3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sepsis

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi sebagai manifestasi proses inflamasi

imunologi karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk

mikroorganisme. Sepsis merupakan puncak dari interaksi yang kompleks antara mikroorganisme

penyebab infeksi, imun tubuh, inflamasi, dan respon koagulasi.5 Baik respon imun maupun

karakteristik infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme mempunyai pengaruh yang besar

dalam menentukan tingkat morbiditas pada sepsis. Sepsis dengan kegagalan fungsi organ primer

terjadi ketika respon tubuh terhadap infeksi tidak cukup kuat. Permasalahan sepsis yang paling

besar terletak pada karakteristik dari mikroorganisme, seperti beratnya infeksi yang diakibatkannya

serta adanya superantigen maupun agen toksik lainnya yang resisten terhadap antibodi maupun

fagositosis.6

Untuk mencegah timbulnya kerancuan, disepakati standardisasi terminologi. Pada bulan

Agustus 1991, telah dicapai konsensus yang dihasilkan American College of Chest

Physicians/Society of Critical Care Medicine beberapa pengertian tersebut di bawah ini:

1) Infeksi, respon inflamasi akibat adanya mikroorganisme yang secara normal pada jaringan

tersebut seharusnya steril.

2) Bakteriemi, adanya bakteri hidup dalam darah

3) Systemic Inflammatory Response Syndrome ( sindroma reaksi inflamasi sistemik = SIRS ),

merupakan reaksi inflamasi masif sebagai akibat dilepasnya berbagai mediator secara sistemik

yang dapat berkembang menjadi disfungsi organ atau Multiple Organ Dysfunction (MOD)

dengan tanda klinis:

a) Temperatur > 38,30 C atau < 35,60 C

b) Denyut jantung > 90 kali / menit

c) Frekuensi nafas > 20kali / menit atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

d) Hitung leukosit > 12.000 sel / mm3 atau < 4000 sel / mm3 atau ditemukan > 1-% sel imatur.

4) Sepsis, SIRS yang disebabkan oleh infeksi

5) Sepsis berat ( severe sepsis ), sepsis disertai disfungsi organ, yaitu kelainan hipotensi ( tekanan

sistolik < 90mmHg atau terjadi penurunan > 40mmHg dari keadaan sebelumnya tanpa disertai

penyebab dari penurunan tekanan darah yang lain ). Hipoperfusi atau kelainan perfusi ini

meliputi timbulnya asidosis laktat, oligouria atau perubahan akut status mental.

6) Syok septik, sepsis dengan hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat

tetapi masih didapatkan gangguan perfusi jaringan.7

4

2.2 Etiologi Sepsis

Sepsis sampai syok septik secara klasik telah diakui penyebabnya adalah bakteri gram

negatif, tetapi mungkin juga disebabkan oleh mikroorganisme lain, gram positif, jamur, virus

bahkan parasit. Timbulnya syok septik dan Acute Respiratory Distress Syndrome ( ARDS ) sangat

penting pada bakteriemia gram negatif. Syok terjadi pada 20% - 35% penderita bakteriemia gram

negative.8 Produk yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida ( LPS ). LPS atau

endotoksin glikoprotein kompleks merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri gram

negatif. Lipopolisakarida merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita yang

terinfeksi. Struktur lipid A dan LPS bertanggung jawab terhadap reaksi dalam tubuh penderita.

Sthaphylococci, pneumococci, streptococci dan bakteri gram positif lainnya jarang menyebabkan

sepsis, dengan angka kejadian 20%-40% dari keseluruhan kasus. Selain itu jamur oportunistik,

virus ( dengue dan herpes ) atau protozoa ( Falciparum malariae ) dilaporkan dapat menyebabkan

sepsis, walaupun jarang.1 Pada sepsis sel-sel imun yang paling terlihat mengalami disregulasi

apoptosis adalah limfosit, hilangnya limfosit ini akan menurunkan survival sepsis.5,9

2.3 Patofisiologi Sepsis

Sebagian besar penderita sepsis menunjukkan focus infeksi jaringan sebagai sumber

bacteremia, hal ini disebut sebagai bacteremia sekunder. Sepsis gram negative merupakan

komensal normal dalam saluran gastrointestinal, yang kemudian menyebar ke struktur yang

berdekatan, seperti pada peritonitis setelah perforasi appendikal, atau bisa berpindah dari perineum

ke uretra atau kandung kemih. Selain itu sepsis gram negatif fokus primernya dapat berasal dari

saluran gastrointestinal, saluran empedu, dan saluran gastrourinarium. Sepsis gram positif biasanya

timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan juga bisa berasal dari luka terbuka, misalnya luka

bakar.10

Inflamasi sebagai tanggapan imunitas tubuh terhadap berbagai macam stimulasi imunogen

dari luar. Inflamasi sesungguhnya merupakan upaya tubuh untuk menghilangkan dan eradikasi

organisme penyebab. Berbagai jenis sel akan teraktivasi dan memproduksi berbagai jenis mediator

inflamasi termasuk berbagai sitokin. Mediator inflamasi sangat kompleks karena melibatkan

banyak sel dan mediator yang dapat mempengaruhi satu sama lain.10

Patofisiologi sepsis sangat kompleks karena melibatkan interaksi antara proses infeksi

kuman patogen, inflamasi dan jalur koagulasi,11 yang dikarakteristikkan sebagai

ketidakseimbangan antara sitokin proinflamasi seperti tumor nekrosis factor-a ( TNF- ),

interleukin-1 ( IL-1 ), IL-6 dan interferon- ( IFN ) dengan sitokin antiinflamasi seperti IL-1

reseptor antagonis ( IL-1 ), IL-4 dan IL-10.11 Overproduksi sitokin inflamasi sebagai hasil dari

aktivasi nuklear faktor B ( NF-B ) akan menyebabkan aktivasi respon sistemik berupa SIRS

terutama pada paru-paru, hati, ginjal usus dan organ lainnya,13 yang mempengaruhi permeabilitas

vaskuler, fungsi jantung dan menginduksi perubahan metabolik sehingga terjadi apoptosis maupun

nekrosis jaringan, Multiple Organ Failure ( MOF ), syok septik serta kematian.12,13

5

Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyak berasal dari stimulasi toksin, baik dari

endotoksin gram (-) maupun eksotoksin gram (+). Endotoksin dapat secara langsung dengan LPS

dan bersama-sama dengan antibody dalam serum darah penderita membentuk LPSab

(lipopolisakarida Antibodi). LPSab yang berada dalam darah penderita akan bereaksi dengan

makrofag melalui TLRs4 ( Toll like Receptors 4 ) sebagai reseptor transmembran dengan

perantaraan reseptor CD 14+ dan makrofag mengekspresikan imunomodulator, hal ini hanya dapat

terjadi pada bakteri gram negatip yang mempunyai LPS dalam dindingnya.10

2.4 Diagnosis Sepsis

Gejala klinik sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda sepsis non

spesifik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah atau

kebingungan. Gejala tersebut tidak khusus untuk infeksi dan dapat dijumpai pada banyak macam

kondisi inflamasi non-infeksius. Tempat infeksi yang paling sering : paru, traktus digestivus,

traktus urinary, kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat. Sumber infeksi merupakan determinan

penting untuk terjadinya berat dan tidaknya gejala-gejala sepsis. Gejala sepsis tersebut akan

menjadi lebih berat pada penderita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, dan gagal organ utama,

dan pasien dengan granulosiopenia. Yang sering diikuti gejala MODS sampai dengan terjadinya

syok sepsis.10

Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi10 :

1. Sindroma distress perafasan padda dewasa

2. Koagulasi intravascular

3. Gagal ginjal akut

4. Perdarahan usus

5. Gagal hati

6. Disfungsi system saraf pusat

7. Gagal jantung

8. Kematian

Diagnosis sepsis memerlukan indeks dugaan tinggi, pengambilan riwayat medis yang

cermat, pemeriksaan fisik, uji laboratorium yang sesuai, dan tindak lanjut status hemodinamik.10

Riwayat membantu menentukan apakah infeksi nosocomial dan apakah pasien

imunokompromis. Rincian yang harus diketahui meliputi paparan pada hewan, perjalanan, gigitan

tungau, bahaya di tempat kerja, penggunaan alcohol, seizure, hilang kesadaran, medikasi, dan

penyakit dasar yang mengarahkan pasien kepada agen infeksius tertentu. Berikut gejala dan tanda

klinis pasien sepsis adalah sebagai berikut

a) Temperatur > 38,30 C atau < 35,60 C

b) Denyut jantung > 90 kali / menit

c) Frekuensi nafas > 20 kali / menit atau PaCO2 < 32 mmHg

d) Jumlah leukosit > 12.000 sel / mm atau < 4000 sel / mm atau terdapat netrofil > 10%

6

Diagnosis terhadap sepsis juga dapat dilakukan dengan mengkultur mikroba penyebab

sepsis sebelum terapi antimikroba diberikan namun kultur tidak boleh menyebabkan penundaan

yang signifikan ( > 45 menit ) terhadap penatalaksanaan antimikroba. Untuk mengoptimalkan

identifikasi organisme penyebab sepsis, setidaknya dibuat dua set kultur darah ( aerobik dan

anaerobik ) yang diambil secara perkutan dan melalui perangkat akses vaskuler, kecuali

perangkatnya baru ( < 48 jam ). Kultur dari cairan tubuh lain ( urin, cairan serebrospinal, luka,

sekret pernapasan ) yang menjadi sumber infeksi juga harus diperhatikan sebelum terapi

antimikroba. Studi pencitraan juga dapat dilakukan segera untuk mengetahui sumber infeksi

potensial. 4

Temuan laboratorium lain yakni :

1. Sepsis awal. Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan

proteinuria. Neutrophil mengandung granulasi toksik, badan dohle, atau vakuola sitoplasma.

Hiperventilasi menimbulkan alkalosis respirator. Hipoksemia dapat dikoreksi dengan oksigen.

Penderita diabetes dapat mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat.10

2. fase lanjut. Trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu thrombin, penurunan

fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia

lebih dominan. Aminotransferase ( enzim liver ) meningkat. Bila otot pernafasan lelah, terjadi

akumulasi laktat serum. Asidosis metabolic ( peningkatan gap anion ) terjadi setelah alkalosis

respiratorik. Hipoksemia tidak dapat dikoreksi bahkan dengan oksigen 100%. Hiperglikemia

diabetic dapat menimbulkan ketoasidosis yang memperburuk hipotensi.10

Mortalitas meningkat sejalan dengan peningkatan jumlah gejala SIRS dan berat proses

penyakit.

Komplikasi10

1. Sindrom distress pernafasan dewasa ( ARDS, adult respiratory disease syndrome )

2. Koagulasi intravascular diseminata ( DIC )

3. Gagal ginjal akut ( ARF, acute renal failure )

4 Perdarahan usus

5. Gagal hati

6. Disfungsi system saraf pusat

7. Gagal jantung

8. Kematian

Insidensi komplikasi tersebut yang dilaporkan pada SIRS dan sepsis dalam penelitian

berbeda adalah 19% untuk disfungsi CNS, 2-8% untuk ARDS, 12% untuk gagal hati, 9-23% untuk

ARF, dan 8-18% untuk DIC.10

Pada syok septik, ARDS dijumpai pada sekitar 18%, DIC pada 38%, dan gagal ginjal

50%.10

7

Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Sepsis14

8

Tabel 2.2 Kriteria Sepsis Berat14

2.5 Klasifikasi Sepsis

Terdapat macam-macam sepsis, antara lain :

1. MRSA sepsis yaitu sepsis yang disebabkan oleh Methicilin-resisten bakteri Stapphylocoocus

aureus ( yang menyerang darah dan jaringan tubuh lain ).

2. VRE sepsis yaitu sepsis yang disebabkan oleh Vancomycin-resisten bakteri Enterococcus

species ( yang menyerang darah dan jaringan tubuh lain ).

3. Urosepsis, yaitu sepsis yang disebabkan oleh adanya infeksi saluran kencing.

4. Wound sepsis, yaitu sepsis yang disebabkan oleh infeksi luka.

5. Neonatal sepsis atau Neonatorum sepsis atau Septicemia, yaitu sepsis pada bayi baru lahir,

terutama 4 minggu pertama sejak dilahirkan.

6. Septic abortion, yaitu keguguran yang disebabkan oleh adanya infeksi dengan terjadinya sepsis

pada seorang ibu yang mengalami keguguran.

2.6 Penatalaksanaan Sepsis

Penderita sepsis sebaiknya dirawat di rumah sakit dan biasanya ditempatkan di Unit

Perawatan Intensif ( UPI ). Pemberian obat antibiotika secepatnya melalui infus, dengan kombinasi

2 atau 3 macam antibiotika pada saat yang sama. Bila hasil pemeriksaan tes retensi didapatkan,

maka penderita dapat segera diberikan antibiotika yang masih dapat membunuh bakteri yang

didapat dalam pemeriksaan kultur dari darah penderita.

2.6.1 Stabilisasi Pasien Langsung

Masalah mendesak yang dhadapi pasien dengan sepsis berat adalah pemulihan

abnormalitas yang membahayakan jiwa ( ABC : airway, breathing, circulation ). Pemberian

resusitasi awal sangat penting pada penderita sepsis, dapat diberikan kristaloid atau koloid untuk

mempertahankan stabilitas hemodinamik. Perubahan status mental atau penurunan tingkat

kesadaran akibat sepsis memerlukan perlindungan secara langsung terhadap jalan napas pasien.

Intubasi diperlukan juga untuk memberikan kadar oksigen lebih tinggi. Ventilasi mekanis deapat

9

membantu menurunkan konsumsi oksigen oleh otot pernapasan dan peningkatan ketersediaan

oksigen untuk jaringan lain. Peredaran darah terancam, dan penurunan bermakna pada tekanan

darah memerlukan terapi empiric gabungan yang agresif dengan cairan ( ditambah kristaloid atau

koloid ) dan inotrope / vasopressor ( dopamine, dobutamin, fenilefrin, epinefrin, atau norepinefrin).

Pada sepsis berat perlu pemantauan peredaran darah. CVP 18-12 mmHg ; Mean arterial pressure

65 mmHg ; urine output 0.5 mL/Kg-1/ jam-1, central venous ( superior vena cava ) oxygen

saturation 70% atau mixed venous 65%.10

Pasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien ( tekanan

darah, denyut jantung, laju napas, dan suhu badan ) harus dipantau. Frekuensinya tergantung pada

berat sepsis. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat. Pertimbangkan

dialysis untuk mempertahankan fungsi ginjal. Pertahankan tekanan darah arteri pada pasien

hipotensif dengan obat vasoaktif, missal dopamine, dobutamin, atau norepinefrin.10

2.6.2 Terapi Antimikroba

Terapi antimikroba IV merupakan salah satu kumponen penting dari resusitasi inisial pada

pasien sepsis. Antimikroba diberikan setelah kultur dilakukan tetapi tidak boleh lebih dari 1 jam

setelah sepsis teridentifikasi. Kumar et al menemukan bahwa setiap penundaan lebih dari 1 jam

terhadap pemberian antimikroba berhubungan dengan menurunnya jumlah pasien yang selamat

sebanyak 7,6%. Pemilihan antimikroba yang akan diberikan berhubungan dengan riwayat pasien

( alergi obat dan antimikroba yang terakhir kali diberikan ), kemungkinan sumber infeksi, dan

antibiogram spesifik rumah sakit. Surviving Septic Campaign Guideline merekomendasikan terapi

inisial anti infeksi empirik yaitu bila satu atau lebih obat berkerja terhadap semua kemungkinan

patogen ( bakteri, jamur, virus ) atau obat yang memiliki konsentrasi penetrasi adekuat ke dalam

jaringan yang dianggap sebagai sumber infeksi. Antimikroba dapat berupa antibiotik IV spektrum

luas yang harus dievaluasi setiap hari untuk mencegah terjadinya resistensi obat, durasi dari terapi

antimikroba ini 7 - 10 hari. Procalcitonin atau biomarker yang serupa dapat membantu klinisi

dalam menentukan penghentian antibiotik empirik terhadap pasien yang awalnya menunjukkan

gejala sepsis namun tidak memiliki bukti adanya infeksi. Pada pasien dengan kasus-kasus tertentu

seperti pasien dengan severe sepsis yang mengalami neutropenia, terinfeksi bakteri patogen yang

resisten terhadap obat kombinasi seperti Acinetobacter dan pseudomonas spp, dapat diberikan

terapi kombinasi yang tidak boleh dilanjutkan lebih dari 3 5 hari.4,15

2.6.3 Pengendalian Infeksi

Salah satu komponen dari resusitasi awal pada sepsis adalah mengidentifikasi dan

mengendalikan sumber infeksi. Contoh yang sedarhana seperti mengganti peralatan akses vaskular

yang terkontaminasi. Pada pasien bedah, perut merupakan tempat infeksi 50% kasus. Pasien-

pasien ini sering memerlukan diagnostik pencitraan untuk mengidentifikasi sumber infeksi dan

menentukan prosedur operasi sehingga sumber dapat di kendalikan. Hal ini meliputi debridemen

jaringan nekrotik, drainase abses, mengganti peralatan akses vaskular yang terkontaminasi, dan

laparatomi eksplorasi.15

10

2.6.4 Penunjang Hemodinamik dan Terapi Adjuvant

1) Resusitasi Cairan

Sejak awal 1940-an, pemulihan volume intravaskular telah dianut sebagai intervensi

penting dalam resusitasi syok. Namun, kontroversi telah bertahan mengenai cairan resusitasi yang

optimal untuk digunakan. Ada beberapa perbedaan mendasar antara kristaloid ( ringer laktat,

normal saline ) dan koloid ( albumin, saline hipertonik ) sebagai cairan resusitasi. Volume distribusi

kristaloid secara signifikan lebih besar daripada koloid. Oleh karena itu, rasio kristaloid dibanding

koloid pada penginfusan adalah 3 : 1. Pendukung resusitasi kristaloid menyatakan bahwa kristaloid

dapat mengganti defisit volume cairan interstitial yang berkurang pada syok dini, risiko minimal

akan terjadinya reaksi anafilaktoid, penggantian kehilangan volume dengan larutan fisiologis yang

seimbang, dan biaya yang harus dikeluarkan menurun. Pendukung resusitasi koloid menyatakan

bahwa pada syok septik terjadi vasodilatasi dan kebocoran kapiler difus sehingga koloid dengan

berat molekul sedang dapat lebih cepat dalam memulihkan volume intravaskular dan mengurani

terjadinya edema interstitial. Bagaimanapun kristaloid dipilih sebagai cairan awal dalam resusitasi

sepsis berat dan syok septik. Albumin digunakan ketika pasien memerlukan sejumlah besar

kristaloid. Jika koloid diberikan, maka jumlah yang harus masuk pada 30 menit pertama sebesar

300 - 500 cc. Jika kristaloid diberikan, maka jumlah cairan yang harus masuk pada 30 menit

pertama sebesar 1000 cc. Cairan dapat ditambah sesuai kebutuhan pasien. Protokol ini harus

dilakukan secepat mungkin setelah hipoksia jaringan teridentifikasi sehingga perfusi okesigen ke

jaringan dapat lebih adekuat dan mencegah hipoksia lebih lanjut.4,15

2) Vasopressor

Syok septik menyebabkan vasodilatasi terkait dengan cardiac output yang tinggi dan

resistensi pembuluh darah sistemik yang rendah. Oleh karena itu terapi vasopresor awal dapat

digunakan untuk memulihkan tonus vaskuler. Terdapat beberapa jenis obat vasopresor.

Norepinefrin dan dopamin merupakan agen lini pertama untuk pengobatan syok septik. Agen ini

harus diberikan melalui kateter vena sentral. Norepinefrin merupakan agonis reseptor adrenergik

1 yang menyebabkan vasokonstriksi luas dan memiliki sedikit efek terhadap denyut jantung

maupun stroke volume. Penggunaan norepinefrin dalam waktu lama dapat menyebabkan efek

toksis terhadap miokard jantung dengan menginduksi apoptosis dengan aktivasi protein kinase A

dan meningkatkan influks Ca2+. Dopamin berikatan dengan reseptor adrenegik 1, menstimulus

pengeluaran norepinefrin. Pemberian dosis yang lebih besar dopamin yang berikatan dengan

reseptor adrenergik 1 menyebabkan vasokonstriksi. Dopamine sebagai agen vasopresor alternatif

dari norepinefrin hanya pada pasien tertentu ( misalnya pasien dengan resiko rendah takiaritmia

dan bradikardi absolut atau relative ). Penambahan vasopresin mungkin bermanfaat.Vasopresin

atau hormon antidiuretik berikatan dengan reseptor V1 yang menstimulus otot polos vaskuler dan

berikatan dengan reseptor V2 yang menstimulus reabsorbsi air pada duktus koletikus renal.

Fenilefrin berikatan kuat dengan reseptor adrenergik tapi tidak berikatan dengan reseptor

11

adrenergik . tidak direkomendasikan pada terapi syok sepsis kecuali pada keadaan dimana ( a )

norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius, ( b ) cardiac output diketahui tinggi dan

tekanan darah persisten rendah, atau ( c ) sebagai salvage therapy ketika dikombinasikan dengan

obat inotropik / vasopresor dan dosis rendah vasopresin gagal mencapai MAP yang

ditargetkan.4,15,16

3) Inotropik

Pada pasien sepsis meskipun resusitasi cairan telah adekuat, perfusi jaringan yang baik akan

sulit tercapa bila terjadi gangguan kontraktilitas miokardium. Oleh karena itu dapat diberikan obat-

obatan inotropik seperti dobutamin jika terjadi gangguan kontaktilitas miokard. Dobutamine adalah

sintetik katekolamin yang berikatan kuat dengan reseptor 1 dan 2 adrenergik. Dobutamin

memiliki efek intropik yang kuat namun efek kronotropik y ang lemah. Sebuah percobaan dengan

infus dobutamine hingga 20 mikrogram / kg / menit dimasukkan atau ditambahkan pada vasopresor

( jika digunakan ) dalam keadaan ( a ) disfungsi miokard yang diperkirakan dari peningkatan

tekanan pengisian jantung dan cardiac output yang rendah, atau ( b ) sedang berlangsung tanda-

tanda hipoperfusi, walaupun telah mencapai volume intravaskular yang adekuat dan MAP yang

adekuat.16,17

2.6.5 Kortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid masih banyak kontroversial, ada yang menggunakan pada awal

terjadinya sepsis, ada yang menggunakan terapi steroid sesuai dengan kebutuhan dan kekurangan

yang ada di dalam darah dengan memeriksa kadar steroid pada saat itu (pengobatan suplementasi).

Penggunaan steroid ada yang menganjurkan setelah terjadi septic shock. Penggunaan

kortikosteroid direkomendasikan adalah dengan low doses corticosteroid > 300 mg hydrocortisone

per hari dalam keadaan septic shock. Penggunaan high dose corticosteroid tidak efektif sama sekali

pada keadaan sepsis dan septic shock.10

2.6.6 Glukosa Kontrol

Pada penderita sepsis sering terjadi peningkatan gula darah yang tidak mengalami dan yang

mengalami diabetes mellitus. Sebaiknya kadar gula darah dipertahankan sampai dengan < 150

mg/dL. Dengan melakukan monitoring pada gula darah setiap 1-2 jam dan diperthankan minimal

sampai dengan 4 hari.10

Mencegah terjadinya stress ulcer dapat diberikan profilaksis dengan menggunakan H2

blocker, proton pump inhibitor.10

Apabila terjadi kesulitan perbafasan penderits memerlukan ventilator dimana tersedia di

ICU.10

12

Tabel 2.3 Algoritma Penatalaksanaan Sepsis Pada Neonatus dan Anak14