif

o Afek : sesuai

o Ingatan : baik

Status NeurologisKesadaran : composmentis, GCS = E4M6V5Keadaan umum: tampak lemahN. I (olfaktorius) : baikN II (optikus) : tajam penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes konfrontasi : dbn Melihat warna : baik Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

N. III (occulomotorius):

Pemeriksaan Kanan KiriPtosis (-) (-)Gerakan bola mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanStrabismus - -Nistagmus - -Eksoftalmos - -Pupil Besarnya : 3 mm

Bentuknya : bulatBesarnya : 3 mmBentuknya : bulat

Reflex cahaya + +Diplopia Tidak dilakukan

N.IV (troklearis)

o Gerakan mata ke lateral bawah : tidak ada kelainan

o Strabismus konvergen : tidak ada kelainan

o Diplopia : tidak ada kelainan

N. V (Trigeminus) :Sensibilitas taktil wajah : normalMembuka mulut : bisaMengunyah : bisaMenggigit : kontraksi otot maseter kiri lebih lemah Reflex kornea : tidak dilakukan

N.VI (abdusen) :o Gerak mata ke lateral : tidak ada kelainan

o Strabismus konvergen : (-)

o Diplopia : (-)

N. VII (facialis) :

Pemeriksaan Kanan KiriMengerutkan dahi + -Menutup mata + sulitMenahan rangsang membuka mata

baik Tidak kuat

Menggembungkan pipi - asimetrisMemperlihatkan gigi + asimetrisMeringis Asimetris (tertarik ke

kanan)Asimetris

Bersiul - -Pengecapan lidah Tidak dilakukan

N VIII (vestibulococlearis) : o Tes suara berbisik : tidak dilakukan pemeriksaan

o Tes rinne : tidak dilakukan pemeriksaan

o Tes Weber : tidak dilakukan pemeriksaan

o Tes schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan

N IX (glossofaringeus) : Pengecapan lidah 1/3 posterior: Tidak dilakukanSensibilitas faring : Tidak dilakukan

Sengau : (-)Tersedak : (-)Reflek muntah : tidak dilakukan

N X (vagus) :Arkus faring : Tidak dilakukanMenelan : (+)Nadi : 80 x/menit

N XI (accesorius) : tidak dilakukanN XII (Hipoglossus) :

sikap lidah : tidak ada deviasiTremor lidah : (-)Artikulasi : baik Menjulurkan lidah : tidak ada deviasiTrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Badan dan anggota gerakBadan

o Motorik

Respirasi : normal Duduk : normal

o Sensibilitas

Taktil : tidak dilakukan Nyeri : dilakukan, Thermi : Tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan

o Reflex

Reflex kulit perut : tidak dilakukan Reflex kremaster : tidak dilakukan (pasien wanita)

Anggota gerak

o Motorik

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas InferiorKanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan B B B BKekuatan 5 5 5 5Tonus N N N NTrofi eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi

o Sensorik

Sensibilitas protopatikNyeri : dilakukan, masih baikSuhu : Tidak dilakukanRaba : dilakukan, sensasi raba masih baik

Sensibilitas proprioseptif : Tidak dilakukan

o Reflek

Reflex fisiologis

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas InferiorTendon biceps + +Tendon triseps + +Tendon patella + +Tendon achilles + +

Reflex patologisEkstremitas superior

Reflex Hoffman : (-)Refleks Tromner : (-)

Ekstremitas inferioro Reflex Babinski : (-)

o Reflex Chaddock : (-)

o Reflex Oppenheim : (-)

o Reflex Gordon : (-)

o Reflex Gonda : (-)

o Reflex schaeffer : (-)

o Reflex bing : (-)

o Rossolimo : (-)

o Mandel- Bechtrew : (-)

Pemeriksaan Klonus

Klonus patella : (-) Klonus kaki : (-)

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF : o Miksi : dbn

o Defekasi : dbn

Koordinasi, Langkah dan Keseimbangan: o Cara berjalan : Tidak dilakukan

o Romberg : Tidak dilakukan

o Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

o Ataksia : Tidak dilakukan

o Fenomena rebound : Tidak dilakukan

o Dismetria : Tidak dilakukan

Gerakan - gerakan abnormal : tremor (-) atetosis (-) mioklonus (-) khorea (-)

Tes tambahan : o Tes nafziger : (-)

o Tes valsava : (-)

o Tes laseggue : (-)

o Tes kernig : (-)

o Tes Patrick : (-)

o Tes kontra Patrik : (-)

o Tes Lhermitte : (-)

o Tes health traction : (-)

o Tes kaku kuduk : (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG-

VI. RINGKASAN Jenis anamnesis : Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 9 Desember

2013 di poli saraf RSUD RAA soewondo pati Keluhan utama : mulut perot ke kanan, dan mata kiri kaku dan sering keluar air

mata. Kronologi : 3 hari yang lalu, setelah melahirkan, tiba-tiba pasien merasa mulut nya

perot ke kanan, tidak tau sebab nya. Oleh karena itu pasien datang ke poli saraf RSUD RAA.Soewondo Pati.

Pemeriksaan fisiko Keadaan umum : baik

o Kesadaran : composmentis, GCS = E4M6V5

o Tanda vital : TD : 120/80 RR :20 x/menit

HR : 84 x/menit T : 36,5 SpO2 : -

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas InferiorKanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan B B B BKekuatan 5 5 5 5Tonus N N N NTrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi eutrofi

N. VII (facialis) :

Pemeriksaan Kanan KiriMengerutkan dahi + -Menutup mata + sulitMenahan rangsang membuka mata

baik Tidak kuat

Menggembungkan pipi - asimetrisMemperlihatkan gigi + asimetrisMeringis Asimetris (tertarik ke

kanan)Asimetris

Bersiul - -Pengecapan lidah Tidak dilakukan

VII. DIAGNOSISa. Diagnosis klinis :parese N VII perifer sinistrab. Diagnosis topis : N VII periferc. Diagnosis etiologis : idiopatik

VIII. TERAPI :

a. Penanganan mataUntuk penderita dengan lagoftalmos yang parah, bagian mata harus mendapatkan

perhatian khusus dan harus dijaga agar tetap lembab, hal tersebut dapat dilakukan dengan pemberian pelumas mata setiap jam sepanjang hari dan salep mata harus digunakan setiap malam3.

b. Kortikosteroid

Pemberian kortikosteroid dalam tujuh hari pertama efektif untuk menangani Bell’s palsy.

c. Latihan wajah

terapi di depan cermin

IX. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam