BAB IVPEMBAHASAN

Pada bab ini secara khusus membahas tentang pencapaian yang telah diperoleh setelah memberikan asuhan keperawatan pada Ny. U dengan gangguan system kardiovaskular. Bab ini juga terdapat kesenjangan-kesenjangan yang terjadi dilihat dari konteks teori dan hasil penerapan secara nyata pada klien. Hal ini disebabkan karena kemungkinan respon dan daya tahan tubuh klien dalam menghadapinya berbeda-beda. Adapun pemecahan terhadap Asuhan Keperawatan pada Ny. U dengan gangguan system kardiovaskular; Congestive Heart Failure adalahA. PengkajianPengkajian secara teori menurut merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 2009). Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi tentang data klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu data dari sumber primer (klien), dan seumber sekunder (keluarga dan tenaga kesehatan) dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Potter & Perry, 2005). Pengkajian merupakan komponen dasar dalam proses keperawatan, sehingga dengan pengkajian yang tepat akan menentukan langkah berikutnya. Dalam pengkajian penulis memperoleh data menggunakan wawancara, observasi, pemeriksaan fisik secara sistematik dan melihat data-data penunjang melalui catatan keperawatan dan status klien. Pada Literatur yang penulis kemukakan pada BAB II Manifestasi Klinis Pasien dengan gangguan kardiovaskuler dengan CHF secara teoritis ditemukan efek yang biasanya timbul akibat perfusi rendah adalah pusing, konfusi, kelelahan, intoleran terhadap latihan dan napas, ektermitas dingin, dan haluaran urin berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun, mengakibatkan pelepasan rennin dari ginjal yang pada gilirannya akan mengikibatkan sekresi aldosteron, retensi Natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravascular. Dan pada pengkajian kasus seperti yang terungkap pada BAB III data yang diperoleh sebagian besar sudah sesuai dengan Manifestasi Klinik pada literatur, hal ini kemungkinan disebabkan karena pasien sudah dalam keadaan komplikasi dari penyakit sebelumnya yaitu penyakit DM yang sudah lama dideritanya.Sedangkan gejala yang ditemukan pada pasien yaitu sesak yang sangat menyiksa, klien mengeluh kurang nafsu makan karena sesak yang dideritanya dan perut yang terasa penuh, klien jarang kencing, dalam sehari ia kencing 1-2 kali kelelahan, ektremitas dingin, soliguri, suhu kulit lembab-dingin, bengkak pada kakinya, dan pusing serta lemah. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan KU lemah, TD: 110/70 mmHg, N: 83x/mnt, S: 35,7 oC, P: 28x/mnt, warna kulit pucat, akral dingin, udem pada kedua kaki dgn derajat +2, konjungtiva anemis, batuk, CRT 4 detik, sesak, adanya retraksi fosa supraklavikula, terdengar bunyi ronchi, dan suara jantung mur-mur. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan a. Urine : glukosa: trace, protein: +++, Leukosit: +, eritrosit: +++,b. Kimia darah: kreatinin: 4,58mg/dlc. Analisa darah: HGB: 8,0 g/dl, HCT: 24,4 %d. EKG : anteroseptal infarct, age undetermined ; abnormal ECGe. Foto Thoraks : Kesan Kardiomegali + eodema paruAdanya sesak napas distimulasi adanya penumpukan cairan di paru karena edema pulmonal, bendungan aliran pembuluh darah paru karena pompa jantung menurun. Hal lain mungkin dapat dipengaruhi karena adanya penyakit hipertensi dan jantung sebelumnya. Mekanisme kegagalan pompa jantung pada CHF akibat adanya bendungan aliran yang mengakibatkan beban preload, sehingga beban pompa meningkat. Kematian miokard pada cardiomiopathy mengakibatkan kelemahan miokard untuk berkontraksi, sehingga pompa jantung menurun, demikian juga pada penyakit jantung yang mengakibatkan gangguan katub, berdampak pada beban afterload dan jumlah darah yang dipompakan menurun.Hal tersebut dapat mengakibatkan peningkatan tekanan hidrostatik, sehingga terjadi ekstravasasi cairan (edema) yang ditandai adanya ronkhi (Smeltzer, et al, 2008). Adanya yang cairan mengisi ruang interstitial di paru, akan mengakibatkan gangguan ventilasi/pertukaran gas.Peningkatan beban preload dan afterload serta penurunan kontraktilitas, akan terjadi dekompensasi kontraksi otot jantung sehingga otot jantung membesar dan menebal. Pompa jantung ditentukan beban preload, afterload dan kemampuan kontraktilitas (Price & Wilson, 2006). Hal tersebut dapat diidentifikasi adanya cardiomegali dari rongent dada. Takikardia, akral dingin, adanya cyanosis dan nilai SpO2 rendah sebagai gangguan perfusi perifer akibat curah jantung yang menurun. Cardiomegali sebagian besar terjadi pada gagal jantung. Pada klien gagal jantung yang ditampilkan antara lain: edema, produksi urin sedikit, balans cairan berlebihan. Perilaku ini distimulasi oleh adanya penurunan pompa jantung dan penurunan fungsi ginjal yang tentu berkaitan dengan permasalahan kontraktilitas miokard. Ignatavicius & Workman (2006) menyatakan bahwa penurunan curah jantung dan penurunan fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan tubuh dengan manifestasi kurangnya produksi urin dan adanya edema. Kondisi ini menurut Roy & Andrews (1991) dalam Alligood (2010) sebagai kegagalan dalam proses adaptasi terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh yang dapat distimulasi adanya penurunan pompa jantung, gangguan pengaturan cairan di ginjal, hipoalbuminemia.Sebagian besar perilaku aktifitas dan istirahat inefektif, seperti adanya kelemahan dan kelelahan, badan lemas, sulit tidur, bedrest dapat distimulasi karena adanya sesak napas. Roy & Andrews (1991) menyatakan bahwa perilaku inefektif terkait dengan aktifitas dan istirahat dapat disebabkan oleh stimulus lingkungan, perubahan pola aktifitas dan istirahat (Alligood, 2010). Perilaku aktifitas dan istirahat dapat distimulasi oleh keluhan sesak nafas, penurunan pompa jantung, kelemahan umum, perfusi jaringan tidak adequat.Klien dengan latar belakang penyakit DM yang tidak terkontrol cenderung terjadi perubahan perilaku yang berkaitan erat dengan perilaku inefektif pada masalah nutrisi. Perilaku yang ditampilkan diantaranya: nafsu makan menurun, porsi makanan tidak pernah habis dan keluhan mual bahkan muntah. Perilaku tersebut distimulasi oleh adanya keluhan sesak napas, dirawat di rumah sakit dan proses dan perkembangan penyakit yang dialami. Ignatavicius & Workman (2006) menyatakan tanda tersebut menunjukkan adanya perubahan pada pemenuhan nutrisi seseorang yang dapat mempengaruhi kondisi kesehatan seseorang. Roy & Andrews (1991) juga menyimpulkan bahwa seseorang harus berupaya untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya agar seseorang terhindar dari sakit dan tetap hidup sehat sehingga mampu beradaptasi dengan lingkungannya (Alligood, 2010). Resiko gangguan nutrisi dapat distimulasi karena kurangnya intake nutrisi faktor mual dan muntah; ketidakmampuan tubuh menggunakan glukosa, defisiensi insulin dan atau resistensi insulin, adanya peningkatan usia, riwayat gangguan endokrin seperti DM.Faktor pedukung yang ditemukan saat melakukan pengkajian adalah sikap kooperatif dari keluarga klien, sehingga memudahkan perawat melakukan pengkajian. Selain itu, format pengkajian dari rumah sakit juga sangat membantu proses ini dapat berjalan dengan lebih mudah.Faktor penghambat yang ditemukan saat pengkajian yaitu klien sulit untuk diajak komunikasi sehingga pengkajian dan informasi lebih banyak diberikan oleh keluarga.B. Diagnosa KeperawatanBerdasarkan teori yang ada perumusan diagnosa keperawatan merupakan proses pemikiran melalui tanda dan gejala klinik menurut perubahan patofisiologi, respon klien maupun keluarga. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul berdasarkan teoritis pada kasus CHF (Gagal Jantung Koengstif) adalah :1. Gangguan pertukaran gas b\d ketidak serasian suplay oksigen serta penumpukan cairan pada alveoli.2. Kelebihan volume cairan b\d menurunnya curah jantung.3. Bersihan jlan napas tidk efektif b\d pnumpukan cairan pada alveoli4. Perubahan curah jantung b\d perubahan kondusi aliran elektrik,aliran keluar ventrikel terhambat.5. intoleransi aktifitas b\d ketidakseimbangan antara suplay oksigen dan kebutuhan (penurunan\terbatasnya urah jantung).6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b\d menurunnya intake sekunder terhadap mual muntah & dispnea.7. Ansietas b\d pola copy infektif terhadap penyakit.Adapun diagnosa yang sama yang penulis temukan yaitu :1. Penurunan curah jantung b/d gangguan kontraktilitas2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan cairan pada alveoli3. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi4. Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen5. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencerna makananUntuk diagnosa penurunan curah jantung b/d gangguan kontraktilitas, penulis angkat karena ditemukan tanda dan gejala yang mengarah untuk diagnose tersebut yaitu klien mengeluh batuk dan sesak, klien mengatakan mudah lelah jika beraktivitas, Abnormal EKG : anteroseptal infarct, age undetermined, Adanya bunyi jantung tambahan (mur-mur), CRT 4 detik, Bunyi nafas tambahan (Ronchi), Adanya edema pada kedua kaki dengan derajat 2, TD : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt, P : 28x/mnt, S : 35,7oC, Akral dingin, Foto thoraks : Kesan Kardiomegali + eodema paru, Kreatinin 4,58 mg/dL.Diagnosa keperawatan: penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard. Ini menunjukkan bahwa diagnosa tersebut merupakan diagnosa utama pada pengelolaan klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler. Pada hakekatnya seluruh gangguan koroner, adanya aritmia, jantung rematik, paska bedah jantung dan gagal jantung terfokus pada masalah utama adanya perubahan fungsi pompa jantung. Mekanisme perubahan fungsi kontraktilitas yang tidak adequate mengakibatkan beban pompa jantung meningkat, yang berdampak pada turunnya curah jantung (Ignatavicivius & Workman, 2006). Dampak sistemik selanjutnya terhadap penurunan curah jantung dapat berakibat terjadinya penurunan perfusi ke semua jaringan termasuk ke ginjal, sedangkan dampak beban berat terhadap preload akan meningkatkan tekanan hidrostatik dan terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kecenderungan gangguan keseimbangan cairan berefek terhadap gangguan ion dan mineral yang ada di dalamnya (Smeltzer, et al, 2008).Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan cairan pada alveoli penulis angkat karena ditemukan tanda dan gejala yang mengarah untuk diagnose tersebut yaitu klien mengeluh sesak dan batuk klien mengatakan ia susah tidur karena sesaknya terlebih jika tidur terlentang sehingga ia harus tidur dengan posisi duduk. Tampak terpasang nasal kanul 4 l/mnt TD : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt, P : 28x/mnt, S : 35,7oC, Terdengar bunyi ronkhi pada daerah paru, warna kulit pucat, akral dingin, Adanya retraksi fosaklavikula. Peningkatan tekanan vena pulmonalis dapat menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli, akibatnya terjadi edema paru, yang dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi penulis angkat karena ditemukan tanda dan gejala yang mengarah untuk diagnose tersebut yaitu klien mengatakan bahwa dia jarang kencing, dalam sehari ia kencing 1-2 kali, Tampak udem pada kaki kanan dan kiri, Derajat udem +2 (kedalam 3-4 mm), oliguriDiagnosa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan cairan tubuh sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal dan kekuatan pompa jantung, secara aktual terjadi pada gagal jantungUntuk diagnosa intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen penulis angkat karena ditemukan tanda dan gejala yang mengarah ke diagnose tersebut yaitu klien mengeluh lemah, cepat lelah jika beraktivitas, klien tampak bedrest total, ku lemah, akral dingin, konjungtiva anemis, aktivitas di bantu oleh keluarga dan Hb2,52.Diagnosa intoleransi aktifitas berkaitan dengan adanya keluhan sesak napas maupun kelemahan umum, ditegakkan pada kasus gagal jantung. Keluhan sesak napas terjadi akibat ketidakcukupan suplai O2 dengan kebutuhan tubuh akibat ventilasi tidak adequat karena penurunan pompa jantung. Keluhan penyerta melengkapi respon tubuh terhadap mekanisme sistem tubuh yang saling berkaitan seperti adanya mual, muntah, pusing, keluar keringat dingin maupun sampai penurunan kesadaran.Untuk diagnose resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan penulis angkat karena ditemukan tanda dan gejala yang mengarah ke diagnose tersebut yaitu klien mengatakan perutnya terasa penuh, foto thoraks kesan kardiomegali,Porsi makan yang dihabiskan piring porsi RS, dan konjungtiva anemis.Klien dengan latar belakang penyakit DM yang tidak terkontrol cenderung terjadi perubahan perilaku yang berkaitan erat dengan perilaku inefektif pada masalah nutrisi. Perilaku yang ditampilkan diantaranya: nafsu makan menurun, porsi makanan tidak pernah habis dan keluhan mual bahkan muntah. Perilaku tersebut distimulasi oleh adanya keluhan sesak napas, dirawat di rumah sakit dan proses dan perkembangan penyakit yang dialami.Beberapa factor pendukung rangkaian tahapan proses keperawatan, adanya komponen pengkajian sampai dengan evaluasi; Model pengkajian bertahap, memudahkan untuk eksplorasi data lebih lengkap.Beberapa factor penghambat diantaranya: Mudahnya eksplorasi data, cenderung mengalami duplikasi data; Pendekatan asuhan keperawatan gangguan system kardiovaskuler masih menjadi bagian dari mode oksigenasi secara umum, sehingga penggalian masalah fungsi pernapasan dan kardiovaskuler kurang ada sekat untuk menghasilkan spesifisitas dalam asuhan keperawatan.C. Rencana KeperawatanSetelah merumuskan diagnosa keperawatan selanjutnya penulis menyusun perencanaan yang meliputi prioritas masalah perumusan, tujuan, penentuan kriteria hasil dan rencana tindakan dalam memberikan tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi masalah klien berdasarkan tinjauan teoritis yang sesuai dengan kondisi yang berhubungan dengan dialami klien.Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnosa penurunan curah jantung yaitu Kaji dan dokumetasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan, dan status mental, Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi, Pantau tanda kelebihan volume cairan (misalnya edema dependen, kenaikan BB), Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri dada, palpitasi dan limbung, Pantau denyut nadi perifer pengisian ulang kapiler dan suhu serta warna ekstremitas, Pantau asupan dan haluaran, haluaran urin, BB pasien jika perlu, Auskultasi suara paru terhadap bunyi crackle dan suara nafas tambahan, Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan dirumah meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan diet dan penggunaan alat terapeutik, Berikan obat sesuai indikasi.Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnosa ketidakefektifian bersihan jalan napas yaitu Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi, Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan pengeluaran secret, Berikan udara atau oksigen yang telah dihumidifikasikan sesuai kebutuhan, Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (misalnya bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45o kecuali ada kontra indikasi,Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnose kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi yaitu pertahankan catatan intake dan output yang akurat, pertahankan posisi duduk selama fase akut, buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan minum bila mungkin, monitor TTV, bunyi nafas, catat penurunan bunyi tambahan, kolaborasi pemberian diuretic sesuai indikasi, tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi, kaji lokasi dan luas udem.Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnosa intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen yaitu Periksa TTV terhadap aktivitas, kaji kemampuan pasien untuk berpindah, kaji respon emosi, social dan spiritual, bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan dan bantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas. Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnose resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan yaitu anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi, ajarkan pasien membuat catatan makanan harian, monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori, kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan, monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan, dan catat adanya pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva.Adapun perbedaan antara rencana keperawatan secara teori dan kasus yang ditemukan, hal ini disebabkan karena penulis menyesuaikan pada kondisi dan keadaan klien pada saat pengkajian.Factor pendukung yang didapatkan yaitu Cakupan pengkajian meliputi semua aspek dimensi kehidupan baik fisik maupun psikis; Formulasi tujuan dan diagnosa keperawatan dinyatakan dengan jelas pada masalah perilaku inefektif. Beberapa factor penghambat dalam penyusunan intervensi yaitu Strategi intervensi belum diuraikan secara jelas, berakibat pada munculnya persepsi yang berbeda tentang penurunan curah jantung dan ketidakefektifan jalan nafas serta intoleransi aktivitas.D. Implementasi KeperawatanDalam tahap pelaksanaan dilakukan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah ditetapkan dengan harapan akan memenuhi kebutuhan klien, pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan diagnosa yang timbul. Penulis melakukan pelaksanaan dalam waktu 3 hari yaitu mulai dari tanggal 25 februari sampai dengan 27 februari 2014. Sebagian besar intervensi telah diimplementasikan dengan baik dan dilaksanakan bersama tim kesehatan. Intervensi keperawatan sebagai rencana yang disusun dan dirumuskan untuk mencapai perilaku adaptif melalui upaya merubah stimulus agar mempengaruhi perilaku. Intervensi difokuskan pada cara pencapaian tujuan dan dilaksanakan untuk meningkatkan perilaku adaptif. Intervensi keperawatan diarahkan pada stimulus fokal melalui pendekatan perawatan yang ditujukan untuk meningkatkan adaptasi dengan merubah stimulus atau memperkuat proses adaptasi (Alligood, 2010). Intervensi keperawatan yang dipilih dan dilaksanakan untuk meningkatkan perilaku adaptif serta memperbaiki perilaku yang tidak efekif.Pelaksanaan implementasi merupakan penjelasan luas dan nyata tentang bentuk aplikasi intervensi keperawatan yang diberikan. Implementasi difokuskan kepada kemampuan manajemen koping seseorang terhadap perubahan keseimbangan dalam adaptasi. Hal tersebut sesuai dengan pendapat dari Roy & Andrews (1991) dalam Alligood (2010) bahwa intervensi keperawatan memfokuskan pada cara untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.Untuk diagnose penurunan curah jantung yaitu Kaji dan dokumetasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan, dan status mental, Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi, Pantau tanda kelebihan volume cairan (misalnya edema dependen, kenaikan BB), Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan adanya awitan napas pendek, nyeri dada, palpitasi dan limbung, Pantau denyut nadi perifer pengisian ulang kapiler dan suhu serta warna ekstremitas, Pantau asupan dan haluaran, haluaran urin, BB pasien jika perlu, Auskultasi suara paru terhadap bunyi crackle dan suara nafas tambahan, Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan dirumah meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan diet dan penggunaan alat terapeutik, Berikan obat sesuai indikasi. Sedangkan yang diberikan pada pasien yaitu mengkaji dan mendokumentasikan tekanan darah, sianosis, status pernapasan, frekuensi jantung, irama dan nadi, Pantau tanda kelebihan volume cairan (misalnya edema dependen, kenaikan BB), memantau denyut nadi perifer pengisian ulang kapiler dan suhu serta warna ekstremitas, asupan dan haluaran, haluaran urin, mengauskultasi suara paru terhadap bunyi crackle dan suara nafas tambahan, memberikan obat sesuai indikasi.Untuk diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas, rencana yang disusun yaitu Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi, Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan pengeluaran secret, Berikan udara atau oksigen yang telah dihumidifikasikan sesuai kebutuhan, Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (misalnya bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45o kecuali ada kontra indikasi. Sedangkan pelaksanaan keperawatan yang diterapkan yaitu mengauskultasi bunyi nafas, mencatat adanya suara tambahan, mencatat adanya penurunan ventilasi, memonitor kelelahan diafragma, mengatur intake cairan, memberikan posisi duduk. Untuk diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ada implementasi yang dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan pasien yaitu memberikan posisi duduk dengan kaki tergantung atau lebih rendah agar cairan dalam paru-paru dapat turun ke daerah ekstremitas sehingga sesak yang klien alami dapat berkurang.Pelaksanaan keperawatan untuk diagnose kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi yaitu mempertahankan catatan intake dan output yang akurat, mempertahankan posisi duduk selama fase akut, membuat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan minum bila mungkin, memonitor TTV, bunyi nafas, mencatat penurunan bunyi tambahan, berkolaborasi pemberian diuretic sesuai indikasi, menentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi, mengkaji lokasi dan luas udem.Pelaksanaan keperawatan untuk diagnose intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, tindakan yang dapat dilakukan yaitu memeriksa TTV terhadap aktivitas, mengkaji kemampuan pasien untuk berpindah, mengkaji respon emosi, social dan spiritual, bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan dan membantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas.Pelaksanaan keperawatan untuk diagnose ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan yaitu menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi, mengajarkan pasien membuat catatan makanan harian, memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori, mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan, memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan, dan mencatat adanya pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva.Implemetasi diarahkan untuk memperbaiki fungsi pompa jantung dan oksigenasi, fungsi keseimbangan cairan dan elektrolit, fungsi aktivitas dan istirahat, fungsi proteksi atau perlindungan, serta memperbaiki konsep diri dan memperbaiki fungsi peran ke arah perilaku adaptif. Factor pendukung dalam tahap ini yaitu Implementasi lebih flexibel sebagai pernyataan rinci dari intervensi, memudahkan dalam pelaksanaan.Factor penghambat dalam tahap ini yaitu perawat pengelola/penanggungjawab tidak berada/dines 24 jam dirmuah sakit sehingga pemberian asuhan keperawatan dilimpihkan pada rekan sejawat yang bertugas.E. Evalusi KeperawatanMerupakan alat untuk mengetahui perkembangan dan keberhasilan dalam melaksanakana asuhan keperawatan yang telah diberikan, dengan demikian dapat ditemukan apakah perencanaan dapat diteruskan atau dihentikan. Adapun evaluasi dari pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. U dengan gangguan system kardiovaskuler: Gagal Jantung Kongestif selama tiga hari yaitu mulai tanggal 25 Februari sampai 27 Februari 2014 yaitu :Untuk diagnose penurunan curah jantung b/d gangguan kontraktilitas, hasil evaluasi pada hari ketiga masalah teratasi karena tekanan darah pasien sudah dalam ambang normal, klien sudah tidak sesak dan sudah dapat beraktivitas seperti semula.Untuk diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan cairan pada alveoli, hasil evaluasi pada hari ketiga masalah telah teratasi karena pasien sudah tidak sesak dan tidak menggunakan alat bantu pernapasan.Untuk diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, hasil evaluasi pada hari ketiga masalah telah teratasi karena tampak udem pada hari ketiga telah berkurang.Untuk diagnosa intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, hasil evaluasi pada hari kedua masalah telah teratasi karena tampak pasien sudah bisa melakukan aktivitasnya sendiri tanpa atau dengan bantuan orang lain.Untuk diagnosa resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, hasil evaluasi pada hari kedua masalah telah teratasi karena tampak pasien menghabiskan porsi makanan dari rumah sakit dan pasien tampak mengkonsumsi camilan/kue-kue.

91