PERAWATAN LUKA OPERASILuka perlu di tutup dengan kasa steril, sehingga sisa darah dapat diserap oleh kasa tadi. Dengan menutup luka itu kita mencegah terjadinya kontaminasi (kemasukan kuman), tersenggol, dan memberi keprcayaan pada pasien bahwa lukanya di perhatikan perawat.Sehabis operasi, luka yang timbul langsung ditutup dengan kasa steril selagi dikamar bedah dan biasanya tidak perlu diganti sampai di angkat jahitannya, kecuali bila terjadi perdarahan sampai darahnya menembus ke atas kasa, barulah diganti dengan kasa steril, atau bila ada perintah khusus dari dokternya. Sewaktu mengganti kasa lama dengan yang baru, perhatikan betul agar di kerjakan secara asepsis supaya tidak terjadi infeksi. Mengganti perban sebaiknya dilakukan sebelum jam kunjungan keluarga. Bila ada gordyn, tutuplah gordyn itu. Pada pasien yang lukanya berbau, membersihkan dan mengganti perban sebaiknya di lakukan dikamar balut agar teman sekamarnya tidak terganggu.Jahitan luka biasanya di buka setengahnya pada hari kelima dan sisanya di buka pada hari keenam atau ketujuh, kecuali bula ada perintah lain dari dokternya.Plester harus dilepaskan sejajar dengan kulit, jangan diangkat tegak lurus agar pasien tidak merasa sakit.Dapat pula dipakai cairan pelepas plester, misalnya bensin iodine, dan cairan gas semprot. Plester dan kasa lama diangkat dengan pingset (tidak usah steril) lalu di buang ke dalam kantong untuk di bakar supaya tidak terjadi penularan kuman.Perlengkapan untuk mengganti perban terdiri dari: pinset anatomis, gunting tumpul, gunting perban, kasa steril, perban steril, plester, cairan pelepas plester, cairan antiseptic, bengkok, kantong untuk membuang kasa dan plester kotor.Bila telah tiba waktunya membuka jahitan, bersihkanlah luka dan kulit sekitarnya dengan antiseptic, peganglah ujung benang dengan pinset anatomis steril, lalu guntinglah benang itu tepat dibawah ikatan, sehingga benang yang berada di luar tidak masuk ke dalam luka sewaktu benang di angkat.BAB III ANESTESIAnestesi atau pembiusan merupakan pembantu operasi yang sangat penting karena tanpa anestesi tidaklah mungkin dilakukan pembedahan. Obat yang dipakai merupakan zat kimia untuk menekan pekerjaan jaringan saraf sentral, memblok atau bekerja pada ujung saraf.Ada 2 macam anestesi, yaitu anestesi umum dan anestesi local (setempat). Anestesi local dibedakan lagi menurut tempat diberikan anestesi, yakni anestesi apinal, epirudal, paravertebral, blok cabang saraf, dan permukaan kulit (topical).Setiap anastesi harus memenuhi dua syarat, yaitu menghilangkan refleks dan melemaskan otot, sedangkan pada bius umum diperlukan pula untuk menghilangkan kesadaran.ANESTESI UMUM (BIUS)Obat untuk anestesi umum ada yang berupa gas dan ada pula yang berupa cairan. Cara pemberian obat bius dapat dilakukan melalui 3 cara, yaitu melalui isapan gas obat bius, menyuntikkan cairan obat bius, dan memasukkan obat bius ke dalam rectum.Anestesi umum menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk ke jaringan otak dengan tekanan setempat yang tinggi. Selama masa induksi harus di beri cukup banyak obat bius karena sebagian obat bius beredar pula di dalam darah dan tinggal di dalam jaringan tubuh. Setelah semua jaringan badan terisi penuh obat bius, barulah pemberian obat bius dapat diperkcil agar keadaan pembiusan dapat di pertahankan.Tahapan pembiusanKedalaman anestesi umum di bagi dalam 4 stadium, yaitu stadium I, II, III, dan IV, sedangkan stadium III dibagi dalam empat plein (plane).Stadium I atau stadium AnalgesiaStadium ini tercapai pada saat pasien menghirup obat bius. Saat ini pasien merasa pusing dan seakan-akan melayang, Telinga merasa berdenging, dan bising. Kesadaran pasien masih ada, tetapi tidak dapat berbuat apa-apa, merasa seakan-akan seluruh badan lumpuh, pasien menjadi sangat perasa terhadap suara, suara bisikan terdengat sebagai teriakan yang menggaum. Karena itu, petugas di kamar bedah tidak boleh berbicara sewaktu pasien berada dalam tadium I.Tanda-tanda stadium I: ukuran pupil masih seperti biasa, refleks pupil masih kuat, pernapasannya tidak teratur, nadi tidak teratur sedangkan darah tidak berubah, seperti biasa.Bila obat bius diteruskan pemberiannya, pasien masuk ke stadium II.Stadium II atau Stadium DeliriumPada saat ini pasien berontak, ia berusaha melepaskan kap bius, berteriak, berbicara, menyanyi, ketawa, atau menangis. Keadaan berontak ini dapat dicegah bila sebelum pembiusan di mulai, sudah diberikan pengertian dan di minta pada pasien agar menghirup obat bius sedalam-dalamnya dan bila mencium bau yang tidak enak, jangan berontak.Pada stadium ini ahli bius harus selalu didampingi oleh perawat agar dapat menahan pasien bila ia berontak. Operasi belum boleh dimulai. Ukuran pupil seperti biasa atau agak membesar, refleks pupil kuat, pernapasannya tidak teratur, nadi tidak teratur dan cepat, tekanan darah meninggi. Pemberian obat selanjutnya menyebabkan pasien masuk ke dalam stadium III.Stadium III atau Stadium Pembedahan Pada stadium ini setelah tercapai mati rasa sempurna. Semua refleks permukaan telah hilang, tetapi refleks vital seperti denyut jantung dan pernapasan seperti biasa. Ukuran pupil mulai mengecil, tidak bergerak bila di beri cahaya dan refleks bola mata tidak ada walaupun bulu mata atau kornea mata disentuh. Pernapasan teratur dan dalam. Denyut nadi agak lambat, tetapi mantap dan tekanan darah normal. Stadium III ini karena cukup lebar di bagi lagi menjadi empat substadium atau tingkatan yang disebut plein (plane).Plein 1:Tanda-tandanya: tegangan otot masih tetap biasa, sifat pernapasan adalah pernapasan dada lebih besar daripada pernapasan perut, bola mata masih bergerak bila bulu matanya disentuh atau diberi sinar lampu. Bila pembiusan ditambah terus, maka pasien masuk ke plein 2.Plein 2:Tanda-tandanya: tegangan otot menghilang dan bola mata tidak bereaksi lagi terhadap sentuhan maupun cahaya, refleks pupil juga hilang, sifat pernapasan adalah pernapasan dada sama dengan pernapasan perut. Bila pembiusan ini di tambah terus, maka pasien masuk ke plein 3.Plein 3:Pada saat ini pernapasan tetap teratur tetapi dalam, seakan-akan sedang tidur nyenyak. Sifat pernapasan adalah pernapsan perut lebih besar daripada pernapasan dada karena otot-otot sela iga telah hilang tegangan. Ukuran pupil membesar sedikit, refleks kornea hilang, nadi agak cepat dan tekanan darah agak menurun. Operasi besar dilakukan dalam plein 3 sebab semua refleks telah hilang dan otot-otot sudah melemas. Pemberian obat bius mulai dikurangi dan hanya diberikan sekadar untuk mempertahankan stadium III plein 3 saja. Bila pembiusan ini ditambah lagi, maka pasien masuk ke dalama plein 4. Plein 4:Tanda-tandanya: semua otot dan semua refleks hilang, termasuk otot sekat dada (diafragma), sehingga pernapasan perut mulai terganggu dan terlihat inspirasi cepat dan tersendat-sendat, sedangkan ekspirasi diperpanjang.Stadium IV atau Stadium KeracunanPusat pernapasan yang terletak di batang otak (medulla oblongata) menjadi lumpuh, sehingga pernapasan berhenti sama sekali. Bila pembiusan tidak segera di hentikan dan dibuat pernapasan buatan, jntung pun akan segera berhenti, disusul dengan kematian.Cara Pemberian AnestesiAnestesi IsapObat yang dipakai adalah berupa cairan yang mudah menguap.Ada 4 cara pemberian bius isap:1. Open Drop atau dengan cara meneteskan cairan bius di atas kap atau masker. Masker pembius ditutupkan pada muka pasien. Di atas masker itu terdapat lubang yang ditutup dengan berlapis-lapis kain kasa. Obat bius yang diteteskan di atas lapisan kain kasa lalu bercampur dengan udara yang mengandung oksign dan diisap oleh pasien.2. Cara insuflasi (insufflation technique), yaitu dengan peniupan gas bius dan udara ke dalam hidung. Campuran gas dengan udara/oksigen ditiupkan melalui pipa, sehingga masuk kedalam kerongkongan lalu terus ke trakea dan paru-paru.3. Cara semi tertutup (semi closed method), yaitu dengan cara campuran gas bius dan oksigen diisap dari kap (masker) yang berhubungan dengan balon pernapasan. Udara yang kelur dari paru-paru di buang melalui klep yang ada di atas kap. Sedangkan klep lain yang berada di depan balon pernapasan menjaga agar udara dari paru-paru tidak masuk ke dalam tabung gas bius maupun tabung oksigen.4. Cara tertutup (closed method), yaitu udara yang keluar dari paru-paru (udara bekas bernapas) diisap kembali, setelah melalui filter yang mengandung garam kapur untuk menangkap karbon dioksida. Cara ini pun memerlukan oksigen.Obat-Obat Bius Isap* Nitrogen Oksida (N2O)N2O dikenal juga sebagai gas ketawa atau dalam bahasaInggris sebagai gas. Sifat N2O, tidak merangsang, tidak mudah terbakar, berbau manis, mempunyai daya bius ringan, sehingga hanya dapat sampai pada stadium III plein 1.* EterEter adalah etil eter cairan yang mudah menguap, mudah terbakar, dan daya biusnya kuat sekali. Uap eter lebih kuat daripada udara, pedas merangsang dan menimbulkan batuk bila disedot. Eter sangat baik untuk operasi besar, keamanannya terjamin, dan harganya cukup murah. Kerugiannya ialah masa induksi lama, karena sifatnya yang pedas merangsang dan jaringan badan menyerap eter cukup banyak. Eter lebih banyak diserap jaringan lemak, maka dari itu, orang gemuk lebih lama induksinya. Untuk menyadarkan kembali pasien yang dioperasi dengan anestesi eter memerlukan waktu cukup lama karena semua eter yang berada dijaringan harus keluar semua.* Klor EtilKlor etil sangat mudah menguap, mudah terbakar, baunya sedap, sehingga enak dan cepat diisap, mengakibatkan masa induksi yang pendek.Klor etil hanya dipakai untuk induksi, untuk mempersingkat staium I dan II, kemudian disambung dengan etil. Klor etil biasanya duipakai dengan cara open drop. Klor etil dipakai juga untuk insisi bisul.* Fluotane (Halotane)Fluotane adalah obat bius isap yang terkuat saat ini, tidak mudah terbakar, dan tidak merangsang.* TrileneNama kimianya triklor etilena, tidak berwarna dan cairannya berat. Dipakai dengan cara open drop atau semi closed. Masa induksinya lambat, hampir sama dengan eter. Trilena tidak merangsang, tetapi menyebabkan banyak pengeluaran ludah dan lendir. Trilena hanya dipakai untuk menghilangkan perasaan dan tidak dipakai pada operasi besar karena berbahaya. Sering dipakai untuk melakukan kuret pada wanita abortus.Anestesi RektumTribrometabol (Avertin)Avertin adalah golongan alcohol, tidak larut dalam air, tetapi larut dalam amilena hidrat, sejenis alcohol juga. Avertin yang berupa cairan itu dimasukkan ke dalam rectum dan dalam waktu 5 menit pasien menjadi tidak sadar, tetapi belum dapat dilakukan operasi, karena refleks-refleks masih ada, maka dari itu avertin dipakai hanya sebagai ionduksi pembiusan dan harus disambung dengan obat bius atau anestesi blok saraf. Avertin dipakai pula untuk mengatasi klejang-kejang seperti yang terjadi pada tetanus atau rabies.Anestesi Suntikan Melalui VenaAnestesi umum dapat juga ditimbulkan melalui suntikan. Obat yabng dipakai biasanya tergolong barbiturate yang bekerja sangat cepat yaitu sodium pentotal (thiopental).Pentotal bila disuntikkan ke dalam vena dalam waktu 30 detik saja sudah menimbulkan keadaan bius. Masa induksinya hampir tidak terasa, jadi tidak tampak stadium I dan II, seakan-akan langsung masuk ke stadium III. Kerugiannya adalah keadaan bius yang ditimbulkan hanya sebentar saja, sehingga operasi yang memerlukan waktu lama, biasanya disambung dengan pembiusan isap (eter) atau anestesi spinal/lumbal.Obat Pelemas OtotObat pelemas otot bukanlah obat anestesi tetapi dipakai sebagai pelengkap anestesi. Cara kerja obat pelemas otot ialah mengganggu penerusan perintah saraf tepi kepada otot serat lintang.Obat yang sering dipakai adalah kurare dan tubokurarin. Sekarang banyak dipakai obat sintetis yaitu dekometonium dan suksinil-kolin. Obat pelemas otot disuntikkan secara intravena. Obat pelemas otot menyebabkan semua otot lumpuh, termasuk otot pernapasan, sehingga perlu dilakukan pernapasan buatan. Walaupun demikian, bila dosis obat pelemas otot diatur hanya melemaskan otot-otot besar saja, tanpa melumpuhkan otot pernapasan, tidak perlu dilakukan pernapasan buata.ANESTESI REGIONALBila keadaaan pasien tidak memungkinkan dilakukan anestesi umum, maka dilakukan anstesi regional. Anestesi regional dapat dilakukan melaui:1. Anestesi lumbal, yaitu dengan menyuntikkan obat anestesi melalui fungsi lumbal ke dalam rongga subaraknoid, obat yang msuk itu akan mematirasakan akar saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang.2. Anestesi peridural, yaitu obat dimasukkan kedalam funsi lumbal, tetapi jarum suntik dimasukkan sampai kerongga peridural saja.3. Anestesi blok, yaitu obat langsung disuntikkan kesekitar saraf atau kepangkal saraf. 4. Anestesi infiltrasi, taitu dengan menyuntikkan obat anestesi langsung ke ujung-ujung saraf dibawah kulit.5. Anestesi topical, yaitu dengan mengoleskan atau menyemprotkan obat anestesi kepermukaan kulit atau selaput lendir, sehingga ujung-ujung saraf di bawahnya menjadi mati rasa.Anestesi Lumbal atau SpinalAnestesi untuk dada, perut anggota bawah dapat dilakukan melalui suntikan obat bius kedalam rongga subaraknoid yang disebut anestesi lumbal.Obat disuntikkan melalui fungsi lumbal yaitu disekitar tulang lumbal ketiga dan kelima (L3 L4 L5). Tidak boleh ditusuk lebih tinggi agar tidak menusuk sumsum tulang belakang. Bila disuntikkan kedalam rongga epidural, maka terjadilah blockade kaudal yang disebut anestesi epidural.Pasien yang mendapat anestesi spinal tetap sadar, sehingga dapat mendengar semua pembicaraan. Oleh karena itu, jangan membicarakan keadaan pasien didepannya. Obat yang dipakai adalah prokain, pantokain, intrakain, nuperkain, dan sebagainya.Kuntungan anestesi spinal ialah menimbulkan kelumpuhan otot (relaksasi otot) yang sempurna, sedangkan refleks vital tidak terganggu, mati rasa yang ditimbulkannya juga sempurna. Selain itu, obat anesteis spinal tidak mudah, terbakar sehingga aman pada pemakainan alat-alat listrik yang mengeluarkan bunga api (kauterisasi). Kerugiannya adalah cara ini tidak cocok bagi anak-anak. Selain iu, sekali obat dimasukkan, tidak dapat dikeluarkan lagi dan lamanya terjadi anestesi pun agak kurang pasti walaupun kita dapat mengira-ngiranya.Tekanan darah menurun, hal ini disebabkan terjadinya kelumpuhan saraf pembuluh darah (vasomotor). Keadaan ini terutama terlihat bila dilakukan operasi perut dan dada. Untuk mencegah penurunan tekanan dara itu, sebelum dilakukan anestesi lumbal (spinal), terlebih dahulu disuntik ephedrine atau methoxamine. Selama anestesi lumbal atau setelah selesai pemberian, dapat terjadi mual, muntah, dan sakit sekitar kepala.Bila obat sampai ke daerah sumsum torakal atau servikal dalam konsentrasi yang tinggi, akan menimbulkan kelumpuhan pernapasan. Guna menghindari kematian, perlu segera diberi pernapasan buatan sampai daya kerja obatnya hilang. Anestesi BlokBila ahli bedah hendak mengoperasi daerah lengan, maka dapat dilakukan anestesi blok pada pleksus brakhialis.Anestesi InfiltratDaerah yang akan di sayat atau di operasi, disuntik secara merata dengan obat anestesi local. Untuk mengurangi pendarahan dapat dicampur dengan adrenalin sebab adrenalin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah. Campuran dengan adrenalin tidak boleh dipakai untuk operasi daerah yang mempunyai end artery seperti jari-jari, penis, dan sebagainya.Obat-Obat Anestesi RegionalProkain (Novokain)Prokain atau novokain adalah obat anestesi local yang paling banyak dipakai saat ini. Untuk anestesi infiltrasi dipakai larutan -1%, sedangkan jumlah prokain yang masih aman dipakai ialah 2mg. Daya mati rasanya cukup tingi. Untuk anestesi blok dipakai prokain 2% dan untuk anestesi lumbal dipakai 4% karena prokain akan encer setelah bercampur dengan liquor serebrospinalis.Lidokain (Xylokain)Lidokain atau xylokain bekerja lebih cepat dan daya tahan mati rasanya juga lebih lama bila dibandingkan dengan prokain. Lidokain banyak dipakai untuk mencabut gigi.KokainKokain dipakai sebagai obat anestesi topical, tidak boleh disuntikkan karena bersifat agak racun (toksis). Larutan 4 10 % diteteskan ke mata atau ke liang hidung, mulut, atau uretra.Pantokain (tetrakain)Pantokain lebih toksis daripada kokain. Dipakai terutama untuk anestesi lumbal dan dapat menimbulkan mati rasa sampai 2 jam.LETAK ATAU SIKAP PASIEN DI MEJA OPERASIBagaimana pasien diletakkan atau sikapnya diatas meja operasi, tergantung dari jenis operasi yang akan dilakukan. Harus diperhatikan agar selama operasi pasien dapat berbaring dengan enak. Daerah yang akan di operasi harus mudah terlihat. Peredaran darah dan pernapasan pasien tidak boleh terganggu. Selain itu, saraf besar tidak boleh tergencer agar tidak terjadi kelumpuhan.Sikap terlentangSikap ini paling sering dipakai misalnya pada operasi laparatomi, seksio, sesaria, apendektomi, seksio alta, dan sebagainya.Sikap TrendelenbergSikap trendelenberg ialah pasien tidur terlentang dengan kepala dan badan lebih rendah daripada pantatnya. Agar pasien tidak merosot kebawah, pada bahunya dipasang bantal penahan.Sikap LitotomiaPasien tidur terlentang, sedangkan paha diangkat dan betis ditekuk sambil merangkak. Sikap ini banyak dipakai di bagian ke bidanan.Sikap SimsPasien ditidurkan terlentang miring kesalah satu sisi badan. Sikap sims ini dipakai pada operasi ginjal.Sikap FowlerPasien disuruh tidur setengah duduk dengan lutut ditekuk sedikit ke atas dengan meletakkan ganjalan bantal guling dibawahnya.KEMATIAN DI MEJA OPERASIKematian di meja operasi dapat disebabkan oleh pembiusan dan biasanya karena terjadi asfiksia atau pernapasan yang tidak cukup baik, terlalu banyak diberi obat bius, terjadi reaksi jelek terhadap obat bius yang dipakai atau terjadi syok neurogen.Selain anestesi, kematian mendadak dapat terjadi karena emboli udara, lemak, atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah besar.Kegagalan jantung dan syok yang tidak dapat dipulihkan dapat pula menyebabkan kematian, tetapi umumnya terjadi mendadak. Pendarahan yang tidak dapat diatasi karena kesalahan teknis operasi pernah juga terjadi.BAB IVOPERASI KECILINSISIYaitu membuat suatu sayatan misalnya: pada bisul (abses). Alat yang diperlukan adalah: kloretil untuk disemprotkan pada permukaan kulit sebagai anestesi kulit, scalpel dengan ujung yang tajam. Klem untuk eksplorasi. Cara kerjanya: Bisul disemprot dengan kloretil dari jarak 20 cm sampai timbul butir-butir es pada kulit, beberapa saat kemudian dibuat insisi. Setelah nanah keluar dimasukkan ujung klem ke dalam lubang sayatan; lalu klem dibuka dan diputarkan kedalam lubang itu, maksudnya agar anyaman jaringan yang berisi nanah telepas semua, sehingga nanah dapat keluar habis.EKSTIRPASIYaitu suatu tindakan untuk mengeluarkan tumor kecil misalnya: ateroma, lipoma, fibroma, klavus, dan sebagainya.ATEROMA ATAU KISTA SEBASEASuatu benjolan kecil yang terjadi karena saluran kelenjar sebasea tersumbat sehingga lemak yang dikeluarkan kelenjar itu tertimbun dan bercampur dengan sel-sel. Akibatnya, secara perlahan-lahan terjadilah pembesaran kelenjar rambut itu. Isi ateroma biasanya terlihat seperti bubur kebiruan yang mengental. Pada puncak benjolan ateroma biasanya terlihat siatu titik kebiru-biruan, yang sebenarnya adalah lubang saluran kelenjar yang tersumbat. Cara mengeluarkannya: Siapkan 2 buah pinset anatomis, 2 buah pinset sirurgis, 1 buah skapel dan matanya, 2 buah klem bengkok, 4 buah klem arteri, 1 gunting ujung lancip, 1 gunting lurus, naald voerder (pemegang jarum), jarum otot dan jarum kulit, spuit 5 ml dengan jarum panjang untuk anestesi, zyde (benang sutra), cat gut, kain berlubang, dan sarung tangan, semuanya dalam keadaan steril. Beberapa ampul prokain. Prokain yang dipakai adalah yang berkadar -1%. Kulit dibersihkan dengan antiseptic (larutan iodine) kemudian dibersihkan dengan alcohol 70% atau dipakai antiseptic lainnya. Tutup daerah operasi dengan duk lubang dan sekitar ateroma disuntik dengan prokain -1%. Tunggu beberapa saat sampai daerah yang akan dioperasi terasa kebal. Buatlah dengan hati-hati dua insisi lengkung, sehingga titik biru ateroma terletak ditengah-tengah. Setelah sayatan kulit tepat diatas pembungkus ateroma, lepaskan kulit dan jaringan yang berada disekitar kapsul ateroma dengan gunting tajam bengkok. Dengan cara memisahkan jaringan kapsul ateroma dengan sekitarnya, tumor diangkat. Usahakan agar ateroma tidak pecah. Bila pecah, usahakan agar kapsul dapat diangkat semua. Setelah ateroma terangkat semua, bila lubang yang ditimbulkannya itu besar, jaringan lemak dijahit dengan kat gut, sedangkan bila lubangnya kecil, kulit dapat langsung dijahit dengan zyde (benang sutera). Jarak satu jahitan satu dengan yang lainnya dibuat kira-kira 1 cm. Sebelum dijahit, luka diolesi dengan betadin. Luka jahitan ditutup dengan kasa steril yang telah ditetesi dengan larutan betadine atau bubuk sulfanilamide.LIPOMAAdalah suatu tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak dan garis tengahnya antara beberapa mm samapai puluhan cm. Lipoma sering ditemukan pada jaringan subkutaneus pundak, punggung, lengan atas, dan pantat. Instrumen dan cara operasi sama dengan ateroma.FIBROMAAdalah tumor jinak yang bersal dari jaringan ikat tubuh. Instrumen dan cara operasinya sama dengan ateroma.KLAVUS ATAU KISTA EPIDERMOIDKlavus adalah suatu tumor jinak tang keras. Biasanya tumbuh pada kulit telapak tangan atau telapak kaki. Kista epidermoid biasanya timbul karena tertusuk, yang menyebabkan sedikit epitel masuk ke bawah epidermis atau kadang-kadang timbul dari sisa sel yang berasal dari embrio. Klavus tampak sebagai benjolan keras dan sakit bila ditekan atau dipijakkan. Instrumen dan cara operasinya sama dengan ateroma.SIRKUMSISI ATAU SUNATSunat adalah pekerjaan mengangkat prepusium penis. Alat-alat yang diperlukan adalah: 2 pinset sirurgis, 2 pinset anatomis, 2 buah gunting, 4 klem ujung tajam, 4 klem arteri, naald voerder, jarum kulit kecil, spoit 5 ml, jarum panjang untuk anestesi prokain 1%. Caranya:o Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah penis dengan asam pikrat 5% dan alcohol 70% atau larutan betadin.o Lakukan anestesi pada ujung dorsalis penis dengan cara sebagai berikut:Suntikkan prokain 1-2% pada pangkal bagian dorsal tepat di tengah, sampai terasa menembus fascia buck (terasa seperti menembus kertas), lakukan aspirasi untuk mencegah terkenanya pembuluh darah; lalu suntikkan 1-2 ml. Kemudian jarum diarahkan ke kiri dan ke kanan dan masing-masing disuntikkan secukupnya.o Daerah frenulum disuntik juga lebih kurang 1 ml infiltrasi.o Prepusium dibuka dan glans penis dibersihkan dengan kapas larutan sublimate 1% atau antisepsik lainnya.o Setelah itu, jepitkanlah 2 klem pada ujung prepusium bagian dorsal dan 1 klem pada ujung prepusium dekat garis penis (frenulum).o Guntinglah prepusium di antara 2 klem, lurus sampai kira-kira 3 mm dari tempat lekatnya pada glans penis. Jangan terlalu pendek agar terdapat cukup kulit bila penis dalam keadaan ereksi.o Jepitlah arteri yang mengeluarkan darah dan bila perlu diikat dengan kat gut halus (nomor 00).o Guntinglah prepusium secara melingkar ke kiri dan ke kanan sampai semua prepusium terlepas.o Bila semua perdarahan telah berhenti, maka lapisan kulit luar dan lapisan dalam (mukosa) prepusium di jahit dengan kat gut, sebanyak 6 8 jahitan (gambar 34.1 4.13).o Pada frenulum sebaiknya dilakukan jahitan angka 8 untuk mencegah perdarahan.o Luka jahitan diberi bubuk sulfa atau salep kloramfenikol, lalu dibungkus dengan kasa streril yang diberi larutan betadin.LUKALuka akibat kecelakaan menyebabkan badan kehilangan darah. Jaringan di tempat itu rusak, sehingga daya tahan untuk melawan kuman terganggu. Luka besar yang menyebabkan banyak kehilangan darah dapat menimbulkan syok. Untunglah badan kita mempunyai daya penyembuh yang kuat, sehingga setiap terjadi luka, pembuluh darah yang terpotong akan menarik diri kedalam otot yang mengakibatkan perhentian perdarahan.Sebaiknya, luka yang pembuluh darahnya tersayat tetapi tidak terputus, tidak akan terjadi penarikan pembuluh darah itu ke dalam otot, sehingga menimbulkan perdarahan terus. Untuk menghentikan perdarahaan pada luka demikian, kita harus menekan daerah yang berdarah itu atau dapat pula dipasang torniket (tourniquet).Luka yang walaupun kecil bila terjadi secara difus (merata), dapat juga menimbulkan banyak perdarahan. Bila yang pecah itu adalah pembuluh darah besar, perlu dipertimbangkan transfui darah.Jenis-Jenis Lukao Luka lecet, yaitu luka yang dangkal, hanya epitel yang mengelupas karena kekerasan.o Luka memar (hematom) yaitu benjolan yang mula-mula berwarna kemerahan kemudian menjadi kehitaman, biasanya karena pecahnya pembuluh darah.o Luka sayat, terjadi karena tersayat pisau atau benda tajam lainnya. Pinggir luka tajam dan rata, dasar sempit.o Luka tusuk, terjadi karena tusukan paku, tusukan pisau atau benda tajam. Pada luka tusuk, ukuran lubang masuknya lebih kecil daripada dalamnya. Luka jenis ini dapat menimbulkan tetanus. Selain itu, bila yang ditusuk dinding perut, dapat pula melukai lambung atau isi rongga perut lainnya. Demukian pula luka tusuk dada dapat mengenai paru-paru atau jantung.o Luka compang-camping (vulnus laceratum), biasanya disebabkan oleh benda tumpul yang bentuknya tidak teratur, misalnya terseret mobil.o Luka tembak.Lubang masuk luka tembak biasanya kecil, sedangkan lubang keluarnya besar. Luka tembak dapat pula merusak struktur di bawahnya, bahkan tulang dapat patah. Benda asing dapat ikut masuk ke luka sewaktu anak peluru menembus kulit. Peluru yangditembakkan dari jarak dekat akan meninggalkan sisa mesiu si sekitar luka yang melekat disekitar baju atau lubang masuk peluru pada kulit.Pengobatan lukaLuka yang terjadi kurang dari 8 jam bisanya belum terjadi infeksi,sehingga setelah luka dicuci dengan sabun dan air, dapat langsung dijahit. Pinggir luka yang tidak rata harus dieksisi dan diratakan, sebab pinggir yang tidak rata akan mati dan menjadi tempat yang subur untuk perkembangbiakan bakteri.Pada luka yang telah berumur lebih dari 8 jam dan tidak terlihat tanda-tanda perdarahan, yaitu merah, panas, dan sakit bila perlu dipasang drain dan dijahit agak longgar (situasi hechting) untuk memberi kesempatan nanah keluar. Luka demukian akan sembuh per sekundam.Menjahit luka yang menembus lemak, fasia dan otot harus dilakukan lapis demi lapis. Pembuluh darah yang masih mengeluarkan darah dijepit dan bila perlu diikat dengan kat gut halus (nomor 00). Otot dan lemak dijahit dengan kat gut. Kulit dijahit dengan jarum kulit memakai zyde.Setelah dijahit, diberi antibiotika dan tetanus formal toxoid (TFT) atau ATS atau hypertet (mahal). TFT harus diberi sebanyak tiga kali dengan jarak waktu 4 6 minggu. Antibiotika diberikan selama masih ada tanda peradangan. Pengobatan luka harus dilakukan secara aseptic agar dapt sembuh dengan cepat.Proses Penyembuhan LukaProses penyembuhan terdiri dari 3 tahap:1. Tahap tidak lancar.2. Tahap fibroplasias.3. Tahap pengerutan.Tahap tidak lancarTahap ini terjadi bila serum dan sel darah membentuk jaringan dari serat di dalam luka, lalu mengikat luka itu sehingga tampak seperti koreng kemerah-merahan.Tahap fibroplasiaTahap fibroplasias adalah keadaaan penyembuhan dengan membentuk serat fibroblas dalam anyaman protein. Kemudian anyaman protein itu diserap perlahn-lahan. Sementara itu timbul pumbuluh darah kapiler dari pinggir luka, sehingga terbentuk jaringan baru yang masih kasar dan disebut jaringan granulasi.Jaringan granulasi ini berwarna merah, permukaannya berbenjol-benjol halus dan bila tersentuh, mudah berdarah. Pada waktu terbentuk jaringan granulasi, permukaannya sudah rata dengan permukaan kulit sekitarnya. Kemudian timbullah sel-sel baru dari pinggir luka, sehingga akhirnya seluruh permukaan luka tertutup oleh sel-sel kulit baru. Jaringan luka yang sudah tertutup ini akhirnya mengerut, hingga hampir sama dengan ukuran sebelum terjadi luka. Jaringan yang telah mengerut itu tidak mempunyai serabut elastis, sehingga akan kaku tetapi kuat.Tahap pengerutanPertautan pertama atau persatuan utama. Luka yang dibuat di kamar bedah biasanya asepsis dan jaringan yang rusak sangat sedikit. Luka semacam ini akan sembuh dengan sempurna dan disebut sembuh perprimam atau persatuan utama, atau pertautan pertama.Pada penyembuhan dengan pertutan pertama ini, bekas luka hanya tampak sebagai satu garis karena tidak terjadi peradangan dan pinggir luka bertaut dengan sempurna.Penyembuhan dengan pertautan yang kedua. Luka yang terjadi karena kecelakaan biasanya tidak asepsis dan kotor. Biasanya akan sembuh dengan membentuk jaringan granulasi. Cara penyembuhan ini disebut sembuh per sekundam atau pertautan kedua.Pada luka bekas insisi bisul atau abses karena banyak nanah, biasanya dipasang drain dahulu agar semua nanah dapat keluar dengan bebas. Setelah semua nanah keluar, dari pembuluh darah sekitar lubang luka tumbuhlah pembuluh darah kapiler dan di sekitar pembuluh darah kapiler itu akan tumbuh sel-sel yang makin lama makin banyak yang akhirnya menutup lubang luka. Jairngan yang menutup lubang luka itu disebut granulasi dan tampak sebagai gumpalan merah halus dan mudah berdarah bila tersentuh.Setelah itu, sel kulit (epitel) dari pinggir luka akan tumbuh lalu menutup seluruh permukaan granulasi. Dengan demikian, luka itu sembuh dengan menimbulkan bekas parut (sikatrik).Penyembuhan dengan pertautan ketiga terjadi, jika masih diperlukan penutupan luka tahap kedua, misalnya pada luka bakar yang luas.BENDA ASINGBenda asing adalah suatu benda yang ada dalam tubuh yang seharusnya tidak ada.Anak-anak mungkin memasukkan biji-bijian kedalam lubang hidung atau telinganya. Sesekali anak wanita memasukkan benda asing kedalam liang vaginanya. Jarum yang menusuk kulit sering patah dalam otot. Jarum suntik dapat pula patah pada waktu menyuntik otot pada anak yang mengangis sambil berontak. Untuk menentukan lokasi jarum halus dibuat beberapa foito rontgen, walaupun sebenarnya ujung jarum yang tertinggal itu tidaklah sebahaya yang disangka pasien.Pada benda asing yang berupa biji-bijian yang masuk kedalam rongga hidung, biasanya orang tua membawa anaknya ke rumah sakit atau ke puskesmas karena salah satu lubang hidung anaknya mengeluarkan darah bercampur lendir dan berbau busuk. Sedangkan bila dari kedua lubang itu berdarah dan lendir biasanya disebabkan oleh peradangan.Benda asing yang masuk kelubang telinga lebih sulit lagi dikeluarkan. Liang telinga dikelilingi tulang sehingga tidak dapat diperbesar.Petunjuk umum bila menghadapi benda asing:1. Benda asing yang tampak dari luar harus dikeluarkan.2. Pecahan kaca, kayu, atau kain yang masuk ke kulit harus dikeluarkan.3. Benda asing yang menimbulkan pembengkakan dan infeksi harus dikeluarkan.4. Benda asing dari logam, bila diduga sulit untuk dikeluarkan atau disangka bila dikeluarkan juga akan merusak banyak otot, maka tidak perlu dikeluarkan segera, tunggulah beberapa saat agar benda asing itu lebih mendekati kalit.Benda Asing di Dalam Otot atau KulitBenda asing didalam otot atau kulit seharusnya dikeluarkan karena akan menimbulkan peradangan dan sering mengganggu gerakan penderita. Kadang-kadang benda asing itu berpindah tempat karena otot selalu berkontraksi.Penanganannya:o Tentukan letak benda asing itu dengan memeriksa tempat masuk dan tanyakan pada penderita atau keluarganya berapa besar benda yang masuk itu. Kalau tidak dipastikan, lakukan pemeriksaan dengan foto rontgen paling sedikit dalam dua posisi.o Setelah dapat dipastikan letak benda asing itu, pilihlah tempat yang paling dekat dengan benda asing itu untuk melakukan operasi.o Buatlah insisi sepanjang kurang lebih 1 cm sesuai dengan garis kulit sampai ke otot. Kalau mungkin jangan sampai memotong pembuluh darah yang cukup besar karena akan terjadi perdarahan yang cukup banyak.o Carilah benda asing itu dengan memisahkan serat-serat otot secara tumpul dan dikeluarkan.o Setelah benda asing berhasil di keluarkan, jahitlah luka lapis demi lapis.Benda Asing di Lubang-Lubang TubuhBenda asing di lubang tubuh sering menyebabkan peradangan dan nanah di tempat itu. Hal ini sering terjadi pada anak-nanak yang masih kecil. Benda asing dapat menimbulkan bahaya bila terdapat disaluran pernapasan karena penderita akan sulit bernapas.Untuk mengeluarkan benda asing dari lubang tubuh, biasanya tidak sulit, akan tetapi harus hati-hati. Pada anak kecil harus dilakukan anestesi umum karena biasanya mereka akan meronta-ronta dan ini sangat berbahaya. Oleh karena itu, sebaiknya tindakan itu dilakukan dirumah sakit. Benda asing yang ada dilubang tubuh itu biasanya dikait dengan pengait khusus atau penjepit. Setelah dikeluarkan, harus dioleskan antiseptic pada tempat benda itu agar tidak terjadi infeksi.Benda Asing di MataBarang sering terjadi adalah masuknya benda asing ke jaringan mata. Benda asing yang masuk ke mata itu biasanya berukuran kecil. Benda kecil (serpihan logam atau kayu) sering melekat di daerah kelopak mata, di kinjungtiva mata atau di kornea. Biasanya benda kecil itu akan tersapu sendiri oleh kejapan mata dan genangan air mata. Air mata akan keluar sendiri bila mata terangsang oleh benda asing. Benda asing yang masuk kemata dengan kecepatan tinggi akan masuk ke bola mata dan biasanya tidak dapat keluar sendiri.Benda asing yang tertanam di konjungtiva kelopak mata, harus segera dikeluarkan karena pasien biasanya mengucek-ngucek kelopak mata yang kemasukan benda asing itu, sehingga benda asing itu dapat menggores permukaan kornea mata dan menyebabkan peradangan kornea mata. Selain itu, benda asing biasanya kotor dan mengandung kuman, sehingga dapat menyebabkan infeksi mata.Benda Asing di Kelopak MataBenda asing dikelopak mata bagian luar biasanya mudah ketahuan dengan meraba kelopak mata dari luar secara hati-hati. Mengeluarkan benda asing itu biasanya mudah, yaitu dikorek melalui lubang masuknya tanpa perlu membesarkan lubang itu, namun kadang-kadang lubang itu dibesarkan. Lubang yang besar itu perlu dijahit dan apabila menembus agak dalam (sampai fasia tarso-orbitotornya) perlu dijahit dengan kat gut nomor 0000 (4-0), sedangkan kulit kelopaknya dijahit dengan zyde 000000 (6-0). Sebelum memulai penjahitan, luka dibersihkan terlebih dahulu dengan antiseptic, lalu diberi anestesi infiltrasi dengan prokain 0,5%. Selain itu periksa pula apakah ada benda asing lain yang masuk kemata.Benda Asing di Konjungtiva MataBenda asing yang masuk ke konjungtiva mata, biasanya bersarang di lekuk antara selaput lendir kelopak mata dan bola mata, sehingga bila mata berkedip-kedip, benda asing itu akan mengores permukaan kornea.Benda asing yang masuk ke konjungtiva dengan kecepatan rendah biasanya akan tersapu oleh air mata ke sudut ujung mata, sehingga mudah diangkat dengan lidi kapas.Benda asing yang bersarang di konjungtiva kelopak mata atas dikeluarkan dengan jalan membalikkan kelopak mata atas, lalu benda asing itu dikeluarkan. Cara membalikkan kelopak mata atas adalah sebagai berikut: pasien di suruh melihat keujung kaki, lalu ibu jari, dan jari telunjuk pemeriksa menjepit bulu mata sedangkan jari telunjuk tangan lain menekan di punggung kelopak mata. Balikkan kelopak mata itu dengan mengangkatnya. Selama benda asing belum diangkat, mata pasien harus terus diarahkan ke ujung kaki.Benda asing yang kecil dapat diangkat dengan lidi kapas steril. Pada benda yang sangat lekat pada konjungtiva mata, mata harus ditetesi anestesi local (kokain 5%, pentokain 0,5%, atau halokain 1%, dan sebagainya). Pemberian tetesan anestesi itu harus setiap 3 5 menit. Tutuplah kelopak mata dan tunggu sampai anestesi bekerja. Balikkan kelopak mata itu. Benda asing yang kecil dapat diangkat dengan ujung jarum atau ujung pisau katarak. Benda yang besar dapat diangkat dengan kuret khalasion (khalassion adalah benjolan kecil dan keras dalam kelopak mata). Sebelum kelopak mata ditutup, periksalah kembali sekali lagi apakah tidak ada lagi benda lain. Bila diduga benda yang diangkat itu kotor dan kemungkinan menimbulkan peradangan, berilah antibiotika tetes atau salep mata selama 2 3 hari dan obat mata itu diteteskan setiap 3 4 jam.Benda Asing di Kornea MataBenda asing di kornea harus segera dikeluarkan agar tidak terjadi kerusakan yang lebih parah, karena barang itu dapat menimbulkan kekeruhan pada kornea. Untuk mencari dan menentukan benda asing itu, kadang-kadang perlu dipakai lensa pembesar, senter, dan lampu kapala.Setelah ditentukan letak benda asing di kornea, diteteskan anestesi setiap 1 2 menit sebanyak 4 5 kali. Setelah penetesan anestesi, mata harus ditutup terlebih dahulu agar obat anestesi bekerja pada satu titi-langit. Pada anak-anak agak sukar menyuruh mata itu diam dan sering pula memberontak, sehingga kadang-kadang perlu dilakukan pembiusan umum.Benda asing kecil berupa serpihan logam, kaca, atau kayu yang masuk ke mata dengan kecepatan rendah biasanya mudah di congkel dengan ujung pisau atau jarum.Benda Asing di Sklera MataBenda asing di sclera mata biasanya tidak begitu berbahaya seperti di kornea. Sebab sclera itu tidak dilalui cahaya dan berwarna putih susu, sehingga bila terjadi goresan, tidak mengakibatkan apa-apa. Cara mengeluarkan benda asing itu di sclera mata sama dengan mengeluarkan di tempat lain dalam mata.Benda Asing di Dalam Bola Mata (Intraokuler)bola mata yang kemasukan benda asing itu, tekanannya akan menurun karena cairan bola mata ada yang keluar. Bila luka yang ditimbulkannya itu agak besar, iris mata atau lensa mata pun dapat terdorong keluar (prolaps), sehingga terlihat benda cokelat atau putih keluar dari mata.Menghadapi pasien yang kemasukan benda asing adalah sebagai berikut:1. Pasien harus tidur terlentang.2. Suruhlah pasien tenang dan jangan mengucek-ngucek mata agar tidak memperjelek keadaan.3. Setelah kita yakin benda asing itu masuk ke bola mata, tutuplah mata itu dengan kasa steril, lalu kirimlah segera ke spesialis mata yang terdekat.BAB V MEMBALUT DAN PERALATANNYAJENIS-JENIS PEMBALUT/PERBAN1. Perban segitiga (Mitela).2. Perban pita (Zwachtel).3. Plester.Tujuan Membalut/Perban1. Menutupi bagian yang cidera dari udara, cahaya, debu dan kuman.2. Menopang yang cidera.3. Menahan dalam suatu sikap tertentu.4. Menekan.5. Menarik.Bahan Untuk PerbanBahan yang diperlukan untuk membalut antara lain salep, bubuk luka, plester, bahan penyerap (kasa atau kapas), kertas tissue, bahan tidak menyerap (kertas khusus, kain taf, sutera), bahan elastic (spons, kapas), dan sebagainya.Bentuk Anggota yang Akan Diperban1. Bentuk bundar, misalnya kepala.2. Bentuk bulat panjang, misalnya leher, badan, lengan atas, paha, dan jari-jari.3. Bentuk kerucut, misalnya lengan bawah dan tungkai bawah (betis).4. Persendian.JENIS-JENIS PEMBALUTANPerban Segi Tiga (Mitela)Perban segitiga dibuat dari kain belacu atau kain muslin. Perbannya dibuat segitiga sama kaki yang puncaknya bersudut 90 derajat. Panjang dasar segitiga kira-kira 125 cm dan kedua kakinya masing-masing 90 cm. Buatlah terlebih dahulu kain segiempat ukuran sisi 90 cm lalu dilipat atau atau digunting pada garis diagonalnya.Ukuran segitiga tadi dapat pula lebih kecil dari ukuran diatas, misalnya saputangan yang dilipat pada garis diagonal akan terjadi juga kain segitiga.Kain segitiga amat berguna karena dapat dilipat bermacam-macam bentuk sesuai dengan kebutuhan dan bentuk badan yang memerlukan. Kain segitiga dapat dipakai dengan dua cara, pertama sebagai segitiga sendiri dan yang kedua sebagai gulungan yang disebut perban kravat.Balut segitiga Untuk KepalaUntuk luka kepala dapat dipakai perban segitiga. Dasar segitiga dilipat selebar 5 cm dua kali. Letakkan bagian tengah lipatan itu diatas dahi. Bagian yang mengandung lipatan diletakkan sebelah luar. Ujung puncak segitiga ditarik ke belakang kepala sehingga puncak kepala tertutup kain segitiga. Kedua ujung lipatan tadi dililitkan kebelakang kepala lalu kembali ke dahi dan dibuat simpul di dahi.Bila ujung dasar segitiga yang ada di belakang kepala terlalu pendek dapat langsung diikat di belakang kepala.Ada dua macam yang dapat dipakai yaitu simpul biasa dan simpul pelaut.Balut Segitiga Untuk BahuGuntinglah ujung puncak segitiga tegak lurus pada dasar sepanjang kira-kira 25 cm.Kedua ujung yang baru dibuat, di lilitkan secara longgar ke leher, lalu diikat di belakang. Dasar segitiga ditarik sehingga bagian bahu yang cedera tertutup. Lalu kedua ujung dasar segitiga dililitkan ke lengan dan diikat.Balut Segitiga Untuk DadaGunting puncak segitiga tegak lurus pada dasarnya sepanjang 25 cm. Ikatlah kedua ujung puncak itu secara longgar dibelakang leher, sehingga dasar segitiga berada di depan dada. Lipatlah dasar segitiga beberapa kali sesuai dengan kebutuhan lalu ujung dasar tadi diikat di punggung.Demikian pula dapat kita pasang perban segitiga pada sisi dada.Balut Segitiga Untuk PantatGunting puncak segitiga tegak lurus pada dasar sepanjang 25 cm. Ikatlah kedua ujung puncak itu melingkari paha yang cedera. Buatlah beberapa lipatan pada dasar segitiga, lalu kedua ujungnya diikat melingkar di pinggang.Balut Segitiga Untuk TanganBila seluruh telapak tangan akan dibalut, dapat dipakai perban segitiga.Letakkan dasar segitiga pada telapak tangan. Ujung puncak segitiga dilitkan kepunggung tangan, sehingga jari-jari tertutup. Lalu kedua ujung dasar segitiga dililitkan beberapa kali pada pergelangan tangan dan diikat. Bila segitiga terlalu besar buatlah beberapa lipatan pada dasar segitiga.Demikian pula caranya bila hendah membalut segitiga pada kaki.Perban KravatUntuk membuat perban kravat, letakkan ujung puncak segitiga ke tangah dasar lalu buatlah beberapa lipatan sesuai dengan kebutuhan, sehingga menyerupai pita.Perban kravat untuk membalut luka dikepala. Setelah luka diobati, letakkanlah bagian tengah kravat pada kepala, sampai kedua ujung itu bertemu lagi didepan luka. Bila ujung itu terlalu pendek, boleh diikat dibelakang kepala.Perban Kravat Pada Luka Dagu atau Telinga Cara Fascia NodosaObatilah luka seperti biasa, letakkan bagian tengah kravat diatas luka. Ujung yang satu dinaikkan diatas kepala, sedangkan ujung yang lain dilingkarkan dibawah dagu. Buatlajh ilang tepat diatas luka dan kedua ujun g diikat sekitar kepala sehingga bertemu disisi yang lain . Buatlah ikatan. Cara facia nodosa dapat dipakai untuk fiksasi sendi rahang yang terkilir (lukkasio).Perban Pita (Zwachtel)Pembalut (perban) pita dibuat dari planel, kambrik, kasa, tricot, linen, katun atau kain elastic.Pada sat ini perban pita yang paling banyak dipakai terbuat dari kasa dan kain elastic. Perban elastic terbuat dari kain yang dimasukkan tali karet halus sehingga kain itu menjadi elastic.Panjang dan lebar kain pita bermacam-macam tergantung dari tempat pemakaiannya. Biasanya panjangnya dibuat 5 m, lebarnya ada yang 3 cm, 6 cm, 8 cm, dan 15 cm. Ada yang berkepala satu, berkepala dua, dan berkepala tiga.Untuk membalut jari-jari dipakai perban selebar 3 cm, untuk leher dan pergelangan tangan lebar 6 cm, panggul 8 cm, untuk perut dan dada 15 cm.Cara Memasang Perban PitaPeganglah perban pita dengan tangan kanan yang ujung bebasnya terletak di bawah, lalu pegang dengan tangan kiri dan letakkan ditempat yang akan dipasang perban. Gulungan perban yang ada ditangan kanan mulai dilingkarkan dari kiri ke kanan anggota badan yang akan dibalut, sambil tangan kanan mengatur ke tangan perban itu.Mula-mula lingkarkan perban terlebih dahulu 2 3 gulungan bertumpuk satu sama lain agar perban tidak tergeser. Melilitkan perban idak boleh terlalu kencang agar tidak menghambat pengaliran darah sehingga terjadi sianosis (stuwing). Demikian pula tidak boleh terlalu longgar agar tidak tergeser atau terlepas.Ujung jari , bila tidak perlu, jangan diperban agar dapat dilihat warnanya. Bila hendak memakai beberapa gulungan perban, pangkal pembalut yang kedua harus diletakkan di bawah ujung pembalut pertama. Simpul jangan diletakkan di tempat yang sakit.Cara Membuka Pembalut/PerbanBuka simpul perban. Bila sulit, gunting saja. Lalu seperti juga diwaktu mulai membalut, tangan kanan memegang ujung perban. Bukalah gulungan dengan memindahkan perban itu ke kiri, lalu kembali lagi kekanan dan kekiri lagi. Begitulah seterusnya sampai seluruh pembalut terlepas. Untuk membuka perban kotor pergunakan 2 buah pinset.Bila perban itu telah kotor atau tidak ingin dipakai lagi, lebih baik digunting dengan memakai gunting perban. Dengan demikian, perban lebih cepat terlepasJENIS-JENIS PERBAN MENURUT BAHANNYAPerban KasaPerban kasa dibuat dari benang yang dianyam jarang-jarang. Perban ini sering dipakai untuk membalut luka atau koreng pada anggota badan, sebagai pembalut basah atau bahan dasaran gips.Perban PlanelKain planel adalah kain berbulu, dipakai sebagai perban penekan, perban penarik pada pertolongan pertama.Perban KambrikPerban kambrik terbuat dari benang kasar dan di anyam jarang-jarang. Pemakaiannya sama dengan perban kasa.Perban TrikotPerban trokit bahannya seperti kaus berbentuk pita. Jenis ini sering dipakai untuk membuat perban ransel. Selain itu anggota gerak yang akan digips, dimasukkan ke dalam perban tricot, agar tidak langsung mengenai kulit.Perban Katun dan LinenPerban katun dan linen dipakai dalam keadaan darurat, sebagai pembalut, penekan, dan penarik. Perban ini terbuat dari katun atau linen dan biasanya dibuat secara darurat.Perban ElastikPerban elastic disebut juga perban ideal, rupanya seperti kaus elastic. Dipakai untuk balutan penekan pada keseleo atau salah urat (luksasio dan sprain) atau membalut anggota gerak yang akan diamputasi.Perban CepatPerban cepat (snel verband, batlle dressing) terbuat dari berlapis-lapis kasa dan dibungkus dengan kain muslin lalu pada kedua ujungnya diberi tali.Perban cepat oleh pabrik dibuat dalam berbagi ukuran.Cara memakainya:1. Pilihlah ukuran perban cepat yang tepat sesuai dengan luka yang timbul.2. Sobeklah pembungkus luarnya.3. Peganglah kedua ujung perban tanpa menyentuh bagian tengah perban.4. Letakkan permukaan yang steril pada luka. Lalu dililitkan tali-tali yang tersedia lalu ikat.Perban cepat itu dipakai untuk pertolongan pertama pada kecelakaan, dalam peperangan pada luka tembak dan patah terbuka. Oleh pabrik jenis ini dibuat sudah dalam keadaan steril bila pembungkusnya masih utuh.Perban GipsPerban gips diapotik dalam keadaan tinggal pakai. Pada saat ini dapat dibeli dengan nama dagang gipsona. Bila tidak ada yang menjual gipsona, dapat dibuat sendiri. Bukalah perban kasa atau kambrik sepanjang kira-kira 1 meter di atas meja. Taburkanlah bubuh gips diatasnya, lalu digulung. Kemudian buka lagi, taburkan gips lagi, gulung, sehingga gulungan perban dilapisi bubuk gips.CARA-CARA MEMBALUTCara-Cara Khusus Membalut Perban KepalaPerban Kepala Fascia GalenikaUntuk melaksanakan perban kepala cara fascia Galenika, diperlukan kain persegi panjang dengan ukuran kira-kira lebar 33 cm dan panjang 70 cm. Kedua ujungnya digunting, sehingga berbentuk 33 pita. Pita tengah harus lebih kecil daripada kedua ujung itu masing-masing sepertiga dari panjang keseluruhan. Perban kepala ini dipakai bila kita hendak menutup kepala.Cara memakainya adalah sebagai berikut: Letakkan pita persegi itu di atas kepala dengan kedua ujung mengarah ke masing-masing telinga. Ikatlah dengan peniti atau plester pita tengah dibawah dagu. Pita depan diikat ke belakang kepala, sedangkan pita belakang diikat ke dahi.Perban Pita untuk Membalut Kepala dengan Cara Mempersatukan (Fascia Union)Perban yang dipakai dapat yang berkepala satu maupun yang berkepala dua. Dipakai untuk luka di samping kepala.Perban berkepala satu dimulai dari bawah dagu, lalu melalui depan telinga kiri, naik ke atas kepala, dililitkan kembali ke dagu depan Telinga kanan, sampai perban terpakai.Bila hendak memakai perban berkepala dua, dimulai juga dari bawah dagu. Masing-masing ujung ke puncak kepala dinaikkan melalui depan Telinga, turun lagi ke dagu sampai seluruh perban terpakai.Cara fascia union ini sering merosot sehingga sekarang tidak dipakai lagi.Perban Kepala Cara Fascia SagitalisPerban kepala cara sagitalis memakai pembalut berkepala tiga atau disebut juga perban T. Perban ini dipakai untuk luka di kepala.Mula-mula perban berkepala dua diletakkan pada dahi, lalu kedua ujung dililitkan kebelakang kepala. Ujung tengah perban juga diletakkan kebelakang. Setelah dihimpit dengan kedua ujung perban yang datang dari samping, kembalikan lagi ujung perban tengah ke depan. Demikian pula kedua ujung samping dililitkan kembali ke depan kepala sehingga mengimpit lagi ujung perban tengah. Demikianlah pula kedua ujung samping dililitkan kembali ke depan kepala sehingga mengimpit lagi ujung perban tengah. Demikianlah seterusnya sampai semua perban terpakai.Perban Kepala dengan Cara Pita Silang (Fascia Nodosa)Untuk membalut kepala dengan cara sitan silang, lakukanlah seperti cara union dengan memakai perban berkepala dua. Bila kedua ujung perban telah sampai di atas salah satu telinga silangkanlah kedua perban itu, lalu msing-masing ujung membalut dahi dan belakang kepala. Setelah kedua ujung sampai diatas telinga yang lain, dibuat pula silang, diatur menuju ke bawah dagu, bertemu kembali di atas telinga pertama dan seterusnya.Perban Kepala Cara BartonPerban kepala cara Barton dipakai untuk membalut luka atau menunjang rahang bawah yang patah:a. Ujung perban diletakkan di kepala menghadap ke atas pada belakang prosesus mastoideus kanan. Lalu perban diturunkan memutar ke belakang kepala. Naik ke puncak kepala melalui belakang telinga kiri.b. Dari puncak kepala lalu turun ke dagu, melalui depan telinga kanan. Naik lagi keatas melewati depan telinga kiri.c. Sesampainya dipuncak kepala perban diturunkan miring menuju belakang kepala melewati prosesus mastoideus lagi.d. Kemudian melingkar belakang kepala melewati bawah telinga kiri menuju ke depan dagu.e. DFiteruskan kebawah Telinga kanan. Kembali ke titik permulaan.f. Balutan perban demikian dilakukan berulang-ulang sampai kuat. Bila perban kurang panjang dapat disambung dengan perban lain.Perban Penutup Kepala (Fascia Kapitalis atau Mitra Hippokrates)Membuat perban penutup kepala sebaiknya dilakukan oleh dua orang. Mitra Hippokrates dipakai sebagai perban penutup atau pelindung luka kepala luas.Satu orang berulang-ulang melingkarkan perban, mulai dari dahi terus ke belakang sambil menghimpit perban kedua yang diletakkan berulang-ulang diatas kepala oleh orang kedua dari arah depan kepala ke belakang kepala. Balutan digeser sedikit demi sedikit ke kiri dan ke kanan.Cara-Cara Membalut MataMembalut Satu Mata (Monokulus)Cara perban ini dipakai untuk menutupi atau menekan luka pada mata dan sekitarnya.Buatlah lingkaran perban di sekitar dahi dan belakang kepala beberapa kali. Lalu secara berangsur-angsur dililitkan sedikit demi sedikit ke mata yang cedera dan belakang kepala, sehingga seluruh mata tertutup.Sewaktu perban melingkar di depan mata, geseran perban dibuat sebesar mungkin, sedangkan sewaktu melingkar di belakang kepala geseran perban dibuat sedekat mungkin. Usahakan agar lapisan perban terbawah tidak menutup mata yang sehat.Untuk mengakhiri perban, balutlah lilitan perban seperti pada saat dimulai, yakni melingkari dahi dan belakang kepala lalu ujungnya diplester.Membalut Kedua Mata (Binokulus)Membalut kedua mata dengan cara ini dipakai untuk menutupi atau menekan mata, misalnya pada operasi katarak.Caranya: Mulailah seperti membalut satu mata. Setelah melingkarkan lapisan perban terakhir di sekitar depan dan belakang kepala, teruskan dengan melingkari mata yang lain dengan cara yang sama, tetapi dengan arah sebaliknya. Ujung perban terakhir dilekatkan dengan sepotong plester.Perban Telinga Cara KorenaarBalutlah perban melingkar dahi dan belakang kepala beberappa kali, lalu berangsur-angsur diarahkan kearah telinga yang sakit. Lakukan balutan perban itu terus sampai seluruh telinga tertutup. Usahakan lapisan perban terakhir berada di lingkaran dahi lalu diletakkan dengan plester.Perban Pada Anggota Badan Berbentuk Bulat PanjangUntuk melakukan perban pada leher, lengan atas dan paha dapat dibalut dengan dua cara yaitu:1. Membalut biasa (dolabra currens).2. Membalut pucuk rebung (dolabra reversa).Setiap kali membalut harus diperhatikan agar:a. Perban saling menutupi lapis demi lapis.b. Gulungan perban tidak boleh bergeser, walaupun sedang bekerja.c. Lilitan perban harus cukup kencang.Membalut Biasa (Dolabra Currens)Mulailah membalut dari distal (jauh dari jantung) mengarah ke proksimal (ke arah jantung). Cara ini adalah ascendens (naik).Membalut cara dolabra reversa dapat pula dimulai dari proksimal lalu turun ke distal. Cara ini disebut descendens (turun), namun prinsip pembalutnya tetap sama.Mula-mula perban dililitkan pada anggota gerak (misalnya lengan atas). Lalu secara perlahan-lahan balutan digerakkan ke atas, sampai seluruh bagian yang luka tertutup.Tentu saja luka atau koreng harus diobati terlebih dahulu dan ditutup dengan kasa steril, sebelum dibalut.Balutan terakhir dililitkan beberapa kali di tempat yang sama, lalu dilekatkan dengan plester atau dibelah dua ujungnya lalu diikat.Membalut Pucuk Rebung (Dolabra Reversa)Kita ambil saja contoh lengan atas. Buatlah beberapa lilitan perban pada distal lengan atas, lalu berangsur-angsur lilitan itu bergerak ke arah proksimal. Setiap satu lilitan, perbannya dilipat (reversa) lalu dililitkan kembali pada lengan. Lipatan kedua diletakkan tepat di atas lipatan pertama. Akhir lipatan diletakkan dengan plester.Membalut Anggota Gerak Berbentuk KerucutLengan bawah dan tungkai bawah berbentuk kerucut, harus dibalut:1. Cara membalut pucuk rebung (dolabra reversa).2. Cara balutan spiral (dolabra repens).Cara Balutan Spiral (Dolabra Repens)Perban dililitkan kencang dan lilitan perban itu mengikuti lengan bawah, sehingga tetap melekat erat pada anggota gerak. Akan ada bagian kulit yang tidak tertutup. Setelah sampai ke ujung anggota yang diperban. Untuk menutup bagian yang terbuka, putarlah kembali perban kearah mulainya balutan.Membalut PersendianUntuk membalut persendian dipakai:1. Cara balut silang (Spica).2. Cara balut penyu (testudo).Membalut silang (Spica)Membalut silang dipakai pada pergelangan tangan (spika manus) atau pergelangan kaki (spika pedis). Cara melakukan balutan spika manus dan spika pedis kurang lebih sama. Oleh karena itu, yang akan diterangkan hanya spica manus saja.Cara Balut Silang pada Pergelangan Tangan (Spica Manus Ascendens)Pergelangan tangan dapat pula dibuat silang mulai dari distal (dari jari-jari) ke proksimal (kepergelangan tangan).Balutlah perban beberapa kali pada ke empat jari tangan (tidak termasuk ibu jari). Mulailah dari ujung jari-jari, lalu sambil membalut geserkan perban ke arah proksimal (ke pangkal jari-jari). Sesampainya perban pada pangkal jari-jari, arahkan perban ke punggung tangan teru ke pangkal ibu jari. Putar di pangkal telapak tangan menuju punggung tangan, terus ke sela jari telunjuk dan ibu jari. Lilitkan lagi pada punggung tangan dan pangkal ibu jari, sambil digeser sedikit ke arah pergelangan tangan, sehingga lewat lagi pada pangkal pergelangan tangan menuju ke sela ibu jari dan jari telunjuk .Pekerjaan ini diulangi terus sampai seluruh punggung angan terbalut. Akhirnya lilitan beberapa kali perban pada pergelangan tangan, lalu ujung perban digeser.Membalut Silang Sendi Pergelangan dan ibu Jari (Spica Pollicis Descendens)Balutkan perban beberapa kali pada pergelangan tangan. Melalui punggung tangan menuju ke ibu jari, lilitkan satu kali. Arah selanjutnya adalah ke pergelangan tangan dan kembali lagi ke ibu jari. Lilitkan lagi satu kali. Teruskan dengan setiap kali lilitan di geser sedikit sehingga seluruh ibu jari terbalut.Lilitan perban terakhir pada pergelangan tangan dilekatkan dengan plester.Membalur Sendi Pergelangan dan Seluruh Ibu Jari (Spica Pollicis AscendensLekatkan perban dari pangkal ke puncak ibu jari, lalu ke pangkal ibu jari-jari sisi lain hingga beberapa lapis. Kemudian lilitkan perban mengelilingi ibu jari beberapa kali, sambil digeser sedikit ke arah proksimal, setelah setengah ibu jari terbalut, perban kita arahkan ke punggung tangan, lalu talapak tangan, dan kembali melilit ibu jari. Teruskan sampai seluruh ibu jari terbalut. Akhirnya perban dililitkan beberapa di pergelangan tangan dan ujungnya dilekatkan dengan plester.Membalut Sendi Siku dan LututUntuk membalut sendi siku dan lutut dipakai cara balut penyu atau testudo. Balut sendi testudo ada 2 variasi yaitu testudo reversa dan testudo inversa. Sebagai ontoh membalut sendi, disini dijelaskan sendi siku saja karena bila telah diketahui cara membalut sendi siku, maka membalut sendi lutut sama saja caranya.Membalut Sendi Siku Cara Penyu Keluar (Testudo Cubiti Reversa)1. Bengkokkan sedikit siku yang akan dibalut.2. Balutlah perban beberapa kali pada pertengahan siku.3. Arahkan lilitan perban bergantian ke proksimal (lengan atas) dan ke distal (lengan bawah).4. Lanjutkan lilitan perban ke lengan atas dan ke lengan bawah berulang-ulang sampai seluruh sendi siku terbalut.5. Ujung lilitan perban terakhir dilekatkan dengan plester.Membalut Sendi Siku Masuk (Testudo Cubiti Inversa)1. Balutlah perban beberapa kali pada lengan atas.2. Lilitan selanjutnya dilakukan bergantian pada lengan bawah dan lengan atas sambil sedikit demi sedikit digeser ke arah sendi.3. Sebelum mengakhiri lilitan perban, lilitkanlah beberapa kali di tengah-tengah siku, kemudian letakkanlah ujung perban dengan plester atau buat simpul.Membalut Sendi Pergelangan Kaki Secara Balut Silang (Spica Pedis Descenden)1. Balutlah perban beberapa kali pada pergelangan kaki.2. Dari pinggir lateral (luar) kaki, perban melalui punggung kaki menuju ke mata kaki medial (dalam).3. Lilitkanlah perban ke belakang pergelangan kaki menuju ke mata kaki (luar) kemudian perban diarahkan ke punggung kaki lagi.4. Lalu putarlah perban ke telapak kaki. Selanjutnya, diulangi cara pembalutan tadi dengan menggeser sedikit demi sedikit ke arah proksimal, sehingga seluruh sendi terbalut.Cara-Cara Membalut KakiMembalut Tumit Kaki Secara Balut Penyu (Testudo Calcanea Reversa)1. Mulailah membalut tumit dan sendi pergelangan kaki beberapa kali.2. Lalu secara bergantian, perban dililitkan ke tungkai bawah (proksimal) dan punggung kaki (distal).3. Lakukanlah berulang-ulang sambil digeser sedikit demi sedikit kearah proksimal dan distal (kearah tumit).4. Setelah seluruh tumit kaki terbalut, lilitkanlah beberapa kali perban pada tungkai bawah, lalu lekatkan dengan sepotong plester atau dibuat sampul.Membalut Ibu Jari1. Letakkan perban beberapa lapis dari pangkal jempol ke ujung jempol lalu pangkal telapak jempol kaki.2. Kemudian lilitkan pula perban beberapa kali mengelilingi jempol.3. Sewaktu perban berada ditelapak kaki, diantara sela ibu jari dan jari lain, perban diarahkan ke punggung jempol menuju ke lateral. Kemudian lilitkan perban kedaerah cekungan telapak kaki. Arahkan perban ke punggung kaki sampai kemata kaki lateral. Lanjutkan lilitan ke pergelangan kaki.4. Dari mata kaki medial (sebelah dalam) perban dililitkan kepunggung kaki, menuju ke lateral. Lilitkan pada telapak kaki menuju ke pangkal ibu jari kaki.5. Dari pangkal telapak ibu jari perban dinaikkan ke punggung jempol lalu dimasukkan ke sela jari jempol dan jari kedua. Dari sini perban menuju punggung kaki ke arah lateral. Lilitkan ke telapak kaki menuju ke punggung kaki.6. Dari punggung kaki diarahkan ke pergelangan kaki lagi.7. Demikianlah balutan perban berulang-ulang sampai selesai. Balutan diakhiri dengan lilitan beberapa kali di pergelangan kaki dan lekatkan dengan plester.Membalut seluruh kaki1. Misalkan kaki kiri ingin dibalut, mulailah perban dari bagian punggung kaki menuju ke ujung jari-jari lalu ke telapak kaki. Peganglah dengan tangan kiri ujung perban yang ada di punggung. Dengan tangan kanan lilitkan perban untuk menutup jari-jari kaki dengan cara tadi, bergantian kelateral dan ke medial. Geserlah sedikit demi sedikit ke arah tengah jari-jari sehingga seluruh jari terbalut. Di telapak kaki, arah balutan melintang; sedangkan di telapak kaki arahnya miring.2. Sesudah itu lilitkan perban melintang punggung dan telapak kaki sehingga ujung-ujung perban tadi terhimpit. Buatlah lilitan perban sebanyak tiga lilitan sambil menggeser ke arah pergelangan kaki.3. Sewaktu lilitan ke empat berada di punggung kaki, perban diarahkan ketelapak kaki sekitar tumit. Kemudian dililitkan ke pergelangan kaki, terus kepunggung kaki lagi.4. Selanjutnya ulangi lagi balutan seperti tadi beberapa kali, sampai seluruh kaki terbalut. Akhir balutan pada pergelangan kaki.GIPS DAN PEMASANGANNYATepung gips terdiri dari garam kapur sulfat berupa bubuk halus, berwarna putih dan mempunyai sifat mudah menarik air (higroskopis).Bila diberi air, tepung gips akan membentuk semacam bubur yang beberapa saat kemudian akan mengeras dengan mengeluarkan panas. Tepung gips yang dibiarkan dalam udara terbuka akan menarik air, sehingga timbul gumpalan keras yang tidak akan mengeras lagi bila dicampur air.Agar gips dapat tetap dipakai, maka bubuk gips atau gips perban harus disimpan dalam kaleng atau stoples tertutup sehingga uap air dari udara tidak dapat masuk ke dalamnya. Gips harus disimpan di tempat yang kering.Tepung gips yang telah menarik air dapat dikeringkan lagi dengan jalan memanaskan dalam kuali. Agar pemanasannya rata, tepung gips harus selalu diaduk. Pemanasan dilakukan ialah sampai tepung gips menjadi halus dan putih kembali. Setelah menjadi halus dan putih, pemanasan harus dihentikan agar gips tidak rusak atau gosong.Untuk fiksasi luar patah tulang dipasang gips spalk atau gips sirkular. Perban gips spalk biasanya dipakai pada patah tulang tungkai bawah karena akan terjadi edema. Setelah edema menghilang, baru diganti dengan gips sirkular.Selain itu pada patah tulang jari-jari biasanya juga dipasang gips spalk.Cara Membalut Gips Spalk (Bidai Gips)Panjang gips spalk untuk lengan bawah (fractura antebrachi), bila terjadi pada sepertiga distal (dekat pergelangan tangan), adalah dari siku sampai ke ujung metacarpal (pangkal jari-jari).Bila terjadi patah lebih proksimal, misalnya pada pertengahan atau sepertiga proksimal (dekat siku), maka panjang gips spalk adalah dari pangkal jari sampai ke lengan atas kira-kira dua jari di bawah lipatan ketiak.Lengan harus ditekuk sampai 900 dengan telapak tangan agak diputar ke dalam (supinasi). Pergelangan tangan lurus dengan tulang lengan bawah.Agar pasien tidak merasa sakit sewaktu mengukur panjang gips spalk (bidai), ukurlah anggota gerak yang tidak patah.Pada patah tulang tungkai bawah (fraktura tibia dan fibula), gips spalk dan sirkular harus dipasang mulai ujung jari sampai 2 3 cm dibawah sendi paha. Posisi kaki dan tungkai bawah dibuat sudut 900; sedangkan persendian lutut agak ditekuk membuat sudut kira-kira 1700.Pada patah tulang kaki dan tumit gips sirkular dipasang mulai dari ujung jari sampai kira-kira 2 3 cm di bawah sendi lutut saja.Setelah diketahui panjangnya ukuran spalk, bukalah gulungan gips perban dan letakkan di meja sepanjang ukuran yang diingini. Untuk anggota gerak atas, cukup dibuat 6 lapis; sedangkan untuk tungkai dibuat 8 10 lapis.Setelah lapisan gips spalk selesai dibuat, basahkan lalu letakkan ke anggota gerak yang akan digips.Sebelum gips tentu saja anggota yang patah harus direposisi, baik dari luar maupun dari dalam melalui operasi. Setelah direposisi dilapisi dengan kain tricot atau kapas berlemak.Setelah dipasang gips spalk, dibalut dengan perban kasa. Cara membalut adalah balut pucuk rebung (dolabra reversa). Sebaiknya mulai membalut dari daerah yang patah. Pada cedera persendian dibalut dengan cara balut silang (spika).Gips SirkularBila hendak membalut secara gips sirkular, setelah tulang direposisi, dilapisi dengan kain tricot atau kapas berlemak, dan telah dipasang gips spalk (bidai), langsung dibalut dengan perban gips dengan cara balut biasa (dolabra currens). Gips perban yang telah dibalut itu diratakan dengan kedua telapak tangan agar perban gips melekat betul. Jari-jari tangan dan kaki bila tidak patah jangan digips.Bila dilakukan reposisi sanguinea (melalui operasi), luka operasi ditutup dahulu dengan kasa steril yang telah diolesi dengan antiseptic (betadin). Kemudian dipasang gips sirkular. Luka operasi dibiarkan tertutup dengan gips, jahitan baru dilepas setelah gips dibuka.Bisanya gips baru dibuka setelah terjadi kalus (bersambung), untuk lengan memerlukan waktu 4 6 minggu, sedangkan untuk tungkai memerlukan 6 10 minggu. Makin muda umur pasien makin cepat sembuhnya.Pada patah tulang tungkai bawah yang sudah mulai agak sembuh, biasanya gips sirkularnya diberi telapak dari karet ban luar mobil, dapat pula dipasang bakiak atau terumpa kayu yang diletakkan pada telapak kaki.