Abstrak trauma berat ginjal berat pada anak periode Januari 1996 s/d Desember 2008

Dari 43 anak mengalami trauma ginjal berat (grade IV / V ) dilakukan :

1. Dilakukan operasi : Sepuluh operasi laparotomi eksplorasi + 2 anak nephrectomy (cedera vasculer ginjal)

2. tidak dilakukan operasi : 31 anak

PengantarTrauma ginjal anak > 60% disertai trauma

urogenital.Ginjal anak diyakini lebih tahan terhadap

trauma fisik, ginjal anak lebih lentur, letak lebih rendah dibanding ginjal dewasa sehingga terlindung dari kemungkinan trauma.

Analisis secara retrospektif Penderia adalah anak-anak dirawat karena

trauma ginjal grade IV / V, didasarkan pemeriksaan klinis dan CT scan diputuwskan dilakukan pengelolaan konservatif

Bahan dan metode retrospektif melihat catatan medis pasien (usia <18 th)

HasilSelama periode antara Januari 1996 dan

Desember 2008, 43 anak dengan grade IV / V (25 anak mengalami

trauma ginjal grade IV dan 18 anak mengalami trauma ginjal grade V ) disertai trauma tumpul abdomen.

Penyebab trauma tumpul abdomen adalah1. 32 anak (74,4%) kecelakaan lalu lintas2. 8 anak (18,56%) jatuh dari tempat yang tinggi 3. 3 anak ( 6,96%) di pukul dari belakang. Sebagian besar anak pada awalnya dikelola oleh

perawatan primer.

Anak-anak ini dirujuk ke pusat untuk pengelolaan selanjutnya. Waktu tempuh dari daerah ke pusat berkisar antara 90 menit sampai 28 jam.

Dengan gejala klinis yang didapat berupa 1. nyeri perut : 34 anak (78.88%)2. hematuria : 22 anak (51.04%)3. pucat dan shock : 8 anak (18,56%) 4. cedera terkait lainnya 27 anak (62.64%)

Pemeriksaan Urine positif hematuria 40 anak (92,8%). Trauma ginjal dikonfirmasi dengan Ultrasonografi. Tiga anak mengalami patah tulang rusuk, saat masuk rumahsakit 12 anak disertai shock (27,84%) dengan denyut nadi yang buruk dan tekanan darah rendah. Lima anak mengalami demam (11,6%) . CT urogram diperiksa untuk semua anak yang mengalami trauma panggung, untuk mengkonfirmasi kelainan ginjal kontralateral dan untuk mencari trauma organ intra abdomen lain. Paracentesis perut positif sebanyak delapan anak (18.56%).

Dari 33 anak-anak dengan respon baik dengan terapi konservatif : bedrest total, pemberian cairan lewat infus dan antibiotik. 33 anak menjadi hemodinamik stabil dalam waktu 24 jam setelah transfusi darah.

Dari sepuluh anak yang tersisa, delapan anak (18,6%) dilakukan eksplorasi karena trauma abdomen dan dua lainnya mengalami hipotensi persisten bahkan setelah dilakukan koreksi transfusi darah yang sesuai (lebih dari 50% dari volume darah) yang akhirnya dilakukan eksplorasi secara bedah. Sebanyak sepuluh anak, dilakukan eksplorasi retroperitoneal, luka ginjal diperiksa dan dilakukan pendekatan secara bedah.

Pemasangan DJ stent pada semua anak. Kapsul ginjal dijahit dan dibungkus dengan omentum. Trauma omentum yang robek, laserasi hati, limpa,robeknya serosal intestinal dan perforasi intestinal, semua operasi berhasil. Kesepuluh anak telah sembuh dengan baik. Dari 33 anak yang diterapi konservatif , dilakukan pemasangan DJ stent pada 6 anak dengan urinoma yang meluas setelah 3-7 hari trauma retroperitoneum. Semua merespon dengan baik dan dipulangkan dalam waktu 2 minggu sejak mengalami trauma. Dua dari enam anak yang telah dipasang DJ stent dilakukan operasi setelah 6-12 minggu kemudian. Dua anak dengan trauma ginjal grade V yang respon terhadap pengobatan konservatif memerlukan deleyed operasi setelah 4-11 hari setelah trauma awal, untuk perdarahan vaskular dan hematoma retroperitoneal. Anak ini menjalani nephrectomy karena pendarahan yang banyak dan ketidak mampuan mengidentifikasi lokasi vaskular injury. 43 anak semuanya telah difollow up dan memiliki fungsi ginjal yang baik. 6 dari anak-anak yang dikelola secara konservatif, memiliki skar ginjal. Pasien tidak ada yang berkembang menjadi hipertensi

DiskusiSelama 25 tahun terakhir, pengelolaan trauma ginjal

anak bergeser ke arah cara konservatif.Blunt trauma menyumbang sekitar 90% dari semua

trauma ginjal anak, dengan sisanya 10% disebabkan oleh trauma penetrasi [ 1 , 6 ]. Trauma ginjal anak pada umumnya kecil kemungkinannya dan tidak memerlukan intervensi aktif serta resiko komplikasi lanjut minimal. Serta tantangannya terletak pada awal deteksi dan manajemen selektif kelas berat IV dan trauma ginjal grade V

Keputusan konservatif dibanding operative, diharapkan menyelamatkan ginjal (98%) [ 1 , 11 ].

Keadaan parameter hemodinamik trauma ginjal anak sulit diprediksi dan diinterpretasikan pada evaluasi dan penilaian awal. Hal ini terutama karena kemampuan anak untuk mempertahankan tekanan darah yang cukup,meskipun kehilangan darah yang parah dan hipovolemia [4, 12]. Hal ini merupakan alasan pentingnya untuk melakukan pemeriksaan klinis serial, hemato dan pengukuran tekanan darah terhadap semua anak yang mengalami trauma signifikan. Hal ini telah membuat beberapa pusat trauma tingkat I mengadopsi protokol ICU untuk anak yang mengalami trauma ginjal parah yang diikelola secara non operasi. Anak istirahat total selama minimum 24 - 48 jam untuk memungkinkan pemantauan terus mereka hemodinamik negara, pemeriksaan hematokrit dan klinis. Setiap perubahan signifikan yang seharusnya terjadi di hemotocrit tidak responsif terhadap penggantian tiga unit packed red sel-sel darah, atau memperbesar ecchymosis, ulangi CT scan atau eksplorasi ginjal harus dilakukan tergantung pada situasi klinis

Tiga indikasi utama untuk eksplorasi langsung pada seorang anak dengan trauma ginjal adalah:

(1) hemodinamik tidak stabil(2) Trauma tembus (3) Terkait Trauma non-ginjal Pada kasus trauma banyak ahli bedah di pusat memilih mengeksplorasi trauma

tembus karena ketidakmampuan untuk mendeteksi cedera visceral secara baik. Eksplorasi ginjal lebih baik dilakukan secara bersamaan pada trauma ginjal dengan merekonstruksi ginjal pada pasien stabil [ 13 , 14 ]. Pada isolated penetrating renal injury dengan hemodinamik stabi pada anak, pengelolaan non operatif selektif dapat digunakan tetapi hanya setelah melengkapi CT scan[ 1 , 15 ]. Armenakas et al. [ 16 ] dievaluasi 198

• unilateral dan 1 bilateral penetrating renal injury • menyimpulkan bahwa lebih dari setengah dari cedera bisa dikelola secara

selektif non operatif tergantung radiografi, laboratorium, klinik yang agresif dan ketika menunjukkan derajad trauma. Teliti terhadap pemilihan tehnik rekonstruksi saat eksplorasi ginjal bisa memastikan penyelamatan ginjal lebih baik. Tidak seperti penetrating injury, banyak trauma tumpul ginjal pada anak dapat dikelola secara konservatif, sebab akurat penentuan grading dan derajat trauma ginjal [ 1 , 4 , 11 ] The American Association for the surgery of Trauma (ASST) Sistimskala penilaian keparahan cedera organ ginjal yang paling banyak dan divalidasi [ 17 , 18 ]. Hemodinamik stabil pada semua

• grade I hingga III dapat dikelola secara non-operatif dengan penyembuhan spontan dengan follow up CT imaging atau scan fungsi ginjal [ 1 , 11 , 19 ]. Cedera ginjal berat (grade IV-V) memerlukan pengelolaan selektif dan hati hati berdasar stabilan hemodinamik, mekanisme cedera, terkait trauma non-renal dan gambaran klinis untuk menentukan pengelolaan operasi atau non-operatif.

• Anak-anak dengan trauma ginjal hemodinamik tidak stabil harus segera menjalini operasi eksplorasi cito untuk memperbaikinya.

• Sebelum operasi eksplorasi, one-shot intravena (2 ml / kg) / CT urogram harus dilakukan untuk mengetahui fungsi kedua ginjal dan memberikan informasi tambahan mengenai kondisi trauma ginjal [ 1 , 3 ].

• Signifikansi hubungan trauma berat non-ginjal grade IV dan V sering mendorong operasi eksplorasi, menghalangi pengelolaan non-operatif [ 1 , 11 , 19 ].

• Eksplorasi retroperitoneum pada anak-anak dengan cedera terkait tergantung pada beratnya cedera ginjal dan jumlah kontaminasi darah, urine dan isi usus.

• Pada anak dengan cedera non renal membutuhkan eksplorasi, seseorang dapat mengelola trauma ginjal grade IV dan V dengan urinoma dipasang drainase perkutan danpemasangan DJ stent

Trauma ginjal anak hemodinamik stabil grade IV dan V dapat dipantau secara klinis dalam ruang ICU dengan prognosis yang sangat baik. Pengelolaan non-operatif membutuhkan pengamatan klinis dari dekat , estimasi serial hematokrit dan bed rest total. Setiap anak yang selama observasi menunjukkan ketidakstabilan hemodinamik perlu pembedahan eksplorasi untuk mengatasi perdarahan yang persisten. Nance et al. [ 11 ] melaporkan hasil dari 101 anak-anak dengan trauma tumpul ginjal dan dikelola secara konservatif, dengan non-operatif sukses 94,7% dan tingkat penyelamatan ginjal 98,9%. Rogers et al. [ 9 ] Mereka mereview pengalamannya saat mengelola trauma ginjal berat grade IV dan V melibatkan 20 anak, dan disimpulkan bahwa sebagian trauma ginjal berat grade IV dapat diobati secara konservatif Salem et al. [ 10 ] Menyajikan pengalaman mereka melibat 40 anak dengan trauma ginjal grade III, IV dan V, dimana 32 anak (80%) berhasil dengan pengobatan konservatif, satu anak membutuhkan super selektif embolisasi untuk mengendalikan perdarahan, tiga anak membutuhkan internal stenting ditambah drain perkutan untuk mengobati ekstravasasi progresif, dan empat anak membutuhkan eksplorasi bedah yang berakhir dengan nephrectomy.

Dalam penelitian ini, 12 anak dari 43 anak (27.90%) dilakukan eksplorasi yang hanya 2 (4,65%) membutuhkan nephrectomy.

Renal preservation mungkin pada 95 anak (35%), Buckley dan McAninch [ 1 ] melaporkan pengalaman mereka selama 25 tahun dalam mengelola trauma ginjal pada anak, mereka berpendapat bahwa trauma ginjal anak sering ringan dan pilihan observasi tidak membahayakan.

Dalam trauma ginjal serius, deteksi dini berdasarkan pemeriksaan klinis dan CT scan menentukan operasi dibanding non-operasi. Mereka melaporkan eksplorasi ginjal < 2% untuk trauma tumpul ginjal dengan penyelamatan ginjal > 99%.

Baru-baru ini Eassa et al. [ 20 ] menilai kelayakan dan hasil pengelolaan non-operatif pada trauma tumpul ginjal grade V terhadap 18 anak. Empat anak (22%) memerlukan nephrectomy

• Dua anak dicurigai cedera vaskuler, dengan perdarahan terus menerus diperlukan embolisasi, tiga anak dengan urinoma progresif yang memerlukan drainase perkutan.

• Mereka menyimpulkan bahwa pengelolaan non-operatif trauma ginjal grade V layak dan intervensi bedah terutama diperlukan untuk trauma vaskuler ginjal anak

Kesimpulan• Meskipun sebagian besar anak-anak dengan trauma

tumpul ringan pada ginjal perlu deteksi yang tepat dan observasi, masih merupakan tantangan untuk mengelola trauma ginjal anak berat grade IV / V.

• operatif selektif dibanding non operatif (manajemen konservatif) didasarkan stabilitas hemodinamik dan CT scan.

• Trauma organ perut merupakan alasan paling sering (18,6%) untuk operasi eksplorasi bedah.

• Dengan manajemen selektif, keutuhan ginjal anak bisa dipertahankan lebih dari 95%