bab iii tinjauan kasusdigilib.unimus.ac.id/files/disk1/15/jtptunimus-gdl-s1-2008... · r dan studi...
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada dasarnya penulis akan membicarakan tentang pelaksanaan asuhan
keperawatan pada klien Tn. R dengan tuberculosis paru di ruang Kenanga rumah sakit
Dr. Soewondo Kendal yang dilaksanakan pada tanggal 14 sampai dengan 16 Agustus
2006.
Deskripsi ini menggambarkan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan yang
menggunakan proses pendekatan keperawatan mulai tahap pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi. Adapun proses
keperawatan yang dimaksud adalah:
A. Pengkajian
Pada tahap pengkajian penulis berusaha mengumpulkan data sebanyak mungkin
dari berbagai sumber yang ada, kemudian dianalisa guna mendukung terciptanya
asuhan keperawatan yang komprehensif dalam merawat klien. Adapun langkah yang
ditempuh oleh penulis pada tahap ini adalah sebagai berikut:
Pengumpulan data dan pengorganisasi data
Pada tahap pengumpulan data, dilakukan mulai dari 14 sampai dengan 16
Agustus 2006, teknik yang penulis gunakan dalam pengkajian adalah teknik observasi
partisipatif Tn. R selama perawatan, teknik wawancara langsung dengan keluarga Tn.
R maupun dengan Tn. R sendiri, dokter, perawat serta tim kesehatan lainnya yang
menangani Tn. R dan studi dokumenter melalui catatanmedik, catatan keperawatan,
hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostic lainnya yang terkait
dengan Tn. R, data yang penulis kumpulkan kemudian diorganisir sebagai berikut:
1. Biodata
a) Identitas klien
Nama : Tn. R
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa - Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Rowosari – Kendal
Tanggal masuk/jam : Sabtu, 12 Agustus 2006 jam 09.30 WIB
No. register : 716617
Dx. medis : TBC Paru
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. I
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa – Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Rowosari – Kendal
Hubungan dengan klien : Anak
2. Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit dahulu
Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien sering mengalami batuk-batuk, ada
sputum warna putih kental. Setiap kali sakit pasien berobat ke Puskesmas.
Minum obat 2-3 hari sembuh, kemudian kambuh lagi bila obat habis, pasien
merokok kurang lebih 2 bungkus per hari.
b) Riwayat penyakit keluarga
Dari keluarga pasien yaitu ibu dan kakak pernah mengalami batuk dan
sembuh setelah berobat ke dokter umum. Anggota keluarga tidak ada yang
menderita atau pernah menderita penyakit menular dan penyakit menurun
DM, hipertensi, TBC dan lain-lain.
c) Riwayat penyakit sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit
Berdasarkan hasil wawancara, kurang lebih 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, klien merasakan sesak nafas, batuk disertai dahak kental
berwarna putih, nafsu makan kurang dan badan terasa lemah yang
sebelumnya sudah diperiksakan ke Puskesmas karena tidak ada perubahan
maka oleh keluarga dibawa ke RSU Dr. Soewondo Kendal dirawat di
ruang Kenanga kelas III b.
2) Faktor pencetus
Klien mengalami batuk, ada sputum warna putih kental yang lama kurang
lebih satu tahun, penanganan obat maupun pemeriksaan penunjang di
Puskesmas yang kurang, kebiasaan klien yang merokok, ketidaktahuan
klien terhadap penyakitnya sehingga penyakit klien sering kambuh dan
dibawa di RSU Dr. Soewondo Kendal dirawat di ruang Kenanga III b.
3) Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan mengganggu pada saat pengkajian adalah
sesak nafas untuk tidur ataupun aktivitas (berjalan, mandi), klien juga
mengatakan batuk disertai dahak kental berwarna putih.
4) Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi penyakitnya
a) Sebelumnya masuk rumah sakit
Klien memeriksakan penyakitnya di Puskesmas terdekat setiap kali
klien sakit dan minum obat sesuai petunjuk yang diberikan.
b) Masuk rumah sakit
Klien masuk rumah sakit tanggal 12 Agustus 2006 jam 09.30 diterima
di UGD. Di UGD klien dianjurkan opname dan telah dilakukan
pemeriksaan fisik meliputi TD. 130/90 mmHg, suhu 360C, nadi 88
x/menit dan pernafasan 34 x /menit. Sesuai advis dokter, klien
diberikan infus RL Dextrose 5% 20 tts/menit ditambah aminophilin 1
ampul 20 tts/menit, O2 sebanyak 2 liter/menit, selanjutnya klien
dirawat di ruang Kenanga kelas III b. Di ruang Kenanga klien diambil
contoh darah 5 cc untuk pemeriksaan laboratorium darah rutin dan foto
thorak.
3. Pengkajian pola fungsional
Pengkajian pola fungsional, penulis gunakan mengacu pada pemenuhan
kebutuhan menurut Gordon yang telah disesuaikan dengan fokus pengkajian pada
klien penyakit tuberculosis paru.
a) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Berdasarkan hasil wawancara, klien menyatakan bahwa sakit yang dialami
karena pada saat masih muda suka merokok, hingga saat ini klien sering
merasa sesak nafas dan batuk-batuk. Oleh karena itu, klien rajin
memeriksakan diri ke Puskesmas.
b) Pola nutrisi
Berdasarkan hasil wawancara, klien menyatakan sebelum dirawat di rumah
sakit, klien makan 3 kali sehari berupa nasi, sayur, lauk, kadang buah. Minum
rata-rata 7-8 gelas air putih per hari. Namun selama sakit dan saat dikaji klien
menyatakan bahwa nafsu makan menurun, terkadang mual dan muntah, dari
hasil pengamatan selama pengkajian, klien hanya menghabiskan ½ porsi dari
tiap makanan yang diberikan. Sebelum sakit berat badan 52 kg dan saat
pengkajian 51 kg dengan tinggi badan 163 cm. Penampilan fisik tampak
lemas, saat ini diet yang diberikan berupa bubur lunak yang terdiri dari 1990
kalori dan 60 gram protein saat dikaji klien menyatakan minumnya kira-kira
3-4 gelas sehari kalau sedang merasa haus.
c) Pola eliminasi
Berdasarkan hasil wawancara, klien menyatakan sebelum sakit rata-rata BAB
dilakukan 1-2 kali sehari sesuai dengan kebutuhan. Saat dikaji klien
menyatakan BAB seperti biasa hanya volumenya lebih sedikit. BAK sebelum
sakit 3-4 sehari dan saat dikaji klien menyatakan BAK 2-3 kali sehari.
d) Pola aktivitas dan latihan
Klien sudah tidak bekerja, aktivitas klien sholat berjamaah, juga mengaji di
masjid dihabiskan di sawah. Saat di rumah sakit klien hanya tiduran saja di
tempat tidur. Aktivitas terganggu dan indeks ADL menunjukkan
ketergantungan sedang (perlu bantuan dalam membersihkan muka,
mengambil minuman, menyisir dan perlu bantuan dalam mobilitas jalan).
e) Pola istirahat – tidur
Berdasarkan hasil wawancara, klien menyatakan bahwa sebelum sakit klien
terbiasa tidur 7-8 jam/hari dari jam 21.00 dan bangun jam 05.00 pagi. Klien
tidak terbiasa tidur siang, saat pengkajian klien menyatakan bahwa kebutuhan
tidurnya terganggu, klien sering terbangun saat tidur karena sesak nafas dan
batuk, klien tidur ± 5-6 jam. Wajah klien tampak kusut karena kurang tidur.
f) Pola persepsi – kognitif
Alat indera klien masih berfungsi dengan baik kecuali penglihatan, klien
menyatakan untuk melihat tulisan sudah agak kabur/ tidak jelas, reflek
terhadap rangsang nyeri baik dan pengetahuan klien tentang penyakitnya
kurang, ini dibuktikan dengan klien banyak bertanya tentang penyakitnya
kepada perawat dan berharap agar penyakitnya cepat sembuh.
g) Pola persepsi – konsep diri
Klien merasa bahwa hidupnya sangat berarti, karena itu ia sangat mensyukuri
rahmat yang diberikan Tuhan padanya dan klien selalu mencoba untuk tegar
dalam menghadapi cobaan. Klien tidak putus asa atau minder dengan sakit
yang dialaminya.
h) Pola hubungan peran
Berdasar hasil wawancara, klien mengatakan sering berinteraksi dengan
keluarga dan masyarakat sekitarnya, misal dalam kumpulan RT atau pengajian
di masjid. Dari hasil pengamatan, klien tidak mengalami hambatan dalam
berhubungan dengan lingkungan rumah sakit, hal ini dibuktikan klien sering
tersenyum dan sesekali ngobrol dengan teman sekamar dengan petugas
kesehatan di ruangan.
i) Pola reproduksi seksualitas
Berdasarkan hasil wawancara, klien adalah bapak dari 2 orang anak, klien
tidak pernah terganggu dalam pemenuhan kebutuhan seksualitas baik sebelum
sakit atau selama sakit, karena klien selalu mendapat perhatian dan kasih
sayang dari keluarga begitu juga sebaliknya.
j) Pola koping toleransi stress
Klien sudah berusaha tegar, tapi jika sesaknya sedang berat, raut muka klien
tampak cemas dan klien selalu memanggil anaknya untuk menunggu di
sampingnya.
k) Pola nilai dan kepercayaan
Klien adalah seorang yang beragama Islam dan rajin beribadah, klien juga
mengaji di masjid. Baik sebelum atau selama sakit, klien selalu berdo’a agar
diberi kesehatan.
4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang penulis lakukan dengan cara inspeksi palpasi, auskultasi
dan perkusi. Adapun hasil pemeriksaan fisik yang berhasil penulis peroleh adalah
sebagai berikut:
a) Kepala: dari hasil inspeksi secara umum, diperoleh bentuk kepala mesochepal,
wajah terlihat pucat, kulit kepala cukup bersih, rambut cukup bersih. Pada
inspeksi dari telinga diperoleh bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada
sekret yang keluar dari lubang telinga. Inspeksi daerah mata diperoleh bentuk
simetris, konjungtiva agak anemis, seklera tidak ikterik dan klien menyatakan
penglihatannya memang sudah kurang. Pada inspeksi daerah hidung diperoleh
bentuk simetris, lidah ada cuping, hidung dalam bernafas tidak ada sekret
yang keluar dari hidung. Pada inspeksi mulut, bibir terlihat kering, mukosa
mulut lembab, kebersihan kurang.
b) Leher: dari hasil palpasi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid JVP k-2 cm,
integritas kulit baik.
Dada: dari hasil inspeksi secara umum bentuk simetris, integritas kulit baik,
ada tarikan otot bantu pernafasan pengembangan paru simetris, ekspirasi
memanjang. Dari hasil auskultasi ada bunyi nafas tambahan wheezing.
c) Abdomen: dari hasil inspeksi secara umum diperoleh bentuk permukaan perut
besar, integritas kulit baik dari hasil palpasi tidak ditemukan pembesaran
organ intra abdomen dari hasil perkusi: tidak ada kembung dan hasul
auskultasi terdengar suara bising usus, peristaltik usus 5-8 x/menit.
d) Extremitas: pada pemeriksaan ekstermitas bagian atas tidak ditemukan
kelainan bentuk. Tangan kanan vena metacarpaldorsalis terpasang infuse D5%
+ Aminophilin 1 ampul 20 tetes/menit, keadaan luka baik dan tertutup plester,
tidak ada tanda-tanda peradangan atau kemerahan. Kedua tangan dapat
digerakkan. Pada pemeriksaan ekstremitas bawah tidak ditemukan adanya
kelainan bentuk. Integritas kulit baik dan tidak ada luka, warna kulit sawo
matang.
5. Pemeriksaan tanda vital
Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 14 Agustus 2006 diperoleh data:
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 360 C
RR : 34 x/menit
6. Pemeriksaan penunjang
a) Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh data sebagai berikut:
1) Tanggal 14 Agustus 2006
Haemoglobin : 11 gram% (13 – 16 gram%)
Leukosit : 10.500/mm3 (5000 – 10.000/mm3)
Hitung jenis leokosit;
Segmen : 79% (50% - 70%)
Limfosit : 21% (20% - 40%)
2) Tanggal 15 Agustus 2006
LED 1 jam : 73 jam
2 jam : 116 mm
b) Hasil pemeriksaan kardiologi tanggal 14 Agustus 2006
Foto thorak: proses spesifik dioplek
c) Hasil pemeriksaan EKG tanggal 15 Agustus 2006
Dalam batas normal tidak ada kelainan.
d) Diet
Tinggi kalori tinggi protein.
e) Therapy tanggal 14 Agustus 2006
1) Infus program: Dextrose 5%
2) Obat-obatan:
Injeksi : Methyl pord 3 x 1 mg
Oral : OBH sirup 3 x 1 cth
Bronsolvon 2 x 75 mg
Rifomfisin 1 x 450 mg
INH 1 x 400 mg
Etambutol 3 x 500 mg
3) Oksigenasi: tanggal 14 Agustus 2006
O2 : 2 liter/menit.
B. Pengelompokan Data
Data fokus
1. Data subyektif
a) Klien mengatakan sesak nafas dan batuk mengeluarkan sputum.
b) Klien mengatakan nafsu makan menurun, makan tidak habis, sering mual dan
kadang muntah.
c) Klien mengatakan tubuhnya sangat lemas.
d) Klien mengatakan untuk aktivitas berat kadang sesak nafas.
e) Klien mengatakan tidak bisa tidur dan sering terbangun karena sesak nafas.
f) Klien mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya.
g) Klien mengatakan tidak bisa tidur karena suasana ruangan ramai.
2. Data obyektif
a) Klien tampak sesak nafas.
b) Terpasang O2 2 liter/menit.
c) Menggunakan tarikan otot bantu pernafasan.
d) Klien batuk dan mengeluarkan sputum kental berwarna putih.
e) Nadi 92 x/menit, RR 34 x/menit.
f) Ekspirasi memanjang, suara nafas tambahan wheezing.
g) Klien hanya habis ½ porsi dari tiap makanan yang diberikan.
h) Bibir kering, klien tampak lemas.
i) Berat badan ideal 56,7 kg, berat badan saat pengkajian 51 kg.
j) Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat.
k) Terpasang alat bantu D 5% di tangan kanan.
l) Konjungtiva anemis.
m) Wajah tampak kusut.
n) Klien tampak tidak bisa istirahat.
o) Klien bertanya tentang penyakit yang dideritanya.
p) LED 73/116 mm, leokosit 10.500/mm3.
C. Analisa Data
No Data (DS dan DO) Masalah (P) Etiologi (E)
1.
2.
3.
4.
DS : Pasien mengatakan sesak nafas
dan batuk mengeluarkan sputum
DO : a. RR 34 x/mnt
b. Batuk produktif
c. Sputum warna putih kental
d. Ekspirasi memanjang suara
nafas tambahan wheezing
e. Menggunakan tarikan otot
bantu pernafasan
f. Terpasang O2 2 ltr/mnt
DS : Pasien mengatakan nafsu makan
menurun, sering mual dan
kadang muntah
DO : a. Pasien habis ½ porsi setiap
kali makanan yang
diberikan.
b. Mukosa bibir kering.
c. Konjungtiva anemis
d. BB ideal 56,7 kg, BB saat
pengkajian 51 kg
e. Tb 163 cm.
DS : Pasien mengatakan sering
terbangun karena batuk dan
sesak nafas dan pasien
mengatakan tidak bisa tidur
DO : klien tampak tidak bisa tidur,
wajah tampak kusut
DS : Pasien mengatakan untuk
aktivitas berat kadang sesak
nafas
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Gangguan pada
istirahat
Intoleransi
aktivitas
Penumpukan
sekret pada jalan
nafas
Intake nutrisi
kurang karena
anoreksia
Sesak nafas dan
batuk
Keletihan dan
inadekuat oksigen
untuk aktifitas
5.
DO : a. RR 34 x/mnt menggunakan
tarikan otot bantu.
b. Terpasang O2 2 liter/mnt
c. Pasien dibantu perawat dan
keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
d. Nadi 96 x/mnt
DS : Pasien mengatakan kurang tahu
tentang penyakitnya
DO : Klien bertanya tentang penyakit
yang dideritanya
Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
dan pengobatan
Kurang informasi
tentang penyakit
khususnya TBC
D. Diagnosa Keperawatan
Hasil analisa yang dilakukan dapat penulis simpulkan bahwa diagnosa
keperawatan yang muncul pada Tn. R adalah sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada
jalan nafas ditandai dengan klien sesak nafas, batuk mengeluarkan sputum warna
putih kental, ekspirasi memanjang, suara nafas tambahan wheezing,
menggunakan tarikan otot bantu pernafasan, RR 34 x/menit.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi
kurang karena anoreksia ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan
menurun, sering mual dan kadang muntah, pasien habis ½ porsi setiap kali makan
yang diberikan, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, berat badan ideal 56,7
kg, berat badan saat pengkajian 51 kg, tinggi badan 163 cm.
3. Gangguan pola istirahat berhubungan dengan sesak nafas dan batuk ditandai
dengan pasien mengatakan sering terbangun karena batuk dan sesak nafas, pasien
mengatakan tidak bisa tidur karena suasana ruangan ramai.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan inadekuat oksigen untuk
aktifitas ditandai dengan pasien mengatakan untuk aktivitas berat kadang sesak
nafas, RR 34 x/menit, menggunakan tarikan otot bantu pernafasan, terpasang O2 2
liter/menit, pasien dibantu perawat dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari, nadi 96 x/menit.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit dan pengobatan berhubungan
dengan kurang informasi tentang penyakit khususnya TBC ditandai dengan pasien
mengatakan kurang tahu tentang penyakitnya, klien bertanya tentan penyakit yang
dideritanya.
E. Perencanaan Keperawatan
Tanggal 14 Agustus 2006
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada
jalan nafas.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam, bersihan jalan nafas menjadi efektif.
b. Kriteria hasil : pasien mengatakan tidak sesak nafas, RR 16-20 x/menit
tanpa alat bantu nafas, wheezing hilang, oksigen dilepas
c. Intervensi dan rasional:
1) Kaji pernafasan, frekuensi, irama kedalaman bunyi nafas
Rasional : perumpamaan bunyi nafas dapat menunjukkan akumulasi
sekret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas
yang dapat meningkatkan kerja pernafasan.
2) Berikan posisi semi fowler
Rasional : posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan
ventilasi maksimal dalam upaya pernafasan.
3) Latih pasien batuk efektif, catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa.
Rasional : pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal diakibatkan oleh
kerusakan (kapitasi) paru.
4) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari dalam keadaan
hangat.
Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan
sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.
5) Kolaborasi dari untuk lembabkan udara/ oksigen inspirasi
Rasional : Mencegah pengeringan membrane mukosa, membantu
pengenceran sekret.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan intake nutrisi yang kurang.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi.
b. Kriteria hasil : pasien makan habis 1 porsi setiap kali makan, mukosa
bibir lembab, berat badan meningkat 0,5 kg, konjungtiva
tidak anemis, mual hilang.
c. Intervensi dan rasional:
1) Catat status nutrisi pasien pada penerimaan catat turgor kulit, berat badan dan
derajat kekurangan berat badan, riwayat mual muntah.
Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat/ luasnya masalah
dan pilihan intervensi yang tepat.
2) Pastikan diet yang bisa pasien sukai/ yang tidak disukai.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan individu
dapat memperbaiki masukan diet.
3) Selidiki anoreksia mual, muntah, volume konsistensi feces.
Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diet dari pemecahan
masalah untuk peningkatan pemasukan nutrisi.
4) Berikan perawatan mulut.
Rasional : menurunkan rasa tidak enak pada mulut yang dapat
merangsang muntah.
5) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi kalori tinggi protein
Rasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kebutuhan yang
tidak perlu, menurunkan iritasi gaster.
6) Kolaborasi rujuk ke ahli diet/ gizi untuk menentukan komposisi diet.
Rasional : memberi bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi
adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.
3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan batuk
a) Tujuan : agar pola tidur terpenuhi.
b) Kriteria hasil : pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun.
c) Intervensi dan rasional:
1) Berikan penjelasan tentang kebutuhan tidur pasien.
Rasional : untuk tidur 8 jam tiap malamnya agar tubuh merasa segar
setelah bangun tidur.
2) Beri suasana tenang.
Rasional : tidur akan sulit bila suasana tidak tenang.
3) Keluarga berkunjung pada jam kunjung, batasi pengunjung.
Rasional : lingkungan yang gaduh/ ramai dapat mengganggu
relaksasi untuk tidur.
4) Kaji ulang kebiasaan tidur pasien.
Rasional : mengetahui kebiasaan pasien dapat membantu untuk
istirahat tidur.
5) Makan snack tinggi protein sebelum waktu tidur, misal: susu, keju
Rasional : pencernaan protein menghasilkan triptofan yang punya
efek sedatif.
4. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat oksigen
untuk aktivitas.
a) Tujuan : agar aktivitas kembali efektif.
b) Kriteria hasil : pasien mampu melakukan ADLnya secara mandiri dan
tidak kelelahan setelah beraktivitas.
c) Intervensi dan rasional:
1) Jelaskan aktivitas dan faktor yang meningkatkan kebutuhan oksigen,
seperti: merokok, panas, stress.
Rasional : merokok, panas, stress menyebabkan vasokontriksi yang
meningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan
oksigen.
2) Secara bertahap tingkatkan aktivitas harian sesuai peningkatan toleransi.
Rasional : aktivitas dapat memperbaiki kekuatan otot asesori dan
fungsi pernafasan.
3) Memberikan dukungan dan semangat dalam upaya aktivitas.
Rasional : rasa takut hidup kesulitan bernafas dapat menghambat
peningkatan aktivitas.
4) Setelah aktivitas kaji respon abnormal untuk peningkatan aktivitas.
Rasional : intoleransi aktivitas dapat dikaji dengan mengevaluasi
jantung sirkulasi dan status pernafasan setelah aktivitas.
5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan tindakan dan mencegah bila ada
interprestasi informasi, keterbatasan kognitif, tidak lengkap informasi yang ada.
a) Tujuan : pengetahuan pasien bertambah (tentang penyakit TBC)
b) Kriteria hasil : pasien menyatakan mengerti tentang penyakit TBC,
melakukan perubahan pola hidup untuk memperbaiki
kesehatan umum/ tentang penyakit TBC
c) Intervensi dan rasional:
1) Beri penjelasan tentang penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui
droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara
Rasional : membantu pasien menyadari/ menerima perlunya
mematuhi program pengobatan untuk mencegah
pengaktifan berulang/ komplikasi serta membantu orang
terdekat untuk mencegah infeksi ke orang lain.
2) Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, contoh: masker atau isolasi
pernafasan
Rasional : dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan
membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit
menular.
3) Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan ludah, kaji
pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat.
Rasional : perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran
infeksi.
4) Beri penjelasan tentang pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
Rasional : bila drop out bakteri akan resisten dan dapat terjadi
komplikasi yang lebih parah.
5) Jelaskan dosis obat frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan
pengobatan lama
Rasional : meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan
mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi
pasien.
6) Dorong untuk tidak merokok.
Rasional : meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TB
tetapi meningkatkan disfungsi pernafasan.
7) Kaji bagaimana TB ditularkan kepada orang lain
Rasional : pengetahuan dapat menurunkan resiko penularan/
reaktivitas ulang juga kompeskasi sehubungan dengan
reaktivitasi.
F. Implementasi
No. Dx Waktu Tindakan Respon Pasien Ttd
1.
14-08-06
Jam 10.00
Jam 10.15
Jam 10.25
Jam 10.35
Jam 11.00
1. Mengkaji
pernafasan,
frekuensi, irama,
kedalaman, bunyi
nafas, alat bantu
nafas
2. Memberi posisi semi
fowler
3. Melatih pasien batuk
efektif dan nafas
dalam
4. Menganjurkan
pasien untuk minum
air hangat
5. Melaksanakan advis
S : Pasien mengatakan
sesak nafas
O : Pernafasan cepat
dangkal, RR 34 x/mnt
terpasang O2 terdengar
wheezing
S : Pasien mengatakan
nyaman/enak
O : Posisi pasien semi
fowler
S : Pasien mengatakan
bersedia
O : Pasien kesulitan untuk
melakukannya
S : Pasien mengatakan akan
banyak minum air
hangat
O : Pasien minum air putih
200 cc
S : Pasien mengatakan akan
2.
4.
5.
14-08-06
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 11.15
Jam 11.20
14-08-06
Jam 11.00
14-08-06
Jam 11.00
memberi therapi
1. Mengkaji status
nutrisi
2. Memberi pengertian
tentang pentingnya
makanan terhadap
penyembuhan
3. Memotivasi pasien
untuk makan sedikit
dan sering,
menyediakan diet
TKTP
4. Membantu pasien
kumur sebelum dan
sesudah makan
Mengkaji respon pasien
terhadap aktivitas
1. Menganjurkan
pasien untuk
mobilisasi
2. Menganjurkan
pasien untuk
menutup hidup dan
minum obat
O : Pasien dapat minum
obat, pasien memakai O2
2 liter/menit
S : Pasien mengatakan tidak
ada nafsu makan, perut
mual
O : Pasien makan ½ porsi
S : Pasien mengerti
O : Pasien mengangguk
S : Pasien mengerti
O : Makan habis ½ porsi
S : Pasien mengatakan akan
melaksanakan
O : Pasien kumur-kumur
S : Pasien meminta bantuan
perawat
O : Pasien bedres, semua
kebutuhan pasien
dibantu
S : Pasien mengatakan
bersedia
O : Pasien tampak tidur
S : Pasien mengatakan
mengerti
O : Hidunh, mulut ditutup
Jam 12.00
mulut bila batuk dan
bersin
3. Menyediakan tempat
khusus tertutup
dengan larutan
disinfektan
4. Memberi terapi
rifampicros, INH,
PZA tablet
S : Pasien mengatakan
mengerti
O : Tempat ludah
disediakan, PSM
kooperasif
S : Pasien mengatakan
bersedia minum obat
O : Pasien dapat minum
obat dan tidak muntah
1.
15-08-06
Jam 08.30
Jam 08.30
Jam 08.35
Jam 08.40
Jam 08.50
1. Mengkaji pernafasan
2. Memberikan posisi
fowler
3. Menganjurkan
pasien minum air
hangat
4. Melatih pasien batuk
efektif dan nafas
dalam
5. Mengkaji sputum,
warna bau, darah
S : Pasien mengatakan
masih sesak nafas
O : Sekret dapat keluar, RR
30 x/mnt, memakai alat
bantu nafas terpasang O2
terdengar wheezing
S : Pasien mengatakan
bersedia
O : Posisi pasien fowler
S : Pasien mengatakan akan
melaksanakan saran
perawat
O : Pasien minum air putih
300 cc
S : Pasien mengatakan
bersedia
O : Pasien dapat batuk
efektif dan nafas dalam
S : Pasien mengatakan agak
longgar
2.
3.
Jam 08.30
15-08-06
Jam 11.00
Jam 11.00
15-08-06
Jam 08.30
Jam 11.30
Jam 11.40
6. Memberi terapi
bronsolvon 75 mg,
OBH 1 sdm O2 2
tts/mnt
1. Mengkaji status
nutrisi
2. Menganjurkan
makan sedikit dan
sering, menyediakan
diet TKTP
3. Membantu pasien
kumur sebelum
makan
1. Mengkaji ulang
kebiasaan tidur
pasien
2. Kaji ulang kebiasaan
tidur pasien
3. Menganjurkan
O : Warna putih kentak,
tidak bau, darah (-)
S : Pasien mengatakan akan
minum obat
O : Obat dapat diberikan/
masuk
S : Pasien mengatakan nafsu
makan mulai bertambah,
perut mual
O : Konjungtiva anemis,
makan ½ porsi habis
S : Pasien mengatakan
mengerti
O : Pasien mengangguk
mengerti
S : Pasien mengatakan
bersedia kumur
O : Pasien sudah kumur
S : Pasien mengatakan sulit
tidur ± 5 jam/hari
O : Batuk dan sesak nafas
masih ada, posisi tidur
semi fowler
S : Pasien mengatakan sulit
tidur
O : Pasien sulit tidur karena
sesak nafas dan batuk,
tidur ± 5 jam/hari
S : Pasien mengatakan sulit
4.
5.
15-08-06
Jam 11.00
15-08-06
Jam 11.05
Jam 10.15
Jam 10.20
pasien istirahat
Mengkaji respon pasien
terhadap aktivitas
1. Menganjurkan
pasien untuk
mobilisasi
2. Menganjurkan
pasien untuk
menutup hidung dan
mulut bila batuk atau
bersin
3. Menyediakan tempat
khusus tertutup
dengan larutan
desinfektan
4. Mengkaji
kemampuan pasien
untuk belajar
5. Mereview
pengetahuan pasien
tentang penyakitnya
tidur
O : Pasien sulit istirahat
tidur, suasana ramai
S : Pasien mengatakan
minta bantuan perawat
O : Pasien bedres, semua
kebutuhan pasien
dibantu
S : Pasien mengatakan akan
istirahat
O : Pasien tampak istirahat
di tempat tidur
S : Pasien mengatakan
bersedia
O : Pasien menutup hidup
dan mulut bila batuk
S : Pasien mengatakan
menurut saran perawat
O : Tempat ludah
disediakan, pasien
kooperatif
S : Pasien mengatakan
mengerti
O : Pasien bertanya dan
kooperatif
S : Pasien mengatakan tidak
tahu dan tidak pernah
mendapat informasi
Jam 10.30
6. Memberi penjelasan
tentang penyebab
penularan,
perawatan
tentang penyakitnya
O : Pasien tidak bisa
menjawab pertanyaan
S : Pasien mengatakan akan
mendengarkan
penjelasan perawat
O : pasien kooperatif/
mendengarkan.
1.
16-08-06
Jam 08.30
Jam 08.30
Jam 08.35
Jam 08.40
Jam 08.50
1. Mengkaji pernafasan
2. Memberi posisi semi
fowler
3. Menganjurkan
pasien minum air
hangat
4. Melatih pasien batuk
dan nafas dalam
5. Mengajarkan
sputum: warna, bau,
darah
S : Pasien mengatakan sesak
nafas berkurang
O : Sekret dapat keluar, RR
24 x/mnt, tidak memakai
alat bantu nafas, tidak
terpasang O2, wheezing
hilang
S : Pasien mengatakan
bersedia]
O : Posisi pasien semi fowler
S : Pasien mengatakan
mengerti
O : Pasien minum air putih
300 cc
S : Pasien mengatakan akan
mencoba
O : Pasien dapat batuk
efektif dan nafas dalam
sekret dapat keluar
S : Pasien mengatakan
mengerti
O : Sputum warna putih,
2.
3.
Jam 08.30
16-08-06
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 11.05
16-08-06
Jam 08.30
Jam 12.00
6. Kolaborasi
memberikan obat
bronsolvon 5 mg,
OBH 1 sdm, O2 2
tetes/menit
1. Mengkaji status
nutrisi
2. Menganjurkan
makan sedikit dan
sering, menyediakan
diet TKTP
3. Membantu pasien
kumur sebelum
makan
1. Mengkaji ulang
kebiasaan tidur
pasien
2. Menganjurkan
istirahat tidur
kental, tidak bau, darah
(-)
S : Pasien mengatakan
bersedia minum obat
O : Obat dapat masuk
S : Pasien mengatakan nafsu
makan mulai bertambah,
perut agak mual
O : Konjungtiva anemis,
makan habis ¾ porsi
S : Pasien mengatakan
mengerti
O : Pasien tampak makan
makanan yang telah
disediakan, habis ¾
porsi
S : Pasien mengatakan akan
kumur
O : Pasien terlihat kumur
sebelum makan
S : Pasien mengatakan sesak
dan batuk berkurang,
dapat tidur
O : Wajah tampak cerah
tidak lesu
S : Pasien mengatakan akan
istirahat
4.
5.
Jam 12.00
16-08-06
Jam 08.00
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.00
16-08-06
Jam 10.00
3. Memberi suasana
tenang, membatasi
pengunjung
1. Mengkaji respon
pasien beraktivitas
2. Melibatkan keluarga
untuk membantu
pasien
3. Memonitor tingkat
aktivitas minimal
4. Catat perubahan
tanda-tanda vital
selama dan setelah
aktivitas
Menjelaskan tentang
pengobatan,
pencegahan proses
penyakit
O : Pasien tampak istirahat
S : Pasien mengatakan
suasana tenang
O : Lingkungan tampak
tenang, pengunjung
dibatasi
S : Pasien mengatakan akan
mencoba beraktifitas
duduk
O : Pasien mulai bisa
S : Pasien mengatakan
minta bantuan keluarga
O : Keluarga membantu
kebutuhan pasien
S : pasien mengatakan dapat
beraktifitas (makan)
O : pasien dapat beraktivitas
bertahap (makan,
eliminasi)
S : Pasien mengatakan tidak
ada keluhan
O : RR 24 x/mnt, N 92
x/mnt, 110/70 mmHg,
suhu 36,50C
S : Pasien mengatakan
mengerti penjelasan
perawat
O : Pasien dapat mengulang
beberapa informasi
tentang pengobatan,
pencegahan.
G. Evaluasi
No. Dx Waktu Evaluasi Ttd
1.
2.
3.
4.
16-08-06
Jam 14.00
16-08-06
Jam 14.00
16-08-06
Jam 15.00
16-08-06
Jam 15.00
S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas, sputum
berkurang, bila batuk dapat keluar
O : RR 20 x/mnt, O2 dilepas, tidak pakai alat bantu
pernafasan, wheezing hilang.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi yang ada
S : Pasien mengatakan nafsu makan bertambah, mual
hilang
O : Pasien makan habis 1 porsi, mukosa bibir lembab,
konjungtiva tidak anemis, berat badan tambah 1 kg,
52 kg
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi yang telah ada
S : Sesak nafas hilang, bisa tidur ± 8 jam/hari
O : Pasien dapat istirahat tidur dengan tenang walau
kadang-kadang masih batuk di sela tidurnya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi yang telah ada
S : Pasien mengatakan tidak sesak lagi dapat
beraktivitas bertahap (makan, eliminasi, personal
5.
16-08-06
Jam 14.00
hygiene)
O : RR 20 x/mnt, denyut nadi 92 x/mnt, pasien aktivitas
tanpa bantuan penuh
A : Masalah teratasi
P : Observasi intervensi
S : Pasien mengatakan pengetahuannya bertambah,
dapat menjelaskan beberapa hal yang sudah
diterimanya, patuh pada pengobatan, perawatan dan
mencegah penularan, mengatakan senang, berharap
bisa sembuh.
O : Pasien dapat mengulang kembali beberapa hal
tentang penyakitnya, pengobatan, perawatan,
penularan.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi yang telah ada