BAB 2

STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN

Tanggal : Rabu, 4Mei2015 Jam : 10. 30 WIB

Nama : An. Zainal Abidin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir/ Umur : Jambi, 16 Mei 2011 / 4 Tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Bangsa : Indonesia

Suku :

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : Desa/Kelurahan Tahtul Yaman Kecamatan

Pelayangan Jambi

Pernah masuk Rumah Sakit dengan : Sudah pernah di rawat di Rumah

Sakit An-Nisa ketika pasien berusia 1 tahun, saat itu pasien mengalami

infeksi saluran pencernaan, dan dirawat selama 3 hari. Saat pasien berusia

3 tahun pasien dirawat lagi di Rumah Sakit Theresia, saat itu pasien

mengalami epilepsi, dan dirawat selama sehari.

KETERANGAN DARI ALLO/ INFORMAN

Nama : Ny. Holisah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : tahun

Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)

Alamat dan telepon : Desa/Kelurahan Tahtul Yaman Kecamatan

Pelayangan Jambi / 082378253238

Hubungan dengan Pasien : Ibu kandung

Keakraban dengan Pasien : Akrab

Kesan pemeriksa/ Dokter terhadap keterangan yang diberikan :Dapat

dipercaya

I. ANAMNESIS

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari :

1. Informan (Orangtua pasien)

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan :Orang tua

pasien

2. Sebab utama : Os. belum bisa bicara

3. Keluhan utama :

Os belum bisa bicara

Os tidak bisa diam (hiperaktif)

Kontak mata kurang

4. RPP/ RPS :

Keluhan dan gejala

Os. cuek bila diajak bicara, dipanggil tak selalu menengok

Os. menarik tangan orang tuanya jika menginginkan sesuatu

Os. sering bermain dengan benda-benda yang aneh dan berbahaya bagi

dirinya ataupun orang disekitarnya

Os. sering merusak barang-barang

Os suka dengan benda aneh atau baru

Os suka melihat benda-benda yang berputar (kipas angin, roda, dsb)

Os sangat sensitif/kaget dengan suara yang kencang (mis. suara

pesawat terbang)

Os. sering melakukan gerakkan yang diulang-ulang tanpa sebab,

misalnya memutarkan kepala, memiringkan kepala, melirik/kedap-

kedip.

Hendaya/disfungsi dalam Hubungan Sosial, Pekerjaan, dan Penggunaan

Waktu Senggangnya

Os. sulit bermain dengan teman-teman sebayanya

Faktor Premorbid

1. Riwayat kehamilan

Kehamilan yang dinginkan

2. Riwayat persalinan

Os. lahir cukup bulan ditolong bidan

Os. tidak spontan menangis saat setelah dilahirkan

Os. lahir memiliki berat badan 2000 gram

3. Riwayat perkembangan motorik

Os. mulai bisa melungkup usia 4 bulan

Os. mulai bisa merangkak usia 8 bulan

Os. mulai bisa duduk usia 12 bulan

Os. mulai bisa berjalan usia 1 tahun 5 bulan

Os. mulai bisa berlari usia 1 tahun 7 bulan

4. Kemampuan bicara

Os. belum bisa bicara

5. Interaksi sosial

Os. sulit bermain dengan anak sebayanya

6. Perilaku

Os. sering terkejut dengan suara tertentu/ suara keras (misalnya

suara pesawat terbang)

Os. kadang ngamuk bila keinginannnya tidak terpenuhi

Os. senang benda berputar : roda, kipas angin

Os. hiperaktif

Os. melakukan gerakkan diulang-ulang tanpa sebab , misalnya :

memutar badan, miringkan kepala, melirik/kedip-kedip.

7. Riwayat penyakit

Os. pernah di rawat di Rumah Sakit An-Nisa ketika pasien

berusia 1 tahun, saat itu pasien mengalami infeksi saluran

pencernaan, dan dirawat selama 3 hari

Os. dirawat lagi saat berusia 3 tahun di Rumah Sakit Theresia,

saat itu os. mengalami epilepsi, dan dirawat selama sehari.

Faktor keturunan (Genetik)

Kakak tiri Os. juga mengalami keluhan yang sama dengan Os.

Faktor Organik

Kejang ( + ) ,

Faktor Pencetus

Riwayat Penggunaan NAPZA : disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hubungan Gangguan Sekarang dengan Riwayat Penyakit/Gangguan

Sebelumnya

Riwayat Keluarga

a. Identitas Orang tua

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah: Abd. Fattah Ibu: Ny. Holisyah

Bangsa Indonesia Indonesia

Suku

Agama Islam Islam

Pendidikan

Pekerjaan

Umur

Alamat Desa/Kelurahan Tahtul

Yaman Kecamatan

Pelayangan Jamb

Desa/Kelurahan Tahtul

Yaman Kecamatan

Pelayangan Jambi

Hubungan

b. Kepribadian, dijelaskan oleh os.

Ayah : Ayah os seorang yang baik (+), keras (+), otoriter

(+).

Ibu : Ibu os seorang yang baik (+), perhatian (+),

penyabar (+).

c. Os merupakan anak ke 1 dari 1 bersaudara.

Cari jumlah saudara ayah dan ibu!

d. Urutan saudara dan usianya : Os. merupakan anak tunggal.

e. Gambaran kepribadian orang lain yang tinggal di rumah os dan hubungan

terhadap os : Tidak ada orang lain yang tinggal di rumah O s.

Riwayat Kelahiran

a. Antenatal : Tidak ada kelainan, kehamilan yang diinginkan.

b. Natal : Os lahir aterm, normal, lahir dibantu bidan.

c. Postnatal : Os lahir sehat, berat badan normal, gemelli, dan

tidak ada kelainan.

Riwayat pekerjaan

Os belum bekerja

Riwayat Perkawinan

Os. belum menikah

Riwayat Sosial

Os. sulit bermain dengan teman-teman sebayanya

5. Situasi Sekarang ??

Riwayat tempat tinggal

Rumah tempat

tinggal

Keadaan Rumah

Tenang Cocok Nyaman Tak Menentu

Rumah

Orangtua Os

√ √ √ √

6. Persepsi dan Tanggapan Pasien mengenai Diri dan Kehidupannya

Sulit dinilai

II. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Sikap Tubuh : Hiperaktif ( )

Cara berpakaian : Rapi ( )

Kesehatan fisik : Sehat ( )

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Cara berjalan : Normoaktif ( )

Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif( )

3. Pembicaraan

Cara Berbicara : ??

Produktifitas : -

4. Afek, mood, dan emosi lainnya

Afek : ??

Mood : ??

5. Pikiran :

Bentuk pikir : ??

Isi pikir : ??

6. Persepsi : ??

7. Sensorium

Kesadaran : Disorientasi

Orientasi : sulit dinilai

Konsentrasi dan kalkulasi : Terganggu

Memori : ??

Pengetahuan Umum : Tidak dapat dinilai

Pikiran abstrak : Tidak dapat dinilai

8. Pengendalian Impuls : Terganggu

9. Daya Nilai

Norma sosial : Terganggu

Uji daya nilai : Terganggu

Penilaian realitas : Terganggu

10. Tilikan :Sulit dinilai

11. Taraf dapat dipercaya : Belum dapat dipercaya

12. Pemeriksaan psikiatrik khusus lainnya : ??

III. WAWANCARA DENGAN ANGGOTA KELUARGA

Nama : Ny. Holisyah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat dan telepon : Desa/Kelurahan Tahtul Yaman Kecamatan

Pelayangan Jambi / 082378253238

Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung pasien

IV. LAMPIRAN EVALUASI SOSIAL

Tidak ada

V. PEMERIKSAAN INTERNA ??

Keadaan Umum

Sensorium:Disorientasi Suhu:36,2oC BB:63,5 kg

Nadi: 80x/menit Pernafasan:20x/menit TB :165 cm

TD:120/80 mmHg Turgor: Baik Status Gizi: Baik

Sistem Kardiovaskular : Dalam Batas Normal

Sistem Respiratorik : Dalam Batas Normal

Sistem Gastrointestinal : Dalam Batas Normal

Sistem Urogenital : Dalam Batas Normal

Kelainan Khusus : Tidak ada

VI. STATUS NEUROLOGI : Dalam Batas Normal

VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS

LAINNYA : Tidak dilakukan ?

VIII. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG/PETUGAS SOSIAL DAN

LAIN-LAIN : Tidak dilakukan ?

IX. DIAGNOSIS BANDING

1. Gannguan Autistik

2. Gangguan Asperger

3. Gangguan Rett

4. Gangguan Disintegrasi Masa Anak

5. Gangguan Perkembangan Pervasif Tak khas

(jelaskan)

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F.84.0 Autisme masa anak

Aksis II : ?

Aksis III : ?, penyakit sistem pencernaan

Aksis IV : ?

Aksis V : ?

XI. TERAPI

1. Terapi rawat jalan di Poli Jiwa Anak ?

2. Terapi rawat jalan di Poli Anak ?

3. Terapi Psikoedukasi ?

4. Psikoterapi Suportif ?

5. Manipulasi Lingkungan ?

XII. PROGNOSIS