bab ii tinjauan pustaka a. tinjauan teori …repository.ump.ac.id/948/3/irmawan dwi pratiko bab...

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI

1. Konsep Nyeri

a. Pengertian

Nyeri adalah sebuah fenomena multidimensional dan sangat sulit

untuk didefenisikan karena nyeri adalah suatu pengalaman yang sangat

subjektif dan sangat personal (Black & Hawks, 2009). Nyeri adalah

sebuah sensasi subjektif sehingga tidak ada dua orang yang berespon

dengan cara yang sama (Kozier, et al., 2010). McCaffery (1999 dalam

Ignatavicius & Workman, 2010) mendefinisikan nyeri sebagai suatu

keadaan yang mempengaruhi seseorang, yang keberadaanya diketahui

hanya jika orang itu pernah mengalaminya.

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual

atau potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

(International Association for The Study of Pain (IASP), dalam Lewis, et

al., 2011).

b. Mekanisme Nyeri

Nyeri adalah sensasi yang penting bagi tubuh. Sensasi penglihatan,

pendengaran, bau, rasa, sentuhan dan nyeri merupakan hasil stimulasi

reseptor sensorik (Rospond, 2008). Provokasi jalur-jalur sensorik nyeri

menghasilkan ketidaknyamanan, distress dan penderitaan (Potter &

Pengaruh Kompres Dingin..., IRMAWAN DWI PRATIKO, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2016

11

Perry, 2009; Black & Hawks, 2009; Berman, 2010). Reseptor nyeri

adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.

Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf

bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang

secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireseptor,

secara anatomis reseptor nyeri ada yang bermielin dan ada yang tidak

bermielin dari syaraf perifer (Smeltzer & Bare, 2002; Rospond, 2008).

Strong et al (2002) membagi nosireseptor berdasarkan letaknya,

yaitu nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh

yaitu pada kulit (cutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada

daerah viseral. Karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang

timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireseptor kutaneus

berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini

biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan

kulit terbagi dalam dua komponen yaitu :

1) Reseptor A delta

Serabut ini berjenis kecil, termielinisasi, yang akan direkrut

pertama kali sebagai respon terhadap stimuli noxious. Mielin adalah

senyawa seperti lemak yang membentuk selaput mengelilingi axon

beberapa neuron dan yang memungkinkan untuk meningkatkan

transmisi stimuli. Manifestasi respon pertama (nyeri cepat) karena

serabut komponennya memiliki kecepatan tranmisi 6-30 m/det, yang

memungkinkan timbulnya nyeri tajam, sensasinya jelas, dan


12

terlokalisasi, tetapi akan cepat hilang apabila penyebab nyeri

dihilangkan. Ambang batas nyeri ini relatif sama untuk semua orang.

2) Serabut C

Sensasi nyeri yang menyebar, perlahan, membakar atau linu

merupakan akibat dari stimuli yang ditransmisikan oleh serabut C

yang tidak bermielinisasi. Serabut ini adalah komponen lambat

(kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih

dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Ambang

batas pada nyeri kedua ini bervariasi antar individu. Persepsi yang

diakibatkan oleh rangsangan yang potensial dapat menyebabkan

kerusakan jaringan disebut nosireseptor, yang merupakan tahap awal

proses timbulnya nyeri. Nosireseptor menyusun axon perifer tingkat

pertama. Reseptor ini umumnya dijumpai pada bagian

superfisial/permukaan kulit, kapsul sendi, periosteum tulang dan di

sekitar dinding pembuluh darah (Smeltzer & Bare, 2002; Rospond,

2008; Black & Hawks, 2009).

Saat nosireseptor distimulasi, axon perifer tingkat pertama

meneruskan data sensori ke badan sel pada ganglion akar dorsal.

Sensasi lalu diteruskan ke bagian abu-abu (gray matter) korda spinalis

dorsal. Neuron tingkat kedua memiliki badan sel pada tanduk dorsal,

dan neuron ini mengarah ke atas korda spinalis (jalur asending)

melalui satu atau dua jalur yaitu, traktus spinotalamikus (meliputi


13

spinal dan talamus), atau traktus spinoretikuler (Potter & Perry, 2009;

Guyton & Hall, 2008; Black & Hawks, 2009).

Sensasi nyeri yang berasal dari reseptor kecil akan terlokalisasi

pada perifer dan berjalan pada jalur traktus spinotalamikus. Nyeri

yang dihasilkan memiliki persepsi afek yang jelas (durasi, intensitas,

lokasi, sifat). Daerah penerimaan yang luas pada perifer juga akan

memproyeksikan sensasi ke korteks, dan sensasi ini menghasilkan

persepsi aspek afektif dan emosi (Strong et al., 2002). Neuron tingkat

kedua yang mengarah ke atas melalui traktus spinoretikuler berjalan

menuju batang otak. Neuron ini menjelaskan adanya aspek emosi pada

sensasi nyeri (Black & Hawsk, 2009).

Serabut syaraf ke arah bawah (jalur desending) dari korteks,

talamus atau batang otak dapat menghambat penerusan impuls yang

bergerak melalui jalur asending. Serabut syaraf berhenti pada kolumna

abu-abu dorsal korda spinalis. Neurotransmitter (misalnya epinefrin,

norepinefrin, serotonin, dan berbagai opioid endogen) terlibat dalam

modulasi sensasi nyeri. Jalur nyeri desending bertanggungjawab untuk

menghambat transmisi nyeri di korda spinalis (Rospond, 2008; Black

& Hawsk 2009).

Mekanisme terjadinya nyeri dapat digambarkan pada gambar

2.1 berikut ini:


14

Gambar 2.1 Mekanisme Nyeri

(Sumber : www.medscape.com)

3) Gate Control Theory

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan

bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri, namun

teori gerbang kendali (Gate Control Theory) yang dikembangkan oleh

Melzack dan Wall (1974) dianggap paling relevan (Hus, 2007; Black

& Hawsk, 2009). Teori gate control menyatakan bahwa impuls nyeri

dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang

sistem syaraf pusat. Teori ini menyimpulkan bahwa impuls nyeri

dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat

sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut

merupakan dasar teori menghilangkan nyeri (Strong et al., 2002;

Smeltzer & Bare, 2002).


15

Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor,

apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan

serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien

mempersepsikan sensasi nyeri. Neuron delta-A dan C melepaskan

substansi P untuk mentransmisi impuls melalui mekanisme

pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang

lebih tebal dan cepat, yang melepaskan neurotransmitter penghambat.

Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka

akan menutup mekanisme pertahanan (Potter & Perry, 2009).

Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat

kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur syaraf

desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin,

suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Endorfin sebagai

agonis sistem penghambat nyeri tubuh sendiri telah diidentifikasikan

sebagai polipeptida dan oligopeptida. Sementara dinorfin dengan 17

atau 18 asam amino, pentapeptida metionin enkefalin (met-enkefalin

dan leu-enkefalin). Opioid endogen terdiri atas 5 asam amino ujung

dari endorfin (met-enkefalin) serta 5 asam amino ujung dari dinorfin

(leuenkefalin). Endorfin dan dinorfin bekerja pada reseptor yang

sama, disebut reseptor opiat, sehingga menunjukkan kerja

farmakodinamika yang sama seperti opiat (Katzung, 2007).

Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan

menghambat pelepasan substansi P. Tehnik distraksi (misalnya :


16

masase, hipnotis, musik, dan guided imagery), konseling dan

pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin

sehingga pesan yang sampai di korteks adalah stimulasi modulasi dan

bukan nyeri (Potter & Perry, 2009; Black & Hawks, 2009).

c. Proses Nyeri

Sistem saraf tepi meliputi saraf sensorik yang khusus mendeteksi

kerusakan jaringan dan menimbulkan sensasi sentuhan, panas, dingin,

nyeri dan tekanan. Reseptor yang menyalurkan sensasi nyeri disebut

nosiseptor (Kozier, et. al., 2010). Proses yang berhubungan dengan

persepsi nyeri digambarkan sebagai nosisepsi (Kozier, et al., 2010),

dimana terdapat empat proses yang terlibat dalam nosisepsi yaitu:

1) Transduksi

Tranduksi adalah proses dimana stimulus berbahaya (cedera

jaringan) memicu pelepasan mediator kimia (misal., prostaglandin,

bradikinin, serotonin, histamin) yang mensensitasi nosiseptor.

Stimulasi menyakitkan atau berbahaya juga menyebabkan pergerakan

ion-ion menembus membran sel, yang membangkitkan nosiseptor.

Obat nyeri dapat bekerja selama fase ini dengan menghambat

produksi prostaglandin (missal: ibuprofen) atau dengan menurunkan

ion-ion menembus membran sel (Kozier, et al., 2010).

Menurut Lewis, et al., (2011) transduksi terjadi saat konversi

stimulus mekanik, termal, atau kimia beracun menjadi sinyal listrik

yang disebut potensial aksi. Stimulus berbahaya yang timbul saat


17

adanya kerusakan jaringan, suhu (misalnya, kulit terbakar), mekanik

(misalnya, sayatan bedah) atau rangsangan kimia (misalnya, zat

beracun), menyebabkan pelepasan berbagai bahan kimia ke dalam

jaringan yang rusak. Bahan kimia lainnya dikeluarkan oleh sel mast

(misalnya, serotonin, histamin, bradikinin, dan prostaglandin) dan

makrofag (misalnya, interleukin, dan tumor necrosis factor (TNF).

Bahan kimia ini mengaktifkan nosiseptor, yang merupakan reseptor

khusus atau ujung saraf bebas yang menanggapi stimulus menyakitkan

hasil aktivasi nociceptors dalam potensial aksi yang dibawa dari

nosiseptor ke sumsum tulang belakang terutama melalui saraf kecil

dengan cepat, serat delta-A yang bermielin dan secara perlahan-lahan

oleh serat C yang tidak bermielin.

2) Transmisi

Transmisi adalah proses dimana sinyal rasa sakit diteruskan dari

bagian perifer ke sumsum tulang belakang dan kemudian ke otak.

Dimana potensial aksi diteruskan dari tempat cedera ke spinal cord

kemudian dari spinal cord diteruskan ke otak dan hipotalamus,

kemudian dari hipotalamus diteruskan ke korteks untuk kemudian

diproses (Lewis, et. al., 2011). Proses ini meliputi tiga segmen

(McCaffery & Pasero, 1999 dalam Kozier. et al., 2010) yaitu:

a) Segmen pertama

Impuls nyeri berjalan dari serabut saraf tepi ke medulla spinalis.

Zat P bertindak sebagai neurotransmitter yang meningkatkan


18

pergerakan impuls menyeberangi sinaps saraf dari neuron afferen

primer ke neuron ordo ke dua di kornu dorsalis medula spinalis.

Dua tipe serabut nosiseptor menyebabkan transmisi ini ke kornu

dorsalis medula spinalis yaitu serabut C, yang mentranmisikan

nyeri tumpul yang berkepanjangan dan serabut A delta yang

mentranmisikan nyeri tajam dan lokal.

b) Segmen kedua

Segmen ini meliputi transmisi dari medula spinalis dan asendens

melalui traktus spinotalamikus ke batang otak dan talamus.

c) Segmen ketiga

Melibatkan tranmisi sinyal antara talamus ke korteks sensorik

somatik tempat terjadinya persepsi nyeri.

3) Persepsi

Persepsi adalah saat klien menyadari rasa nyeri. Pada tahap ini

individu akan berespon terhadap adanya nyeri dengan memunculkan

berbagai strategi perilaku kognitif untuk mengurangi kompenen

sensorik dan afektif nyeri (McCaffery & Pasero, 2007 dalam Kozier,

et al., 2010). Menurut Lewis, et al., (2011) persepsi terjadi ketika

nyeri diakui, didefinisikan, dan ditanggapi oleh individu mengalami

rasa sakit. Di otak, masukan nociceptive dirasakan sebagai nyeri. tidak

ada satupun lokasi yang tepat di mana persepsi nyeri ini terjadi,

sebaliknya, persepsi nyeri melibatkan beberapa struktur di otak.


19

4) Modulasi

Sering kali digambarkan sebagai sistem desendens, proses ini

terjadi saat neuron di batang otak mengirimkan sinyal menuruni kornu

dorsalis medula spinalis (Kozier, et al., 2010). Serabut desendens ini

melepaskan zat seperti opioid endogen, serotonin dan norepinefrin

yang dapat menghambat naiknya impuls yang menyakitkan di kornu

dorsalis. Namun neurotransmitter ini diambil kembali oleh tubuh,

yang membatasi kegunaan analgesiknya (Mc Caffery & Pasero, 1999

dalam Kozier, et al., 2010).

d. Dimensi Nyeri

Multidimensionalitas nyeri terdiri atas:

1) Dimensi Fisiologis

Dimensi ini mencakup faktor-faktor yang berhubungan dengan

genetik, anatomi dan fisik dari pengaruh nyeri serta bagaimana

stimulasi yang menyakitkan itu di proses, diakui dan di jelaskan

(Lewis, et al., 2011). Menurut National Institute of Nursing Reseach

(NINR) (dalam Sauls, 2002) Dimensi ini mencakup aspek struktural,

fungsional, dan biokimia dari pengalaman rasa sakit serta berbagai

perbedaan jenis nyeri yang termasuk dalam dimensi fisiologis.

Persepsi dan transmisi rasa sakit dibawa oleh nosiseptor sepanjang

jalur naik dan jalur turun saraf yang difasilitasi oleh mediator

neurochemical merupakan komponen penting dari mekanisme

fisiologis dari pengalaman nyeri.


20

Dimensi fisiologis terdiri dari penyebab organic dari nyeri

tersebut seperti kanker yang telah bermetastase ke tulang atau

mungkin juga telah menginfiltrasi ke sistem saraf (Ahles, et al., 1983;

Davies, 2003 dalam Ardinata, 2007). Berdasarkan dimensi fisiologis,

terdapat dua karakteristik yang melekat dalam pengalaman nyeri,

yaitu: durasi dan pola nyeri. Durasi nyeri mengacu kepada apakah

nyeri yang dialami tersebut akut atau kronik. Sedangkan pola nyeri

dapat diidentifikasi sebagai nyeri singkat, sekejap, atau transient,

ritmik, periodik, atau juga nyeri berlanjut, menetap atau konstan

(Ardinata, 2007).

2) Dimensi Afektif

Dimensi afektif adalah suatu respon emosional terhadap nyeri

seperti marah, takut, depresi dan cemas. Emosi yang negatif dapat

mengurangi kualitas hidup. Hubungan negatif antara depresi dan nyeri

dapat menyebabkan kerusakan fungsi (Lewis, et al., 2011). Tekanan

emosional dapat dianggap sebagai komponen atau bagian dari rasa

sakit, mungkin juga konsekuensi atau penyebab serta bersamaan

dengan fenomena yang termasuk emosi seperti rasa takut, depresi,

kecemasan, kemarahan, relief, antisipasi, agresi, dan karakteristik

kepribadian. Adanya tanda-tanda gangguan emosi memungkinkan

seseorang mengenali adanya nyeri (NINR, 1994 dalam Sauls, 2002).

Menurut Ardinata (2007) dimensi afektif dari nyeri

mempengaruhi respon individu terhadap nyeri yang dirasakanya.


21

Menurut McGuire dan Sheilder (1993 dalam Ardinata, 2007), dimensi

afektif dari nyeri indentik dengan sifat personal tertentu dari individu.

Pasien-pasien yang mudah sekali mengalami kondisi depresi atau

gangguan psikologis lainnya akan lebih mudah mengalami nyeri yang

sangat dibandingkan dengan pasien lainnya.

3) Dimensi Sensori

Menurut NINR (dalam Sauls, 2002), dimensi sensorik nyeri

mengacu ke lokasi, intensitas, dan kualitas. Ketika menilai lokasi,

struktur anatomi dan lokasi ditengarai dapat membantu dalam

menentukan etiologi nyeri. Intensitas ketegangan mengacu pada

jumlah atau beratnya nyeri yang dialami dan dapat dinilai

menggunakan skala penilaian nyeri numerik atau dengan kata-kata

dengan menggunakan istilah-istilah seperti ringan, sedang, dan berat.

Faktor-faktor seperti etiologi, toleransi, dan ambang nyeri dapat

mempengaruhi intensitas nyeri. Kualitas adalah terkait dengan apa

rasa sakit terasa seperti apa dan mungkin dipengaruhi oleh etiologi,

menunjukkan bahwa berbagai jenis nyeri dapat memiliki kualitas

sensorik yang berbeda.

Dimensi sensori pada nyeri berhubungan dengan lokasi dimana

nyeri itu timbul dan bagaimana rasanya. Ahles, et al., (1983 dalam

Ardinata, 2007) menyatakan bahwa terdapat tiga komponen spesifik

dalam dimensi sensori, yaitu lokasi, intensitas, dan kualitas nyeri.

Lokasi dari nyeri memberikan petunjuk penyebab nyeri bila ditinjau


22

dari segi aspek sensori. Lokasi nyeri ini sendiri dapat dilaporkan oleh

pasien pada dua atau lebih lokasi (McGuire & Sheidler, 1993 dalam

Ardinata, 2007).

Kondisi dimana dirasakannya nyeri pada beberapa lokasi yang

berbeda mengimplikasikan keterlibatan dimensi sensori. Semakin

banyak lokasi nyeri yang dirasakan oleh pasien, maka akan semakin

sulit bagi pasien untuk melokalisasi area nyerinya. Intensitas nyeri

adalah sejumlah nyeri yang dirasakan oleh individu dan sering kali

digambarkan dengan kata-kata seperti ringan, sedang dan berat.

Intensitas nyeri juga dapat dilaporkan dengan angka yang

menggambarkan skor dari nyeri yang dirasakan (McGuire & Sheidler,

1993 dalam Ardinata, 2007). Sedangkan kualitas nyeri adalah

berkaitan dengan bagaimana nyeri itu sebenarnya dirasakan individu.

Kualitas nyeri seringkali digambarkan dengan berdenyut, menyebar,

menusuk, terbakar dan gatal (McGuire & Sheidler, 1993 dalam

Ardinata, 2007).

4) Dimensi Kognitif

Dimensi ini berkaitan dengan suatu kepercayaan dan kebiasaan

seseorang dalam berespon terhadap pengaruh nyeri. Penggunaan

strategi koping kognitif dan keyakinan saat bernegosiasi dengan nyeri

(Lewis, et al., 2011).

Menurut NINR (1994 dalam Sauls, 2002) dimensi kognitif nyeri

melibatkan persepsi individu tentang diri; makna penderitaan,


23

pengetahuan, sikap, dan keyakinan tentang rasa sakit dan terapi nyeri;

dan preferensi pribadi serta strategi penanggulangan. Dalam dimensi

ini juga termasuk tingkat dan kualitas kognisi individu yang berkaitan

dengan dirinya atau kemampuannya untuk mentoleransi nyeri.

Individu dengan fungsi kognitif terbatas atau yang mengalami

gangguan, seperti bayi, orang-orang dengan ketidakmampuan belajar,

pasien dengan gannguan jiwa, atau orang-orang dengan demensia,

mungkin tidak memiliki kemampuan untuk melaporkan rasa sakit

yang mereka alami.

Barkwell (2005, dalam Ardinata, 2007) melaporkan bahwa

pasien yang berpendapat nyerinya sebagai suatu tantangan

melaporkan nyeri lebih rendah dengan tingkat depresi yang rendah

juga dan disertai dengan mekanisme koping yang lebih baik jika

dibandingkan dengan pasien yang menganggap nyerinya adalah

sebagai hukuman atau sebagai musuh. Pengetahuan adalah aspek yang

penting dalam dimensi kognitif. Pengetahuan tentang nyeri dan

penanganannya dapat mempengaruhi respons seseorang terhadap

nyeri dan penanganannya. Nyeri itu sendiri dapat dimodifikasi oleh

bagaimana seseorang berpikir tentang nyeri yang dirasakannya, apa

saja pengharapannya atas nyerinya, dan apa makna nyeri tersebut

dalam kehidupannya.


24

5) Dimensi Perilaku

Dimensi ini berkaitan dengan suatu perilaku yang dapat diamati

sebagai respon atau kontrol terhadap nyeri. Misalnya ekspresi wajah

saat menahan nyeri seperti meringis atau mudah marah. Orang-orang

yang tidak dapat berbicara atau mengkomunikasikan rasa nyerinya

dapat mengalami perubahan perilaku seperti agitasi (Lewis, et al.,

2011).

Dimensi perilaku mencakup aspek perilaku nyeri termasuk yang

dapat diamati atau diperlihatkan oleh individu yang menunjukkan rasa

sakit yang sedang dialami, atau tindakan / upaya yang mungkin

dilakukan untuk mengurangi rasa sakit. Perilaku seperti merintih,

mengerang, wajah meringis, dan berjalan pincang mungkin

merupakan indikator nyeri, sedangkan tindakan seperti berbaring,

kegiatan yang tidak aktif, pijat, penggunaan obat-obatan, dan mencari

perawatan kesehatan adalah menampilkan upaya untuk mengurangi

rasa sakit Perilaku seperti tidur, istirahat, atau kelelahan yang terkait

dengan fenomena nyeri juga sesuatu yang dapat diamati (NINR, 1994

dalam Sauls, 2002).

Menurut Fordyce dalam Ardinata, 2007 dimensi perilaku dari

nyeri meliputi serangkaian perilaku yang dapat diobservasi yang

berhubungan dengan nyeri yang dirasakan dan bertindak sebagai cara

mengkomunikasikan ke lingkungan bahwa seseorang tersebut

mengalami atau merasakan nyeri. Tampilan perilaku nyeri yang


25

diperlihatkan seseorang dapat berupa guarding, bracing, grimacing,

keluhan verbal, dan perilaku mengkonsumsi obat.

6) Dimensi Sosiokultural

Dimensi sosiokultural adalah dimensi lainnnya yang

mempengaruhi nyeri seperti faktor demografi, usia dan jenis kelamin.

Keluarga dan care giver juga dapat mempengaruhi. Penggunaan obat-

obatan dan strategi koping juga mempengaruhi terhadap tingkat nyeri

yang dirasakan oleh seseorang (Lewis, et al., 2011).

Persepsi individu dan tanggapan rasa sakit tentu dipengaruhi

oleh keyakinan dan ajaran anggota keluarga serta kemampuan mereka

untuk membayar biaya perawatan kesehatan. Daerah penting untuk

menilai meliputi keluarga dan sosialnya, rumah dan lingkungan kerja,

sikap dan keyakinan tentang rasa sakit. Tidak hanya variabel-variabel

sosial budaya yang berkaitan dengan penderita tetapi juga variabel

sosial budaya terkait dengan penyedia layanan akan mempengaruhi

penilaian mereka dan manajemen dari pengalaman nyeri sebagai

persepsi penderita dan penyedia layanan mungkin berbeda (NINR,

1994 dalam Sauls, 2002).

Dimensi sosio-kultural nyeri terdiri dari berbagai variasi dari

faktor demografi, adat istiadat, agama, dan faktor-faktor lain yang

berhubungan yang dapat mempengaruhi persepsi dan respon

seseorang terhadap nyerinya (McGuire & Sheidler, 1993 dalam

Ardinata, 2007).


26

e. Tipe nyeri

Tipe nyeri dapat dikelompokkan berdasarkan waktu, tempat dan

penyebabnya (Kozier et al., 2010)

1) Menurut waktu nyeri

Nyeri menurut waktu disini adalah lamanya nyeri yang dialami

seseorang.

a) Nyeri akut

Nyeri akut adalah nyeri yang umumnya berlangsung dalam

waktu singkat atau kurang dari enam bulan (Black & Hawks,

2009), memiliki awitan mendadak atau lambat tanpa

memperhatikan intensitasnya (Kozier, et al., 2010). Sedangkan

Ignatavicius dan Workman (2010) mendefinisikan nyeri akut

adalah nyeri yang biasanya berlangsung singkat, terjadi secara tiba-

tiba dan terlokalisasi dimana pasien umumnya dapat menjelaskan

tentang nyeri yang dirasakan. Nyeri akut umumnya dapat

diakibatkan oleh karena adanya trauma (seperti: fraktur, luka bakar,

laserasi), luka akibat pembedahan, iskemia atau inflamasi akut.

b) Nyeri kronik

Nyeri yang berlangsung lama, biasanya bersifat kambuhan

atau menetap selama enam bulan atau lebih dan mengganggu

fungsi tubuh (Kozier, et al., 2010). Sedangkan Ignatavicius dan

Workman (2010) mendefenisikan nyeri kronik adalah nyeri yang


27

berlangsung menetap atau nyeri yang berulang-ulang untuk periode

yang tidak tentu, biasanya nyeri berlangsung lebih dari tiga bulan.

2) Menurut lokasi nyeri

Nyeri berdasarkan asal lokasi atau sumber nyeri dapat dibagi ke

dalam:

a) Nyeri kutaneus

Nyeri yang berasal di kulit atau jaringan subkutan. Teriris

kertas yang menyebabkan nyeri tajam dengan sedikit rasa terbakar

adalah sebuah contoh nyeri kutaneus (Kozier, et al., 2010). Nyeri

kutaneus dapat ditandai dengan onset mendadak dan tajam atau

kualitas tetap atau dengan onset lambat dan kualitas seperti rasa

terbakar, tergantung pada jenis serat saraf yang terlibat. Reseptor

nyeri kutaneus berakhir tepat di bawah kulit dan karena konsentrasi

tinggi dari ujung saraf, maka nyeri ini didefinisikan sebagai nyeri

lokal dengan durasi pendek (Black & Hawks, 2009).

b) Nyeri somatic profunda

Nyeri yang berasal dari ligamen, tendon, tulang, pembuluh

darah dan saraf. Nyeri somatik profunda menyebar dan cenderung

berlangsung lebih lama dibandingkan nyeri kutaneus. Keseleo pada

pergelangan kaki adalah sebuah contoh nyeri somatic profunda

(Kozier, et al., 2010). Nyeri somatik merupakan hasil aktivasi

nosiseptors (reseptor sensorik) sensitif terhadap rangsangan zat

atau bahan berbahaya di cutaneus atau jaringan lebih dalam.


28

Pengalaman nyeri terlokalisasi yang digambarkan sebagai rasa

yang konstan, sakit dan menggerogoti (Gililland, 2008).

c) Nyeri viseral

Nyeri yang berasal dari stimulasi reseptor nyeri di rongga

abdomen, kranium dan toraks. Nyeri viseral cenderung menyebar

dan seringkali terasa seperti nyeri somatik profunda, yaitu rasa

terbakar, nyeri tumpul atau merasa tertekan. Nyeri viseral

seringkali disebabkan oleh peregangan jaringan, iskemia atau

spasme otot (Kozier et al., 2010).

Nyeri viseral sangat sulit untuk dilokalisasi, dan beberapa

cedera pada jaringan visceral terlihat seperti nyeri alih atau referred

pain, di mana sensasi terlokalisir pada daerah yang tidak ada

hubungannya dengan tempat terjadinya cedera (Black & Hawks,

2009). Nyeri viseral adalah nyeri yang dimediasi oleh nosiseptor.

Nyeri yang digambarkan sebagai nyeri yang mendalam, sakit dan

kolik. Sulit untuk dilokalisasi dan sering dirasa pada daerah

cutaneus, yang mungkin lembut (Gililland, 2008).

3) Menurut tempat nyeri di rasakan

Nyeri berdasarkan tempat nyeri di rasakan dapat dibagi ke dalam:

a) Nyeri menjalar

Nyeri yang dirasakan di sumber nyeri dan meluas ke

jaringan- jaringan di sekitarnya. Misalnya, nyeri jantung tidak


29

hanya dapat dirasakan di dada tetapi juga dirasakan di bahu kiri dan

turun ke lengan (Kozier, et al., 2010).

b) Nyeri alih

Nyeri alih adalah nyeri yang di rasakan di satu bagian tubuh

yang cukup jauh dari jaringan yang menyebabkan nyeri. Misalnya,

nyeri yang berasal dari sebuah bagian visera abdomen dapat

dirasakan di suatu area kulit yang jauh dari organ yang

menyebabkan nyeri (Kozier, et al., 2010).

Nyeri alih adalah bentuk nyeri viseral dan dirasakan di daerah

yang jauh dari tempat stimulus. Itu terjadi ketika serat saraf yang

melayani area tubuh yang jauh dari tempat stimulus lewat di dekat

stimulus. Sensasi nyeri alih mungkin intens, dan mungkin ada

sedikit atau tidak ada rasa sakit pada titik stimulus berbahaya

(Black & Hawks, 2009).

c) Nyeri tak tertahankan

Nyeri tak tertahankan adalah nyeri yang sangat sulit

diredakan. Salah satu contohnya adalah nyeri akibat keganasan

stadium lanjut (Kozier, et al., 2010).

d) Nyeri neuropatik

Nyeri neuropatik adalah nyeri akibat kerusakan sistem saraf

tepi atau saraf pusat di masa kini atau masa lalu dan mungkin tidak

mempunyai sebuah stimulus, seperti kerusakan jaringan atau saraf

untuk rasa nyeri. Nyeri neuropatik berlangsung lama, tidak


30

menyenangkan, dan dapat digambarkan sebagai rasa terbakar, nyeri

tumpul dan nyeri tumpul yang berkepanjangan (Kozier, et al.,

2010). Nyeri yang melibatkan sistem saraf pusat atau sistem saraf

perifer (Gililland, 2008).

e) Nyeri bayangan

Nyeri bayangan adalah sensasi rasa nyeri yang dirasakan

pada bagian tubuh yang telah hilang misal pada kaki yang telah di

amputasi. Nyeri bayangan disebut juga dengan phantom pain

(Kozier, et al., 2010). Seseorang yang sudah menjalani amputasi

bagian tubuh, dapat terus mengalami atau merasakan sensasi di

bagian tubuh yang sudah diamputasi seolah-olah bagian tersebut

masih ada atau melekat. Serabut saraf yang melayani bagian ini

terus meluas ke bagian perifer, yang berakhir di lokasi sayatan

(Black & Hawks, 2009).

f) Breakthrough pain

Breakthrough pain adalah nyeri yang datang tiba-tiba untuk

jangka waktu yang singkat serta tidak dapat diatasi dengan

manajemen nyeri yang normal oleh pasien. Hal ini sering terjadi

pada pasien kanker yang sering memiliki tingkat latar belakang

nyeri yang dikendalikan oleh obat-obatan (Black & Hawks, 2009).


31

f. Pengkajian nyeri

Nyeri bersifat subjektif, karena itu pengkajian awal sangat penting

berdasarkan laporan klien (Strong et al., 2002). Perlu diingat, bahwa

kedalaman dan kompleksitas cara-cara untuk penilaian nyeri ini

bervariasi. Tujuan dari pengkajian nyeri adalah mengidentifikasi

penyebab nyeri, memahami persepsi klien tentang nyerinya,

mendapatkan karakteristik nyeri, menentukan level nyeri yang bisa

ditoleransi klien sehingga klien masih dapat memenuhi ADL-nya sesuai

batas toleransi (Horlocker, 2006; Rospond, 2008). Idealnya, cara-cara

penilaian ini mudah digunakan, artinya mudah dimengerti oleh pasien,

dan valid, serta dapat dipercaya (Rospond, 2008; Jablonski & Ersek,

2009). Dan pada akhir tujuan akan menentukan implementasi tehnik

manajemen nyeri tersebut (Smeltzer & Bare, 2002; Black & Hawsk,

2009).

Skala pengukuran nyeri menurut Agency for Health Care Policy

and Research (AHCPR) (1992) untuk manajemen nyeri akut dan dikaji

pada saat sekarang atas indikasi operasi, prosedur medis, dan trauma

(Smeltzer dan Bare, 2002), terdiri dari:

1) Skala Analogue Visual / Visual Analogue Scale (VAS)

Visual Analogue Scale (VAS) adalah cara yang paling banyak

digunakan untuk menilai nyeri (Passero & MacCeffery, 2007;

Nilssons, 2008; Black & Hawks, 2009). Skala linier ini

menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin


32

dialami oleh pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang

10 cm, dengan atau tanpa tanda pada setiap sentimeternya. Tanda pada

kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif.

Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri (“no pain)”, sedangkan

ujung yang lainnya mewakili rasa nyeri yang terparah yang mungkin

terjadi (“worst possible pain”). Skala dapat dibuat vertical atau

horizontal. Manfaat utama VAS adalah mudah dan sederhana dalam

penggunaan. VAS juga bisa diadaptasi menjadi skala hilangnya /

redanya nyeri. Namun pada nyeri post operasi VAS tidak banyak

bermanfaat karena pada VAS diperlukan koordinasi visual dan

motorik serta kemampuan konsentrasi (Rospond, 2008).

Gambar 2.2 Visual Analogue Scale (VAS)

(Sumber : www.painedu.org/NIPC/painassessmentscale.html)

2) Skala Penilaian Numerik / Numeric Rating Scale (NRS)

Skala ini menggunakan angka 0 sampai dengan 10 untuk

menggambarkan tingkat nyeri (Black & Hawks, 2009). Dua ujung

ekstrim juga digunakan dalam skala ini sama seperti pada VAS. NRS

lebih bermanfaat pada periode post operasi (Nilssons, 2008; Rospond,

2008), karena selain angka 0 – 10, penilaian berdasarkan kategori

nyeri juga dilakukan pada penilaian ini. Skala 0 dideskripsikan


33

sebagai tidak ada nyeri, skala 1-3 dideskripsikan sebagai nyeri ringan

yaitu ada rasa nyeri (mulai terasa tapi masih dapat ditahan). Lalu skala

4-6 dideskripsikan sebagai nyeri sedang yaitu ada rasa nyeri, terasa

mengganggu dengan usaha yang cukup kuat untuk menahannya. Skala

7-10 didekripsikan sebagai nyeri berat yaitu ada nyeri, terasa sangat

mengganggu / tidak tertahankan sehingga harus meringis, menjerit

atau berteriak (MacCeffery & Beebe, 1999).

Sama seperti VAS, NRS juga sangat mudah digunakan dan

merupakan skala ukur yang sudah valid (Brunelli, et.al., 2010).

Penggunaan NRS direkomendasikan untuk penilaian skala nyeri post

operasi pada pasien berusia di atas 9 tahun (McCaffrey & Bebbe,

1999). NRS dikembangkan dari VAS dapat digunakan dan sangat

efektif untuk pasien-pasien pembedahan, post anastesi awal dan

sekarang digunakan secara rutin untuk pasien-pasien yang mengalami

nyeri di unit post operasi (Rospond, 2008; Black & Hawsk, 2009;

Brunelli, et.al., 2010).

Pada penelitian ini menggunakan NRS sebagai skala

pengukuran untuk menilai nyeri. Reliabilitas NRS telah dilakukan

ujinya oleh Brunelli, et.al. (2010), dengan membandingkan instrumen

NRS, VAS, dan VRS untuk mengkaji nyeri pada 60 pasien. Hasil uji

Cohen’s Kappa untuk instrument NRS adalah 0,86 (sangat baik).

Instrumen pengukuran NRS adalah seperti gambar 2.4 berikut ini:


34

Gambar 2.3 Numeric Rating Scale (NRS)


3) Wong-Baker Faces Rating Scale / Skala Wajah Wong-Baker

Skala wajah biasanya digunakan oleh anak-anak yang berusia

kurang dari 7 tahun. Pasien diminta untuk memilih gambar wajah

yang sesuai dengan nyerinya. Pilihan ini kemudian diberi skor angka.

Skala wajah Wong-Baker menggunakan 6 kartun wajah yang

menggambarkan wajah tersenyum, wajah sedih, sampai menangis.

Dan pada tiap wajah ditandai dengan skor 0 sampai dengan 5. Skala

wajah Wong-Baker bisa dilihat pada gambar 2.5 di bawah ini :

Gambar 2.4 Wong-Baker Faces Rating Scale


g. Manajemen nyeri

1) Farmakologi

Manajemen farmakologi yang dilakukan adalah pemberian

analgesik atau obat penghilang rasa sakit (Blacks & Hawks, 2009).


http://www.painedu.org/NIPC/painassessmentscale.html

http://www.painedu.org/NIPC/painassessmentscale.html

35

Penatalaksanaan farmakalogi adalah pemberian obat-obatan untuk

mengurangi nyeri. Obat-obatan yang diberikan dapat digolongkan

kedalam:

a) Analgesik opioid (narkotik)

Analgesik opioid terdiri dari turunan opium, seperti morfin

dan kodein. Opioid meredakan nyeri dan memberi rasa euforia

lebih besar dengan mengikat reseptor opiat dan mengaktivasi

endogen (muncul dari penyebab di dalam tubuh) penekan nyeri

dalam susunan saraf pusat. Perubahan alam perasaan dan sikap

serta perasaan sejahtera membuat individu lebih nyaman meskipun

nyeri tetap dirasakan (Kozier, et al., 2010). Opioid adalah obat

yang aman dan efektif. Obat-obatan ini bekerja dengan cara

meningkatkan sensitivitas dan durasi yang lebih lama dalam

menurunkan nyeri yang dialami seseorang (Closs, 1994 dalam

Brigss, 2002).

b) Obat-obatan anti-inflamasi nonopioid/nonsteroid (non steroid

antiinflamation drugs/NSAID)

Non opioid mencakup asetaminofen dan obat anti inflamasi

non steroid (NSAID) seperti ibuprofen. NSAID memiliki efek anti

inflamasi, analgesik, dan antipiretik, sementara asetaminofen hanya

memiliki efek analgesik dan antipiretik. Obat-obatan ini meredakan

nyeri dengan bekerja pada ujung saraf tepi di tempat cedera dan

menurunkan tingkat mediator inflamasi serta mengganggu produksi


36

prostaglandin di tempat cedera (Kozier, et al., 2010). Non opioid

dan NSAID memiliki peran yang berguna dalam manajemen nyeri,

khususnya pada kondisi-kondisi gangguan muskuloskletetal. Obat-

obatan yang biasanya digunakan diantaranya adalah ibuprofen,

naproxen dan diclofenac (Closs, 1994 dalam Brigss, 2002).

c) Analgesik penyerta

Analgesik penyerta adalah sebuah obat yang bukan dibuat

untuk penggunaan analgesik tetapi terbukti mengurangi nyeri

kronik dan kadang kala nyeri akut, selain kerja utamanya.

Misalnya, sedatif ringan atau penenang dapat membantu

mengurangi ansietas, stres dan ketegangan sehingga pasien dapat

tidur dengan baik di malam hari. Anti depresan digunakan untuk

mengatasi gangguan depresi atau gangguan alam perasaan yang

mendasari tetapi dapat juga meningkatkan strategi nyeri yang lain.

Antikonvulsan, biasanya diresepkan untuk mengatasi kejang, dapat

berguna dalam mengendalikan neuropati yang menyakitkan

(Kozier, et al., 2010).

2) Non farmakologi

Blacks dan Hawks (2009) penatalaksanaan nyeri secara non

farmakologi dapat dilakukan dengan cara terapi fisik (meliputi

stimulasi kulit, pijatan, kompres hangat dan dingin, TENS, akupunktur

dan akupresur) serta kognitif dan biobehavioral terapi (meliputi

latihan nafas dalam, relaksasi progresif, rhytmic breathing, terapi


37

musik, bimbingan imaginasi, biofeedback, distraksi, sentuhan

terapeutik, meditasi, hipnosis, humor dan magnet). Menurut Kozier, et

al., (2010) menyatakan bahwa nyeri dapat juga diatasi dengan

beberapa cara diantaranya adalah:

a) Intervensi fisik

Intervensi fisik bertujuan menyediakan kenyamanan,

mengubah respon fisiologis, dan mengurangi rasa takut yang

berhubungan dengan imobilitas akibat rasa nyeri atau keterbatasan

aktivitas (Kozier, et al., 2010). Intervensi fisik mencakup stimulasi

kutaneus, imobilisasi, stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS)

dan akupunktur.

(1) Stimulasi kutaneus

Stimulasi kutaneus atau counterstimulation merupakan

istilah yang digunakan untuk mengidentifikasi tekhnik yang

dipercaya dapat mengaktivasi opioid endogeneous dan sistem

analgesia monoamnie. Stimulasi kutaneus efektif dengan cara

menurunkan pembengkakan, menurunkan kekakuan dan

meningkatkan serabut saraf berdiameter besar untuk

menghambat serabut saraf berdiameter kecil sebagai

penyampai atau reseptor nyeri dengan menggunakan terapi

dingin, terapi panas, tekanan, getaran atau pijatan (DeLaune &

Ladner, 2011).


38

Stimulasi kutaneus dapat memberikan peredaan nyeri

sementara yang efektif. Stimulasi kutaneus mendistraksi klien

dan memfokuskan perhatian pada stimulus taktil, mengalihkan

dari sensasi menyakitkan sehingga mengurangi persepsi nyeri.

Selain itu, stimulasi kutaneus juga dipercaya dapat

menghasilkan pelepasan endorfin yang menghambat transmisi

stimulus nyeri serta menstimulasi serabut saraf sensorik A-beta

berdiameter besar, sehingga menurunkan transmisi impuls

nyeri melalui serabut A-delta dan C yang lebih kecil (Kozier,

et al., 2010). Tekhnik stimulasi kutaneus terdiri dari:

(a) Pijat

Secara naluri, manusia merespon sakit dan nyeri

dengan menggosok-gosok area tersebut. Terapi pijat

mengembangkan reaksi ini menjadi cara untuk

menghilangkan rasa sakit dan ketegangan (Pustaka

Kesehatan Populer, 2009).

Pijat dapat dilakukan secara sistematis dengan tekhnik

manipulasi manual, seperti menggosok, meremas, atau

memutar jaringan lunak (misalnya, otot, ligamen tendon,

dan fascia). Pijat meningkatkan jangkauan gerak pasien,

mengurangi ambang nyeri, melemaskan otot-otot, dan

meningkatkan sirkulasi dan drainase limfatik. Pijat juga

memiliki efek biokimia, yaitu meningkatkan kadar dopamin


39

dan limfosit serta memproduksi sel pembunuh secara alami

(Corbin, 2005; Calenda, 2006 dalam Gatlin & Schulmeister,

2007).

Pijat adalah tindakan kenyamanan yang dapat

membantu relaksasi, menurunkan ketegangan otot dan dapat

meringankan ansietas karena kontak kontak fisik yang

menyampaikan perhatian. Pijat juga dapat menurunkan

intensitas nyeri dengan meningkatkan sirkulasi superfisial

ke area nyeri (Kozier, et.al., 2010).

(b) Aplikasi panas atau dingin

Aplikasi panas dan dingin dapat dilakukan dengan

mandi air hangat, bantalan panas, kantung es, pijat es,

kompres panas atau dingin dan mandi rendam hangat atau

dingin. Aplikasi ini secara umum meredakan nyeri dan

meningkatkan penyembuhan jaringan yang luka (Kozier, et

al., 2010).

Aplikasi panas atau dingin ke daerah yang

menyakitkan bisa membantu mengurangi rasa sakit.

Aplikasi ini bekerja mengatasi nyeri dengan cara

mengurangi kepekaan atau sensitivitas terhadap rasa sakit

(University of Missouri, 2001).

Aplikasi panas atau dingin disebut juga dengan terapi

panas atau terapi dingin, adalah alat manajemen nyeri yang


40

efektif, keduanya mudah didapat dan mudah untuk

dilakukan. Panas dan dingin, keduanya dapat menghasilkan

analgesia bagi nyeri. Terapi panas meningkatkan aliran

darah, meningkatkan metabolisme jaringan, nenurunkan

vasomotor tone, dan meningkatkan viskoelastisitas koneksi

jaringan, menjadikannya efektif untuk mengatasi kekakuan

sendi dan nyeri. Penggunaan panas sebagai terapi

membutuhkan monitoring khusus, karena dapat

menyebabkan terjadinya peningkatan inflamasi dan

pembengkakan atau edema (DeLaune & Ladner, 2011).

Gatlin dan Schulmeister (2007) menjelaskan bahwa

terapi panas bekerja dengan cara meningkatkan aliran darah

ke kulit, melebarkan pembuluh darah, meningkatkan

oksigen dan pengiriman nutrisi ke jaringan lokal, dan

mengurangi kekakuan sendi dengan cara meningkatkan

elastisitas otot. Terapi dingin memiliki banyak keuntungan

diantaranya menghilangkan edema dengan cara mengurangi

aliran darah, meniadakan inflamasi, mengurangi demam,

mengurangi spasme otot, menaikkan ambang batas nyeri

sebagai mekanisme penurunan kecepatan konduksi saraf

(DeLaune & Ladner, 2011).


41

(c) Akupresur dan akupunktur

Akupresur adalah tekhnik penyembuhan bangsa Cina

kuno yang didasarkan pada prinsip pengobatan tradisonal

Asia. Cara kerjanya mirip akupunktur dan sering disebut

akupunktur tanpa jarum (Pustaka Kesehatan Populer, 2009).

Terapis menekankan jari pada titik-titik yang berhubungan

dengan banyak titik yang digunakan dalam akupunktur

(Kozier, et al., 2010). Rangsangan pada titik akupoin

dipercaya akan membuka sumbatan di meridian dan

memperbaiki aliran energi, menghilangkan nyeri, dan

penyakit (Pustaka Kesehatan Populer, 2009).

Sementara itu, Akupunktur adalah suatu tindakan

penusukan jarum-jarum kecil ke titik akupoin (Pustaka

Kesehatan Populer, 2009). Akupunktur merupakan

intervensi kompleks yang mungkin berbeda untuk tiap-tiap

pasien yang berbeda dengan keluhan utama yang sama,

lama perawatan dan titik-titik akupunktur yang digunakan

dapat bervariasi antara individu-individu selama pengobatan

(NIHM, 1997).

Cara kerja akupunktur mencakup dua teori, yang

pertama adalah teori gerbang yaitu adanya mekanisme

refleks pada jalur saraf yang dapat menutup rasa sakit, hal

ini mengurangi rasa sakit yang dialami seseorang. Yang


42

kedua yaitu teori endorfin, endorfin mempunyai efek

pembunuh nyeri yang mirip obat, akupunktur menyebabkan

endorfin dilepaskan tubuh, berjalan ke otak dan di otak

endorfin memblokir nyeri, jadi akupunktur mampu

menimbulkan relaksasi dan perasaan sehat (Pustaka

Kesehatan Populer, 2009).

Berman, Lao, Langenberg, Lee, Gilpin dan Hochberg

(2004) melakukan penelitian untuk mengidentifikasi

keefektifan akupunktur sebagai terapi tambahan yang dapat

digunakan untuk mengatasi nyeri pada sendi lutut (n = 570).

Penelitian ini menemukan bahwa terdapat perbedaan

intensitas nyeri yang signifikan pada responden sesudah

menjalani terapi akupunktur selama 26 minggu dengan

perbedaan mean – 2,5 (p = 0.001).

(d) Stimulasi kolateral

Stimulasi kolateral dapat dicapai dengan

menstimulasi kulit diarea yang berlawanan dengan area

yang sakit (misal; menstimulasi lutut kiri jika nyeri berada

di lutut kanan). Area kolateral dapat digaruk karena gatal,

dimasase karena kram, atau diberi kompres dingin atau

salep analgesik. Metode ini terutama berguna jika area yang

menyakitkan tidak dapat disentuh karena hipersensitif, tidak

dapat diakses karena terpasang gips atau perban, atau jika


43

nyeri dirasakan di bagian tubuh yang telah tidak ada atau

nyeri bayangan (Kozier, et al., 2010).

(2) Imobilisasi

Mengimobiliasi atau membatasi pergerakan bagian tubuh

yang menyakitkan misal pada artritis sendi, trauma ekstremitas

dapat membantu mengatasi episode nyeri akut. Bebat atau alat

penyangga harus menahan sendi pada posisi fungsi yang

optimum dan harus digerakkan secara teratur sesuai dengan

protokol (Kozier, et al., 2010).

Malanga & Nadler (1999) menjelaskan bahwa bed rest

atau istirahat dalam pengobatan LBP masih kontroversial.

Walaupun mungkin ada beberapa efek yang menguntungkan

melalui modulasi nyeri dan penurunan tekanan intradiskal

ketika pasien istirahat di tempat tidur, bed rest ternyata juga

memiliki banyak efek merugikan pada tulang, jaringan ikat,

otot dan kebugaran kardiovaskular.

Pendekatan proaktif menekankan lebih baik

memodifikasi aktivitas daripada istirahat di tempat tidur dan

imobilisasi. untuk gejala penyakit LBP istirahat di tempat tidur

yang terbatas dalam hubungannya dengan berdiri dan berjalan.

Selain itu pasien harus dididik untuk menghindari posisi yang

meningkatkan tekanan pada intradiskal, seperti duduk,

membungkuk dan mengangkat. dalam sebuah penelitian, 2 hari


44

istirahat di tempat tidur dapat disarankan untuk pasien dengan

LBP.

(3) Stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS)

TENS adalah sebuah metode pemberian stimulasi

elektrik bervoltase rendah secara langsung ke area nyeri yang

telah teridentifikasi, ke titik akupresur, di sepanjang kolumna

spinalis. Stimulasi kutaneus dari unit TENS diperkirakan

mengkativasi serabut saraf berdiameter besar yang mengatur

impuls nosiseptif di sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat

sehingga menghasilkan penurunan nyeri (Kozier, et al., 2010).

Menurut Queensland Spinal Cord Injuries Service atau

QSCIS (2013) TENS tidak mengobati penyebab rasa sakit

tetapi bekerja pada persepsi atau sensasi rasa sakit. TENS

bekerja melalui dua cara yaitu memblokir sinyal nyeri impuls

listrik sebelum mereka melakukan perjalanan ke otak dan

memicu pelepasan penghilang rasa sakit dari dalam tubuh

sendiri yaitu zat kimia yang disebut endorfin.

(4) Intervensi pikiran-perilaku (kognitif-perilaku)

Intervensi pikiran-perilaku atau CBI (cognitive

bebehavioral therapy) adalah suatu pendekatan yang efektif

dalam manajemen nyeri, merupakan kombinasi antara metode

farmakologi dan non farmakologi (Zwakhalen, et al., 2006

dalam DeLaune & Ladner, 2011). CBI didesain untuk


45

mengajarkan klien dan memodifikasi sikap dan perilaku klien.

Ada banyak pendekatan nonfarmakologi yang menjadi bagian

penting dari manajemen nyeri serta dapat digunakan

bersamaaan dengan pemakaian analgesik yang tepat. Tujuan

dari intervensi ini adalah menolong klien agar dapat

mengontrol secara keseluruhan nyeri yang dirasakannya

(DeLaune & Ladner, 2011).

2. Nyeri Sendi

a. Pengertian

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata

atau yang berpotensial untuk menimbulkan kerusakan jaringan

(Dharmady, 2004). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang

mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang

pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Sendi adalah pertemuan antara dua tulang atau lebih, sendi

memberikan adanya segmentasi pada rangka manusia dan memberikan

kemungkinan variasi pergerakan diantara segmen-segmen serta

kemungkinan variasi pertumbuhan (Brunner & Sudarth, 2002).

Nyeri sendi adalah suatu akibat yang diberikan tubuh karena

pengapuran atau akibat penyakit lain.


46

b. Etiologi

Penyebab utama penyakit nyeri sendi masih belum diketahui secara

pasti. Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan,

hormonal dan faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar

adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikroplasma dan virus. Ada

beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab nyeri sendi yaitu:

1) Mekanisme imunitas.

Penderita nyeri sendi mempunyai auto anti body di dalam serumnya

yang di kenal sebagai faktor rematoid anti bodynya adalah suatu

faktor antigama globulin (IgM) yang bereaksi terhadap perubahan IgG

titer yang lebih besar 1:100, Biasanaya dikaitkan dengan vaskulitis

dan prognosis yang buruk.

2) Faktor metabolik.

Faktor metabolik dalam tubuh erat hubungannya dengan proses

autoimun.

3) Faktor genetik dan faktor pemicu lingkungan.

Penyakit nyeri sendi terdapat kaitannya dengan pertanda genetik. Juga

dengan masalah lingkungan, Persoalan perumahan dan penataan yang

buruk dan lembab juga memicu pennyebab nyeri sendi.


47

4) Faktor usia.

Usia merupakan variabel penting dalam mempengaruhi nyeri. Perbedaan

tahap perkembangan diantara kelompok umur tersebut mempengaruhi

respon terhadap nyeri. Hal ini menunjukkan bahwa usia dapat

mempengaruhi seseorang terhadap nyeri yang dialaminya (Potter & Perry,

2010)

5) Cedera olahraga. Olahraga yang biasanya menyebabkan dislokasi

adalah sepak bola dan hoki, serta olahraga yang beresiko jatuh

misalnya : terperosok akibat bermain ski, senam, volley. Pemain

basket dan keeper pemain sepak bola paling sering mengalami pada

tangan dan jari-jari karena secara tidak sengaja menangkap bola dari

pemain lain.

6) Trauma yang tidak berhubungan dengan olahraga. Benturan keras

pada sendi saat kecelakaan motor.

7) Terjatuh. Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai

yang licin.

8) Patologis. Terjadinya „tear‟ ligament dan kapsul articuler yang

merupakan komponen vital penghubung tulang

c. Patofisiologi

Pemahaman mengenai anatomi normal dan fisiologis persendian

diartrodial atau sinovial merupakan kunci untuk memahami patofisiologi

penyakit nyeri sendi. Fungsi persendian sinovial adalah gerakan. Setiap

sendi sinovial memiliki kisaran gerak tertentu kendati masing-masing

orang tidak mempunyai kisaran gerak yang sama pada sendi-sendi yang


48

dapat digerakkan. Pada sendi sinovial yang normal. Kartilago artikuler

membungkus ujung tulang pada sendi dan menghasilkan permukaan

yang licin serta ulet untuk gerakan. Membran sinovial melapisi dinding

dalam kapsula fibrosa dan mensekresikan cairan kedalam ruang antara-

tulang. Cairan sinovial ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock

absorber) dan pelumas yang memungkinkan sendi untuk bergerak secara

bebas dalam arah yang tepat. Sendi merupakan bagian tubuh yang sering

terkena inflamasi dan degenerasi yang terlihat pada penyakit nyeri sendi.

Meskipun memiliki keaneka ragaman mulai dari kelainan yang

terbatas pada satu sendi hingga kelainan multi sistem yang sistemik,

semua penyakit reumatik meliputi inflamasi dan degenerasi dalam derajat

tertentu yang biasa terjadi sekaligus. Inflamasi akan terlihat pada

persendian yang mengalami pembengkakan. Pada penyakit reumatik

inflamatori, inflamasi merupakan proses primer dan degenerasi yang

merupakan proses sekunder yang timbul akibat pembentukan pannus

(proliferasi jaringan sinovial). Inflamasi merupakan akibat dari respon

imun.

Sebaliknya pada penyakit nyeri sendi degeneratif dapat terjadi

proses inflamasi yang sekunder.pembengkakan ini biasanya lebih ringan

serta menggambarkan suatu proses reaktif, dan lebih besar

kemungkinannya untuk terlihat pada penyakit yang lanjut.

Pembengkakan dapat berhubungan dengan pelepasan proteoglikan tulang

rawan yang bebas dari karilago artikuler yang mengalami degenerasi


49

kendati faktor-faktor imunologi dapat pula terlibat (Brunner & Sudarth,

2002).

d. Manifestasi Klinis

Ada banyak sekali sebab mengapa persendian sakit, nyeri sendi

dapat merupakan gejala tunggal atau menjadi bagian banyak gejala lain

yang dialami. Manifestasi nyeri sendi dapat bervariasi, seperti

kelembutan atau tidak nyaman ketika di sentuh, pembengkakan,

peradangan, kekakuan, atau pembatasan gerakan.

e. Penatalaksanaan

Sendi yang meradang di istirahatkan selama eksaserbasi, periode-

periode istirahat setiap hari, kompres panas dan dingin bergantian,

aspirin, obat anti-inflamasi nonsteroid lainnya, atau steroid sistemik,

pembedahan untuk mengeluarkan membran sinovium (Corwin, 2001)

3. Cryotherapy

a. Pengertian

Cryotherapy (terapi dingin) adalah pemanfaatan dingin untuk

mengoati nyeri atau gangguan kesehatan lainnya. Terapi dingin dapat

dipakai dapat dipakai dengan beberapa cara, seperti menggunakan es atau

Cold Baths. Terapi ini dipakai pada saat respon peradangan masih sangat

nyata (cedera akut).

Cold therapy adalah pemanfaatan dingin untuk mengobati nyeri

dan mengurangi gejala peradangan lainnya. Istilah cryotherapy

digunakan untuk penggunaan terapi dingin yang sangat ekstrim, biasanya


50

mengunakan cairan nitrogen yang digunakan sebagai anesthetic-

analgesia (Swenson et al., 1996). Pada terapi dingin, digunakan

modalitas terapi yang dapat menyerap suhu jaringan sehingga terjadi

penurunan suhu jaringan melewati mekanisme konduksi. Efek

pendinginan yang terjadi tergantungjenis aplikasi terapi dingin, lama

terapi dan konduktivitas. Pada dasarnya agar terapi dapat efektif, lokal

cedera harus dapat diturunkan suhunya dalam jangka waktu yang

mencukupi (Bleakley et al., 2004).

Inti dari terapi dingin adalah menyerap kalori area lokal cedera

sehingga terjadi penurunan suhu. Berkait dengan hal ini, jenis terapi

dengan terapi es basah lebih efektif menurunkan suhu dibandingkan es

dalam kemasan mengingat pada kondisi ini lebih banyak kalori tubuh

yang dipergunakan untuk mencairkan es (Ernstet al., 1994).

Semakin lama waktu terapi, penetrasi dingin semakin dalam. Pada

umumnya terapi dingin pada suhu 3,5 °C selama 10 menit dapat

mempengaruhi suhusampai dengan 4 cm dibawah kulit. Jaringan otot

dengan kandungan air yang tinggi merupakan konduktor yang baik

sedangkan jaringan lemak merupakan isolator suhu sehingga

menghambat penetrasi dingin (Ernstet al., 1994).


51

b. Jenis Aplikasi Cryotherapy

Jenis aplikasi cryotherapy menurut Intan (2007) antara lain:

1) Es Atau Ice Packs

Es dalam pemakaian terapi sebaiknya tidak kontak langsung

dengan kulit dan digunakan dengan perlindungan seperti dengan

handuk. Indikasi terapi es adalah pada bagian otot lokal seperti

tendon, bursae, maupun bagian - bagian Myofacial trigger point.

Terapi biasanya diberikan selama 10 sampai 20 menit.

2) Vapocoolant Spray

Vapocoolant Spray merupakan semprotan yang berisi

fluoromethane atau ethylchloride. Semprotan ini sering digunakan

untuk mengurangi nyeri akibat spasme otot serta meningkatkan range

of motion (ROM). Terdapat beberapa prosedur dalam terapi ini, yakni

semprotan membentuk sudut 30 derajat dengan kulit dengan jarak 30

sampai 50 cm dari kulit. Penyemprotan dilakukan dari arah proximal

ke distal otot, dengan kecepatan semprotan 10 cm/detik.

Penyemprotan dapat dilakukan 2 - 3 kali pengulangan, prosedur ini

penting dilakukan untuk menghindari Frozen Bite.

3) Cold Baths

Cold Baths merupakan terapi mandi di dalam air dingin dalam

jangka waktu maksimal selama 20 menit. Pada terapi ini, air dan es

dicampur untuk mendapatkan suhu 10 sampai 15 derajat celcius.

Terapi ini biasanya dilakukan untuk pemulihan pasca latihan maupun


52

kompetisi. Proses ini berlangsung selama 10 sampai 15 menit. Ketika

nyeri berkurang, terapi dihentikan dan dilanjutkan terapi lain seperti

masase atau stretching. Pada saat nyeri kembali dirasakan, dapat

dilakukan perendaman kembali. Terapi dingin berpotensi untuk

meningkatkan penjedalan kolagen, konsekuensinya aktivitas fisik

harus dilakukan secara bertahap pasca terapi dingin

4) Cold Pack

Cold pack dapat diperoleh atau dibuat dengan mudah. Jenis

yang biasanya dijual biasanya mengandung silica gel dan tersedia

dalam berbagai ukuran dan bentuk. Cold pack sebaiknya disimpan di

tempat yang dingin sekitar -50C setidaknya 2 jam sebelum digunakan.

Cold pack dapat memprtahankan suhunya yang rendah selama 15

hingga 20 menit.

5) Ice Massage

Ice massage sangat tepat digunakan pada anggota tubuh yang

datar seperti punggung, sholder, group otot quadiceps dan group otot

hamstring. Dapat juga diberikan pada derah yang tidak begitu lebar

misalnya pada muscle belly, tendon, bursa, atau trigger poin sebelum

dilakukan deep-pressure massage. Keuntungan ice massage adalah

pengaruhnya lebih terlokalisir. Lama terapi sekitar 20 hingga 30

menit. Bentuk pecahan es yang digunakan adalah silindris atau kubus,

arah gerakan sirkuler atau bisa juga merupakan garis lurus. Pemberian


53

ice massage dihentikan bila sudah timbulan aesthesia relatif pada kulit

bila kulit dikenai es.

c. Cedera Cryotherapy

Beberapa cedera yang dapat ditangani dengan Cryotherapy menurut

Intan (2007) antara lain:

1) Cedera (Sprain, Strain, dan kontusi)

2) Sakit Kepala

3) Gangguan Temporomadibular

4) Testicular dan Scrotal Pain

5) Nyeri post operasi

6) Fase akut arthritis

7) Tendinitis dan Bursitis

8) Carpal Tunnel Syndrome

9) Nyeri Lutut

10) Nyeri Sendi

11) Nyeri perut

d. Fisiologis Cryotherapy

Secara fisiologis, pada 15 menit pertama setelah pemberian aplikasi

dingin (suhu 10 derajat celcius) terjadi vasokontriksi arteriola dan venula

secara lokal. Vasokontriksi disebabkan oleh aksi reflek dari otot polos

yang timbul akibat stimulasi sistem syaraf otonom dan pelepasan

epinephrine dan norepinephrine. Namun, jika terapi dingin terus

dilakukan hingga 15 sampai 30 menit akan menimbulkan respon hunting.


54

Respon hunting merupakan fase terjadinya vasodilatasi selama 4 sampai

6 menit. Respon hunting terjadi untuk mencegah terjadinya kerusakan

jaringan akibat dari jaringan mengalami anoxia jaringan. Selain

menimbulkan vasokontriksi, sensai dingin juga menurunkan eksitabilitas

akhiran saraf bebas sehingga menurunkan kepekaan terhadap rangsang

nyeri. Aplikasi dingin juga dapat mengurangi tingkat metabolisme sel

sehingga limbah metabolisme menjadi berkurang. Penurunan limbah

metabolisme pada akhirnya dapat menurunkan spasme otot. Terapi

dingin biasanya digunakan pada 24 sampai 48 jam setelah terjadinya

cedera dan dipakai untuk mengurangi sakit dan pembengkakan.)

4. Kompres Dingin

a. Pengertian terapi dingin

Terapi dingin disebut juga dengan cryotherapy. Cryotherapy adalah

pemanfaatan dingin untuk mengobati nyeri atau gangguan kesehatan

lainnya (Arovah, 2010). Terapi dingin adalah penerapan bahan atau alat

yang dingin pada bagian tubuh yang mengalami nyeri. Terapi dingin

merupakan terapi yang sederhana dan merupakan salah satu metode

penyembuhan non farmakologi yang penting untuk mengatasi nyeri

(Demir, 2012).

b. Efek fisiologis terapi dingin

Menurut Canadian Physiotherapy Association (2008) terapi dingin

dapat membantu mengurangi rasa sakit, membantu penyembuhan

jaringan, mengontrol pembengkakan, dan meningkatkan fleksibilitas.


55

Dingin menyebabkan vasokonstriksi lokal dan viskositas darah

meningkat. Aliran darah menurun dan metabolisme yang lebih lambat

menumpulkan respon inflamasi, membatasi pembengkakan, mengurangi

konsumsi oksigen, dan mengontrol perdarahan (Metules, 2007).

Inti dari terapi dingin adalah menyerap kalori area lokal cedera

sehingga terjadi penurunan suhu. Semakin lama waktu terapi, penetrasi

dingin semakin dalam. Pada umumnya terapi dingin pada suhu 3,5 °C

selama 10 menit dapat mempengaruhi suhu sampai dengan 4 cm dibawah

kulit. Jaringan otot dengan kandungan air yang tinggi merupakan

konduktor yang baik sedangkan jaringan lemak merupakan isolator suhu

sehingga menghambat penetrasi dingin (Ganong, 2009).

Pada terapi dingin, digunakan modalitas terapi yang dapat

menyerap suhu jaringan sehingga terjadi penurunan suhu jaringan

melewati mekanisme konduksi. Efek pendinginan yang terjadi tergantung

jenis aplikasi terapi dingin, lama terapi dan konduktivitas. Pada dasarnya

agar terapi dapat efektif, lokal cedera harus dapat diturunkan suhunya

dalam jangka waktu yang mencukupi (Arovah, 2010).

c. Efek Terapi Dingin

Menurut Arovah (2010), efek dari terapi dingin diantaranya adalah:

1) Mengurangi suhu daerah yang sakit, membatasi aliran darah dan

mencegah cairan masuk ke jaringan di sekitar luka. Hal ini akan

mengurangi nyeri dan pembengkakan.


56

2) Mengurangi sensitivitas dari akhiran syaraf yang berakibat terjadinya

peningkatan ambang batas rasa nyeri.

3) Mengurangi kerusakan jaringan dengan jalan mengurangi

metabolisme lokal sehingga kebutuhan oksigen jaringan menurun.

4) Mengurangi tingkat metabolisme sel sehingga limbah metabolisme

menjadi berkurang. Penurunan limbah metabolisme pada akhirnya

dapat menurunkan spasme otot. Selain itu menurut D‟Archy (2007)

terapi dingin bekerja dengan cara menurunkan konduksi saraf,

menghambat iritasi kulit, vasokonstriksi pembuluh darah, merelaksasi

otot pada area yang sakit serta mengurangi aktivitas metabolik baik

secara sistemik maupun lokal.

5. Pengaruh Cryotherapy Terhadap Penurunan Nyeri Dislokasi Sendi

Pemain Futsal

Penelitian efektifitas penggunaan cryotherapy telah dilakukan oleh

Beakley dan Aucley (2006), mengenai aplikasi cryotherapy intermiten

dalam mengurangi nyeri dan pembengkakan. Tujuan penelitian ini untuk

membandingkan efikasi dari protokol pengobatan cryotherapy intermiten

dengan protokol pengobatan cryotherapy standar dalam pengelolaan ankle

sprain dalam fase akut. Perekrutan sampel dalam penelitian ini dimulai di

University of Ulster pada Januari 2002 dan telah diperpanjang ke Royal

Victoria Hospital, Belfast pada Maret 2002. Subjek dalam penelitian ini

dibagi, menjadi kelompok control yang dikontrol secara ketat tanpa

mendapat perlakuan apa-apa dan kelompok perlakuan dengan aplikasi es


57

standar (n = 46) atau aplikasi es intermiten (n = 43). Penggunaan

cryotherapy standar di seluruh kelompok dengan pemberian ice pack

dengan suhu 0°C. Nyeri, dan pembengkak tercatat pada awal minggu

setelah cedera. Penelitian ini dilakukan dengan randomised controlled study

(RCT).

Cryotherapy (terapi dingin) adalah pemanfaatan dingin untuk

mengoati nyeri atau gangguan kesehatan lainnya. Terapi dingin dapat

dipakai dapat dipakai dengan beberapa cara, seperti menggunakan es atau

Cold Baths. Terapi ini dipakai pada saat respon peradangan masih sangat

nyata (cedera akut). Secara fisiologis, pada 15 menit pertama setelah

pemberian aplikasi dingin (suhu 10 derajat celcius) terjadi vasokontriksi

arteriola dan venula secara lokal. Vasokontriksi disebabkan oleh aksi reflek

dari otot polos yang timbul akibat stimulasi sistem syaraf otonom dan

pelepasan epinephrine dan norepinephrine. Namun, jika terapi dingin terus

dilakukan hingga 15 sampai 30 menit akan menimbulkan respon hunting.

Respon hunting merupakan fase terjadinya vasodilatasi selama 4 sampai 6

menit. Respon hunting terjadi untuk mencegah terjadinya kerusakan

jaringan akibat dari jaringan mengalami anoxia jaringan, selain

menimbulkan vasokontriksi, sensasi dingin juga menurunkan eksitabilitas

akhiran saraf bebas sehingga menurunkan kepekaan terhadap rangsang

nyeri. Aplikasi dingin juga dapat mengurangi tingkat metabolisme sel

sehingga limbah metabolisme menjadi berkurang. Penurunan limbah

metabolisme pada akhirnya dapat menurunkan spasme otot. Terapi dingin


58

biasanya digunakan pada 24 sampai 48 jam setelah terjadinya cedera dan

dipakai untuk mengurangi sakit dan pembengkakan

B. KERANGKA TEORI

Bagan 2.1. Kerangka Teori

Sumber: Intan (2007), Corwin (2001), Brunner & Sudarth (2002)

Cryotherapy

Penatalaksanaan Nyeri Sendi

kompres panas dan dingin

bergantian (Cryotherapy), aspirin,

obat anti-inflamasi nonsteroid

lainnya, atau steroid sistemik,

pembedahan untuk mengeluarkan

membran sinovium

Penyebab Nyeri:

1. Mekanisme imunitas

2. Faktor metabolik

3. Faktor genetik dan faktor

pemicu lingkungan

4. Faktor Usia

5. Cedera Olahraga

6. Trauma

7. Terjatuh

8. Patologis

Jenis-Jenis Nyeri:

1. Nyeri berdasarkan

waktu

2. Nyeri berdasarkan lokasi

3. Nyeri berdasarkan

tempat

Nyeri Sendi

Fungsi Cryotherapy

1) Cedera (Sprain, Strain, dan kontusi)

2) Sakit Kepala

3) Gangguan Temporomadibular

4) Testicular dan Scrotal Pain

5) Nyeri post operasi

6) Fase akut arthritis

7) Tendinitis dan Bursitis

8) Carpal Tunnel Syndrome

9) Nyeri Lutut

10) Nyeri Sendi

11) Nyeri perut


59

C. KERANGKA KONSEP

Kerangka konsep merupakan model konseptual yang berkaitan dengan

bagaimana peneliti menyusun teori/menghubungkan secara logis beberapa

faktor yang dianggap penting untuk masalah (Notoatmodjo, 2010). Kerangka

konsep dalam penelitian ini adalah:

Keterangan:

: Variabel yang diteliti

: Variabel yang tidak diteliti

: Arah penelitian

Bagan 2.2 Kerangka Konsep

D. HIPOTESIS

Hipotesis dalam suatu penelitian berarti jawaban sementara penelitian,

patokan duga atau dalil sementara, yang kebenarannya akan dibuktikan dalam

penelitian tersebut. Setelah melalui pembuktian, maka hipotesis dapat benar

atau salah, bisa diterima bisa ditolak (Notoatmodjo, 2010). Adapun hipotesis

dalam penelitian ini adalah ada pengaruh kompres dingin terhadap penurunan

Penatalaksanaan Nyeri Sendi aspirin, obat anti-inflamasi

nonsteroid lainnya, atau steroid

sistemik, pembedahan untuk

mengeluarkan membran sinovium

Cryotherapy

(Kompres Dingin)

Nyeri Sendi Sesudah

Terapi

Nyeri Sendi Sebelum

terapi


60

nyeri sendi pemain futsal pada mahasiswa di Universitas Muhammadiyah

Purwokerto tahun 2016.


bab ii tinjauan pustaka a. tinjauan teori …repository.ump.ac.id/948/3/irmawan dwi pratiko bab...

Documents