beasiswa dinas pendidikan

BERKAS

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN

TUGAS AKHIR/PENELITIAN NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA

PROGRAM SARJANA (S1)

KATEGORI:

NAMA MAHASISWA:

NIM:

JENJANG PROGRAM:S-1 (STRATA SATU)PROGRAM STUDI:PAI (PENDIDIKAN AGAMA ISLAM) AKREDITASI:BJURUSAN:TARBIYAHPERGURUAN TINGGI:STAIN (SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI) PALANGKA RAYA IPK:

ASAL INSTANSI:

ALAMAT PERG TINGGI:JL. G. OBOS KOMPLEK ISLAMIC CENTRE NO. 24 PALANGKA RAYA JUDUL PENELITIAN: Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Program S-1

Tahun Anggaran 2014

BIODATA PRIBADI

PEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S-1)

1. Nama Mahasiswa: 2. NIM: 3. Indeks Prestasi (IPK): 4. Jenjang Program: S-1 (Strata Satu)5. Semester/Tahun Ke: VIII (Delapan) / IV (Empat)6. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam) 7. Jurusan: Tarbiyah 8. Status Orang Tua

a. Nama Orang Tua: Laki-Laki

b. Pekerjaan Orang Tua: Laki-laki

c. Nama Orang Tua: Perempuan

d. Pekerjaan Orang Tua: Perempuan

9. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri) Palangka Rayab. Status Perguruaan Tinggi: Negeri c. Akreditasi Program Studi: Bd. Nama Ketua Prodi: Gito Supriadi, M.Pde. Nama Ketua Jurusan: Triwid Syafarotun Najah, M.Pdf. Nama Rektor/Ketua: Dr. Ibnu Elmi A.S Pelu, SH, MHg. Alamat Perguruan Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Rayah. No Telp/HP PT: (0536) 322635610. Judul Proposal Tugas Akhir: 11. Alamat Mahasiswa: 12. Tlpn/HP Mahasiswa: 13. Email: Palangka Raya, 25 Mei 2014

Yang Membuat,

Palangka Raya, 14 April 2014Nomor:Lepas

Sifat: Biasa

Lampiran:1 (satu) Berkas

Perihal:Mohon Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Program S-1 Tahun 2014Kepada:

Yth.Bapak Gubernur Kalimantan Tengah

Up. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Kalimantan Tengah Di -

Palangka Raya

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :1. Nama Mahasiswa:

2. NIM: 3. Alamat Mahasiswa: 4. No. Telp/HP Mahasiswa: 5. Jenjang Program: S-1 (Strata Satu)6. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam) 7. Jurusan: Tarbiyah 8. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri)

Palangka Rayab. Status Perguruan Tinggi: Negeri c. Akreditasi Program Studi: Bd. Nama Ketua Prodi: Gito Supriadi, M.Pde. Nama Ketua Jurusan: Triwid Syafarotun Najah, M.Pdf. Nama Rektor/Ketua: Dr. Ibnu Elmi A. Pelu, SH, MH g. Alamat Perguruan Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24

Palangka Rayah. No. Telp PT: (0536) 32263569. Tahun Mulai Kuliah: 201010. Judul Penelitian: 11. Hari/Tgl Persetujuan Judul: 24 Februari 201412. Tahun Lulus Kuliah: 201413. Nama Pembimbing:14. Lokasi Penelitian: 15. Lama Penelitian: Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan penyelesaian tugas akhir/penelitian.Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi

2. Fotokopi KTP Pemohon

3. Fotokopi KTP dan Fotokopi Kartu Keluarga Orang Tua bagi Mahasiswa Umum,

4. Fotocopy Kartu Mahasiswa

5. Fotocopy Kartu Hasil Studi (semester awal sampai dengan yang terakhir)

6. Surat Izin Belajar Khusus Bagi Aparatur Pemerintah Daerah ( dari pimpinan)

7. Proposal Penelitian/Skripsi(Judul Bab I s.d Bab III) yang telah diseminarkan

8. Fotokopi buku rekening Bank Pembangunan Kalimantan Tengah

9. Surat Keterangan Program Studi/Jurusan yang ditempuh terakreditasi C

10. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pimpinan Pergururan Tinggi (rector univrsitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut

11. Surat Pernyataan Bersedia Membantu dan Manyumbangkan Ide dan Pemikiran bagi Kemajuan Pembangunan di Kalimantan Tengah.

12. Surat Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan Pertanggung jawaban (LPJ) Penggunaan Dana Bantuan Biaya Pendidikan (Beasiswa Non Kedinasan) sesuai ketentuan yang berlaku tepat pada waktunya.

13. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana sesuai Ketentuan yang Berlaku dan Bersedia di Audit serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan oleh Pihak yang Berwenang.

14. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi tepat pada waktunya.

15. Surat Pernyataan tidak sedang/pernah menerima bantuan dana dari phak lainnya.

16. Membuat rencana penggunaan anggaran biaya

17. Surat Penyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan.

18. Surat Rekomendasi/usulan untuk mendapatkan bantuan dari Pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi yang bersangkutan.

19. Surat Keterangan Tidak Mampu dari yang berwenang.

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

K E M E N T E R I A N A G A M A

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) PALANGKA RAYA

Alamat Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah 73111

Telp. (0536) 339447, 26356, 21438 Fax. 22105 Email : [email protected]

Status : Terakreditasi A/B/C/ Belum Terakreditasi

SURAT KETERANGAN

Nomor : ..Rector/Ketua/Direktur/Dekan . Universitas/Sekolah Tinggi/pascaserjana/Fakultas)Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Mahasiswa: 2. NIM: 3. Tempat Tgl Lahir: 4. Jenjang Program: S-15. Program Studi: Pendidikan Agama Islam 6. Jurusan: Tarbiyah7. Fakultas: 8. Universitas:

9. Indeks Prestasi:

10. Alamat Rumah:

11. Telp/ HP: Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif kuliah/ tidak sedang cuti kuliah/ tidak sudah pindah dan belum lulus kuliah sekarang sedang melakukan penelitian/ tugas akhir berjudul : .....

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. , . . 2014

Rector/ Ketua/ Direktur/ Dekan

(..)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA

BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN BERSEDIA

DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA

MEMPERTANGGUNG JAWABKAN

HASIL AUDIT APABILA TERDAPAT TEMUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Mahasiswa: 2. NIM: 3. Tempat Tgl Lahir: 4. Alamat : 5. No. Telp/HP Mahasiswa: 6. Jenjang Program: S-1 (Strata Satu)7. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam)8. Jurusan: Tarbiyah 9. Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri) Palangka Raya10. Alamat Perg Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Raya11. No. Telp PT: (0536) 3226356Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan untuk mahasiswa Program Sarjana (S-1) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2014, maka dengan ini saya menyatakan sanggup menggunaan dana bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit oleh pihak yang berwenang serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi dari Tim Auditor.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berkewenangan.Palangka Raya, 25 Mei 2014

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

PENYELESAIAN TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK

MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S-1)

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Mahasiswa:

2. NIM: 3. Tempat Tgl Lahir: 4. Alamat : 5. No. Telp/HP Mahasiswa: 6. Jenjang Program: S-1 (Strata Satu)7. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam)8. Jurusan: Tarbiyah 9. Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri) Palangka Raya10. Alamat Perg Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Raya11. No. Telp PT: (0536) 3226356Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa Program Sarjana (S-1) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2014, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku, dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, Up. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan Beasiswa S-1 pada Seksi Pengembangan Standar Mutu Pendidikan) paling lambat pada minggu kedua bulan Desember 2014.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berkewenangan.

Palangka Raya, 25 Mei 2014


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMENYELESAIKAN STUDI

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Mahasiswa : 2. NIM: 3. Tempat Tgl Lahir: 4. Alamat : 5. No. Telp/HP Mahasiswa: 6. Jenjang Program: S-1 (Strata Satu)7. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam)8. Jurusan: Tarbiyah 9. Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri) Palangka Raya10. Alamat Perg Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Raya11. No. Telp PT: (0536) 3226356Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan untuk Mahasiswa Program Sarjana (S-1) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2014, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi tepat pada waktunya, dan apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan menyetorkannya kembali pada kas Negara/ kas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah yang sah sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berkewenangan.



SURAT PERNYATAAN TENTANG TIDAK SEDANG / PERNAH MENERIMA

BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini1. Nama Mahasiswa: 2. NIM: 3. Tempat Tgl Lahir: 4. Alamat : 5. No. Telp/HP Mahasiswa: 6. Jenjang Program: S-1 (Strata Satu)7. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam)8. Jurusan: Tarbiyah 9. Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri) Palangka Raya10. Alamat Perg Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Raya11. No. Telp PT: (0536) 3226356Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya ( pernah / belum pernah) menerima bantuan biaya pendidikan.

Ada pun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut :

No.Nama/ Jenis BantuanBesarnya BantuanDana Dipergunakan Untuk

1.

2.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berkewenangan.



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN PEMBANGUNAN KALIMANTAN TENGAHYang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Mahasiswa: 2. NIM: 3. Tempat Tgl Lahir: 4. Alamat : 5. No. Telp/HP Mahasiswa: 6. Jenjang Program: S-1 (Strata Satu)7. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam)8. Jurusan: Tarbiyah 9. Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri) Palangka Raya10. Alamat Perg Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Raya11. No. Telp PT: (0536) 3226356Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas mengabdikan diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstruktif bagi kemajuan pembangunan di Kalimantan Tengah apabila Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi dan/ atau Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota memerlukannya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntun sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima segala konsekwensi dari Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi dan/ atau Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota.



SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN

DATA PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini1. Nama Mahasiswa: 2. NIM : 3. Tempat Tgl Lahir: 4. Alamat : 5. No. Telp/HP Mahasiswa: 6. Jenjang Program: S-1 (Strata Satu)7. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam)8. Jurusan: Tarbiyah 9. Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri) Palangka Raya10. Alamat Perg Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Raya11. No. Telp PT: (0536) 3226356Menyatakan dengan sebenarnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data permohonan bantuan biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa Sarjana (S-1) yang saya sampaikan/serahkan kepada pengelola bantuan S1 pada Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan (PSAP) Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (PSNP) Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah adalah data yang sebenar-benarnya dan data yang valid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya diketahui membuat dan menyerahkan data yang tidak benar dan valid dan/atau dikategorikan melakukan kebohongan publik sehingga mengakibatkan dapat merugikan atau dampak negatif pada orang lain serta Pengelola Bantuan S1, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berkewenangan.Palangka Raya, 25 Mei 2014






Status : Terakreditasi A/ B/ C/ Belum TerakreditasiREKOMENDASINomor : Rector/Ketua/Direktur/Dekan . Universitas/Sekolah Tinggi/pascaserjana/Fakultas)Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Mahasiswa: 2. NIM : 3. Tempat Tgl Lahir: 4. Alamat : 5. No. Telp/HP Mahasiswa: 6. Jenjang Program: Sarjana S1 (Strata Satu)7. Program Studi: PAI (Pendidikan Agama Islam)8. Jurusan: Tarbiyah 9. Perguruan Tinggi: STAIN (Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri) Palangka Raya10. Alamat Perg Tinggi: Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre No. 24 Palangka Raya11. No. Telp PT: (0536) 322635612. Indeks Prestasi : Untuk mengajukan permohonan memperoleh Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa Program Sarjana (S1) melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimanatan Tengah Tahun 2014 mengingat Mahasiswa yang bersangkutan sekarang sangat memerlukan biaya untuk penyelesaian tugas akhir/melakukan penelitiaan berjudul :.....

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Ketua STAIN Palangka Raya,

Dr. Ibnu Elmi A.S Pelu, SH, MH





Status : Terakreditasi A/ B/ C/ Belum Terakreditasi

SURAT KETERANGAN TERAKREDITASINomor : ..

Rektor/Ketua/Direktur/Dekan . Universitas/Sekolah Tinggi/pascaserjana/Fakultas)Dengan ini memberikan rekomendasi/ dukungan kepada :

1. Program Studi:

2. Jurusan:

3. Fakultas:

4. Universitas:

5. Alamat Rumah:

6. Telp/ HP:

Berdasarkan Surat Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor :

Tanggal , tentang ,

Menyatakan Bahwa Program Studi

Dinyatakan Terakreditasi dengan Predikat A / B / C.

Demikian keterangan ini dibuat sebagai bahan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. , .. .. 2014

Rektor/ Ketua/ Direktur/ Dekan

(..)

KEPERLUAN DANA :NoUraian Kegiatan / Jenis KeperluanJumlah KeperluanHarga PersatuanTotal

1Kertas A44Rp 30.000,00Rp 120.000,00

2Tinta Printer4Rp 30.000,00Rp 120.000,00

3Printer Type Canon Pixma iP 27701Rp 550.000,00Rp 550.000,00

4Flashdisk 2 GB1Rp 75.000,00Rp 75.000,00

5Literatur Buku Teori3Rp 80.000,00Rp 240.000,00

6Daftar Seminar Proposal1Rp 150.000,00Rp 150.000,00

7Konsumsi Seminar Proposal25Rp 15.000,00Rp 375.000,00

8Dana Revisi/Perbaikan ProposalRp 1.000.000,00Rp 1.000.000,00

9Penelitian1Rp 500.000,00Rp 500.000,00

10Daftar Ujian Skripsi1Rp 500.000,00Rp 500.000,00

11Konsumsi Ujian Skripsi25Rp 15.000,00Rp 375.000,00

12Dana Revisi/Perbaikan SkripsiRp 1.000.000,00Rp 1.000.000,00

13Pembayaran SPP/Semester2Rp 950.000,00Rp 1.900.000,00

14Daftar Wisuda1Rp 500.000,00Rp 500.000,00

15Keperluan Wisuda1Rp 300.000,00Rp 300.000,00

16Biaya TransportasiRp 1.500.000,00Rp 1.500.000,00

17Dan Lain-lainRp 795.000,00Rp 795.000,00

TotalRp 10.000.000,00

NoUraian Kegiatan / Jenis KeperluanJumlah KeperluanHarga PersatuanTotal

1Kertas A4430.000120.000

2Tinta Printer430.000120.000

3Printer Type Canon Pixma iP 27701550.000550.000

4Flashdisk 2 GB175.00075.000

5Literatur Buku Teori380.000240.000

6Daftar Seminar Proposal1150.000150.000

7Konsumsi Seminar Proposal2515.000375.000

8Dana Revisi/Perbaikan Proposal4250.0001.000.000

9Penelitian1500.000500.000

10Daftar Ujian Skripsi1500.000500.000

11Konsumsi Ujian Skripsi2515.000375.000

12Dana Revisi/Perbaikan Skripsi4250.0001.000.000

13Pembayaran SPP/Semester2950.0001.900.000

14Daftar Wisuda1600.000600.000

15Keperluan Wisuda1200.000200.000

16Biaya Transportasi11.500.0001.500.000

17Dan Lain-lain1795.000795.000

Total10.000.000

Pemohon

beasiswa dinas pendidikan

Documents