PENILAIAN VIABILITAS JARINGAN PADA

TRAUMA DEGLOVING

( Tinjauan Pustaka )

SYARIFAH DEBI MULYA

S561508008

PEMBIMBING:

dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH I

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2017

LEMBAR PENGESAHAN

Tinjauan Pustaka :

PENILAIAN VIABILITAS JARINGAN PADA TRAUMA

DEGLOVING

PPDS I Ilmu Bedah FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2017

Disusun oleh :

Syarifah Debi Mulya

S561508008

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal :

18 Januari 2017

Pembimbing,

dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................i

BAB I PENDAHULUAN ................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................3

BAB IV KESIMPULAN.................................................................25

DAFTAR PUSTAKA.....................................................................26

BAB I

PENDAHULUAN

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan

memiliki peranan yang sangat penting. Fungsi utama kulit adalah

proteksi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh, pembentukan pigmen,

pembentukan vitamin D dan keratinisasi. Kulit menjaga bagian dalam

tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya gesekan atau

tarikan. Salah satu akibat dari trauma mekanis adalah terjadinya degloving

injury. 2

Degloving menandakan terlepasnya kulit dan jaringan subkutan

dari fasia dan otot yang terletak di bawahnya. Cedera semacam ini paling

banyak melibatkan ekstremitas bawah dan torso, dan penyebab tersering

adalah kecelakaan industri dan lalu lintas. Cedera tersebut sering disertai

dengan fraktur atau cedera lain yang dapat menyebabkan berbagai macam

komplikasi mulai dari infeksi hingga kematian. Apalagi jika pasien berusia

lanjut, risiko terjadinya komplikasi semakin meningkat19

Degloving terjadi akibat gaya tangensial yang mengenai

permukaan kulit dengan permukaan yang ireguler yang mencengkram

kulit sehingga tidak licin. Ketika gaya ini dilawan dengan gerakan yang

berlawanan, kulit tertarik dan terlepas dari jaringan di bawahnya.

Biasanya, luka yang terjadi bersifat terbuka. Namun, ada pula cedera

degloving yang bersifat tertutup, yang lebih jarang ditemukan. Jika

lukanya bersifat terbuka, setelah terjadi cedera harus segera dilakukan

tindakan16,2O.

Degloving dapat juga berhubungan dengan permukaan pada

jaringan lunak, tulang, persarafan ataupun vaskuler. Jika trauma

menyebabkan kehilangan aliran darah pada kulit, maka dapat terjadi

nekrosis. Trauma degloving ini seringkali membutuhkan debridement

untuk menghilangkan jaringan yang nekrosis.

Degloving paling sering terjadi pada daerah lengan maupun

tungkai. Hal ini biasanya disebabkan oleh trauma mekanis, biasanya oleh

karena trauma pada kendaraan bermotor, trauma kerja akibat penggunaan

alat-alat berputar atau trauma akibat kipas angin. Namun juga bisa akibat

trauma tumpul. (3)

Saat ini open degloving injury biasa nya dihubungkan dengan

adanya suatu fraktur ataupun cidera lain.Penanganan nya secara umum

meliputi 2 kategori umum yaitu mendekatkan kembali dua bagian yang

terpisah dengan harapan jaringan tersebut akan sembuh secara spontan.

Dan yang kedua adalah dengan membuang jaringan yang sudah mati dan

menutupnya luka tersebut dengan skin graft.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Kulit merupakan bagian yang sering mengalami deglovinginjury,

karena merupakan bagian dari organ tubuh yang terletak paling luar.Kulit

merupakan jaringan yang sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi

pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.

Luas kulit orang dewasa 1,5-2 m2, dengan berat kira-kira 15% berat badan.

Tebalnya antara 1,5-5 mm, bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin,

suhu dan keadaan gizi. Kulit paling tipis di kelopak mata, penis, labium

minor,dan bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit yang tebal terdapat di

telapak tangan dan kaki, punggung, bahu, bokong.2

B. DEFINISI

Degloving injury adalah salah satu jenis cedera avulsi dimana sebagian

besar kulit terlepas dari jaringan dibawahnya,sehingga membahayakan dalam

pemenuhan suplai darah. Dinamakan degloving karena dianalogikan dengan

proses melepas glove (sarung tangan). Terminologi degloving terutama

digunakan untuk cedera pada ektremitas atau anggota gerak atau yang

berbentuk tabung.

C. ETIOLOGI

Trauma degloving dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain

karena kecelakaan lalu lintas seperti terlindas dari kendaraan atau kecelakaan

akibat dari olah raga seperti roleer blade, sepeda gunung, acrobat dan skate

board. Trauma degloving ini mengakibatkan penurunan suplai darah ke kulit,

yang pada akhirnya dapat terjadi kerusakan kulit. Degloving sering terjadi

pada trauma giling, keras dan sifatnya mendadak, trauma multiple. Pada

keadaan ini kulit dan subkutis terelevasi secara paksa dan sering kali terjadi

pada ekstremitas bawah.

Degloving minimal biasa terjadi pada pasien yang sudah tua, misalnya

benturan terhadap meja. Selain pada extremitas, degloving juga biasa terjadi

pada mucosa mandibula, yang diakibatkan oleh high jump pada acrobat biking

atau kecelekaan lalu lintas. Hal utama yang perlu diperhatikan adalah vitalitas

jaringan dan angka morbiditas yang tinggi.

D. MEKANISME TRAUMA

Mekanisme trauma yang menyebabkan degloving injury antara lain :

Pada degloving, kulit dan jaringan subcutis terlepas secara paksa dari

dasar oleh kekuatan yang keras dan mendadak.Bisa karena tungkai

terlindas antara ban dan permukaan jalan.

Saat roda berputar diatas tungkai akan menyebabkan tarikan kulit.

Terjadi gaya puntir dari kulit sekitar poros tungkai.

Kulit terputus kontinuitasnya, sebagian kulit melekat seperti flap.

Bisa juga terjadi akibat kipas angin, trauma tumpul, dan lain-lain.

Gambar 2. Biomekanika Degloving

E. KLASIFIKASI

Ada dua jenis degloving injury, yaitu:

1. Trauma degloving dengan luka tertutup (closed degloving/physiological

degloving) 3,7

Trauma ini jarang terjadi tapi penting diperhatikan karena

terjadi pada pasien dengan multiple trauma, dimana jaringan

subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya. Klinis awalnya dari jenis

ini seringkali tampak normal pada permukaan kulit, dapat disertai dengan

echimosis. Dan jika tidak dikoreksi, akan menyebabkan peningkatan

dari morbiditas yaitu jaringan yang terkena akan mengalami necrosis.

Untuk itu dilakukan drainase dengan membuat insisi kecil yang

bertujuan untuk kompresi, karena terdapat ruangan yang terisi oleh

hematome dan cairan. Luka degloving yang tertutup terjadi jika ada

kekuatan shear dengan energi yang cukup dalam waktu yang singkat

sehingga kulit tidak terkelupas. Tapi didalamnya kadang dapat terjadi

pemisahan antara jaringan dengan pembuluh darah, hal ini

menyebabkan bagian yang atas dari jaringan yang terpisah menjadi

nekrosis karena tidak mendapat aliran darah. Komplikasi dari traksi

dapat mengakibatkan trauma degloving luka tertutup pada kulit sehingga

dapat menyebabkan terjadinya lesi pada kulit. Hal ini mungkin

disebabkan oleh usia lanjut dan kulit yang lemah. Jadi pada trauma

degloving tertutup jaringan subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya,

sedang bagian luar atau permukaan kulit tanpa luka atau ada luka dengan

ukuran yang kecil.3,4

Degloving tertutup terjadi apabila :

• Disebut juga physiological degloving.

• Permukaan kulit intak.

• Jaringan subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya, sedang

permukaan luar tanpa luka.

• Terjadi  jika ada kekuatan shear dengan energi yang besar dalam

waktu singkat

• Tanda: mobilitas kulit dan fluktuasi di subcutis, disertai jejas seperti

ban mobil, luka abrasi.

• Bila tidak diatasi: jaringan bisa necrosis.

Gambar 3. Trauma Degloving

2. Trauma degloving dengan luka terbuka (open degloving/anatomically

degloving).

Trauma degloving ini terjadi akibat trauma pada tubuh yang

menyebabkan jaringan terpisah. Gambarannya berupa terangkatnya kulit

dari jaringan dibawahnya disertai dengan luka yang terbuka. Ini

merupakan trauma degloving dengan luka terbuka.3

Degloving terbuka terjadi apabila :

• Akibat trauma yang menyebabkan jaringan kulit terpisah dari

dasarnya dengan disertai terputusnya permukaan kulit.

• Disebut juga anatomical degloving.

• 80 % kasus disertai dengan fraktur.

F. GAMBARAN KLINIS

Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan dibawahnya,

dapat juga masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi pada

trauma degloving terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan

gambaran permukaan kulit yang normal atau dapat disertai dengan echimosis,

ini terjadi pada trauma degloving tertutup.4

G. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaaan fisik pada pasien dengan cedera degloving terdiri dari

beberapa langkah berikut:

Pemeriksaaan kondisi umum

Pemeriksaan cedera yang mengancam jiwa

Pemeriksaaan cedera mayor

Pemeriksaan area degloving

Sejauh mana kulit yang hilang

Ekspos/cedera struktur vital

Gerakan yang bisa dilakukan

H. MANAJEMEN

Prinsip terapi

Pertahankan struktur sebanyak mungkin

Penutupan kulit definitif sesegera mungkin

Debridement dan perbaikan struktur di bawahnya (ORIF, OREF,

repair otot, tendon dsb)

Penilaian vitalitas jaringan

Penutup kulit berkualitas baik

Pengembalian fungsi segera

Kemungkinan pengerjaan prosedur sekunder

Fisioterapi

Refinement

Pada pasien lanjut usia, perlu diperhatikan pula risiko terjadinya

hematoma yang dapat menyebabkan komplikasi pada infeksi, bahkan

berpotensi menjadi massa jaringan lunak. Proses aging mempengaruhi turgor

dan menurunkan resistensi terhadap cedera. Penting untuk menginvestigasi

penyebab cedera dan mencari kondisi medis yang menyertai, seperti neuropati

diabetik dan penyakit vaskular pada ekstremitas bawah.

I. PENILAIAN VITALITAS JARINGAN

Semua pasien harus diperiksa secara menyeluruh dan setiap cedera

yang mengancam nyawa harus segera ditangani. Gangguan sirkulasi dan

masalah skeletal harus segera ditangani dengan melakukan kontrol

perdarahan dan stabilisasi fraktur. Berkaitan dengan cedera jaringan lunak,

maka yang paling penting adalah menentukan viabilitasnya. Hal ini akan

membantusaat dilakukan debridement dan membantu dalam memutuskan

apakah luka akan ditutup secara primer atau tidak, apakah akan segera

dilakukan rekonsruksi atau tidak. Banyak cara untuk menentukan

viabilitas jaringan baik secara klinis maupun secara eksperimental9.

Penilaian vitalitas jaringan dapat dilihat dengan:

1. Marginal bleeding test

2. Fluorescence test

3. Split Thickness Skin Excision (STSE)

Deteksi dini gangguan vaskular dan yang cepat yang koreksidemikian

penting untuk keberhasilan prosedur ini. Banyak perangkat pemantauan

intraoperatif dan pasca operasi telah dikembangkan untuk membantu

mencegah dan mengidentifikasi oklusi pembuluh darah, dengan berbagai

tingkat keberhasilan. Saat ini, baku emas dalam evaluasi rekonstruksi

mikrovaskular berupa evaluasi klinis terhadap warna, turgor, perdarahan, dan

kehangatan jaringan lunak yang terkena trauma. Beberapa teknologi non-

invasif dan invasif telah dikembangkan untuk meningkatkan akurasi

pemeriksaan klinis, namun tidak satupun dari perangkat ini telah diberlakukan

secara universal21.

Teknik noninvasif termasuk hand hold USG Doppler, inframerah,

termografi pencitraan spektral terpolarisasi, dan laser Doppler perfusion

imaging. Sementara teknik invasif termasuk probe Doppler yang dapat

diimplan, microdialysis, dan pengukuran tekanan vena dengan beberapa

kateter vena yang ditinggal dalam tubuh. Meskipun kecanggihan teknologi

baru, evaluasi klinis perfusi flap masih berdasarkan kriteria subjektif baik di

intraoperatif dan periode pasca operasi. Selama operasi, evaluasi aliran

melalui anastomosis mikrovaskular sebelumnya hanya mungkin dengan tes

patensi klinis intraoperatif (yaitu, strip tes;. Gambar 5). Yang telah dilaporkan

memiliki sensitivitas rendah dalam diagnosis obstruksi lumen baik dengan

menggunakan flap pedikel atau transfer jaringan mikrovaskuler bebas, deteksi

dini gangguan vaskular dengan koreksi yang cepat masih tetap penting untuk

keberhasilan prosedur21.

Sistem evaluasi flap ideal untuk bedah rekonstruktif kepala dan leher

memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam deteksi kemampuan

perfusi,dan memiliki prognosis dari yang ideal juga dapat membedakan

kemampuan arteri dan vena dan mampu memprediksi nekrosis jaringan.

Pengenalan angiografi fluoresen intraoperatifmendekati kriteria yang

tercantum sebelumnya dengan, sistem intraoperatif non-invasif yang mampu

memvisualisasikan aliran darah dan perfusi jaringan. Dengan sistem ini,

penilaian dari anastomosis dan patensi pembuluh darah selama perfusi

jaringan lunak flap membantu memprediksi prognosis flap21.

Gambar5. Tes patensi klinis (strip tes). Untuk mengevaluasi aliran

melalui pembuluh darah, pembuluh tersebut disumbat dengan 2 klem

mikrovaskular. Klem distal digerakkan lebih hilir dengan posisi klem

masih menjepit. Klem yang atas kemudian dilepaskan dan anastomosis

paten harus memungkinkan darah untuk mengisi daerah antara klem21.

MARGINAL BLEEDING TEST

Dari pengamatan langsung/ klinis, kita bisa menilai dari batas

perdarahan pada kulit, warna kulit dan capillary refill dan adanya

tanda klinis perdarahan yang berupa darah merah segar pada tepi luka dan

munculnya bintik perdarahan saat dilakukan eksisi flap 10

Metode ini masih subjektif, dan sekarang lebih

direkomendasikan untuk menggunakan teknik analisis perfusi yang

objektif menggunakan vital dye techniques.

FLUORESCENCE TEST

Luka degloving yang luas pada ekstremitas biasanya diakibatkan

kecelakaan lalu lintas. kekuatan torsi dan kompresi dapat memengaruhi

tingkat yang berbeda pada jaringan subkutan dan fasia, dan bahkan dapat

memisahkan dan merobek kulit dari fasia profunda. Hal ini dapat

mengakibatkan avulsi luas pada seluruh kulit dan pembungkus jaringan

subkutan pada kaki. Mengandalkan pasokan darah yang cukup pada

penutupan primer setelah debridemen minimal adalah metode umum yang

digunakan untuk tatalaksana. Namun, menentukan kelangsungan hidup

flap avulsi seringkali sulit. Jika terjadi nekrosis, diperlukan jaringan lain

untuk menutupi cacat setelah debridemen serial. biasanya, Splint Thickness

Skin Graft (STSG) atau rekonstruksi flap bebas dilakukan pada langkah

akhir penutupan. Hasil STSG secara fungsional dan kosmetik kurang

memuaskan meskipun rata-rata memiliki hasil bagus pada kasus tertentu.

Penelitian terbaru mencoba menggunakan Full Thickness Skin Graft

(FTSG) pada flap avulsi yang segera divaskularisasi. Kemudian setelah

injeksi intravena zat pewarna fluoresens, penilaian viabilitas flap

ditentukan dengan menggunakan iluminasi lampu wood’s (Waldmann)22.

Di ruang operasi, debridemen yang memadai pada otot yang rusak

atau fasia dilakukan. Setelah debridement dan irigasiluka, dua vial

pewarna fluoresens (Fluorescite 10%, sampai 1,5 gm) disuntikkan secara

intravena. Setelah 15 menit, flap avulsi kulit diperiksa. Daerah non-

fluorescence ditandai di bawah pencahayaan lampu Wood (Gambar 6A)

kemudian dihilangkan lemaknya dan kemudian digunakan untuk FTSG.

Daerah fluorescence dijahit langsung tanpa penegangan setelah

debridemen minimal. Daerah non-fluorescent ditutupi oleh kulit yang

dihilangkan lemaknya (gambar 6B). Pada FTSG dilakukan penutupan

dengan bantuanVacuum Asisted Closure(VAC, Gambar 6C). Pasca

operasi, lipo-prostaglandin E1 (Eglandin) diberikan secara intravena untuk

menambah suplai darah jaringan non-lemaknya selama seminggu. Kaki

pasien terus dipertahankan pada posisi elevasi dan imobilisasi selama 2

minggu. Area kulit yang nekrosis dievaluasi setelah beberapa hari. Jika

ditemukan batas-batas nekrosis dapat dilakukan operasi revisi22.

Gambar 6

(A)Di bawah area penerangan lampu Wood, fluoresensi dan non

fluoresensi dan daerah berbintik-bintik dapat dibedakan. (B) Flap dari

daerah non-fluoresensi dihilangkan lemaknya untuk digunakan sebagai

FTSG. (C) Untuk mencegah pembentukan hematoma di bawah FTSG,

dilakukan penutupan dengan VAC22.

Hasil dari penelitian yang dilakukan, area nekrosis yang terjadi

rata-rata 21,3%. Pasien yang memiliki beberapa luka diperlukan eksisi

kulit yang nekrotik dan penutupan langsung. Kebanyakan respon pasien

terhadap operasi menggunakan metode STSG cukup puas dengan hasil

kosmetik yang didapat, namun pada pasien yang memerlukan STSG

dengan area luas sedikit kecewa dengan hasil akhir dari STSG tersebut.

FTSG memiliki keunggulan dalam kosmetik dan fungsional dibandingkan

dengan STSG. FTSG jugamenunjukkan kualitas yang hampir sama dengan

flap kulit sepenuhnya, terutama dalam hal vaskularisasi dan berkaitan

dengan tekstur, elastisitas, dan penampilan. FTSG juga jarang

mengakibatkan kontraktur dan dapat tumbuh kembali pada pasien muda22.

Penentuan kelangsungan hidup flap avulsi sulit untuk dinilai.

Untuk mengevaluasi kelayakan flap, teknik non invasif yang tersedia saat

ini meliputi fluorometry permukaan, ultrasound, laser Doppler,

photoplethysmography, pemantauan suhu, dan pemantauan oksigen

transkutan. Teknik ini melibatkan peralatan canggih yang tidak tersedia

dan kurang ideal untuk menilai kelayakan flap cedera akut pada saat

operasi awal.Metode ini lebih cocok untuk menilai kelangsungan flap

pasca operasi22.

Baru-baru ini, beberapa ahli bedah telah memastikan evaluasi

akurat viabilitas flap dengan laser yang dibantu angiografi dengan

pewarna hijau docyanine untuk melihat sistem pencitraan SPY (LifeCell).

Namun, sistem ini lebih mahal dari lampu Wood. Peneliti menggunakan

pewarna fluoresens dengan pencahayaan (iluminasi) untuk evaluasi

intraoperative pada availabilitas flap. Cara ini terbukti akurat dan murah

untuk menurunkan morbiditas daerah donor22.

Injeksi pewarna fluoresens untuk mengevaluasi kelayakan flap

digunakan sejak abad ke-19. Akurasi dapat ditingkatkan dengan

penggunaan lampu Wood, perangkat yang memancarkan sinar ultraviolet

dalam kisaran 365 nm. Pemeriksaan ini dapat memperkuat atau

mengurangi kecurigaan diagnosis tertentu, berdasarkan warna fluoresensi

dari kulit yang terkena yang diterangi22.

Metode ini sederhana, murah, dan non-invasif. Hal ini dapat

digunakan dalam bidang operasi. Metode ini juga telah digunakan dalam

operasi mastektomi. Penggunaannya pada tahun 1978 sebagai redictor

viabilitas penutup kulit pada mastektomi yang berhubungan dengan

rekonstruksi implan, yang sangat penting terutama daerah yang dipotong

dengan potensial nekrosis. Operasi revisi diperlukan dalam 21,3% dari

flap avulsion. Kemungkinan penyebab nekrosis meliputi tidak lengkapnya

debridemen, kerusakan kulit, viabilitas flap yang terlalu tinggi, dan

penggunakan yang tidak aplikatif untuk metode ini (misalnya, cedera

avulsi plantar). Jaringan di bawahnya mungkin kurang tersedia untuk

dilakukan FTSG karena debridemen yang tidak mencukupi. Jika kulit

sendiri telah rusak, ahli bedah harus menilai kelayakan kulit dengan

pemeriksaan visual langsung. Jika tidak ada yang hilang, ahli bedah

biasanya mencoba untuk memasang kembali flap kulit. Metode iluminasi

ini biasanya menganggap remeh kelangsungan hidup flaps dan daerah

yang mottled dapat bertahan hidup setelah operasi flap. Daerah kecil pada

fluoresensi (<4 cm dapat digunakan sebagai penutup pada skin sparing

mastektomi. Namun, area yang berbintik tersebut dihilangkan lemaknya

untuk FTSG karena memiliki kecenderungan nekrosis pada tepi daerah

yang berlemak22

Perubahan pendekatan dengan uji lampu Wood setelah dilakukan

pewarnaan dengan fluoresens dapat menghasilkan output yang lebih baik.

Jika akurasi penentuan viabilitas jaringan sempurna, tidak perlu dilakukan

operasi sekunder atau kemungkinan gangguan fungsional atau kosmetik.

Injeksi pewarna fluoresens dengan pencahayaan lampu Wood dapat

meningkatkan akurasi, mengurangi biaya, dan menyederhanakan penilaian

kelayakan jaringan.FTSG dari flap avulsi adalah metode yang baik untuk

mengatasi masalah estetika tanpa morbiditas pada daerah donor22.

SPLIT THICKNESS SKIN EXCISION (STSE)

Permukaan kulit yang mengalami perdarahan berfungsi sebagai

indakator kelayakan, sehingga garis untuk eksisi pada kulit yang

devascularisasi. Luka-luka yang dibuka kembali dan setelah fiksasi

fraktur, bagian yang layak dari flap dikembalikan ke tempat aslinya dan

cacat tersisa ditutupi dengan graft. Menurut penelitian, dari 16 pasien

dengan cedera degloving luas yang diperlakukan dengan cara ini, 15 hanya

membutuhkan prosedur bedah tunggal. Semua flaps yang dipertahankan

selamat, donorsiteyang diperlukan dan split thickness graft 90% sampai

100% sukses dan viabel23.

Viabilitas otot ditentukan oleh warna, turgor, perdarahan dan

dilakukan STSE flap avulsion yang kemudian dijahit. Semua otot hancur

dan mati dipotong. Otot yang viable dapat digunakan untuk menutupi

tulang yang terekspos. Flap kulit yang tersisa kemudian dihilangkan

lemaknya dan dijahit kembali ke posisi dengan ketegangan minimal. STSE

diambil dari flap dengan perbandingan 1:3 dan digunakan sebagai graft

untuk menutup sisa daerah yang terkena. Graft dijahit dengan jahitan

perifer atau klip, kassa minyak dan kapas basah digunakan untuk

meningkatkan kelembaban kulit yang akan dijadikan graft. Sefalosporin

intravena diberikan selama operasi dan untuk tambahan 10 hari. Luka-luka

diperiksa pada hari ketiga pasca operasi. Jika ada cangkok kulit tambahan

yang diperlukan, diterapkan di bangsal dalam kondisi aseptik,

menggunakan sisa-sisa graft asli yang telah diawetkan di lemari es23.

STSE digunakan untuk diagnosis awal pada vaskularisasi flap dan

tatalaksana luka selanjutnya. Kira-kira setengah dari area degloving

terselamatkan, dan split thickness skin sembuh tanpa komplikasi luka yang

besar. STSE adalah langkah pertama prosedur yang memiliki manfaat23:

Menyiapkan vaskularisasi pada flap

Menutup luka sesegera mungkin dengan kemungkinan drainase

Prosedur operasi yang lebih sedikit

Menyelamatkan kulit pada area donor

Hospitalisasi yang lebih cepat dan rehabilitasi yang lebih awal.

Dengan metode STSE, flap dikembalikan ke posisi anatomis, lalu

dilakukan fluoresesin. Batas devaskularisasi ditandai. Selanjutnya

melakukan STSE ke arah pedikel. Daerah yang berwarna merah terang

adalah daerah vital, sementara daerah yang gelap adalah daerah nonvital.

Daerah nonvital tersebut kemudian dieksisi23.

Flap yang vital tersebut kemudian dikembalikan tanpa tegangan,

raw suface ditutup dengan STSG yang diperluas dengan mesher (1:3)

Keuntungan dari petode ini adalah: tersediannya donor untuk menutup raw

surface, mengurangi kongesti vena. Sementara kerugiannya adalah bagian

yang mengalami skin grafting lebih cekung, hipopigmentasi dan adanya

scar23.

ANGIOGRAFI DENGAN INDOCYANINE HIJAU

Pencitraan intraoperatif fluorescen angiografi menggunakan

pewarna hijau indocyanine (ICG) diberikan secara intravena melalui vena

perifer. ICG adalah watersoluble, pewarna tricarbocyanine dan telah

digunakan selama lebih dari 40 tahun untuk mengukur output jantung,

sebagai tes fungsi hati, dan untuk angiografi fluoresen dari choroidea

mata. ICG pewarna menyerap cahaya di dekat inframerah jarakspektral

dengan maksimum pada 805 nm dan memancarkan fluoresensi dengan

maksimum pada 835 nm. Penyerapan dan emisi karakteristik ini optimal

dalam visualisasi struktur yang lebih dalam karena penyerapan

chromophores intrinsik seperti hemoglobin dan air rendah di kulit. Hal ini

membuat kulit transparan untuk spektrum cahaya yang dipancarkan ICG

dan karena itu dapat divisualisasikan dan direkam dengan kamera yang

cocok. Sistem ini menggunakan cahaya inframerah dekat diproyeksikan ke

daerah sasaran,di mana ia menembus jauh ke dalam kulit dan bertindak

sebagai cahaya eksitasi untuk pewarna ICG dan menginduksi fluoresensi

dari pembuluh darah yang mengandung zat warna dalam pleksus dermal

dalam dan lemak subkutan, dibandingkan dermis superfisial seperti ketika

fluoresens digunakan. Seiring dengan spektrumyang dipancarkan cahaya

dari ICG, ini memungkinkan lebih dalam pencitraan pembuluh darah

daripada dengan fluoresens21.

Deteksi pembuluh darah pada kedalaman hingga 2 cm dari

permukaan tubuh telah terbukti. Setelah injeksi intravaskular dari ICG, hal

ini mengakibatkan ikatan komplit pada protein plasma besar,

memungkinkan lokalisasi pewarnaan lengkap pada intravaskular.

Pengikatan pewarna pada protein memudahkan menilai perfusi pembuluh

darah karena tidak ada kebocoran kapiler terjadi saat pewarnaan.

Pewarnaan ini juga memiliki waktu paruh yang pendek, yaitu 3 sampai 4

menit, sehingga memungkinkan pemantauan berurutan perfusi kulit karena

penggunaan sebelumnya tidak mempengaruhi pemeriksaan berikutnya.

pewarna ICG secara efisien hilang dari darah ketika melewati hati dan

diekskresikan ke empedu21.

Efek samping setelahinjeksi intravena rendah, dan tidak memiliki

efek pada konstituen darah atau sistem hemostatik. Dosis yang biasa

digunakan untuk perfusi pencitraan berada di kisaran 0,1 sampai 1 mg /

kg; Toksisitas tidak tercapai bila kurang dari 5 mg / kg digunakan21.

Ada beberapa sistem kamera video di dekat-inframerah yang dapat

digunakan untuk ICG angiografi (ICGA). Sistem ini meliputi sistem SPY

Elite (LifeCell corporation), IC View System, dan sistem PDE (keduanya

berasal dari PULSION Medical Systems dan Hamamatsu Photonics).

Sistem pencitraan ini mengaktifkan semua ICG dengan memancarkan

cahaya pada panjang gelombang yang sesuai (806 nm), yang mengeksitasi

pewarna untuk memancarkan cahaya pada ~830 nm. Sistem ini

menggunakan kamera dengan filter yang sesuai untuk mendeteksi sinyal

fluorescen. Teknologi ICG juga baru-baru ini telah diintegrasikan ke

dalam jalur optik pada mikroskop bedah yang memungkinkan

microangiography kapal dengan diameter kurang dari 1 mm. Hal ini juga

memungkinkan perbesaran visualisasi aliran pembuluh darah melalui

anastomosis21

Teknologi ICGA semakin banyak diadopsi oleh ahli bedah

rekonstruktif untuk digunakan dalam flap jaringan pedikel dan prosedur

mikrovaskuler bebas transfer jaringan. Teknologi inovatif ini memberikan

penilaian obyektif dan assessment rekonstruksi yang dapat diukur yang

tidak layak hanya pada beberapa tahun yang lalu21.

Banyak keuntungan yang didapatkan bagi dokter bedah maupun

pasien.Bagi tim bedah adanya akses intravena perifer, kemudahan

penggunaan, dan hanya membutuhkan peralatan yang minimal. Pasien

tidak terkena radiasi yang tidak perlu,dan komplikasi minimal terkait

dengan pewarnaan ICG. Dengan meningkatnya penggunaan teknologi ini,

rerata komplikasi postoperasi dan kebutuhan untuk operasi ulang menjadi

lebih sedikit, membuat prosedur rekonstruksi ini bahkan lebih dapat

diprediksi. Saat ini, kelemahan utama dari teknologi ini adalah biaya.

Penurunan komplikasi pasca operasi dan mengurangi kebutuhan untuk

operasi revisi dengan penggunaan teknologi ini akan memainkan peran

penting dalam mengurangi biaya perawatan kesehatan secara

keseluruhan21.

INJEKSI DISULPHINE BLUE DAN KITON FAST GREEN

Selain dengan fluorescein, injeksi disulphine Blue dan Kiton Fast

Green (Ciba) juga bisa dilakukan.11 Metode lain seperti angiografi bagus

untuk mendeteksi adanya gangguan pada pembuluh darah besar tetapi

jarang digunakan untuk mengukur vaskularitas flap kulit atau

jaringan yang mengalami degloving.

USG DOPLER

USG Doppler banyak digunakan untuk untuk menilai aliran darah

pada pembuluh darah kecil tetapi jarang digunakan untuk menilai

vaskularitas dari flap.

J. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien dengan skin avulsi atau degloving dibagi

menjadi dua bagian, yaitu :

umum,berupa penutupan luka

khusus, perbaikan fungsi dan penampakan

Kemudian ada beberapa cara yang digunakan untuk mengatasi trauma

degloving:

1. Resusitasi

2. Rekonstruksi

Managemen standar untuk penatalaksanaan skin avulsi dibagi

menjadi dua kategori. Yang pertama adalah mengembalikan secara langsung

flap pada bed nya dengan perkiraan bahwa flap vital. Kedua adalah

membuang flap dan menggantinya dengan graft, dimana graft bisa diperoleh

dari flap tersebut (split atau full thickness) atau mengambil donor dari tempat

lain.12

Jika terjadi kehilangan jaringan yang luas dapat terjadi syok dilakukan

penanganan dari syok. Penanganan dari trauma degloving ini berupa kontrol

perdarahan dengan membungkusnya dengan kassa steril pada luka dan sekitar

luka, debridement luka dan dilakukan amputasi bila jaringan tersebut

nekrosis. Trauma degloving seharusnya di lakukan pencucian atau

debridemen dari benda asing dan jaringan nekrotik juga dilakukan penutupan

dari luka. Bila lukanya kotor maka dilakukan perawatan secara terbuka

sehingga terjadi penyembuhan secara sekunder, lukanya bersih dilakukan

penutupan luka primer.8

Pada trauma degloving tertutup sering tidak diketahui, dimana tidak

terdapat luka pada kulit, yang mana jaringan subkutan terlepas dari jaringan

dibawahnya, menimbulkan suatu rongga yang berisi hematoma dan cairan.

Pada degloving tertutup ini dapat dilakukan aspirasi dari hematom atau insisi

kecil selanjutnya dilakukan perban kompresi. Insisi dan aspirasi untuk

mengeluarkan darah dan lemak nekrosis, volume yang dievakuasi antara 15 -

800 ml (rata-rata 120 ml).6

Sedang pada trauma degloving dengan luka terbuka, yang mana

terdapat avulsi dari kulit, dilakukan pencucian dari jaringan tersebut yaitu

debridement dari benda asing dan jaringan nekrotik. Pada luka yang kotor

atau infeksi dilakukan rawat terbuka sehingga terjadi penyembuhan secara

sekunder. Kulit dari degloving luka yang terbuka dapat dikembalikan pada

tempatnya seperti skin graft dan dinilai tiap hari ,keadaan dari kulit tersebut.

Jika kulit menjadi nekrotik, maka dilakukan debridemen dan luka ditutup

secara split thickness skin graft5.

Terapi degloving yang sekarang dipakai adalah Dermal Regeneration

Template (DRT), yaitu pembentukan neodermis dengan cara Graft

Epidermal. Adapun tekniknya berupa Full Thickness Skin Graft (FTSG), Split

Thickness Skin Graft (STSG) ,Pedical Flap atau Mikrovascular Free Flap.

Penggunaan DRT merupakan terapi terbaik untuk trauma degloving dan juga

dapat dipertimbangkan sebagai terapi, jika terdapat kehilangan jaringan

sekunder yang bisa menyebabkan avulsi. 5

Sebelum dilakukan FTSG dan STSG, diperlukan tindakan berupa

mempersiapkan daerah luka dengan Vacum Assisted Closure ( VAC ). Tiga

minggu setelah terapi VAC, maka pada daerah luka terjadi revascularisasi

disertai dengan terbentuknya jaringan granulasi sehingga siap untuk di graft.

Biasanya pada degloving yang luas, terjadi drainase yang berlebihan, resiko

kontaminasi bakteri yang luas dan cenderung menyebabkan luka yang

avaskuler . Ketiga hal tersebut mengakibatkan sukar sembuh pada luka yang

telah dilakukan skin graft. Oleh karena itu dengan VAC diharapkan drainase

lebih terkontrol, kontaminasi bakteri menurun serta terjadi stimulasi jaringan

granulasi pada dasar luka.5

Pada kasus skin avulsi, masalah yang dihadapi dapat dibagi menjadi

dua. Yang pertama adalah apa yang harus dilakukan dengan flap avulsi dan

kedua metode apa yang digunakan untuk menutup defek pada kulit. Beberapa

cara yang mungkin bisa dilakukan untuk mengatasi masalahdiatas adalah :

1. Mengembalikan kembali secara langsung flap pada bed nya

Tindakan ini sudah ditinggalkan karena terbukti flap akan

mengalami pembengkakan, nekrosis, dan terinfeksi. Seringkali hal ini

menyebabkan pasien jatuh kedalam kondisi toksis sehingga memperlama

waktu perawatan. Pada saat awal, mungkin flap terlihat baik,

denganperfusi arteri baik, tetapi ternyata system vena dan limfe nya sudah

rusak, sehinggga system drainase nya kurang baik, flap menjadi bengkak

dan lama kelamaan akan menghambat aliranarteri sehingga pada akhirnya

flap akan nekrosis(10.11)

Pada flap yang masih tampak vital, bila panjangnya tidak melebihi

lebar dari pedikelnya,flap dapat dikembalikan ke bed nya setelah

dibersihkan dan memberikan hasil yang baik.11

Pengalaman nenunjukan bahwa metode ini juga kurang baik. Pada

saat awal tampak baik, tetapikemudian mengalami nekrosis. Hal ini juga

terjadi karena gangguan system drainase dimanasuplai darah arteri yang

baik tidak ditunjang system drainase vena dan limfe. Hal berbeda

terjadijika flap dipotong pada pedikelnya dan ditanam sebagai split atau

full thickness.

2. Melakukan eksisi pada flap dan menutup defek dengan skin graft baik

berupa split ataufull thickness.

Metode ini dikatakan sebagai terapi terpilih dan pada penelitian

terbukti lebih baik dibandingkandengan metode lainnya. Yang penting

untuk diperhatikan pada metode ini adalah menentukansampai sebatas

mana jaringan yang masih viabel dan sejauh mana dilakukan eksisi.

Denganmetode ini flap yang tidak vital dipotong, dibuang jaringan sub

kutis nya dan digunakan untukmenutup defek sebagai graft. berupa split

atau full thickness. Penanaman graft bisa dilakukansecara langsung atau

ditunda. 10

Pengembangan teknik ini adalah apa yang disebut dengan

trilaminar skin coverage technique,dimana flap dari avulsi dilakukan

STSG untuk mendapatkan lapisan epitel dan dermissuperficial,

lapisan dermis tengah sampai dalam diambil lagi dan sisa lapisan dermis

dalamdibersihkan dari lemak subkutis. Disini kita bisa

mendapatkan tiga lapis graf yang bisa digunakan untuk menutup

luka. 13

Pemilihan split atau full thicknes akan memiliki

konsekwensi masing masing. Denganmenggunakan split thickness

maka kemungkinan graft “take” lebih tinggi, tetapi pada evaluasisetelah 2

tahun, kulit tampak tipis, gelap dan seperti bersisik sehingga misalnya

tempatnya tepatdidistal amputate, maka pada saat menggunakan protesis

akan timbul luka. Keuntungan lain darisplit thickness adalah lapisan ini

hampir pasti bebas trauma sehingga jaringannya lebih sehatdibandingkan

jika menggunakan full thickness terutama jika avulsi disebabkan oleh

mesinindustry. Sedangkan jika menggunakan full thickness, walaupun

kemungkinan “take” nya lebihkecil tetapi kulit akan lebih kuat dan secara

kosmetik lebih baik. 10,13

Mengenai waktu dilakukan kapan dilakukan graft, bisa

dilakukan langsung atau ditunda.Keuntungan langsung adalah luka

segera tertutup sehingga bisa sebagai barier terhadap infeksidan jika graf

baik maka lama rawatnya juga berkurang. Kelemahan cara ini adalah

sulitnyamencapai haemostasis yang adekuat. Dengan menunda

pemasangan graf maka ada beberapakeuntungan yang bisa diperoleh

yaitu:haemostasis cukup, sisa jaringan nonvital terlihat, kondisipasien

akan lebih baik. Graf yang diperoleh dari flap bisa disimpan didalam

refrigatr untuk sementara waktu.10

K. PERAWATAN POST OPERASI

Setelah dilakukan penutupan defek, baik dengan flap, STSG, ataupun

FTSG, perlu dilakukan penilaian harian pada area degloving. Apabila terjadi

nekrosis, maka perlu dilakukan debridement kembali untuk membuang

jaringan nekrotik, karena jaringan nekrotik dapat menjadi fokus infeksi yang

pada akhirnya dapat menyebabkan keselurahan graft menjadi gagal, atau

bahkan dapat mengakibatkan sepsis.

Kontak graft sangat penting untuk tetap dipertahankan, untuk mencapai

hal ini, tekanan negatif dalam bentuk suction digunakan di bawah graft dan

tekanan positif diberikan bersama dengan dressing dan kompresi. Bagian graft

sebaiknya dilakukan imobilisasi selama 1-2 minggu agar graft dapat tumbuh

dengan sempurna, hal ini dapat dicapai dengan bantuan splint. Setelah 1-2

minggu, splint sebaiknya dilepas dan mulai dilakukan fisioterapi pada sendi

yang bersangkutan untuk mencegah terjadi kekakuan sendi.

BAB III

PENUTUPAN

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya

dari lingkungan hidup manusia, juga mempunyai peranan yang sangat penting.

Fungsi utama kulit adalah proteksi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh,

pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D dan keratinisasi. Kulit menjaga

bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya gesekan atau

tarikan. Trauma mekanis ini yang menyebabkan terjadinya degloving. 2

Degloving injury merupakan hasil cedera dari penerapan gaya tangensial

ke permukaan kulit yang menyebabkan terpisahnya kulit dan jaringan subcutaneus

dari otot dan fascia yang menjadi dasar dari struktur tersebut.

Degloving injury adalah salah satu jenis cedera avulsi dimana sebagian

besar kulit terlepas dari jaringan dibawahnya,sehingga membahayakan suplai

darah. Dinamakan degloving karena dianalogikan dengan proses melepas glove

(sarung tangan). Terminologi degloving terutama digunakan untuk cedera pada

ektremitas atau anggota gerak atau yang berbentuk tabung.

Klasifikasi degloving injury dibagi menjadi degoving tertutup dan

degloving terbuka. Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan

dibawahnya, dapat juga masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi

pada trauma degloving terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan

gambaran permukaan kulit yang normal atau dapat disertai dengan echimosis, ini

terjadi pada trauma degloving tertutup.

Menentukan viabilitas jaringan pada degloving injury, yaitu : inspeksi,

McGrouther; menyuntikan zat fluoresensi, Arnez; ‘shaves test’, dan STSE (Split

Thickness Skin Excision), Angiografi dan USG Doppler.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Wim de jong , Buku ajar ilmu bedah , edisi 2 , Jakarta ,

EGC , 2004 ,hal 320-321 , 310-317.

2. Grant karen .R.N ,Degloving injury , accessed Oktober 2012.

3. Lozano.D ,The use of dermal regeneration template for the repair of

degloving injury : a case report , accessed on www.medscape.com.

Oktober 2012.

4. Wong .K.L , Robert .D.N , Tuner .L.A ,et all management of

circumferential lower extremity degloving injury with the use of vaccum

assisted closure , accessed on www.medscape.com. Oktober 2012.

5. Clifford R. Wheeless, Closed Degloving Injuries: Results following

Conservative Surgery , accessed on www.deroyal.com. May 1992.

6. Revuelta. R, Sandor. G.K.B. Degloving injury of the mandibular mucosa

following an extreme sport accident : A case report . Oktober 2006 .

7. Anonyma. Management of specific wounds . Merck & Co , Inc . white

house, NJ USA , 2006.

8. Kenneth A. Kudsk MD, Sheldon GF, and Robert l. Walton.Degloving

Injuries of the Extremities and Torso. 1981 by The Williams & Wilkins

Co Printed in U.S.A

9. Mandel, MA, 1981, The Management of Lower Extremity Degloving

Injuries, Annals of Plastic Surgery Vol 6 No 1

10. Solomons Donald, MB B. CH, 1968, The Treatment of Skin Avulsion

Injuries, S.A Medical Journal).

11. Coryllos, Elizabeth, MD et al, March 1960, Treatment of an Avulsed Skin-

Flap Involving the Circumference of the Entire Lower Leg: A Case

Report, Annal of Surgery

12. .Kudsk, K.A, GF. Sheldon and RL. atson, 1981, Degloving Injuries of the

Extremities and Torso. J. Trauma, 21 (10): 835-839

13. Lozano.D ,The use of dermal regeneration template for the repair of

deglovinginjury : a case report , accessed on www.medscape.com ,

14. Fujiwara M, Fukamizu H. Delayed wraparound abdominal flap

reconstruction for a totally degloved hand. J Hand Surg 2008; 13:115-119

15. Hede Yan; Shen Liu; Weiyang Gao. Management of Degloving Injuries of

the Foot with a Defatted Full-Thickness Skin Graft. J Bone Joint Surg Am,

2013 Sep 18; 95 (18): 1675 -1681

16. Krishnamoorty R, Karthikeyan G. Degloving injuries of the hand. Ind J

Plast Surg 2011; 44(2):227-236

17. Leatherwood, DF. Emergency room treatment of the hand. U P Onl

J 1997;10:40-48

18. Pagan M, Hunter J. Lower leg haematomas: Potential for complications in

older people. J Wound Practice Research 2011;19: 21-28

19. Wojcicki P, Wojtkiewicz W, Drozdowski P. Severe lower extremities

degloving injuries-medical problems and treatment results. Polski

Przeglad Chirurgiczny 2011;83(5): 276-282

20. Yorganci, K, Atli M, Kayikci, A, Kaynaroglu V. Closed degloving injury

complicated with paraplegia. Turkish J Trauma Em Surg 2002;8:118-119

21. Yeoh MS,Kim DD, Ghali GE. Fluorescence Angiography inthe

Assessment of FlapPerfusion and Vitality. Oral Maxillofacial Surg Clin N

Am 25 (2013) 61–66

22. Lim H, Han Dh, Lee IJ, Park MC. A Simple Strategy in Avulsion Flap

Injury: Prediction of Flap Viability Using Wood’s Lamp Illumination and

Resurfacing with a Full-thicknessSkin Graft. Arch Plast Surg

2014;41:126-13

23. Ziv I, Zelogowski A, Mosheiff R, Lowe J, Wexler MR, Segal D. Split

Thickness Skin Excision in severe open fracfures. J Bone Joint Surg [Br]

1988;70-B:23-6.