bab iii tinjauan kasus a. pengkajianrepository.ump.ac.id/1369/4/desi priyanti bab iii.pdf · umur :...

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 24 – 25 Juni 2015 jam 07.30 WIB

1. Identitas Klien

Nama : Tn. A

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Dagang

Alamat : Binangun 01/04 Kebasen, Banyumas

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Hubungan dengan pasien : Kakak

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Binangun 01/04 Kebasen, Banyumas

Asuhan Keperawatan Pada..., DESI PRIYANTI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015

3. Identitas Masuk Rumah Sakit

Tanggal Masuk : 22 Juni 2015

Ruang : Dahlia

No. Medikal Record : 734329

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2015

Diagnosa Medis : Fraktur vertebra, os nassal

B. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Alasan Masuk

Pasien jatuh dari tangga bambu ketika sedang memetik cengkeh, pasien

jatuh dengan posisi duduk dan tertimpa tangga.

2. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri, nyeri akibat jatuh dari tangga dengan kualitas

nyeri seperti tertusuk–tusuk, nyeri di daerah paha atas dan menjalar

sampai ke punggung dengan skala nyeri 8, nyeri di rasakan sering.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien post jatuh dari tangga bambu pada hari minggu tanggal 21 Juni

2015 di bawa ke pengobatan tradisional, tapi tidak ada perubahan dan

pada hari senin tanggal 25 Juni 2015 di bawa ke RS Banyumas, pasien

datang ke IGD dengan keluhan nyeri paha atas lalu di rontgen terdapat

fraktu vertebra lalu pasien di anjurkan untuk mondok kemudian pasien di

pindahkan ke ruang da2hlia untuk menjalani perawatan.

4. Riwayat Penyakt Dahulu


Pasien pernah di rawat pada tahun 1999 pasien berusia 17 th di rawat

kurang lebih 1 minggu di RS Pertamina Cilacap karena mengalami luka

bacokan di abdomen dan di operasi.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes

mellitus maupun penyakit yang lainnya.

Genogram Gambar 3. 5

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Garis tinggal 1 rumh

: Pasien


Kesimpulan: Berdasarkan genogram diatas dapat diambil kesimpulan

bahwa pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Saat ini pasien

sudah menikah dan tinggal bersama kedua anaknya.

C. Pengkajian

1. Aktivitas dan Istirahat

Data Subyektif

Pasien mengatakan semua aktivitas selama di rumah sakit dibantu

oleh istrinya dan kakaknyaa, sementara pasien hanya tiduran saja. Selama

di rumah sakit pasien istirahatnya sedikit terganggu karena lingkungan

yang baru. Pasien mengatakan tidur selama kurang lebih 8 jam/hari.

Data Obyektif

Dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien tampak dibantu

keluarga. Pasien tampak takut untuk bergerak karena sakit di daerah

lumbal. Pasien tampak lesu, wajah pucat. Selain itu juga tampak

lingkaran hitam disekitar mata pasien dan mata pasien tampak sayu.

Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik

2. Sirkulasi

Data Subyektif

Pasien mengatakan kakinya seperti kesemutan, pasien tidak punya

riwayat hipertensi. Tidak batuk dan tidak mengalami gangguan

pernapasan. Pasien juga mengeluh ketika di rumah badannya terasa

panas.


Data Obyektif

Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 82 kali/menit, Bunyi jantung

regular, S1 S2 teratur, pada pasien tidak terjadi distensi vena jugularis,

ektremitas tidak terjadi oedema.

Akral hangat suhu badan: 36,4°C, membran mukosa bibir lembab,

konjungtiva anemis, sklera ikterik.

3. Integritas Ego

Data Subyektif

Pasien mengatakan sakitnya lama tidak sembuh- sembuh dan

merasa bosan, sebelum sakit pasien mengatakan ketika stres dirinya

menonton tv dan pergi keluar rumah. Pasien beragama islam, sebelum

sakit pasien rajin melakukan aktivitas beribadah dan selama sakit pasien

tidak bisa melakukan sholat hanya pasrah kepada Allah SWT dan

berdo’a untuk kesembuhan penyakit yang saat ini dideritanya.

Data Obyektif

Pasien tampak cemas, tentang proses penyakitnya dan belum tahu

apa yang akan dilaksanakan.

4. Eliminasi

Data Subyektif

Pasien mengatakan semenjak masuk RS belum bisa BAB secara

normal hanya baru 1 kali. Keluarga pasien mengatakan dalam satu hari

kurang lebih urinenya satu kantong penuh (2000cc).


Data Obyektif

Pola BAK pasien menggunakan kateter dengan karakteristik

urine warna kuning, bau khas. Jumlah urin saat pengkajian 2000cc. Dari

pemeriksaan fisik di daerah abdomen pada saat di palpasi tidak terdapat

pengerasan feses di abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.

5. Hygiene

Data Subyektif

Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas kebersihan

dirinya, BAK melalui selang, dan di seka oleh keluarganya.

Data Obyektif

Pasien terlihat rapi, kebersihan badannya baik, dan tidak tercium

bau badan.

6. Makanan dan Cairan

Data Subyektif

Pasien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan, pasien

makan makanan yang di sediakan RS dengan porsi 3 kali sehari. Pasien

mengatakan tidak mual / muntah dan tidak ada masalah dalam menelan

maupun mengunyah.

Data Obyektif

Pasien terpasang infus RL 20 tetes/menit, turgor kulit baik. Bising

usus 5 kali/menit.

7. Neurosensori

Data Subyetif


Pasien mengatakan tidak ada keluhan pusing, pasien mengatakan

kedua kakinya tidak bisa di gerakkan. Penglihatan Tn. A tidak

menggunakan alat bantu, dan pendengarannya masih baik.

Data Obyektif

Status mental pasien baik dengan GCS 15 ( E:4, M: 6, V: 5),

orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang baik. Memori saat ini baik,

pasien bisa menceritakan kejadian yang di alaminya dan memori masa

lalu baik, pasien dapat menceritakan kejadian yang sudah lama di

alaminya.

8. Nyeri / Ketidaknyamanan

Data Subyektif

Pasien mengatakan nyeri pada daerah paha atas menjalar sampai ke

punggung.

P: : fraktur lumbal, post jatuh dari tangga.

Q: seperti ditusuk-tusuk

R: lumbal

S: skala 8

T: nyeri di rasakan sering

Penjalaran : nyeri di rasakan dari paha ats menjalar ke punggung.

Data Obyektif

Ekspresi wajah pasien tampak mengkerut saat pasien merasakan

nyeri, pasien terlihat menjaga area yang sakit pada saat akan merubah

posisi.


Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

9. Pernafasan

Data Subyetif

Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok

Data Obyektif

Frekuensi pernafasan 18 kali/menit, tidak ada sputum, terdengar

bunyi vesikuler, tidak ada nafas cuping hidung.

10. Keamanan

Data Subyektif

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan.

Data Obyektif

Suhu tubuh pasien 36, 4 ˚C, integritas kulit baik, saat ini pasien

bedrest tidak dapat melakukan aktifitas apapun, ROM pasif.

Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik

11. Seksual

Data Subyektif

Pasien mengatakan dirinya sudah menikah dan mempunyai 2 anak

laki-laki, tidak ada masalah seksualitas, pasien berjenis kelamin laki-laki.

Data Obyektif

Terpasang kateter.

12. Interaksi Sosial

Data Subyektif


Pasien berumur 33 tahun berjenis kelamin laki-laki pasien sudah

menikah dan mempunyai 2 orang anak, pasien berperan sebagai suami

dan ayah, saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya.

Data Obyektif

Pasien dapat berbicara dengan jelas dan dapat berinteraksi dengan

keluarga, perawat, dan pengunjung.

13. Penyuluhan / Pembelajaran

Data Subyektif

Pasien mengatakan bahasa yang di gunakan sehari-hari yaitu

bahasa jawa, pasien tamatan SLTP pasien sadar akan kesehatan itu

penting.

Daftar medikasi tanggal 24 – 25 Juni 2015

Tabel 3. 1

Nama Obat Dosis Waktu Cara Pemberian

Metylpredisolon 4x125mg 09.00, 15.00,

21.00, 03.00 Intravena

Ceftriaxon 2x1gr 05.00 & 07.00 Intravena

Ketorolac 3x30mg 09.00,17.00,01

.00 Intravena

Ranitidin 2x50mg 05.00 & 07.00 Intravena


14. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015

Tabel 3. 2

Pemeriksaan Result Satuan Normal

Hemoglobin 14, 1 g/dL 13.2 – 17.3

Leukosit 16, 7 10^3/uL 3.8 – 10.6

Hematrokit 39, 9 % 40 – 52

Eritrosit 4, 58 10^6/uL 4.4 – 5.9

Trombosit 269. 10^3/uL 150 – 440

MCH 30, 8 Pg 26 – 34

MCHC 35, 3 g/dL 32 – 36

MCV 87, 1 fL 80 – 100

Diff Count

Eosinofil .005 /cmm 1 – 3

Basofil .030 % 0 – 1

Nitrofil 14, 6 % 50 – 70

Segmen

Limfosit 1, 33 % 25 – 40

Monosit .790 % 2 – 8

Laboratorium klinik

Tanggal 22 Juni 2015 Result normal

1. GOT 40.6 U/L 0-50

2. GPT 32.2 U/L 0-50

3. UREA UV 18.6 mg/dl 10-50

4. CREATININE 1 mg/dl 0.50-1.20


5. Natrium 140.3 mmol/l 135-155

6. Kaium 4.7 mmol/l 3.5-5.5

7. Clorida 105.2 mmol/l 94-111

Hasil Radiolog

Thorax AP, Supine, inspirasi kurang dari kondisi cucup

Hasil :

- Pulmo dbn

- Besar cor normal

Pelvis

Hasil :

- Struktur dan trabekulasi tulang baik

- Caput femoris berada di dalam fossa acetabulum

- Sheton line dan skinner line baik dan simetris

- Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervsualisasi

Lumbal

Hasil :

- Kompresi V L 1.2. ( mild wed ge compressi)


Analisa Data

Nama : Tn. A Dx Medis : Fraktur vertebra

Umur : 33 Tahun No. RM : 734329

Tabel 3. 3

No Tanggal /

Waktu Data Fokus Etiologi Problem

1. Rabu

24 Juni

2015

08.00 WIB

DS: Pasien mengatakan nyeri di

kedua paha sampai punggung

P: : fraktur lumbal(post jatuh dari

tangga)


R: paha atas dan punggung

S: skala 8

T: sering

DO: pasien tampak

mempertahankan posisi yang

sakit, ekspresi wajah pasien

tampak menyeringai kesakitan

saat rasa sakit itu timbul.

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Suhu : 36,4oC

RR : 18 kali/menit

Agen injuri fisik

( penjepitan syaraf

pada diskus

intervertebralis)

Nyeri akut


2. Rabu

24 Juni

2015

08.00 WIB

DS: pasien mengatakan

aktivitasnya semua di bantu

oleh keluarga

DO : - pasien terlihat terbaring di

tempat tidur dengan posisi

yang sama.

- Tampak keluarga

membantu pasien untuk

mobilisasi

- Kekuatan otot 5 5

0 0

Paraplegia dari

kompresi spinal

Hambata

mobilitas

fisik

3. Rabu

24 Juni

2015

08.0 WIB

DS: Pasien mengatakan selang

pipisnya belum pernah di ganti

sejak masuk RS

Pasien mengatakan kemarin

badannya terasa panas.

DO: akral hangat, DC 3 hari belum

di ganti, suhu badan: 36,4°C,

Leukosit: 16,7 10^3/uL,

hematokrit: 39,9

Tidak kuatnya

pertahanan

sekunder

Resiko

infeksi

Diagnosa Keperawatan sesuai perioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada

diskus intervertebralis)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia dari kompresi spinal

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.


Rencana Keperawatan

Tabel 3. 4

No Dx

keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut

b.d agen

injury fisik

(penjepitan

saraf pada

diskus

intervertebral

is)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri

berkurang dengan kriteria hasil:

NOC : Pain Control

Indikator Awal Akhir

Mampu mengontrol

nyeri

2 3

Melaporkan bahwa

nyeri berkurang

3 4

Mampu mngenali

nyeri

3 4

Mengatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

2 3

Ket: 1 : Keluhan ekstrim

2: keluhan berat

3: keluhan sedang

4: keluhan ringan

5: keluhan tidak ada

Pain Management:

- Kaji nyeri secara

komprehensif.

- Observasi reaksi non

verbal dari

ketidaknyamanan

- Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri

- Ajarkan tentnag teknik

relaksasi nafas dalam

- Monitor vital sign

- Kolaborasi medis

dalam pemberian

analgetik ( injeksi

ketorolac 30mg)

2. Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

paraplegia

Setelah dilkukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam aktivitas pasien

bertambah dengan kriteria hasil

NOC : Tingkat mobilitas


Aktivitas pasien 2 3

- Monitor tanda – tanda

vital

- Kaji kemampuan

mobilisasi pasien

- Bantu pasien untuk

mobilisasi/merubah


dari kompresi

spinal

meningkat

Mengerti tujuan

dari peningkatan

mobilisasi

3 4

Ket: : 1 : Keluhan ekstrim

2: keluhan berat

3: keluhan sedang

4: keluhan ringan


posisi

- Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi

- Ajarkan rentang gerak

(ROM)

- Kolaborasi untuk

tindakan pembedahan

(pemasangan gips)

3. Resiko

infeksi

berhubungan

dengan tidak

kuatnya

pertahanan

sekunder.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam di harapkan tidak ada

tanda- tanda infeksi dengan kriteria hasil:

NOC: Kontrol infeksi


Pasien bebas

dari tanda dan

gejala infeksi

3 4

Menunjukkan

kemampuan

untuk mencegah

timbulnya

infeksi.

3 4

Ket: : 1 : Keluhan ekstrim

2: keluhan berat

3: keluhan sedang

4: keluhan ringan


- Monitor leukosit

- Monitor tanda – tanda

vital

- Bersihkan lingkungan

pasien

- Anjurkan untuk masukan

nutrisi yang cukup

- Kolaborasi medis dalam

pembarian antibiotik

(injeksi ceftriaxon 1 gr)


Implementasi

Tabel 3. 5

Hari/

Tanggal

Dx Implementasi Respon Klien Paraf

Rabu,

24 Juni

2015

08.00

08.30

10.00

10.20

I

1. Melakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif.

2. Mengobsevasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

3. Menggunakan teknik komunikasi

terpeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri

4. Mengajarkan tentang teknik

relaksasi nafas dalam

DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung.

P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)


R: lumbal

S: skala 8

T: sering

DO : pasien terlihat cemas

DS : -

DO : Pasien terlihat cemas akan sakitnya.

DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga saat

sedang naik pohon cengkeh.

DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.

DS : -

DO : pasien kooperatif mampu melakukan teknik reaksasi nafas dalam

Desi


10.00

5. Mengkolaborasikan dengan

dokter untuk pemberian analgetik

- Injeksi ketorolac 30mg

DS : -

DO: injeksi ketorolac 30mg masuk

Rabu,

24 juni

2015

08.10

08.30

09.00

II

1. Memonitor tanda – tanda vital

2. Mengkaji kemampuan mobilitas

pasien

3. Mengajarkan pasien untuk

merubah posisi

DS : - Pasien mengatakan tidak ada penyakit hipertensi

- Pasien mengatakan tidak pusing

DO : TD : 100/60 mmHg

N : 82 x/menit

R : 18 x/menit

S : 36,4 ˚C

DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu

DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah.

- Kekuatan otot 5 5

0 0

DS : pasien mengatakan jika dirinya mau miring pasien minta bantuan

dengan keluarganya.

Desi


10.20

4. Mengkolaborasikan dengan dokter

untuk tindakan pembedahan (

pemasangan bodi jacket)

DO : Pasien secara perlahan bisa untuk tidur miring.

DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya.

DO : Pasien tampak menerima untuk menjalani pengobatan yanag akan di

lakukan.

Rabu.

24 juni

2015

11.00

09.00

09.00

11.30

III 1. Memonitor hasil pemeriksaan

laboratorium ( leukosit)


3. Membersihkan lingkungan pasien

4. Menganjurkan untuk memenuhi

nutrisi yang cukup


untuk pemberian antibiotik (

injeksi ceftriaxon 1 gr

DS : -

DO : leukosit 16,7 10^3/Ul

DS : Pasien mengatakan tidak pusing

DO : TD : 100/60 mmHg

N : 82 x/menit

R : 18 x/menit

S : 36,4 ˚C

DS : Pasien mengatakan seprei tempat tidurnya belum pernah di ganti.

DO : Tempat tidur pasien tampak kotor.

DS : pasien mengatakan makannya habis.

DO : porsi makan tersisa hanya sayur.

DS : -

DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk.

Desi


Evaluasi

Tabel 3. 6

Hari/ tanggal Dx

Keperawatan

Evaluasi Paraf

Rabu, 24 Juni

2015

13.30

I S = klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 7.

P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)

Q: seperti tertusuk-tusuk

R: lumbal

S: skala nyeri 7

T: hilang timbul

O = Pasien tampak memertahankan posisi yang sakit

- Ekspresi wajah pasien cemas

- Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam.

- Injeksi ketorolac 30mg masuk

A = masalah belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mampu mengontrol nyeri 2 3 2

Melaporkan bahwa nyeri 3 4 3

Desi


berkurang

Mampu mengenali nyeri 3 4 3

Mengatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

2 3 2

P = Lanjutkan Intervensi keperawatan

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik

- Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik.


Rabu, 24 juni

2015

13.30

II S = pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur, aktivitasnya di bantu oleh

keluarga.

O = terlihat keluarga menjaga dan membantu kebutuhan pasien



Aktivitas pasien meningkat 2 3 2

Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilisasi

2 4 3

P = Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda - tanda vital

- Kaji kemampuan mobilisasi fisik

- Ajarkan latihan ROM pasif pada keluarga

- Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan

Desi

Rabu, 24 juni

2015

13.30

III S = pasien mengatakan makannya selalu habis

O= Porsi makan pasien bersisa sayur dan lauknya.

Leukosit 16,7 10^3/uL

TD : 100/60 mmHg

N : 82 x/menit

R : 18 x/menit

S : 36,4 ˚C

Desi


Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk

A = masalah belum teratasi.


Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3 4 3

Menunjukan kemampuan untuk mencegah

timbulnya infeksi.

3

4 3


- Monitor tanda – tanda vital

- Bersihkan lingkungan pasien

- Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup

- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr


CATATAN PERKEMBANGAN PAGI

Tabel 3. 7

Hari/ tanggal Dx Evaluasi Paraf

Kamis, 25 Juni

2015

07.30

I S = klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6.



R: lumbal

S: skala nyeri 6

T: kadang- kadang

O = Pasien tampak tenang

TD : 110/60 mmHg

N : 72 x/menit

S : 36, 2 ˚C

R : 16 x/menit

A = masalah teratasi sebagian



Melaporkan bahwa nyeri 3 4 4

Desi


berkurang




2 3 3




- Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik

Kamis, 25 juni

2015

13.30

II S = pasien mengatakan aktivitasnya masih di bantu oleh keluarga.

O = pasien terbaring di tempat tidur

TD : 110/60 mmHg

N : 72 x/menit

S : 36,2 ˚C

Planing operasi pemasangan body jacket dan reposisi nassal





mobilisasi

3 4 4


Desi




- Anjarkan latihan ROM pasif pada keluarga

- Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan

Kamis , 25 juni

2015

13.30

III S = pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi

O= Leukosit 16,7 10^3/uL

TD : 110/60 mmHg

N : 72 x/menit

R : 16 x/menit

S : 36,2 ˚C




Pasien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

3 4 4

Menunjukan kemampuan

untuk mencegah timbulnya

infeksi.

3

4

3



Desi



- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr.

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada diskus intervertebralis)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia dari kompresi spinal

3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.


IMPLEMENTASI

Nama : Tn. A Tanggal : 25 Juni 15

Umur : 33 th Dx. Medis : Fraktur vertebra

Hari/

Tanggal

Dx Implementasi Respon Klien Paraf

Kamis, 25

Juni 2015

07.30

07.40

09.00

I

1. Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif.

2. Mengobsevasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Menggunakan teknik komunikasi

terpeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri

DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung.

P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)


R: lumbal

S: skala 6

T: kadang – kadang

DO : pasien tampak lebih tenang

DS : -

DO : Pasien terlihat lebih tenang.

DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga

saat sedang naik pohon cengkeh.

DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.

Desi


09.10 4. Mengkolaborasikan dengan dokter

untuk pemberian analgetik

- Injeksi ketorolac 30mg

DS : -

DO: injeksi ketorolac 30mg masuk

Kamis, 25

juni 2015

08.10

08.30

13.00

10.20

II


2. Mengkaji kemampuan mobilitas

pasien

3. Anjarkan latihan ROM pasif pada

keluarga


untuk tindakan pembedahan (


DO : TD : 110/60 mmHg

N : 72 x/menit

R : 16 x/menit

S : 36,2 ˚C

DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu

DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah.

- Kekuatan otot 5 5

0 0

DS :

DO :keluarga pasien mampu mengerti apa yang telah di ajarkan tentang

gerak sendi

- Keluarga pasien mampu memperagakan gerakan.

DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya.

DO : Pasien tampak pasrah untuk menjalani pengobatan.

Desi


pemasangan body jacket)

Kamis, 25

juni 2015

11.00

09.00

09.00

10.00

III 1. Memonitor hasil pemeriksaan

laboratorium ( leukosit)


3. Membersihkan lingkungan pasien

4. Menganjurkan untuk memenuhi

nutrisi yang cukup


untuk pemberian antibiotik ( injeksi

ceftriaxon 1 gr

DS : -

DO : leukosit 16,7 10^3/uL


DO : TD : 110/60 mmHg

N : 72 x/menit

R : 16 x/menit

S : 36,2 ˚C

DS : -

DO : Tempat tidur pasien tampak rapi

DS : pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi.

DO : pasien tampak memakai baju operasi.

DS : -

DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk.

Desi


Evaluasi

Hari/ tanggal Dx. Kep Evaluasi Paraf

Kamis, 25 Juni

2015

14.10

I S = pasien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 6.



R: lumbal

S: skala nyeri 6

T: hilang timbul

O = Pasien tampak lemas post operasi pemasangan gips dan reposisi nassal

- Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam.

- Injeksi ketorolac 30mg masuk.




Melaporkan bahwa nyeri

berkurang

3 4 3




2 3 2

Desi





- Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik

Kamis, 25 juni

2015

14.10

II S = keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak lemas

Keluarga pasien mengatakan sudah mengerti apa yang diajarkan

O = pasien terbaring post operasi dan anestesi

- Keluarga mampu memeragakan apa yang telah di ajarkan tentang rentang gerak sendi

- Keluarga tampak menemani pasien

- Kekuatan otot 5 5

0 0





mobilisasi

2 4 3




- Lakukan latihan ROM pasif pada pasieN

Desi


Kamis, 25 juni

2015

13.30

III S = pasien mengatakan mulutnya terasa pahit dan ingin minum

O= mukosa bibir kering

Terdapat luka di bawah hidung

Leukosit 16,7 10^3/uL

TD : 110/60 mmHg

N : 92 x/menit

R : 18 x/menit

S : 36,7 ˚C




Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3 4 3

Menunjukan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

3

4

3




- Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup

- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr

Desi


bab iii tinjauan kasus a. pengkajianrepository.ump.ac.id/1369/4/desi priyanti bab iii.pdf · umur :...

Documents