BAGIAN/UPF ILMU KEBID

BAB I

PENDAHULUAN

Preeklampsia dan eklampsia merupakan kesatuan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan berupa suatu keadaan kejang dan koma yang tidak ada hubungannya dengan kondisi otak seorang ibu, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah perdarahan dan infeksi, preeklaampsia dan eklampsia merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal yang paling penting dalam kebidanan.1,2,3

Di Indonesia preeklampsia dan eklampsia masih merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal dan perinatal yang tinggi. Oleh karena itu, diagnosis dini preeklampsia yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia, serta penanganannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak. Perlu ditekankan bahwa sindrom preeklampsia ringan dengan hipertensi, edema, proteinuria sering tidak diketahui atau tidak diperhatikan. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan secara rutin mencari tanda preeklampsia sangat penting dalam usaha pencegahan preeklampsia berat dan eklampsia, di samping pengendalian faktor-faktor predisposisi yang lain.4

Preeklampsia-eklampsia hampir secara ekslusif merupakan penyakit pada nullipara. Biasanya terdapat pada wanita usia subur dengan umur ekstrim, yaitu pada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun. Pada multipara, penyakit ini biasanya dijumpai pada kehamilan multifetal dan hidrops fetalis, penyakit vaskuler, atau penyakit ginjal.4,5

Tidak ada keraguan pula bahwa eklampsia merupakan kegawatdaruratan obstetri yang morbiditas dan mortalitasnya tinggi bagi ibu dan anak. Tidak ada keraguan pula bahwa terminasi kehamilan juga adalah merupakan terapi pilihan tanpa memandang umur kehamilan. Sectio sesarea dapat dipertimbangkan bila anak masih hidup.4,6

Hasil keluaran bayi yang dilahirkan baik pervaginam atau dengan cara secsio sesarea bervariasi. Di Singapura ditemukan 97,4% dari 38 kasus eklampsia antepartum menjalani seksio sesarea darurat selama 24 jam pertama pasca kejang, didapatkan satu kematian ibu (1,6%), 6 kamatian intrauterin dan tidak ada kematian neonatal. Di Hongkong dalam 11 tahun (1983-1993) ditemukan 12 kasus eklampsia (2/10.000) persalinan dan seperlimanya menjalani seksio sesarea dengan alasan obstetri yaitu gawat bayi dan disproporsi fetopelvik. Tidak ada kematian maternal dan perinatal. Di bagian lain didapatkan hasil penelitian pada 278 kasus eklampsia dengan berat badan bayi lahir 750-1500 gram. Namun secara umum kematian perinatal yang pernah dilaporkan berkisar antara 5,6-11,8%. Tingkat kematian perinatal ini berkaitan erat dengan prematuritas, abrupsio plasenta serta akibat penghambatan pertumbuhan yang berat. Kelahiran prematur terjadi sekitar 50%, dengan kira-kira 25% terjadi sebelum usia kehamilan 32 minggu.6,7

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus bayi yang dilahirkan dari seorang wanita umur 27 tahun yang dirawat di bagian kebidanan dan kandungan RSUD Ulin Banjarmasin dengan preeklampsia berat.BAB II

LAPORAN KASUSI.Identitas :

Suami:

Nama: Ny. Rusdiana

Nama: Tn. Zainuddin

Umur: 27 Tahun

Umur: 32 Tahun

Agama: Islam

Agama: Islam

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan: Petani

Alamat: Jalan Sakata baru Rt. 09 Barito Kuala

Masuk RS: Tanggal : 5 Maret 2009

Pukul : 21.50 WITA

II.Anamnesis

1.Keluhan Utama: Tidak bisa melahirkan.

Riwayat Perjalanan Penyakit: Keluar air-air, dan mulas-mulas sejak 1 hari yang lalu (4 maret 2009) mulai sore hari, kemudian malamnya os ke dukun beranak untuk minta diurut karena mules-mules belum berkurang dan menurut dukun tersebut os akan melahirkan, hingga siang harinya (5 maret 2009) mules-mules semakin bertambah dan air-air keluar semakin banyak disertai sedikit darah maka oleh keluarga dipanggilkan kembali dukun tersebut, os mulai disuruh mengedan jam 16.00, selama 10 menit dukun tersebut mendorong bagian atas perut os dengan harapan bisa membantu pengeluaran bayi, menurut os terakhir kali bayi bergerak sekitar 30 menit setelah disuruh mengedan/16.30 (5 maret 2009), karena bayi belum juga lahir maka keluarga memanggil bidan puskesmas, oleh bidan disarankan untuk segera ke rumah sakit. Selama os hamil keluhan pusing (-), mata kabur (-), nyeri ulu hati (-), muntah-muntah hebat (-), namun os mulai bengkak pada kaki sejak hamil 7 bulan.ANC : Bidan di Puskesmas tiap bulan.2. Riwayat Obstetrik : Tahun 2009 (kehamilan ini)

3.Riwayat Haid: Siklus ; Teratur ; setiap 28 hari ; lama haid 5 hari

HPHT Ibu lupa ; Dismenore (-)

4.Riwayat Perkawinan: Kawin 1 kali ; lama 1 Tahun 2 Bulan.

5.Riwayat Penyakit Dahulu: HT (-), DM (-), Asma(-), Jantung (-).

6.Riwayat Penyakit Keluarga: HT (-), DM (-), Asma(-), Jantung (-).7. Riwayat Kontrasepsi : (-)

III.Pemeriksaan:A.Pemeriksaan Umum:

1. Keadaan Umum: Tampak Lemah

Kesadaran : komposmentis GCS : 4-5-6 Tinggi Badan: 150 cm

Status Gizi : Baik

Berat Badan: 55 kg

2.Tanda Vital: Tekanan Darah: 140/90 mmHgNadi : 98 / mnt.

Pernapasan: 20 / menitSuhu : 37,3C

3.Kepala

: Conjungtiva: anemis (-/-)Sklera : ikterik (-/-)

Mata

: edeme (-/-) pandangan kabur (-)

THT

: dalam batas normal

4.Leher

: Peningkatan tekanan vena Jugularis (-/-), pembesaran KGB (-/-)

5.Dada

: Jantung: S1 - S2 tunggal, bising (-)

Paru: suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

6. Abdomen: Lihat pemeriksaan obstetrik

7. Ekstremitas: Atas : parese (-/-) Oedem : (-/-) Akral hangat

Bawah: parese (-/-) Oedem : (+/+) Refleks Patella : (+/+)

B.Pemeriksaan Khusus Obstetrik1.Inspeksi:Perut tampak membuncit asimetris, tampak hematom diregio hipocondrium kanan.

2.Palpasi

:- Leopold I : Fundus Uteri teraba 4 jari dibawah

Proc.Xypoideus (Tinggi Fundus Uteri : 28cm)

- Leopold II : Memanjang punggung kiri

- Leopold III : Presentase kepala

- Leopold IV : Sudah masuk Pintu Atas Panggul (2/5)

- TBJ (Johnson): 2635 gram

- His : 2 kali / 10 menit, lama : 10 detik

3.Auskultasi

:DJJ : (-)

4.Pemeriksaan Dalam :

- Portio

: Sde

- Pembukaan: Lengkap

- Kulit ketuban: (-)

- Bagian terbawah: Kepala

- Penurunan: Hodge : III

- Penunjuk

: UUK arah anteromedial

5.Pemeriksaan Panggul :

- Promontorium: sde

- Spina Ischiadika : sde

- Linea Innominata : teraba < 1/3 lingkaran

- Dinding samping: sejajar

- Sacrum

: kesan : sde

C.Pemeriksaan Tambahan

- Protein uri : +++

D.Diagnosa Kerja : G1P0A0 Hamil aterm kala II lama dengan PEB + IUFD presentase kepala

E.Rencana Penatalaksanaan

Sikap

: - Pasang infus

- Pasang Cateter

- Cek Darah Lengkap

- Oksitosin Drip

- Pimpin persalinan

- Konsul ke dokter konsulen jam 22.15 WITA

Advis : - Setuju sikap

Cefotaxim 3X1 gram IV

Jam 00.15 tidak ada kemajuan persalinan; Konsul ulang dokter konsulen :

Advis : - terapi tambahan ; Infus Metronidazole 3X500 mg IV

MgSO4 sesuai dosis

- Rehidrasi 1 kolf

- Observasi His setelah rehidrasiFolluw upTanggal/ JamSubjek, Objek, Assisment, Planning

6 Maret 2009

01: 00 WITA

06:10 WITA

08:30 WITA

09:00 WITA

12:30 WITA13:30 WITA

13:50 WITAH.P ke 1POP H.0

18.30 wita

23.45 wita

05.00 witaS). Kejang (-) gerakan janin (-) mules-mules (+) nyeri di jalan lahir (+)

O). TD : 140/90 mmHg N: 104 x/menit RR : 24 x/menit

His (+) 2-3 x/10 menit lama : 20 detik

VT : pembukaan lengkap, penurunan kepala di Hodge III

A). G1P0A0 Hamil aterm kala II lama dengan PEB + IUFD pres.kepala

P). Infus D5% ---drip MgSO4 mentenance 20 tts/menit

Inj. Cefotaxim 3x1 gram IV

Inf. Metronidazol 3x500mg IV

Observasi His

Konsul ulang ke dokter konsulen

Advis : Pasang cunam Muzeaux dengan OD 1 kolf

His (-)

TD : 110/80 mmHg N: 108 x/menit RR : 22 x/menit T : 37,4oC

G1P0A0 Hamil aterm inpartu kala II partus kasep dengan PEB + IUFD presentase kepala

Infus RL 20 tts/menit

Inj. Cefotaxim 3x1 gram IV

Inf. Metronidazol 3x500mg IV

Cunam Muzeaux terpasang

Visite dr. konsulen (dr.H Adjar W. Sp.OG (K))

Advis : siapkan Secsio Caesaria (SC)

Cefotaxim ganti Ceftriaxon 3x1 gram IV

Metronidazol 3x500 mg

Gentamisin 3x80 mg IV

Persiapan SC (Inform consent, obat-obatan, konsul bagian anestesi dan ruang Operasi, persiapan darah (WB 2 kolf), pasien dipuasakan, cukur rambut pubis

Pasien siap di lakukan SC.

LAPORAN SC

Operator : dr. Ari Hidayat/ Residen Obsgin

1. KIE dan informed consent, setuju, infus dan DC terpasang, Antibiotik sesuai jadwal2. Pasien terlentang dimeja operasi dalam pengaruh anestesi general

3. Lapang operasi dilakukan aseptik dan antiseptik dengan povidon iodine 10%, dipersempit dengan doek steril

4. Incisi midline 10 cm, diperdalam lapis demi lapis sampai kavum abdomen terbuka.

5. Pada explorasi didapatkan :

- Uterus ~ gravida utuh- Adnexa D/S : Tuba dan Ovarium dalam batas normal

6. Diputuskan dilakukan LSCS

- Vesica urinaria disisihkan ke kaudolateral

- Incisi SBR 12 cm, diperlebar ke lateral secara tajam

- Selaput ketuban hijau, mekoneal : minimal

- Bayi lahir dilakukan dengan meluxir kepala; /3000 gram/ 50 cm/ AS 0 / maserasi tk.III- Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan

- Dibuat jahitan sudut luka SBR, dijahit 2 lapis secara jelujur feston

- Dilakukan Reperitonealisasi, explorasi; tidak didapatkan ruptura uteri

- Pencuci dengan cairan fisiologis 2 liter sampai bersih

7. Luka Operasi ditutup lapis demi lapis

8. Operasi selesai, perdarahan 300 ccDiagnosa Post Operasi

P1A0 Post SC (Hari ke 0) a/i partus kasep + PEB + IUFD pres. Kepala

S). KU : tampak lemah, perdarahan (+)

O). kesadaran : komposmentis GCS : 4-5-6

TD : 90/50 mmHg RR : 24 x/menit

N : 90 x/menit T : 37,5oC

Fundus uteri 2 jari atas umbilikus Kontraksi uterus baik

A) P1A0 Post SC (Hari ke 0) a/i partus kasep + PEB + IUFD pres. Kepala

P). Rawat ICU

Sementara puasa

Infus RL : D5% = 2:2

Drip Oksitosin 2 ampul dalam D5% 500cc s/d 12 jam post SC

Drip 6 gram MgSO4 dalam D5% 500cc s/d 12 jam post SC

Inj. Ceftriaxon 3x1 gram IV (Hr1) Inj. Gentamisin 3x80 mg IV (Hr1) selama 5 hari Inf. Metronidazol 3x500 mg IV (Hr1) Inj. Ketorolac amp 3x1 IV

Inj. Vitamin C amp 3x1 IV

Inj. Alinamin F amp 3x1 IV

Inj. Cimetidine amp 3x1 IV

Cek DR post SC, bila Hb36 mg/dl

7. Diuretikum tidak diberikan ; kecuali bila ada :

a. edema paru-paru

b. payah jantung kongestip

c. anasarka

Diuretikum yang dipakai ialah Furosemida

Pemberian diuretikum memberi kerugian :

a. memperberat hipovolemia

b. memperburuk perfusi utero-plasentac. meningkatkan hemokonsentrasi d. menimbulkan dehidrasi pada janin, penurunan berat janin. 8. Anti hipertensi diberikan bila :

a. Desakan sistolik 180 mmHg

b. Desakan diastolic 110 mmHg

Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah :1. NIFEDIPINEDosis awal : 10 -20 mg, ulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam

Nifedipine tidak boleh diberikan sub lingual, karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral.

Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Amerika adalah : 1. Hydralalazine (Apresoline) injeksi (di Indonesia tidak ada) Vasodilatator langsung pada arteriole. Terjadi refleks tachycardia, peningkatan cardiac output, sehingga memperbaiki perfusi utero-plasenta.

2. Labetolol injeksi, suatu 1 bloker, non selektiv bloker

3. Obat-obat anti hipertensi yang tersedia dalam bentuk suntikan di Indonesia ialah Clonidine. (Catapres). 1 ampul mengandung 0,15 mg/cc.

Clonidine 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garamfaall atau larutan air untuk suntikan.

9. Edema paru

Pada preeclampsia berat dapat terjadi akibat kardiogenik (payah jantung ventrikel kiri akibat peningkatan afterload) atau non-kardiogenik (akibat kerusakan sel endothel pembuluh darah kapiler paru).

Prognosis preeclampsia berat menjadi buruk bila edema paru disertai oliguria. Perawatan edema paru harap lihat di pedoman terapi di kamar bersalin RSU Dr Soetomo.

10. Lain-lain

a. Obat-obat antipyretika

Diberikan bila suhu rectal diatas 38.5O C

Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol

b. Antibiotika : diberikan atas indikasi

c. Anti nyeri

Bila penderita kesakitan/gelisah; karena konstraksi rahim dapat diberikan pethidin HCL 5075 mg. Sekali saja (selambat2nya 2 jam sebelum janin lahir).

11. Glucorticoid

Pemberian glucocorticoid untuk pematangan paru janin, tidak merugikan ibu.

Glucocorticoid diberikan pada kehamilan 32-34 minggu,selama 2 kali 24 jam.Ad.b. Sikap terhadap kehamilannya

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeclampsia berat selama perawatan; maka perawatan dibagi menjadi :

1.Aktip (aggressive management) berarti : kehamilan segera diakhiri / diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medicinal.

2. Konservatip (ekspektativ) berarti : kehamilan tetap dipertahankan bersamaan memberi pengobatan medicinal.

1. Perawatan Aktip (aggressive) : sambil memberi pengobatan, kehamilan diakhiri.a. Indikasi

Indikasi perawatan aktip, ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini:

1) Ibu :

a) Umur kehamilan ( 37 minggu.

b) Adanya tanda2 /gejala2 Impending Eclampsia

c) Kegagalan terapi pada perawatan konservatip, yaitu : keadaan klinik dan

laboratorik memburuk

2) Janin :

a) Adanya tanda-tanda fetal distress

b) Adanya tanda-tanda IUGR ( Intra uterine growth restriction}

3) Laboratorik

a) Adanya the HELLP syndrome.

b. Cara mengakhiri kehamilan (terminasi kehamilan)

1) Belum inpartu :

a) Induksi persalinan *(biasanay dengan kxytocin drip), atau:

b) Sectio Caesarea, bila :

syarat induksi tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi oxytocin drip

atau oxytocin drip gagal

2. Sudah Inpartu :

Kala I : Diikuti sesuai dengan grafik Friedman, dan manajemennya bila terjadi kelainan2 grafik Friedman, atau dengan partograf WHO

Kala II : Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan (Ibu tidak boleh mengejan.)2. Perawatan Konservatip

a. Indikasi : bila kehamilan preterm ( 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik.

b. Pengobatan Medicinal : Sama dengan perawatan medicinal pada pengelolaan secara aktip. Hanya loading dose MgSO4 tidak diberikan i.v. cukup i.m. saja.

c. Perawatan Obstetrik konservatip:

1) Selama perawatan konservatip; observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktip hanya disini tidak ada terminasi.

2) Sulfas Magnesikus dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeclampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.

3) Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medicinal dan harus diterminasi.

d. Penderita boleh dipulangkan bila :

1) Penderita kembali ke gejala2 /tanda2 Preeclampsia ringan; tetap dirawat selama 3 hari

2) Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan preeclampsia ringan; penderita dapat di pulangkan sebagai preeclampsia ringan.

Skema 1 : preeclampsia berat

Tabel I : Garis besar perawatan / pengobatan Preeclampsia/ Eclampsia

PengobatanKegunaan

1.Masuk rumah sakitevaluasi

(Ambulatoir)observasi dan pengobatan

2. Tirah baring posisi miringdiuretikum fisiologik

2 X 2 jam seharimenurunkan desakan darah

meningkatkan aliran darah rahim

menurunkan kematian bayi

3. Anti kejang (MgSO4)hanya untuk mencegah kejang

4.Anti hipertensimenghilangkan vasospasme

nifedipinperifer

clonidine

5. Diuretikumhanya untuk mengatasi edema

paru2, payah jantung dan anasarka

6.Infus Dextrose / Ringer lactate menambah kalori, mencegah

katose dan melindungi fungsi hepar

7. Antasidamenetralisir asam lambung bila terjadi

aspirasi asam lambung pd waktu kejang

8.Pengobatan suportifmenunjang pengobatan utama

koreksi asidosis

digitalisasi

heparinisasi

pemakaian respirator, dll

PR : Preeclampsia ringan

PB : Preeclampsia berat

Preeclampsia Berat

Terapi Medicinal

Terapi Obstetrik

Aktif

Kehamilan diakhiri

Konservatif

Kehamilan dipertehankan

Umur kehamilan 37 minggu dengan inpending eclampsia

Umur < 37 minggu dengan inpending eclampsia

3. Janin : fetal distress, IUGR

4. Sindroma HELLP

Umur kehamilan < 37 minggu tanpa inpending eclampsia

Janin baik

Sudah Inpartu

Grafik Friedman

kala II

Belum Inpartu

Induksi

SC

PR

PB

E

20