Yayasan Sumber Daya Manusia dalamIlmu Pengetahuan dan Teknologi

Gedung The Habibie CenterJl. Kemang Selatan no. 98 Jakarta 12560

Telp. (021) 7817211 (Hunting) Fax. (021) 7817212E-mail : sdmiptek@habibiecenter.or.id URL : http://www.habibiecenter.or.id

FORMULIR PERMOHONANBEASISWA S-3

TAHUN AKADEMIK 200.... 200....

BS3/ /diisi oleh Sekretariat

CONTOH

/

1. Data Pribadi dan Keluarga

Nama Lengkap :(dengan gelar)

Tempat / Tgl. Lahir :

Alamat :

Telp./HP: RT/RW :

Kota : Kode Pos :

Pekerjaan Terakhir :

E-mail :

Keluarga *)

2. Riwayat Pendidikan

a. Pendidikan Dasar dan Menengah.

b. Pendidikan Tinggi.

c. Mohon dilampirkan surat keterangan/transkrip sebagai bukti predikat cum-laude atautermasuk lima persen terbaik selama pendidikan S-2

No. Hubungan Nama Tanggal Lahir Pekerjaan

Pendidikan Tamat Tahun Nama Sekolah Kota

1. Istri/Suami

2. Anak-1

3. Anak-2

4. Anak-3

Sekolah Dasar

SLTP

SMU

Nama PT

Kota

Tamat Tahun

Bidang Studi

IPK (Transkripdilampirkan)

Identitas PT. Strata (S-1) Strata (S-2)

01

Yayasan Sumber Daya Manusia dalamIlmu Pengetahuan dan Teknologi

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA S-3

Umur :

Ditempelkan

Pas Foto

3 x 4

CONTOH

No. Tempat/Instansi Jabatan Pangkat Tanggal/Tahun

1

2

3

4

5

No. Judul Lembaga Penyelenggara Tempat Tahun

Nama PT :

Fakultas :

Jurusan/bidang :

Pembimbing : 1. Nama :

Jabatan :

2. Nama :

Jabatan :

3. Riwayat PekerjaanTuliskan riwayat pekerjaan Saudara dalam 5 tahun terakhir *)

02

5. Pengajuan Beasiswa Program S-3.Sedang mengajukanRencana kapan dimulai S-3 : bulan .......................... tahun ..............Sedang melaksanakan S-3Sejak kapan mulai S-3 : bulan .......................... tahun .............. (seluruh transkrip dilampirkan)

Pengajuan beasiswa mulai semester ........./bulan ................/tahun ..........

6. Karya Akademik : Makalah, Seminar dan Penelitian yang Saudara lakukan 5 tahun terakhir

Penelitian *)

Makalah *)

1

2

3

4

5

No. Judul Lembaga Penyelenggara Tempat Tahun

1

2

3

4

5

4. Rekomendasi *)(Mohon dilampirkan surat rekomendasi)

Jabatan

1

2

No. Nama

CONTOH

03

No. Judul Lembaga Penyelenggara Sebagai Tahun

1 Pembicara/Moderator*

2 Pembicara/Moderator*

3 Pembicara/Moderator*

4 Pembicara/Moderator*

* Coret yang tidak perlu

7. Beasiswa yang pernah diterima dalam 5 tahun terakhir (bila ada harus diisi) *)

Seminar Ilmiah *)

8. Penghargaan yang pernah diterima *)

9. Kegiatan Sosial/KemasyarakatanTuliskan kegiatan Saudara di bidang sosial selama 5 tahun terakhir *)

Formulir Permohonan Beasiswa ini diisi dengan sebenar-benarnya.

.......................... , ........................ 200 ...

Pemohon,

Nama Jelas

No.

1

2

3

Pemberi/Nama beasiswa Tahun

No.

1

2

3

Jenis Penghargaan TahunInstansi Pemberi Penghargaan

No.

1

2

3

Nama organisasi TahunJabatan

( )Mohon diperhatikan bahwa keteranganyang kurang lengkap dapat menguranginilai / menggugurkan permohonan

*) Jika diperlukan dapat dilengkapi dalam lembar tersendiriFormulir dapat diperbanyak/di foto-copyKeterangan

(diisi oleh Sekretariat)

CONTOH