bambang wibowo bpjs bandung 11 sept 2014

POTENSI FRAUD DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG

SERTA MEKANISME PENGENDALIANNYA

DALAM ERA JKN

Bambang Wibowo

PERTEMUAN NASIONAL BPJS_BANDUNG, 11 SEPT 2014

POKOK BAHASAN

• Hubungan parapihak dalam JKN

• Perubahan era JKN

• Potensi penurunan mutu pelayanan era JKN

• Potensi dan contoh fraud di RS

• Mencegah fraud di RS

• Saran

• Kesimpulan

JKN

BPJS

KESEHATAN

PESERT

A

RS KARIADI

KEMENKES

FRAUD

FRAUD

FRAUD

SISTEM RUJUKAN

PEMBAYARAN PAKET PROSPEKTIF

• Perubahan paradigma dalam mengelola RS dan pasien

• Perubahan pengelolaan dan sistem pelayanan rekam medik

• Perubahan proporsi penerimaan RS

• Perubahan beban risiko keuangan dan mutu pelayanan

IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKIT

DRGs / INA-CBG

FFS item per per episode capitation % of diem case premium

Provider

Payor

Financial risk

RISIKO KEUANGAN

BERBAGAI METODE PEMBAYARAN

FFS: Fee for service 5

KEJADIAN FRAUD SEKTOR RS DI AMERIKA

• $ 60 miliar / tahun

• 3 % dari belanja kesehatan

Mutu dan akses pelayanan turun

• Disengaja

• Keliru

www.nhcaa.org

POTENSI FRAUD DI RS ERA JKN

• Pasien dipulangkan sebelum waktunya

• Bolak balik datang ke RS memecah/fragmentasi

pelayanan (rawat jalan, inap ataupun prosedur)

• Memperpendek jam pelayanan rawat jalan

• Mengurangi mutu pelayanan sub standar

• Membayar selisih atau kekurangan biaya yang

seharusnya merupakan manfaat dari peserta

• Rawat inap rawat jalan atau sebaliknya

• Up coding / code creep

• Klaim palsu

FRAUD

OVER TREATMENT UNDER TREATMET

COST EFFECTIVENESS

? FFS PP

KEMBALI KE STANDAR PELAYANAN

MUTU PELAYANAN

PADA METODE PEMBAYARAN PROSEKTIF

1. Congestive heart failure (CHF)

2. Acut myocardial infarction (AMI)

3. Pneumonia

4. Hip fracture

5. Cerebrovascular accident (CVA)/stroke

1981 1982 1985 1986

FFS PPS

• 5 negara bagian AS

• 300 RS

• 16.758 pasien

www.rand.org

TIDAK MENURUNKAN MUTU

PELAYANAN • Kwalitas meningkat bermakna AMI,CVA,CHF dan

tidak bermakna untuk pneumonia dan hip

fracture

• Readmission: tidak berubah

• Mortality: menurun

• Nursing care facilities: meningkat tidak bermakna

www.rand.org

Hasil…...

www.rand.org

MUTU PELAYANAN SEBELUM DAN SETELAH IMPLEMENTASI PPS

PPS: prospective payment system

Hasil…...

Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs

Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)

Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)

Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)

Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)

Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)

The Cochrane Library 2010, Issue 7

12

COST EFFECTIVE CLINICAL PATHWAYS (CP)

The impacts of DRG-based payments on health care provider behaviors

under a universal coverage system: A population-based study

Results

The introduction of DRG payment resulted in a 10% decrease (p < 0.001) in

patient's length of stay in the intervention group in relation to the comparison

group. The intensity of care slightly declined with p < 0.001. No significant

changes were found concerning health care outcomes measured by

emergency department visits, readmissions, and mortality after discharge

Cheng, SH., Chen, CC., Tsai, SL. 2012. The impacts of DRG-based payments on health care provider behaviors under a universal coverage system: A population-based study. Health Policy 107 (2012) 202– 208

Konsep: Zero marginal revenue mendorong pemberi pelayanan

mengurangi pemakaian sumber daya

13

• Code Creep adalah perubahan dalam pencatatan Rumah Sakit (rekam medis) yang dilakukan praktisi untuk meningkatkan penggantian biaya dalam sistem Casemix (Seinwald dan Dummit, 1989)

• Code Creep sering disebut sebagai upcoding, dan apabila mengacu pada konteks Tagihan Rumah Sakit (hospital billing) maka disebut DRG Creep

Code Creep

• Kode Z dan R tidak dapat dipakai sebagai diagnosa utama apabila ada diagnosa lain yang lebih spesifik

• Tindakan/Prosedur seharusnya relevan dengan diagnosa utama

• Beberapa diagnosis seharusnya dikode menjadi satu (HHD+RHD+CHF = I13.0

Contoh, Code Creep

Code creep / Up coding

Code Z dan R (Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory

findings) tidak dapat dipakai sebagai diagnosa utama apabila

ada diagnosa lain yang lebih spesifik

Coding of combination categories

hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)

Code creep / Up coding

March 18, 2013 Case-Mix Unit, HUKM 20

Data Quality and Coding Accuracy

Name of studies Country Year of

studies

Duration of case-mix

implemented

%

(error)

Accuracy of injury coding

In Victorian hospital

Australia 1994-1995 5 years 73

Implementation of casemix in

Thailand

Thailand 2001 10 years 20-45

Evaluation of coding data

quality of the HCUP national

inpatient sample

USA 1995 21 years 70% hospital (<15)

30% hospital (>15)

Physician & coding errors in

patient record

USA 1985 3 years 35

The quality of diagnosis &

procedure coding in HUKM Malaysia

2003

9 month

35

The quality of diagnosis &

procedure coding in HUKM Malaysia 2004 2 years 8.0

Comparison of coding errors with other studies

• Kurangnya pengetahuan koder

• Pengembangan serta revisi dalam sistem koding

• Kebijakan khusus suatu negara

Variasi pengkodean :

Audit Coding Errors in INA-CBGs

• Methods

– Random selection of 175 Medical Records in

Hospital A

– Cases are coded by Hospital Coders and

grouped by INA-CBG grouper

– One Expert Coders re-code the Medical Records

– Results of Experts coders re-grouped with INA-

CBG Grouper

– Output were compared

Copyright of ITCC-UKMMC

Overall Results

(N=175)

Numbers %

Errors in INA-CBG Codes 35 20.0

Change in Severity Level 44 25.1

Error in CMG codes 17 9.7

Total Cases with Errors 96 54.9


Errors in Principle Diagnosis (N=175)

Numbers %

Total Cases with Errors 73 41.7%

Errors of First Digit 44 60.3%

Errors in Second Digit 17 23.3%

Errors in Third Digit 15 8.6%

Errors in Fourth Digit 29 39.7%


Errors in Secondary Diagnoses (N=175)

Numbers %




Errors in Third 0 0.0%


Over Coding 9 7.2%

Under Coding 89 71.2%


Errors in Principle Procedures (N=175)

Numbers %




Errors in Third 6 6.7%


Over Coding 7 7.9%

Under Coding 34 38.2%


Impact on Hospital Income Before and After Re-code

0

500.000.000

1.000.000.000

1.500.000.000

2.000.000.000

2.500.000.000

3.000.000.000

Bofore After Surplus

Rupiah

Bofore

After

Surplus


MENCEGAH FRAUD 1 MEMBANGUN STANDAR

INPUT:

• Standar

fasilitas medik

• Standar fas

non medik

• Standar SDM

• HTA

PROSES:

• PNPK

• PPK

• CP

OUTPUT DAN OUTCOME:

• Keadaan pasien pulang

• Komplain

• Selisih biaya

EFISIENSI COST EFFECTIVENESS INDIKATOR MUTU

PELAYANAN 28


• Monitoring dan evaluasi

• Investigasi internal (RS) dan eksternal (Kemenkes

dan BPJS)

• Audit internal (RS) dan eksternal (Kemenkes dan

BPJS) post klaim

• Verifikasi internal (RS) dan eksternal (BPJS)

• Standar sistem dan besaran jasa pelayanan

Perlu dukungan sistem, SDM dan data

(data klaim dan data RS yang di up date)

VERIFIKASI KLAIM

• Verifikasi administrasi

• Verifikasi klinis

• Kewenangan ?

• Persyaratan ?


BPJS: verifikasi administrasi

Klinisi “BPJS” yang kompeten: verifikasi klinis

Saran: MENCEGAH FRAUD (2)

INCENTIVE - PUNISHMENT

• Incentive untuk RS yang melakukan prektek

pelayanan dan administrasi klaim yang

sesuai standar atau kaidah

• Melanggar?

SANGSI HUKUM DI INDONESIA

• Perdata

• Pidana

• Administrasi

Contoh,

• Melakukan telusur sederhana dengan

menggunakan data klaim untuk

mengeksplorasi potensi fraud di RS

• Data bulan januarai sd juni 2014 pada 7

RS vertikal klas A

• Diperlukan telususr lebih dalam

khususnya rekam medik serta diskusi

dengan RS uk menentukan apakah ada

fraud di suatu RS

JUMLAH PASIEN DI 7 RS KELAS A

HospitalName N_RANAP N_RAJAL

RSU A 10,638 39,525

RSU B 10,595 51,096

RSU C 17,854 35,225

RSU D 15,848 61,416

RSU E 10,461 56,860

RSU F 6,777 14,844

RSU G 13,092 55,155

PERBANDINGAN RERATA TARIF RS DAN INA-CBG

KASUS RAWAT INAP 7 RS KELAS A

-

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

16.000.000

RSU A RSU B RSU C RSU D RSU E RSU F RSU G

RERATA TARIFFRS

RERATA KLAIM_CBGs

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

1.000.000


RERATA TARIFFRS

RERATA KLAIM_CBGs

PERBANDINGAN RERATA TARIF RS DAN INA-CBG

KASUS RAWAT JALAN 7 RS KELAS A

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


SL_1

SL_2

SL_3

PERBANDINGAN TINGKAT KEPARAHAN

KASUS RAWAT INAP 7 RS KELAS A

-

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500


N_RANAP

N_RAJAL

PERBANDINGAN JUMLAH KASUS KHEMOTERAPI

RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 7 RS KELAS A

Saran: MENCEGAH FRAUD

• KEMENKES

• BPJS

• RUMAH SAKIT

Produk RS: pelayanan dan SDM

Bangun dan tanamkan pentingnya reputasi individu dan

organisasi untuk kepentingan investasi jangka panjang

Bangun internal control dalam RS: review klaim, review koding, review CP, review costing, review mutu pelayanan

Bangun indikator mutu RS

Bangun organisasi RS yang efisien dan cost effective dalam

pelayanan

Ikuti regulasi yang terkait dengan JKN……Permenkes 27 th

2014 tentang juknis INA-CBG

Tingkatkan kompetensi dan pemahaman seluruh komponen RS tentang sistem pelayanan, klaim JKN dan FRAUD

Saran: MENCEGAH FRAUD (3)

• KEMENKES

• BPJS

APAKAH PERLU LEMBAGA INDEPENDEN UNTUK

MELAKUKAN INVESTIGASI POTENSI FRAUD DI RS ?

o Membangun sistem

o Membuat kebijakan, regulasi

o Sosialisasi, pelatihan

o Melakukan monev

o Melakukan pembinaan

KESIMPULAN

• Potensi berbagai bentuk fraud di RS dapat

dicegah

• Pencegahan fraud dapat dilakukan oleh

Kemenkes, BPJS dan RS

• Diperlukan telusur mendalam untuk

menentukan suatu fraud di RS

• Data klaim dapat dimanfaatkan/digunakan

untuk informasi awal menelusur potensi fraud

dan dapat digunakan untuk pengambilan

keputusan peningkatan mutu RS

Terimakasi

h

Tidak ada dokter hebat lahir dari

rumah sakit dengan menejemen

“semrawut”

41

bambang wibowo bpjs bandung 11 sept 2014

Documents