BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Z

Umur : 42 tahun

Alamat : Tanah Garam

Suku : Minang

Warga : WNI

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Tanggal Masuk : 17-12-2009

Sumber Informasi

Nama : Tn. A

Umur : 55 Tahun

Alamat : Tanah Garam

Jenis Pelayanan : Askes

Ruangan : ICU RSUD Solok

Dx Medis : CA Mammae

2. Data Keperawatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama (17/12/09)

- Pasien mengatakan tangan kanan tidak bisa di gerakan

- Pasien mengatakan sakit pada mamae kanan jika di

pegang/tersinggung

- Pasien mengatakan nafsu makan menurun

- Pasien mengatakan mual dan muntah

Keluhan Saat di Data (21/12/09)

- Pasien mengatakan sakit pada mamae kanan

- Pasien mual dan muntah

- Makanan terasa pahit

- Pasien mengatakan pusing

- Tangan kanan pasien tidak bisa digerakkan

- Pasien mengatakan perut tegang

b. Riwayat Penyakit Dahulu

5 tahun yang lalu (2004) pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan

keluhan yang sama dengan diagnosa medis CA mamae. Pasien

pulang paksa di tahun 2004 karena tidak mau untuk di obati bahkan di

operasi.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki

= Wanita

= Laki-laki meninggal

= Wanita meninggal

= Wanita pasien

= tinggal serumah

3. Pengkajian Fisik dan Pola Aktivitas

a. Pola aktivitas/ kebiasaan

Nutrisi

- Pola makan

Sehat

Frekuensi : 3x1 (teratur), pagi menjelang kerja, stelah shalat zuhur

dan magrib

Jenis makanan : Makanan biasa, sewaktu sehat pasien makan teratur dan

pasien suka dengan sayuran hijau (bayam) dan samba lado

p

p

KLL KistaRahim

FAM

Porsi : Mampu menghabiskan 1 porsi (250 g) makanan yang

tersedia, jika pasien makan dengan sambalado biasanya pasien menambah

nasi, kira-kira 1/2 sendok magic.

Sakit

Frekuensi : 2x1 ( tidak teratur)

Jenis makanan : Makanan lunak

Porsi : Hanya mampu menghabiskan 1/3 porsi dr 200 g dari porsi

yang tersedia

- Pola minum

Sehat

Intensitas : 1,5 – 2 L/ hari

Jenis minuman : air putih, teh manis ( 1 gelas pada pagi hari di bawa ke

kantor)

Sakit

Intensitas : 500 ml – 1 L/ hari

Jenis minuman : air putih

Eliminasi

BAB

Sehat

BAB lancar 2x sehari (pagi dan menjelang tidur)

Konsistensi lunak (biasa)

Warna kuning

Sakit

Tidak BAB 2 minggu menjelang masuk (4/12/09-17/12/09) tapi

tanggal 20/12/09 pasien BAB sebesar jempol

Konsistensi keras

Warna kuning kecoklatan

BAK

Sehat

BAK lancar

Warna agak kuning

800 cc per hari

Sakit

BAK lancar

Warna kuning

500-700 cc perhari

Pasien memakai kateter

Istirahat dan tidur

Sehat

Selama sehat pasien tidur 7 jam sehari (22.00-05.00 WIB)

Jarang tidur siang (kecuali terlalu letih)

Sakit

Selama sakit pasien tidur 3-4 jam pada malam hari (21.00-22.00

WIB),(01.00-04.00 WIB)

Pasien gelisah

Sulit tidur karena nyeri pada bagian mamae kanan.

Personal Hygiene

Sehat

Mandi : 2x sehari (menjelang pergi dan pulang dinas)

Mencuci rambut : 1x dalam 2 hari (kadang 1x sehari)

Menggosok gigi : 3x sehari (menjelang pergi dan pulang dinas,

ditambah menjelang tidur)

Semua dilakukan secara mandiri

Sakit

Mandi : 1x sehari ( hanya dilap oleh kelurga di padi hari

dibantu oleh perawat)

Mencuci rambut : tidak pernah

Menggosok gigi : tidak pernah

Status psikologi

Pasien terutama keluarganya sangat khawatir

dengan keadaan pasien ditandai dengan adanya pertanyaan-

pertanyaan oleh keluarga pasien kepada perawat baik itu tentang

penyakit dan kesembuhan pasien. Tetapi anak pasien selalu menangis

dengan keadaan ibunya, setiap orang yang membesuk ibunya, pasti

orang tersebut bertanya tentang keadaan pasien, ketika menjawab

anaknya menjelaskan sambil meneteskan air mata. Ada seseorang

Ny.Y (pegawai RSUD solok) datang ke ICU untuk membesuk pasien.

Dengan wajah murung anaknya menayakan apakah ibunya bisa

sembuh ke Ny.Y. Setelah penjelasan yang panjang lebar, anaknya

mulai merasa pada dirinya untuk belajar menerima keadaan ibunya

seperti itu.

Keluarga pasien sudah mulai menerima

keadaan pasien ditandai dengan tidak ada tangisan dari keluarganya

walaupun itu kadang-kadang

Pasien tampak murung dan merenung, dapat

dilihat dari raut wajah dan tatapan mata pasien dengan memandang

sesuatu.

Status sosial ekonomi

Pasien ditemani oleh anak satu-satunya dan

pasien juga ditemani oleh banyak keluarga. Apalagi tiap malam

keluarganya selalu bergantian menjaga pasien tetapi anaknya tetap

menjaga pasien setiap hari kecuali anaknya pergi untuk mandi,shalat

dan makan.

Pasien seorang pegawai negeri sipil.

Pasien mempunyai hubungan yang baik

dengan keluarga dan masyarakat. Hal ini terlihat dari banyaknya

keluarga yang membesuk pasien.

Kegiatan keagamaan

Pasien tidak mampu lagi sholat berdiri atau duduk

bahkan tidur

Pasien sudah putus asa dengan penyakitnya.

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

- Kulit kepala pasien tidak ada bekas operasi/ luka

- Kulit kepala pasien tidak ada ketombe dan bersih

- Ukuran besar kepala normal

- Tidak ada benjolan pada kepala

- Keadaan rambut kepala agak kusam

- Tidak ada nyeri tekan, dan pembengkakan

2) Mata

- Pasien menggunakan kaca mata (foto)

- Tidak ada rondang pada mata

- Conjungtiva anemis

- Sklera ikterik

- Mata tidak ada katarak

- Alis tebal

3) Telinga

- Simetris kiri dan kanan

- Keadaan daun telinga normal

- Lubang telinga normal

4) Hidung

- Bentuk hidung

- Mukosa kering

- Tidak ada polip

5) Mulut dan gigi

- Bibir tidak ada luka/ sumbing

- mukosa mulut kering

- Gusi tidak ada peradangan

- Adanya karang gigi pasien, geraham bawah 2 geraham kiri

6) Leher

- Tidak ada gondok

- Tidak ada bekas operasi/ luka

- Tidak ada kaku kuduk

7) Abdomen

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan

Tidak terdapat bekas luka operasi

Tidak ada odema

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekanpda abdomen

Auskultasi

Bising usus 10x/menit

Perkusi

Terdengar bunyi redup

8) Dada

Inspeksi

Payudara tidak simetris kiri dan kanan akibat luka pada

mamae

Terdapat luka 10 x 12 cm

Disekitar luka memerah

Terdapat pus pada luka

Odema

Palpasi

Terdapat nyeri tekan pada daerah mamae dengan skala 7

Auskultasi

Bunyi pernafasan ngorok (cynestokes)

9) Ekstremitas atas

- Tidak ada fraktur

- Jari tangan lengkap

- Keadaan kulit baik, ada bekas luka sepanjang 3 cm, akibat pisau.

10) Ekstremitas bawah

- Tidak ada bekas luka/ operasi

- Tidak ada fraktur

- Simetris kiri dan kanan

- Jari lengkap

- Di kaki ada jaringan parut

11) Kekuatan otot

3 2 1 2 3 3

3 2 1 2 2 3

12) GCS

M = Fleksi normal tanpa ada fleksi abnormal = 4

E = Membuka mata jika dipanggil = 3

V = Dapat bicara tapi ada disorientasi = 4

= 11

Klasifikasi = Apatis

12) Cardiovaskuler

Ispeksi

Tidak ada iktus cordis

Sinus rhtyme (EKG/normal)

Palpasi

Irama jantung teratur

Perkusi

Redup

Auskultasi

Pekak pada area jantung

Tidak ada bunyi tambahan

4. Pemeriksaan Penunjang Tgl. 18/12/09

1. Rontgen dada metastase

2. EKG = sinus rhtyme (normal)

3. Pemeriksaan laboratorium

B. Hemoglobin = 12,9 gr/dt ( laki-laki = 14-16 gr/dt

perempuan = 12-14 gr/dt )

C. Leukosit = 14.100 mm3 (5000-10 000 mm3)

D. Basofil = 0 % (0%-1 %)

E. Eusinofil = 3 % (1%-3%)

F. N. Batang = 4 (2-4)

G. N. Segmen = 58 (50-70)

H. Limfosit = 34% (20-40% )

I. Monosit = 1 (2-8)

J. LED = 115 mm (laki-laki = 0-10, perempuan = 0- 15)

K. Eritrosit = 4.150.000 mm3 (laki-laki = 4-55 juta, perempuan = 3,5-5

juta)

L. Trombosit = 130.000 mm3 (;laki-laki = 150-400 ribu )

M. Hematokrit = 36 % (laki-laki = 42-52%, perempuan = 37-47%)

Gula Darah

i. Puasa = 102 mg/dl = (< 115 mg/dl)

ii. 2 jam PP = 160 mg/dl = ( < 140 mg/dl)

iii. Trigliserida = 164 mg/dl (0-150 mg/dl)

iv. T. cholesterol = 204 mg/dl (150-220 mg/dl)

v. Urid Acid = 10,2 mg/dl ( laki-laki = 3,4 -7 mg/dl, perempuan =

2,4-5,7 mg/dl)

vi. Ureum = 29 mg/dl (20-50 mg/dl)

5. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi1.

2.

3.

DS :

- Keluarga

pasien mengatakan pasien muntah

jika diisi makanan

- Pasien

mengeluh mual dan tidak BAB 2

minggu

DO :

- Mual

- Muntah

- Tidak ada

nafsu makan

- Pasien tampak

lemah

- Tonus otot

jelek

DS :

- Pasien mengeluh nyeri pada sekitar

payudara sebelah kanan menjalar ke

lengan tangan kanan

DO :

- Pasien

merintih nyeri skala 7

- Pasien tampak

sesak dengan adanya massa CA

- Luka pasien

Gangguan

pemenuhan nutrisi

Gangguan rasa

nyaman nyeri

Gangguan

integritas kulit

Intake yang tidak

adekuat dan output

yang kurang

Penekanan nervus

oleh massa CA

Perfusi jaringan

No. Data Masalah Etiologi

4.

5.

tampak ada nanah dan darah

- Disekitar luka

memerah

DS :

- Pasien

mengeluh nyeri pada daerah luka

DO :

- Terdapat

jaringan mati

- Ada balutan/

perban pada luka

- Terdapat

nanah

- Memerah di

sekitar luka

DS :

- Pasien

mengatakan tangan kanan susah

untuk digerakkan

-

DO :

- Pasien

mengeluh nyeri jika lengan kanan

digerakkan

- Pasien tampak

susah untuk melakukan aktivitas

nya

DS:

- Pasien

mengatakan capek dengan

penyakitnya

Gangguan

pemenuhan ADL

Kurang

pengetahuan

tentang prognosis

dan pengobatan

Immobilisasi

Kurang informasi

No. Data Masalah EtiologiDO:

- Pasien minta

pulang

- Keluarga

pasien selalu bertanya-tanya

tentang kesembuahan nya

a. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake tidak adekuat dan output kurang.

2. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan nervus oleh massa CA.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang perfusi jaringan.

4. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan immobilisasi lengan

kanan.

5. Kurang pengetahuan tentang prognosis dan pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi

b. Intervensi

No Dx Tujuan Intervensi Rasional 1. 1 Kebutuhan nutrisi terpenuhi

KH :

1. Nafsu makan pasien

meningkat

2. Kelemahan (-)

3. BAB lancar

1. Pantau pola

makan pasien

2. Anjurkan pasien

makan dengan porsi

kecil tapi sering

3. Anjurkan pasien

dalam kebersihan

mulut dan gigi

4. Berikan makan

pasien melalui NGT

- Untuk

memenuhi

kebutuhan nutrisi

pasien

- Untuk

tidak merasa mual

dan muntah

- Kebersiha

n diri

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

2.

3.

2

3

Nyeri teratasi

KH :

1. Pasien dapat

mengungkapkan nyeri (-)

2. Nyeri tekan tidak

ada

3. Ekspresi wajah

tenang

Integritas kulit baik

KH :

1. Tidak ada pus

2. Luka sembuh dan

kering

dengan diet

5. Kaji intensitas,

warna konsistensi,

BAB

1. Pantau

karakteristik nyeri,

skala nyeri dan lokasi

nyeri

2. Berikan posisi

yang baik/ tepat

3. Anjurkan teknik

relaksasi napas dalam

4. Ukur tanda-tanda

vital

5. Kolaborasi

pemberian analgetik

1. Berikan

perawatan luka dan

ganti balutan dengan

prinsip septik dan

antiseptik

2. Anjurkan untuk

pijitan lembut pada

luka sembuh dengan

minyak

3. Diskusikan

perlunya

keseimbangan

kesehatan, nutrisi,

makanan dan cairan

- Pemenuha

n nutrisi teratur

- Mengetah

ui sejauh mana

perkembangan rasa

nyeri

- Memberik

an kemampuan rileks

- Dapat

mengurangi rasa

nyeri

- Peningkat

an TTV menjadi

acuan ada

peningkatan nyeri

- Analgetik

dapat memblok rasa

nyeri

- Menguran

gi penularan dan

mengurangi infeksi

- Merangsa

ng sirkulasi dan

elastisitas kulit

- Memberik

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

4.

5.

4

5

Klien dapat beraktivitas

KH :

1. Pasien dapat

beraktivitas sehari-hari

2. Peningkatan

kekuatan bagi tubuh yang

sakit

Pasien dan keluarga

mengerti tentang penyakit

pasien

Kriteria hasil

1. Pasien tidak

menanyakan penyakitnya

lagi

2. Pasien dapat

memahami proses dan

pengobatan penyakitnya

yang adekuat

4. Kolaborasi

pemberian antibiotik

1. Lakukan rentang

gerak pasif bagi yang

sakit dan rentang gerak

aktif bagi tubuh yang

sehat

2. Bantu ubah posisi

1. Jelaskan tentang

penyakit dan harapan

yang akan datang

2. Anjurkan mamografi

an pemasukan yang

optimal

mempercepat

penyembuhan

- Mencegah

perkembangan

kuman

- Mencegah

kekakuan sendi

- Menghind

ari keterbatasan

gerak

- Memberik

an pengetahuan

dasar

- Mengiden

tifikasi perubahan

jaringan payudara

c. Implementasi (21/12/09=Pagi)

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf1. 3 21-12-09 Melakukan perawatan luka kepada pasien dengan

sekaligus mengganti balutan pada luka pasien. Perawatan

luka basah dengan membersihkan pus menggunakan cairan

Nacl. Lokasi perawatan luka di regio mammae selama 15

menit, menggunakan teknik septik dan antiseptik.

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf4

1

4

3

2

Setelah membersihkan luka pasien diatur posisi senyaman

mungkin sehingga pasien dapat nyaman di waktu tidur.

Posisi yang diberikan semi fowler dengan sudut 300

bertujuan menghindari kekakuan sendi

Memberikan makan pasien dengan menggunakan NGT

sesuai diet yang diberikan tim gizi sebanyak 200 cc,

dengan diet MC. Pemberian makan dilakukan secara

bertahap. Makanan diberikan 2 x pemberian dalam rentang

20 menit karena dapat mengurangi rasa mual pada pasien.

Pertama kali diberikan 100 cc jam 08.00WIB dan jam

08.15 WIB pemberian makan habis lalu diberikan obat oral

(telah digerus)

Pemberian obat oral

- Opistan : 3 x 1

- Ciprofloxaxim : 2 x 1

- Methycobal : 2 x 1

- Fenitonin : 3 x 1

Menghitung balance cairan dari jam 12 malam – 8 pagi =

400cc, warna kuning.

Mengajarkan teknik napas dalam kepada pasien dan

membantu ROM pasif dan aktif. ROM aktif pada kaki dan

tangan kiri ROM pasif pada lengan dan siku pasien

Pasien mengeluh nyeri pada perawat pada payudara

dengan skala nyeri 7, lokasi regio mamae.

Injeksi intravena

- Ranitidin : 2 x 1

- Cefotaxim : 2 x 1 skin test

- Ketorolax : 2 x 1 2400 AFF

Mengukur tanda-tanda vital

TD : 112/61mmHg

S : 37,5 0 C

N/P : 73/21 x/i

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf SPO2 : 92

d. Evaluasi (21/12/09=Pagi)

No Dx Tanggal Evaluasi Paraf1.

2.

3.

3

1

2

21-12-09

14.00 WIB

S : Pasien masih mengeluh nyeri pada daerah luka

O : Nanah berkurang

Di sekitar luka masih memerah

Balutan/ perban bersih

A : Masalah teratasi sebahagian

P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan mual

O : Nafsu makan (-) makan lewat NGT

Tampak lemah

Tonus otot jelek

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

S : Pasien mengatakan nyeri pada lengan kanan

skala 7

O : Pasien tampak mengeluh sakit

Nyeri tekan

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

Implementasi II (21/12/09=Siang)

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf1. 1 21-12-09 Memantau pola nutrisi pasien sesuai dengan kolaborasi

dengan tim gizi yaitu ML.

Pasien di beri makan secara bertahap karena dapat

menimbulkan rasa mual. Diwaktu siang ini, tahapan yang

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf

5

4

1

di berikan yaitu 3 x karena tadi pasien di beri roti kering

oleh anaknya, jadi perawat dapat memberikan makan

dalam porsi kecil melalui NGT. Jam 13.30 WIBpasien di

beri 1/3 porsi yang disediakan. Tahapan dalam jangka

waktu 15 menit dan selanjutnya jam 13.45 WIB dan

terakhir jam 14.00 WIB.

Memberikan sedikit penyuluhan kepada pasien dan

keluarga tentang penyakit pasien agar pasien dan keluarga

paham kondisi pasien seperti " Ibuk kanker ibu ini telah

menyebar ke lengan karena sel kanker di dalam tubuh kita

ini banyak, jadi kalau sel kanker itu tidak cepat di lakukan

pengobatan maka dapat merangsang sel kanker lain untuk

menyebar. Kanker ibu ini telah menyebar ke lengan. Saya

anjurkan ibu di mamografi untuk mengidentifikasi

perubahan jaringan payudara ibu".

Mengatur posisi senyaman mungkin sehingga pasien dapat

nyaman di waktu tidur. Posisi yang diberikan semi fowler

dengan sudut 300 bertujuan menghindari kekakuan sendi.

Menghitung balance cairan dari jam 14.00- 21.00= 150cc,

warna kuning.

Memberikan obat Opistan 3 x 1

Mengukur tanda-tanda vital pasien:

TD : 102/53mmHg

S : 37,9 0 C

N/P : 67/ 21 x/i

SPO2 : 87

Evaluasi II (21/12/09=Siang)

No Dx Tanggal Evaluasi Paraf1.

2.

3.

5

2

1

21-12-09

21.00 WIB

S : -

O : Pasien tidak bertanya lagi

Pasien dan keluarga mulai menerima keadaan

pasien

Keluarga pasien kadang-kadang menangis

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

S : Pasien mengatakan masih sakit bila digerakkan

O : - skala nyeri bahu 6

Skala nyeri siku 3

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan mual

O : Nafsu makan (-) makan lewat NGT

Tampak lemah

Tonus otot masih jelek

A : Masalah tidak teratasi

P : intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

Implementasi III (21/12/09=MALAM)

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf1. 1 21-12-09 Memberikan obat oral pada pasien: Opistan dan obat

injeksi IV : Ranitidin dan cefotaxime. Memberikan waktu

pada pasien untuk ber istirahat dengan menjaga

ketenangan sekitar pasien agar waktu istirahat pasien tidak

terganggu

Mengukur tanda-tanda vital pasien:

TD : 97/52 mmHg

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf S : 38,1 0 C

N/P : 72/18 x/i

SPO2 : 89

Memberikan obat oral :PCT untuk menurunkan demam

Mengukur tanda-tanda vital pasien jam 02.00:

TD : 97/52 mmHg

S : 37,5 0 C

N/P : 77/19 x/i

SPO2 : 91

Evaluasi III (21/12/09=MALAM)

No Dx Tanggal Evaluasi Paraf1. 2 22-12-09

07.00 WIB

S : Pasien mengatakan masih sakit pada daerah

payudara skala 7

O : Nyeri tekan

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Implementasi IV (22/12/09=PAGI)

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf1.

1

22-12-09 Menghitung balance cairan dari jam 21.00 – 08.00WIB =

200cc, warna kuning.

Memberikan makan pasien dengan menggunakan NGT

sesuai diet yang diberikan tim gizi sebanyak 200 cc,

dengan diet MC. Pemberian makan dilakukan secara

bertahap. Makanan diberikan 2 x pemberian dalam rentang

20 menit karena dapat mengurangi rasa mual pada pasien.

Pertama kali diberikan 100 cc jam 08.00WIB dan jam

08.15 WIB pemberian makan habis lalu diberikan obat oral

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf

3

4

(telah digerus)

Melakukan perawatan luka kepada pasien dengan

sekaligus mengganti balutan pada luka pasien. Perawatan

luka basah dengan membersihkan pus menggunakan cairan

Nacl. Lokasi perawatan luka di regio mammae selama 15

menit, menggunakan teknik septik dan antiseptik.

Setelah membersihkan luka pasien diatur posisi senyaman

mungkin sehingga pasien dapat nyaman di waktu tidur.

Posisi yang diberikan semi fowler dengan sudut 300

bertujuan menghindari kekakuan sendi

Mengajarkan teknik napas dalam kepada pasien dan

membantu ROM pasif dan aktif. ROM aktif pada kaki dan

tangan kiri ROM pasif pada lengan dan siku pasien

Pasien mengeluh nyeri pada perawat pada payudara

dengan skala nyeri 7, lokasi regio mamae.

Pemberian obat oral

- Opistan, Ciprofloxaxim, Methycobal , Fenitonin

Injeksi intravena

- Ranitidin

- Cefotaxim

Mengukur tanda-tanda vital:

TD : 83/62 mmHg

S : 37,1 0 C

N/P : 65/17 x/i (nadi lemah)

SPO2 : 86

Evaluasi IV (22/12/09= PAGI)

No Dx Tanggal Evaluasi Paraf1.

2.

3.

3

1

2

22-12-09

14.00 WIB

S : Pasien masih mengeluh nyeri pada daerah luka

O : Nanah berkurang

Di sekitar luka masih memerah

Balutan/ perban bersih

A : Masalah teratasi sebahagian

P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan tidak mau makan

O : Makan lewat NGT

Tampak lemah

Tonus otot masih jelek

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

S : Pasien mengatakan nyeri pada lengan kanan

skala 7

O : Pasien tampak mengeluh sakit

Nyeri tekan

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

Implementasi V (22/12/09=SIANG)

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf1. 1 22-12-09 Menghitung balance cairan dari jam 08.00- 14.00= 100cc,

warna kuning.

Memantau pola nutrisi pasien sesuai dengan kolaborasi

dengan tim gizi yaitu ML.Pasien di beri makan secara

bertahap karena dapat menimbulkan rasa mual. Diberikan

2 x pemberian, pertama jam 14.15 WIB (100cc), dan

14.30, 100 cc lagi.

Memberikan obat Opistan 3 x 1Mengukur tanda-tanda vital pasien:

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Paraf TD : 76/50 mmHg

SPO2 : 84

Mengukur tanda-tanda vital pasien:

TD : 82/57mmHg

SPO2 : 85

Pasien dipasangkan EKG untuk mendeteksi denyut nadi

pasien

Mengukur tanda-tanda vital pasien:

TD : 75/56mmHg

SPO2 : 79

Mengukur tanda-tanda vital pasien:

TD : 73/59mmHg

SPO2 : 60

Mengukur tanda-tanda vital pasien:

TD : 70/56mmHg

SPO2 : 75

PASIEN DINYATAKAN MENINGGAL

Evaluasi V (22/12/09=Siang)

No Dx Tanggal Evaluasi Paraf1 22-12-09

20.200 WIB

PASIEN MENINGGAL

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3.EGC. Jakarta.

Sjamsuhidayat R. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi. EGC. Jakarta.

Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Jakarta.

www.google.com_asuhan-keperawatan-kanker-payudara.2007