Trombolitik

2.2 Jenis dan Agen Trombolitik

Terapi trombolisis menggunakan obat yang disebut agen trombolitik seperti alteplase

(Activase), anistreplase (Eminase), streptokinase (Streptase, Kabikinase), Urokinase

(Abbokinase), dan aktivator plasminogen jaringan (TPA) untuk membubarkan gumpalan.

Obat ini diberikan sebagai suntikan, hanya di bawah pengawasan seorang dokter.

Agent trombolitikdibagi menjadi 2 kategori :

1.    Fibrin selektif

 Karakteristik :

Aktivasi plasminogen yang terikat pada fibrin

Penghancuran bekuan sangat cepat

2.    Fibrin non selektif

Karakteristik :

Plasminogenosis dan fibrinogenosis sistemik

Penghancuranbekuanlebihlambat

Status penghancuransistemiklebihpanjang       

2.3 Kriteriaseleksi yang digunakanuntukterapitrombolitik

2.3.1 Indikasi :

1.         Tidaklebihdari 12 jam setelahwaktuterapi : nyeri dada, semakin

cepatsemakinbaik

2.         Elevasisegmen ST pada EKG atau onset barublokcabangberkas

kiri

3.         Nyeri dada istemikdengandurasi 30 menit

4.         Nyeri dada tidakresponterhadapnitrogliserin sub lingual atau

nifedipin

5.         Tidakmengalamikondisi yang dapatmenjadipredisposisi

pendarahan

2.3.2 Kontraindikasi

Terapitrombolitik :Kontraindikasiabsolut

1.         Sebelumnyamengalami stroke hemoragik; stroke lain atau

serebrovaskularyang terjadidalam 1tahun terakhir

2.         Neoplasma intracranial

3.         Perdarahan internal aktif (tidaktermasukmenstruasi)

4.         Suspekdiseksi aorta

Terapitrombolitik :Kontraindikasirelative

1.      Hipertensiberat (tekanandarah  >180/110)

2.      Riwayat CVA / kelainanintraserebral

3.      Trauma yang baruterjadi (dalam 2-4 minggu), termasukcedera

kepalaatauresusitasijantung> 10 menitatauoperasibesar< 3minggu

4.      Perdarahan internal dalam 2-4 mingguterakhir

5.      Penggunaan streptokinase sebelumnya (5 harisampai 2 tahun)

atauriwayatalergiterhadap streptokinase

6.      Pengunaanantikoagulan

7.      Kehamilan

8.      lukalambung

9.      Riwayathipertensikronik yang berat

2.4    Manajemen Farmakologi

Obat Dosis Tindakan Pertimbangankhusus

Bekuanspesifik

t-PA

(

alteplase

)

IV : 100 mg

lebih dari 90

menit dengan 15

mg pertama

diberikan

melaluibolus

Mengikat fibrin

padabekuan dan

mempromosikan

aktivasi

plasminogen

menjadi plasmin

Waktuparuh yang

pendek, sehingga

heparin biasanya

diberikan lewatbolus

dan kemudian

diikutidengan infuse.

Aspirin

dimulaidenganpemberia

nobatdandilanjutkan1ha

ri

r-PA

(

reteplase

)

10 U

diberika

nlewatbolus,

diulang dalam

30 menit

Mengikat fibrin

padabekuan dan

mempromosikan

aktivasi

plasminogen

menjadi plasmin

Heparin

dimulaidenganpemberia

nobatdandilanjutkandal

am 24 jam

TNKase

(tenectep

lase)

30-50 mg

berdasarkan 

berat badan,

diberikan

lewatbolus

tunggal

Mengikat fibrin

padabekuan dan

mempromosikan

aktivasi

plasminogen

menjadi plasmin

Heparin

dimulaidenganpemberia

nobatdandilanjutkan q

hari

Non-spesifik

SK

(streptok

inase)

1,5 juta U

diberikan lebih

dari 60 menit

M

engkatalispengu

bahanplasminog

en menjadi

plasmin, yang

menyebabkan

lisis dari fibrin.

Memiliki efek

litik sistemik

Dapatmenyebabkanreak

sialergidanhipotensi.

Heparin dapatdiberikan

IV atau SQ

Aspirin

dimulaidenganpemberia

nobatdandilanjutkan1ha

ri

APSAC (anitreplase)

30 U melalui bolus lambat selama 2-5 menit

Kombinasi molekul streptokinase dan plasminogen yang tindakannyaserupa dengan streptokinase. Memiliki efek

Dapatmenyebabkanreak

sialergidanhipotensi

Waktuparuh lama, jadi

heparin

biasanyadimulai 4-6

jam setelah APSAC

Aspirin dimulaidenganpemberia

litik sistemik nobatdandilanjutkan1hari

Obat-obat Trombolitik14 April 2012 — Prima Almazini

Terapi trombolitik

Obat-obat trombolitik digunakan untuk melarutkan gumpalan darah (trombi). Gumpalan darah dapat terbentuk pada semua pembuluh darah, namun ketika terbentuk di pembuluh darah koroner, serebral atau pulmonal, akan mengancam hidup, trombi koroner dapat menyebabkan infark miokard, trombi pembuluh darah serebral dapat menyebabkan stroke, tromboemboli pulmoner dapat menyebabkan gagal jantung dan gagal napas. Oleh karena itu, penting untuk mendiagnosis cepat dan menangani gumpalan darah.

Mekanisme ThrombolisisObat trombolitik melarutkan gumpalan darah dengan mengaktifkan plasminogen yang membentuk produk yang disebut plasmin. Plasmin adalah enzim penghancur protein yang dapat memutuskan ikatan antara molekul fibrin, yang menyusun gumpalan darah. Karena mekanisme ini, obat trombolitik disebut juga ‘aktivator plasminogen’ dan ’obat fibrinolitik’.Ada tiga kelas utama obat fibrinolitik, yaitu Aktivator Plasminogen Jaringan (tPA), Streptokinase (SK), dan Urokinase (UK). Meskipun obat-obat ini dapat melarutkan gumpalan darah namun berbeda dalam mekanismenya.

Gambar di atas menggambarkan mekanisme fibrinolitik tPA dan SK. Turunan tPA adalah obat trombolitik yang paling sering digunakan terutama untuk gumpalan darah di koroner dan pembuluh darah serebral, karena kekhususannya mengaktifkan plasminogen yang terikat di fibrin. Mekanisme tPA menghancurkan gumpalan yaitu tPA terikat ke fibrin di permukaan gumpalan darah, mengaktivasi plasminogen yang terikat ke fibrin. Plasmin dilepaskan dari plasminogen yang terikat fibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkan oleh plasmin dan gumpalan terlarut.

Plasmin adalah protease yang dapat menghancurkan molekul fibrin, sehingga dapat melarutkan gumpalan. Namun, penting dicatat bahwa plasmin juga menghancurkan protein sistemik lain termasuk fibrinogen. Namun karena spesifitas fibrin yang dihancurkan oleh tPA, pelarutan gumpalan dari fibrinogen sirkulasi lebih sedikit daripada SK dan UK. Meskipun tPA cenderung selektif untuk plasminogen yang terikat pada fibrin, tPA mengaktifkan plasminogen sirkulasi dengan melepaskan plasmin yang menyebabkan penghancuran fibrinogen sirkulasi dan menimbulkan keadaan fibrinolitik sistemik. Dalam keadaan normal, α2-antiplasmin yang bersirkulasi dalam darah menginaktifkan plasmin tetapi dosis terapetik tPA dan SK menyebabkan pembentukan plasmin berkurang untuk mengatasi konsentrasi α2-antiplasmin yang bersirkulasi. Secara ringkas, meskipun tPA relatif selektif

bekerja pada fibrin gumpalan darah, tetapi dapat memicu keadaan lisis sistemik dan perdarahan yang tidak diharapkan.

SK bukan protease dan tidak memiliki aktivitas enzimatik, namun membentuk kompleks dengan plasminogen yang melepaskan plasmin. Berbeda dengan tPA, SK tidak terikat terutama pada fibrin gumpalan darah dan oleh karena itu terikat secara seimbang pada plasminogen yang bersirkulasi maupun yang tidak bersirkulasi. Oleh karena itu, SK memproduksi fibrigenolisis dan fibrinolisis gumpalan signifikan. Karena alasan ini, tPA lebih disukai sebagai agen trombolitik daripada SK, terutama untuk melarutkan gumpalan di koroner dan pembuluh darah serebral. Karena SK dibuat dari streptococci, pasien yang memiliki riwayat infeksi streptococci membutuhkan dosis SK yang lebih tinggi untuk memproduksi trombolisis.

Penting dicatat bahwa efektivitas obat trombolitik bergantung pada umur gumpalan. Gumpalan yang lebih lama memiliki fibrin yang berhubungan silang dan lebih padat. Oleh karena itu, gumpalan lebih sulit dilarutkan. Untuk mengobati infark miokardial akut, obat trombolitik idealnya diberikan dalam 2 jam pertama. Lebih dari itu, efektivitasnya berkurang dan dosis yang lebih tinggi dibutuhkan untuk mencapai lisis yang diharapkan.

Obat Thrombolitik Spesifik

Aktivator Plasminogen JaringanKelompok obat trombolitik digunakan pada infark miokardial akut, stroke thrombotik serebrovaskular dan embolisme pulmoner. Untuk infark miokardial akut, aktivator plasminogen jaringan secara umum lebih disukai dari streptokinase.

Alteplase (Activase®; rtPA) adalah bentuk rekombinan dari tPA manusia. Alteplase memiliki waktu paruh pendek (5 menit) dan oleh karena itu diberikan secara bolus intravena diikuti dengan infus.

Retaplase (Retavase®) dibuat secara genetik, turunan yang lebih kecil dari tPA rekombinan yang telah ditingkatkan potensinya dan bekerja lebih cepat dari rTPA. Retaplase biasanya diberikan sebagai injeksi bolus IV. Retaplase digunakan pada infark miokardial akut dan embolisme paru.

Tenecteplase (TNK-tPA) memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan afinitas ikatan yang lebih besar untuk fibrin daripada rTPA. Karena kwatu paruh yang lebih panjang, dapat diberikan secara IV bolus. TNK-TPA hanya digunakan pada infark miokardial akut.

StreptokinaseStreptokinase dan anistreplase digunakan pada infark miokardial akut, thrombosis vena dan aterial, dan embolisme paru. Ikatan ini antigenik karena diturunkan dari bakteri streptokokus.

Streptokinase alami (SK) bekerja kurang spesifik sehingga kurang diminati sebagai obat trombolitik daripada tPA karena menyebabkan banyak fibrigenolisis.

Anistreplase (Eminase) adalah kompleks SK dan plasminogen. Anistreplase lebih memiliki spesifitas bekerja pada fibrin dan aktivitas yang lebih lama daripada SK alami. Namun, menyebabkan fibrigenolisis.

UrokinaseUrokinase (Abbokinase®; UK) aktivator plasminogen tipe urine (uPA) karena dibentuk di ginjal dan ditemukan di urine. Urokinase jarang digunakan karena seperti SK, UK menyebabkan fibrigenolisis. Satu kelebihan UK dari SK adalah nonantigenik.

Efek samping dan KontraindikasiEfek samping dari semua obat trombolitik adalah komplikasi perdarahan yang disebabkan fibrigenolisis sistemik dan lisis sumbatan hemostatik normal. Perdarahan sering terjadi pada tempat kateterisasi, meskipun perdarahan gastrointestinal dan otak pun dapat terjadi. Oleh karena itu, pasien yang pernah mengalami trauma atau yang memiliki riwayat stroke perdarahan serebral biasanya tidak diberi trombolitik. Retrombolisis biasanya terjadi mengikuti trombolisis dan oleh karena itu antikoagulan seperti heparin biasanya diberikan bersamaan dan dilanjutkan setelah trombolitik untuk beberapa waktu.

terapi trombolitik

1.            DEFENISI

Tromboembolisme ( oklusi suatu arteri atau vena karena thrombus atau emboli ) menyebabkan iskemia ( kurang aliran darah ) yang mengakibatkan jaringan nekrosis (mati) di bagian distal dari area obstruksi. Perlu kira-kira 1 sampai 2 minggu untuk bekuan darah dapat berdisintegrasi dengan mekanisme fibrolitik natural. Jika trombus atau emboli baru dapat dilarutkan lebih cepat maka jaringan nekrosis yang terjadi hanya minimal dan aliran darah dapat kembali berfungsi lebih cepat. Inilah dasar dari terapi trombolitik.

Terapi trombolitik adalah terapi klinis yang ditujukan untuk reperfusi jaringan miokardium dengan memperbaiki aliran darah pada pembuluh darah yang tersumbat. Bekuan darah yang terdapat dalam pembuluh darah akan mengganggu aliran darah ke bagian tubuh yang dialiri oleh pembuluh darah. Hal ini dapat menyebabkan suatu kerusakan serius pada bagian-bagian tubuh. Jika bekuan terdapat pada arteri yang memasok darah ke jantung, maka dapat menyebabkan serangan jantung. Jika bekuan terdapat pada aliran darah ke otak, maka dapat terjadi stroke. Terapi trombolitik digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang akan mengancam kehidupan jika tidak segera diatasi.

Istilah Sindrom  Koroner  Akut   (SKA) banyak digunakan saat ini untukmenggambarkan kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner. SKA merupakan satu sindrom yang terdiri dari beberapa penyakitkoroner yaitu, angina tak stabil (unstable angina), infark miokard non-elevasi ST, infark miokard dengan elevasi ST, maupun angina pektorispasca infark atau pasca tindakan intervensi koroner perkutan. Alasan rasional menyatukan semua penyakit itu dalam satu sindrom adalah karena mekanisme patofisiologi yang sama. Semua disebabkan oleh terlepasnya plak yang

merangsang terjadinya agregasi trombosit dan trombosis, sehingga pada akhirnya akan menimbulkan stenosis berta atau oklusi pada arteri koroner dengan

atau tanpa emboli. Sedangkan letak perbedaan antara angina tak stabil, infark Non-elevasi ST dan dengan elevasi ST adalah dari jenis trombus yangmenyertainya. Angina tak stabil dengan trombus mural, Non-elevasiST dengan thrombus inkomplet/nonklusif, sedangkan pada elevasi STadalah trombus komplet/oklusif.

2.            AGENT TROMBOLITIK

Terapi trombolisis menggunakan obat yang disebut agen trombolitik seperti alteplase ( Activase ), anistreplase (Eminase), streptokinase (Streptase, Kabikinase), urokinase ( Abbokinase ), dan aktivator plasminogen jaringan (TPA) untuk membubarkan gumpalan. Obat ini diberikan sebagai suntikan, hanya di bawah pengawasan seorang dokter.

Agent trombolitik dibagia menjadi 2 kategori :

a)            Fibrin selektif

Karakteristik :

Aktivasi plasminogen yang terikat pada fibrin

Penghancuran bekuan sangat cepat

Jenis :

Tissue – Type Plasminogen Activator (t – PA )

- Serine protease yang diproduksi oleh sel endothelial pembuluh darah

- Mengkonversi plasminogen menjadi plasmin setelah terikat pada bekuan mengandung fibrin

- Dosis : 15 mg bolus dilanjutkan 50 mg atau 0,75 mg/kgBB selama 30 menit atau 35 mg atau 0,5 mg/kgBB selama 60 menit dengan total maximum dosis 100 mg

- Waktu paruh : t – PA = 3 – 5 menit, r – PA = 15 menit

- Efek samping : dapat terjadi reoklusi. Diperlukan infus antikoagulasi sistemik/heparin

- Reaksi alergi dan hipotensi ditemukan

Recombinant Tissue Plasminogen Activator ( rt – PA )

- Dosis standar dipercepat dengan cara melalui bolus 15 mg, 50 mg atau 0,75 mg / kgBB lebih dari 30 menit, dan 35 mg atau 0,50 mg / kgBB lebih dari 60 menit untuk dosis total maksimum 100 mg.

- Direkomendasikan untuk pasien yang berat badannya kurang dari 65 kg.

- Waktu paruhnya adalah 5 menit.

Recombinant Plasminogen Activator ( reteplase, r – PA )

Recombinant Tissue Plasminogen Activator ( r – PA ) atau Retaplase adalah obat trombolitik yang digunakan untuk memecah gumpalan darah. Obat ini bekerja dengan cara mengaktifkan zat kimia yang membantu menghancurkan gumpalan darah.

Indikasi penggunaan reteplase adalah untuk meningkatkan fungsi jantung dan mencegah gagal jantung kongestif (CHF) atau kematian pada orang yang mengalami serangan jantung.

Single-chain urokinase plasminogen activator ( scu-PA atau prourokinase)

b). Non selektif

         Karakteristik :

Plasminogenolosis dan fibrinogenolisis sistemik

Penghancuran bekuan lebih lambat

Status penghancuran sistemik lebih panjang

Jenis- Jenis :

Streptokinase ( SK )

- Agen trombolitik yang dihasilkan dari – hemolitik streptokokus, yang bila dikombinasikan dengan plasminogen akan berfungsi sebagai katalis dalam konversi plasminogen menjadi plasmin.

- Dapat diberikan IV atau IC

- Dosis : 1,5 juta U dalam 30 – 60 menit

- Dapat menyebabkan respon alergi, pruritus, demam, mual, urtikaria, sakit kepala dan malaise

- Efek samping : hipotensi

- Observasi : 12 jam

Anisolated Plasminogen Streptokinase Activator ( APSAC )

- Bentuk kimiawi dari SK

- APSAC memiliki waktu paruh relatif lama dan hasil yang dinyatakan dalam fibrinogenolysis.

- APSAC diberikan lewat bolus 30 U selama 2-5 menit

- Karena APSAC adalah bentuk SK, ia memiliki sifat antigenik yang sama SK.

- Gejala alergi terjadi pada pasien yang menerima APSAC.

- Hipotensi dapat terjadi pada pasien dan akan lebih parah jika obat diberikan

Semua jenis dari agen trombolitik disertai dengan pemberian antiplatelet : heparin atau

Aspirin

3.            INDIKASI 

Kriteria seleksi yang digunakan untuk terapi trombolitik

Tidak lebih dari 12 jam setelah waktu terapi : nyeri dada, semakin cepat semakin baik

Elevasi segmen ST pada EKG atau onset baru blok cabang berkas kiri

Nyeri dada istemik dengan durasi 30 menit

Nyeri dada tidak respon terhadap nitrogliserin sub lingual atau nifedipin

Tidak mengalami kondisi yang dapat menjadi predisposisi pendarahan

Indikasi

Kelas I

Usia pasien < 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi < 12 jam

Pasien dengan blok cabang-ikat dan adanya riwayat AMI

Kelas IIa

Usia pasien > 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi < 12 jam

Kelas IIb

Pasien dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi lebih dari 12 – 24 jam

Pasien dengan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg berhubungan dengan MI

Kelas III

Pasien dengan ST elevasi, waktu untuk terapi > 24 jam dan nyeri istemik tertangani

Pasien dengan ST depresi

4.            KONTRAINDIKASI

Terapi trombolitik : Kontra indikasi absolut

1. Sebelumnya mengalami stroke hemoragik; stroke lain atau serebrovaskular yang terjadi dalam 1tahun terakhir

2. Neoplasma intrakranial

3. Perdarahan internal aktif (tidak termasuk menstruasi)

4. Suspek diseksi aorta

Terapi trombolitik : Kontraindikasi relatif

1. Hipertensi berat (tekanan darah >180/110)

2. Riwayat CVA / kelainan intraserebral

3. Trauma yang baru terjadi (dalam 2-4 minggu), termasuk cedera kepala atau resusitasi jantung > 10 menit atau operasi besar < 3minggu

4. Perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir

5. Penggunaan streptokinase sebelumnya (5 hari sampai 2 tahun) atau riwayat alergi terhadap streptokinase

6. Pengunaan antikoagulan

7. Kehamilan

8. Tukak lambung

9. Riwayat hipertensi kronik yang berat

5. MANAJEMEN FARMAKOLOGI

Obat Dosis Tindakan Pertimbangan khusus

Bekuan spesifik

t- PA ( alteplase IV : 100 mg lebih dari 90 menit dengan 15 mg pertama diberikan melalui bolus

Mengikat fibrin pada bekuan dan mempromosikan aktivasi plasminogen

Waktu paruh yang pendek, sehingga heparin biasanya diberikan lewat bolus dan

menjadi plasmin kemudian diikuti dengan infuse.

Aspirin dimulai dengan pemberian obat dan dilanjutkan q hari

r-PA ( reteplase ) 10 U diberikan lewat bolus, diulang dalam 30 menit

Mengikat fibrin pada bekuan dan mempromosikan aktivasi plasminogen menjadi plasmin

Heparin dimulai dengan pemberian obat dan dilanjutkan dalam 24 jam

TNKase (tenecteplase)

30-50 mg berdasarkan berat badan, diberikan lewat bolus tunggal

Mengikat fibrin pada bekuan dan mempromosikan aktivasi plasminogen menjadi plasmin

Heparin dimulai dengan pemberian obat dan dilanjutkan q hari

Non-spesifik

SK (streptokinase)

1,5 juta U diberikan lebih dari 60 menit

Mengkatalis pengubahan plasminogen menjadi plasmin, yang menyebabkan lisis dari fibrin.Memiliki efek litik sistemik

Dapat menyebabkan reaksi alergi dan hipotensi.

Heparin dapat diberikan IV atau SQ

Aspirin dimulai dengan pemberian obat dan dilanjutkan q hari

APSAC (anitreplase)

30 U melalui bolus lambat selama 2-5 menit

Kombinasi molekul streptokinase dan plasminogen yang tindakannya serupa dengan streptokinase. Memiliki efek litik sistemik

Dapat menyebabkan reaksi alergi dan hipotensi

Waktu paruh lama, jadi heparin biasanya dimulai 4-6 jam setelah APSAC

Aspirin dimulai dengan pemberian obat dan dilanjutkan q hari

6. PENATALAKSANAAN PRE DAN POST TROMBOLISIS

Praprosedur

1. Kaji tingkat pengertian dan tingkat ansietas

2. Libatkan keluarga atau orang terdekat dalam perawatan dan instruksi

3. Beri penguatan penjelasan dokter tentang tujuan prosedur, hasil yang diinginkan, dan risiko yang berhubungan

4. Gambarkan prosedur yang akan dilakukan :

Intrakoroner : sama dengan kateterisasi jantung, dapat berakhir dalam 1 sampai 2 jam. Sensasi yang dapat terjadi : tekanan selama pemasangan kateter, tak ada ketidaknyamanan dalam penginfusan.

Intravena : biasanya di bagian kedaruratan atau UPK, penginfusan diberikan lebih dari 3 jam

5. Jelaskan dan tinjau kembali tindakan intraprosedur dan pascaprosedur

6. Pemantauan di UPK

7. Hak-hak berkunjung

8. Peralatan yang digunakan (alat pemantauan jantung, pemberian oksigen, terapi IV)

9. Jelaskan perlunya tirah baring selama dan setelah pemberian dan perlunya sering mengambil contoh darah untuk memantau masa pembekuan

10. Instruksikan pada pasien untuk segera memberi informasi pada perawat bila terasa nyeri dada.

Post prosedur

Komplikasi umum dari trombolisis adalah pendarahan, tidak hanya sebagai hasil terapi trombolitik itu sendiri, tetapi juga karena pasien secara rutin mendapat terapi antikoagulan selama beberapa hari untuk meminimalisir kemungkinan retrombosis. Perawat juga harus secara berkala memanatau manifestasi klinis dari pendarahan. Pendarahan gusi dan kebocoran vena biasa terjadi. Pendarahan serius dapat terjadi seperti pendarahan intrakranial dan pendarahan internal.

Sebagai tambahan untuk keakuratan pengkajian pasien untuk membuktikan pendarahan, penatalaksanaan keperawatannya termasuk tindakan preventif untuk meminimalisir potensial pendarahan. Contohnya penanganan pasien yang terbatas, infeksi dapat dihindari jika memungkinkan, dan tambahan tekanan dapat diberikan untuk memastikn hemosatatis dari venipuncture dan tempat kebocoran arteri. Jalur intra vena dipasang sebelum pemberian terapi lisis dan penguncian heparin dapat digunakan untuk penatalaksanaan selama pengambilan spesimen labor. Antasid dapat diberikan khususnya jika pasien mengalami ketidaknyaman di bagian gastrointestinal.