6

BAB II

KONSEP TEORI

A. Pengertian

Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskuler (Susilo, 2000).

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara

spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena

pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler (Djoenaidi Widjaja et. al,

1994) yang dikutip oleh Muttaqin, 2008.

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah otak. Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang

disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak dimana secara

mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)

timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang

terganggu (Pertiwi, 2010).

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat perdarahan

intrakranial atau intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang

7

subarachnoid atau di dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat

terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah

otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang

berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan

sehingga terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak (Pertiwi,

2010).

Beberapa uraian tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke

hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya

pembuluh darah otak yang menyebabkan gangguan peredaran darah otak

sehingga menimbulkan gangguan fungsi saraf akut dimana secara

mendadak dan cepat timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah

fokal otak yang terganggu.

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Otak

Otak manusia berisi hampir 98% jaringan saraf tubuh atau sekitar

10 miliar neuron yang menjadi kompleks secara kesatuan fungsional.

Berat otak sekitar 1,4 kg dan mempunyai volume sekitar 1200 cc (71

in.3). Otak laki-laki 10% lebih besar dari perempuan dan tidak ada

korelasi yang berarti antara besar otak dengan tingkat intelegensi.

Seseorang dengan ukuran otak kecil (750 cc) dan ukuran otak besar

(1200 cc) secara fungsional adalah sama menurut Simon & Scuster,

8

1998 (Muttaqin, 2008). Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari

berat badan orang dewasa. Otak menerima 15% dari curah jantung,

memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400

kilokalori energi tiap harinya.

Gambar 2.1 Anatomi Otak

(http://hil4ry.files.wordpress.com)

9

Gambar 2.2 Bagian-bagian Otak

(http://www.google.co.id/imgres?imgurl)

Bagian-bagian otak:

a. Hemisfer serebri

10

Bagian terbesar otak yang terdiri dari: korteks adalah lapisan

luar yang terdiri dari sel saraf tebal sekitar 2 mm mengandung 70%

dari neuron semua sistem saraf; serat saraf menghubungkan otak

dengan medula spinalis; talamus adalah massa sel saraf besar yang

berbentuk telur dalam substansia alba, ganglia basalis terdiri dari

nukleus lenticularis, nukleus caudatus, dan beberapa ganglion

yang lebih kecil; korpus kolosum adalah pita tebal serat yang

menghubungkan kedua hemisfer melalui struktur ini informasi

sensorik saling bertukar antara kedua hemisfer. Hemisfer serebri

terbagi menjadi 4 lobus yaitu:

1) Lobus frontalis

Gyrus precentralis (tepat di depan sulcus centralis)

merupakan area motorik otak, tempat terdapat banyak sel saraf

merangsang gerakan motorik. Terlihat dalam mental, emosi

dan fungsi fisik. Bagian anterior berperan dalam kontrol

tingkah laku tidak sadar seperti kepribadian, tingkah laku

sosial, pendapat dan aktifitas intelektual yang kompleks.

Bagian sentral dan posterior mengatur fungsi motorik.

2) Lobus parietalis

Gyrus postcentralis terletak dibelakang sulcus centralis,

merupakan area sensorik otak tempat apresiasi sensasi raba,

tekan dan perubahan suhu ringan, dan proprioception

11

(kesadaran dalam menempatkan posisi dan aktivitas alat).

Menerjemahkan input sensoris seperti stereognasis (merasakan

dan mengartikan obyek yang menghubungkan sensasi dengan

pengalaman dan pengetahuan). Kesadaran bagian-bagian tubuh

dan pengembangan gambaran diri.

3) Lobus occipitalis

Mengandung area visual otak, tempat tujuan sensasi yang

datang dari mata.

4) Lobus temporalis

Mengandung area auditorius, tempat tujuan sensasi yang

datang dari telinga.

Area bicara adalah bagian dari korteks yang berhubungan

dengan semua aspek bicara (mendengar, bicara, membaca,

menulis). Terletak pada hemisfer kiri pada semua orang yang

dominan tangan kanan dan sebagian besar orang dominan tangan

kiri. Area ini mencakup bagian bawah lobus frontalis dan bagian

atas lobus temporalis yang saling berdekatan.

b. Otak tengah (Mesensefalon)

Otak tengah adalah struktur kecil di antara hemisfer serebri di

bagian atas dan pons di bagian bawah. Berfungsi untuk memproses

12

data audio visual, generasi dari respons motor somatik,

pemeliharaan kesadaran.

c. Pons

Pons adalah massa tebal jaringan saraf yang bersambungan

dengan otak tengah di atas Medula Oblongata di bawah.

Mengulang informasi sensorik dan cerebellum dan talamus. Pusat

motorik viseral alam bawah sadar.

d. Medulla oblongata (MO)

Bagian sempit jaringan saraf yang mengandung sel pusat

jantung dan pernapasan yang merupakan pusat pengontrol jantung

dan paru. Batang otak adalah: otak tengah, pons, dan MO yang

dianggap sebagai unit fungsional. Mengulang informasi sensorik

ke Talamus menuju ke bagian lain dari batang otak. Pusat regulasi

otonom dari organ viseral kardiovaskuler, pernapasan, dan

aktivitas sistem pencernaan.

e. Cerebrum

Wilayah terbesar dari otak yang terdiri dari substansia grisea

(gray matter) ditemukan pada korteks serebri dan nukleus serebri.

Substansia alba ( white matter) terdapat pada korteks neural dan

sekitar nukleus. Berfungsi untuk: proses pikiran alam sadar, fungsi

13

intelektual; memproses dan menyimpan memori; regulasi alam

sadar dan bawah sadar dari kontraksi otot rangka.

f. Cerebellum

Terdiri dari lobus centralis kecil dan lobus kanan dan kiri yang

lebih besar. Fungsi utama adalah pusat refleks yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot untuk

mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.

g. Ventrikel

Serangkaian ruang yang saling berhubungan di dalam otak.

Memproduksi cairan cerebrospinal.

h. Cairan serebrospinal

Cairan serebrospinal (CSS) atau Liquor cerebrospinal (LCS)

mengisi ventrikel. CSS merupakan cairan jernih yang dibentuk dari

plasma darah di dalam plexus choroideus. Sekitar 500 ml disekresi

setiap hari. CSS berfungsi untuk mempertahankan volume di

dalam tengkorak tetap konstan dengan meningkatkan atau

menurunkan jumlah pada setiap penurunan atau peningkatan isi

kranial lain, bekerja sebagai bufer yang melindungi otak dari

semua gangguan, menerima produk sampah dari metabolisme otak

dan mentransfernya ke dalam darah.

14

Medula spinalis bersambungan dengan medula oblongata di

atas memiliki panjang 45 cm, menempati dua pertiga atas canalis

vertebralis dan berakhir pada tingkat vertebrae lumbalis I dan II

dan mengecil membentuk kerucut dihubungkan dengan coccygeus

oleh filum terminale, pita jaringan ikat yang ditutupi oleh

meningen.

Hipotalamus adalah daerah sentral sel saraf kecil tepat

dibawah talamus. Hipotalamus berhubungan dengan talamus

dengan ujung saraf autonom, dengan kelenjar hipofisis melalui

infundibulum. Hipofisis adalah pusat penting untuk integrasi fungsi

dasar seseorang. Hipofisis merupakan bagian dari sistem endokrin,

oleh karena itu berhubungan erat dengan kelenjar hipofisis,

mengirimkan faktor-faktor kimia melalui infundibulum ke dalam

kelenjar dan mengontrol aktivitas hormonalnya. Mengontrol jam

biologis, mengatur aktivitas 24 jam, tidur, suhu, sekresi hormon.

Mengontrol nafsu makan, mengontrol keseimbangan air,

mengintegrasikan reaksi emosional.

2. Sistem Persarafan

a. Nervus Olfaktorius (Nervus Cranialis I)

Nervus olfaktorius terdiri dari komponen saraf sensorik yang

berfungsi untuk penciuman.

b. Nervus Optikus (Nervus Cranialis II)

15

Nervus optikus terdiri dari komponen saraf sensorik untuk

penglihatan. Setiap nervus mengandung sekitar satu juta serat,

setiap serat berhubungan dengan batang kerucut retina. Impuls

visual ditransmisikan ke area visual otak di lobus occipitalis.

c. Nervus Okulomotorius (Nervus Cranialis III)

Nervus okulomotorius terdiri dari komponen saraf motorik

yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atas, kontriksi

pupil, sebagian besar gerakan ekstraokular.

d. Nervus Troklearis (Nervus Cranialis IV)

Nervus troklearis terdiri dari komponen saraf motorik untuk

gerakan mata ke bawah dan ke dalam.

e. Nervus Trigeminus (Nervus Cranialis V)

Nervus trigeminus terdiri dari komponen saraf sensorik dan

motorik. Komponen motorik berfungsi sebagai otot temporalis dan

maseter (menutup rahang dan mengunyah) gerakan rahang ke

lateral. Komponen sensorik berfungsi sebagai refleks kornea atau

refleks mengedip; komponen sensorik dibawa oleh saraf kranial V,

Respon motorik melalui saraf kranial VII. Mensarafi kulit wajah,

dua pertiga depan kulit kepala; mukosa mata; mukosa hidung dan

rongga mulut, lidah dan gigi.

f. Nervus Abdusens (Nervus Cranialis VI)

16

Nervus abdusens terdiri dari komponen saraf motorik yang

berfungsi sebagai deviasi mata ke lateral.

g. Nervus Fasialis (Nervus Kraialis VII)

Nervus fasialis terdiri dari komponen saraf motorik untuk otot-

otot ekspresi wajah termasuk otot dahi, sekeliling mata serta mulut,

lakrimasi dan salivasi. Komponen saraf sensorik untuk pengecapan

dua pertiga depan lidah (rasa manis, asam dan asin).

h. Nervus Auditorius (Nervus Cranialis VIII)

Nervus auditorius memiliki dua bagian yaitu: nervus koklearis

terdiri dari komponen saraf sensorik untuk pendengaran. Nervus

vestibularis atau vestibulokoklearis terdiri dari saraf sensorik untuk

keseimbangan dan posisi ruang.

i. Nervus Glosofaringeus (Nervus Cranialis IX)

Nervus glosofaringeus terdiri dari komponen saraf motorik

pada faring untuk menelan, refleks muntah dan pada parotis untuk

salivasi. Komponen saraf sensorik pada faring, lidah posterior,

termasuk rasa pahit.

j. Nervus Vagus (Nervus Cranialis X)

17

Nervus vagus terdiri dari komponen saraf motorik pada faring,

laring: untuk menelan, refleks muntah, fonasi; visera abdomen.

Komponen saraf sensorik pada faring, laring: refleks muntah;

visera leher, thoraks dan abdomen.

k. Nervus Asesorius (Nervus Cranialis XI)

Nervus asesorius terdiri dari komponen saraf motorik berfungsi

pada otot sternokleidomastoideus dan bagian atas dari otot

trapezius; untuk pergerakan kepala dan bahu.

l. Nervus Hipoglosus (Nervus Cranialis XII)

Nervus hipoglosus adalah saraf motorik untuk pergerakan

lidah.

3. Sirkulasi darah otak

18

Gambar 2.3 Anatomi pembuluh darah otak

(http://www.google.co.id/imgres?imgurl)

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 %

konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan

arteri vertebralis. Dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling

berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi

(Satyanegara, 1998) yang dikutip oleh Muttaqin, 2008.

19

a. Arteri carotis communis

Arteri ini mempunyai cabang yaitu arteri karotis interna dan

eksterna. Arteri karotis eksterna memperdarahi wajah, tiroid, lidah dan

faring. Arteri karotis interna masuk dalam tengkorak dan bercabang

kira-kira setinggi kiasma optikum dan terbagi menjadi arteri

cerebralis anterior dan media.

b. Arteri vertebralis

Arteri vertebralis merupakan cabang dari arteri subclavia pada

pangkal leher, pada sambungan pons dan MO, kedua arteri vertebralis

bergabung membentuk arteri basilaris yang bercabang untuk

cerebellum, MO, dan pons, dan berakhir dengan terbagi menjadi arteri

cerebralis posterior dextra dan sinistra.

Circulus arteriosus (circulus Willisi) adalah cincin arteri pada

dasar otak yang dibentuk oleh:

1) Kedua arteri cerebri anterior dan arteri communican anterior.

2) Arteri cerebri media pada tiap sisi.

3) Arteri communicans posterior (menghubungkan arteri cerebri

media dan posterior pada tiap sisi).

4) Arteri cerebri posterior pada setiap sisi.

20

Normalnya hubungan arteri-arteri ini sangat baik sehingga

sumbatan pada salah satunya tidak mengganggu suplai darah ke otak.

c. Arteri cerebri anterior

Arteri cerebri anterior memperdarahi lobus frontalis dan

parietalis, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.

Sumbatan pada cabang utama Arteri cerebri anterior akan

menimbulkan hemiplegia kontralateral yang lebih berat di bagian kaki

dibandingkan bagian tangan serta bisa terjadi paralisis bilateral dan

gangguan sensorik.

d. Arteri cerebri media

Arteri ini memperdarahi sebagian lobus frontalis, parietalis,

temporalis, dan occipitalis. Sumbatan di dekat percabangan kortikal

utamanya dapat menimbulkan afasia berat (hemisfer serebri dominan

bahasa). Selain itu juga mengakibatkan kehilangan posisi dan

diskriminasi taktil dua titik kontralateral serta hemiplegia kontralateral

yang berat, terutama ekstremitas atas dan wajah.

e. Arteri cerebri porterior

21

Arteri ini memperdarahi lobus occipitalis dan sebagian lobus

parietalis. Arteri ini untuk area visual otak (Gibson, 2003 dan

Muttaqin, 2008).

C. Etiologi

Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi adalah:

1. Aneurisma berry, biasanya defek kongenital.

2. Aneurisma fusiformis dari arteriosklerosis.

3. Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.

4. Malformasi arteriovena (AVM), terjadi hubungan

persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri

langsung masuk vena.

5. Ruptur arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan

penebalan dan degenerasi pembuluh darah (Muttaqin, 2008).

22

Faktor resiko pada stroke adalah:

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif.

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan

kadar estrogen tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol (Smeltzer & Bare,

2002).

D. Patofisiologi

Ada dua bentuk Cerebrovasculer accident (CVA) bleeding

23

Gambar 2.4 Stroke Hemoragik

(http://cariobat.files.wordpress.com)

1. Pendarahan Intra Serebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena

hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,

membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan

edema otak. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) yang terjadi

cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di

daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum (Muttaqin, 2008).

2. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry (AVM).

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi

Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak

(Juwono, 1993). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid

menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka

24

nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat

disfungsi otak global (nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran)

maupun fokal (hemipharese, gangguan hemisensorik, afasia dan yang

lainnnya). Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda

rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak

juga mengakibatkan perdarahan subhiolid pada retina dan penurunan

kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme

pembuluh darah serebri. Vasospasme sering terjadi 3-5 hari setelah

terjadinya perdarahan, mencapai puncaknya pada hari ke- 5 atau hari

ke- 9, dan dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai dengan

minggu ke-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara

bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan

serebrospinal dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasospasme mengakibatkan disfungsi otak global mupun fokal.

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak

terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak memiliki cadangan O2

sehingga jika terjadi kerusakan atau kekurangan aliran darah otak

walau sebentar akan mengakbatkan gangguan fungsi. Demikian pula

dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak,

tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.

Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa

tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan

25

terjadi gejala disfungsi serebri. Otak mengalami hipoksia, tubuh

berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak (Muttaqin, 2008).

E. Manifestasi Klinis

Kemungkinan kecacatan yang ditimbulkan stroke menurut Purwadianto &

Sampurna, 2000 adalah:

1. Daerah arteri Serebri media

a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b. Hemianopsi homonim kontralateral

c. Afasia bila mengenai hemisfer dominan

d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

2. Daerah arteri Karotis interna

a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b. Hemianopsi homonim kontralateral

c. Afasia bila mengenai hemisfer dominan

d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

3. Daerah arteri Serebri anterior

a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai

b. Incontinentia urine

c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena

4. Daerah arteri Posterior

26

a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai

daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh arteri

Serebri media

b. Nyeri talamik spontan

c. Hemibalisme

d. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

5. Daerah vertebrobasiler

a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak

b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi

c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut menurut Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) 2007 meliputi:

1. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

a. Evaluasi cepat dan diagnosis

Oleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi

dan diagnosis klinik harus cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik

meliputi:

1) Anamnesis

2) Pemeriksaan fisik

3) Pemeriksaan neurologik dan skala stroke.

27

4) Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa

kontras, KGD, elektrolit darah, tes fungsi ginjal, EKG,

penanda iskemik jantung, darah rutin, PT/INR, aPTT, dan

saturasi oksigen.

2. Terapi Umum

a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

1) Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.

2) Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen

b. Stabilisasi hemodinamik

1) Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan

hipotonik)

2) Optimalisasi tekanan darah

3) Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah

mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor.

4) Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.

5) Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.

c. Pemeriksaan awal fisik umum

1) Tekanan darah

2) Pemeriksaan jantung

3) Pemeriksaan neurologi umum awal

a) Derajat kesadaran

b) Pemeriksaaan pupil dan okulomotor

28

c) Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian peninggian TIK

1) Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus

dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan

tanda neurologik pada hari pertama stroke

2) Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9

dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran

3) Sasaran terapi TIK < 20 mmHg

4) Elevasi kepala 20-30º.

5) Hindari penekanan vena jugulare

6) Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

7) Hindari hipertermia

8) Jaga normovolemia

9) Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB,

selama >20 menit, diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu

diberikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV.

10) Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

11) Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut

akibat stroke iskemik serebelar

e. Pengendalian Kejang

1) Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg

dan diikuti phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus

dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.

29

2) Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat

antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian

diturunkan dan dihentikan bila kejang tidak ada.

f. Pengendalian suhu tubuh

1) Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati

dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya.

2) Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC

g. Pemeriksaan penunjang

1) EKG

2) Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan

faal hemostasis, KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.

3) Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal

4) Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

3. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap

a. Cairan

1) Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP

pertahankan antara 5-12 mmHg.

2) Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.

3) Balance cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi

urin sehari ditambah pengeluaran cairan yang tidak

dirasakan.

4) Elektrolit (sodium, potassium, calcium, magnesium) harus

30

selalu diperiksaa dan diganti bila terjadi kekuranngan.

5) Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil

GDA.

6) Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.

b. Nutrisi

1) Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.

2) Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan

menelan atau kesadaran menurun.

3) Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari.

c. Pencegahan dan mengatasi komplikasi

1) Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi

subakut (aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli

paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan fraktur)

2) Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur

dan sensitivitas kuman.

3) Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

d. Penatalaksanaan medik yang lain

1) Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga

normoglikemia.

2) Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti

cemas lainnya.

3) Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi

31

4) Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.

5) Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan

stabil.

6) Rehabilitasi

7) Edukasi keluarga.

8) Discharge planning (Taufik, 2010)

G. Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi setelah serangan stroke adalah:

1. Kejang pada pasien pasca stroke sekitar 4-8 %.

2. Trombosis Vena Dalam (TVD) sekitar 11-75 % dan Emboli Pulmonum

sekitar 3-10 %.

3. Perdarahan saluran cerna sekitar 1-3 %.

4. Dekubitus.

5. Pneumonia.

6. Stress.

7. Bekuan darah.

8. Nyeri pundak dan subluxation. (Badali, 2010)

33

H. Pathways Keperawatan

Hipertensi, aneurisma serebral, penyakit jantung, perdarahan serebral, DM, usia lanjut, rokok, alkoholik, peningkatan kolesterol, obesitas

Thrombus, Emboli, Perdarahan serebral

Defisit Neurologi pada Korteks Serebri

Pecahnya pembuluh darah otak Defisit Neurologi kortek Frontalis Defisit neurologis Defisit neurologis Defisit neurologis

Perdarahan Intra Kranial gerak motorik primer Gg area bicara motorik Broca kortek parietalis kortek temporalis kortek oksipitalis

Darah merembes ke dalam Hemiplegi kontralateral Afasia global

parenkim otak Kegiatan pemrosesan dan integrasi fungsi penglihatan primer

Penekanan pada jaringan otak Informasi sensorik primer gg lapang pandang

Peningkatan TIK Gg sensorik kontralateral

(kesadaran, sensasi nyeri, sensasi suhu

pasien bed rest Sensasi raba, sensasi tekan)

Penekanan lama kelemahan pada nervus

ADL dibantu daerah punggung dan bokong Cranialis gg fungsi sensorik reseptif

Suplai nutrisi dan O2 menurunnya reflek batuk dan menelan

ke daerah tertekan berkurang Sensorik pendengaran

melemahnya reflek mengunyah dan menelan

akumulasi sekret afasia sensorik (wernieck)

(Dari berbagai sumber)

Gg mobilitas

fisik

Bersihan jalan

napas tidak efektif

Resiko gg nutrisi

kurang dari kebutuhan

Gg mobilitas fisikGg perfusi

jaringan otak

Resiko gg integritas

30

Kerusakan

komunikasi verbal

Kerusakan

komunikasi verbal

31

I. Pengkajian Fokus

Menurut Doenges, 2000, data-data yang perlu dikaji antara lain

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping

gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain

(Rochani, 2000).

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-

obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

32

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes militus (Susilo, 2000).

6. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan

keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas

emosi dan pikiran klien dan keluarga

7. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat: Biasanya ada riwayat

perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

b. Pola nutrisi dan metabolisme: Adanya keluhan kesulitan menelan,

nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

c. Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola

defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik

usus.

d. Pola aktivitas dan latihan: Adanya kesukaran untuk beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,

mudah lelah

e. Pola tidur dan istirahat: Biasanya klien mengalami kesukaran

untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

33

f. Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran

karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat

gangguan bicara.

g. Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak

ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

h. Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami

gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan

menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

i. Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual

akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang,

anti hipertensi, antagonis histamin.

j. Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan

untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan

kesulitan berkomunikasi.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan

ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

1) Kesadaran: umumnya mengalami penurunan kesadaran

34

2) Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi

3) Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar

dimengerti, kadang tidak bisa bicara

b. Pemeriksaan integumen

1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit

jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda

dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3

minggu

2) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

3) Rambut: umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala: bentuk normocephalik

2) Muka: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke

salah satu sisi

3) Leher: kaku kuduk jarang terjadi

d. Pemeriksaan dada

35

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar

ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan

tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e. Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang

lama, dan kadang terdapat kembung.

f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi

1) Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII

dan XII central.

2) Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada

salah satu sisi tubuh.

3) Pemeriksaan sensorik

36

Dapat terjadi hemihipestesi.

4) Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis

akan muncul kembali didahului dengan refleks

patologis.

9. Pemeriksaan penunjang

a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang

masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

b. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

c. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan

seperti aneurisma atau malformasi vaskuler

d. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan

jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang

merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita

stroke

e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pineal

37

f. Elektro encephalografi / EEG: mengidentifikasi masalah

didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

g. Pemeriksaan EKG: dapat membantu menentukan apakah

terdapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke.

Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah

inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta

perpanjangan QT.

h. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit

arteriovena

i. Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan

perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal

(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. Tidak ada

pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam

menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun pemeriksaan

darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila

mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang

lebih parah; masa protrombin dan masa protrombin parsial,

yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi;

dan hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi

38

seperti endokarditis bacterial sub akut. Pada keadaan tidak

terjadinya peningkatan TIK, mungkin dilakukan pungsi

lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan

serebrospinal yang dikeluarkan, biasanya diduga terjadi

hemorrhage subarakhnoid.

J. Diagnosa

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.

3. Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis berhubungan dengan

kerusakan sirkulasi serebral.

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan.

5. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring

lama.

6. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnya reflek batuk dan menelan.

39

K. Intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intra cerebral

Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil:

a. Klien tidak gelisah

b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.

c. GCS Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

d. Pupil isokor, reflek cahaya (+)

e. Tanda-tanda vital normal (N: 60-100x/mnt, S: 36-36,7oC, RR: 16-

20x/menit

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi dan catat tanda-tandavital dan kelainan tekananintrakranial tiap dua jam

2. Berikan posisi kepala lebih tinggi15-30 dengan letak jantung (beribantal tipis)

3. Anjurkan kepada klien untuk bedrest total dan anjurkan klien untukmenghindari batuk dan mengejanberlebihan

4. Kolaborasi dengan tim dokterdalam pemberian obat neuroprotektor

Mengetahui setiap perubahan yangterjadi pada klien secara dini danuntuk penetapan tindakan yangtepat

Mengurangi tekanan arteri denganmeningkatkan drainage vena danmemperbaiki sirkulasi serebral

Batuk dan mengejan dapatmeningkatkan tekanan intra kranialdan potensial terjadi perdarahanulang

Memperbaiki sel yang masihavailabel

40

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.

Tujuan: Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya

Kriteria hasil:

a. Tidak terjadi kontraktur sendi

b. Bertambahnya kekuatan otot

c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji kemampuan secarafungsional/luasnya kerusakanawal dengan cara teratur

2. Lakukan gerak pasif padaekstrimitas yang sakit

3. Ajarkan klien untuk melakukanlatihan gerak aktif padaekstrimitas yang tidak sakit

4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapiuntuk latihan fisik klien

Mengidentifikasikekuatan/kelemahan dan dapatmemberikan informasi mengenaipemulihan

Otot volunter akan kehilangantonus dan kekuatannya bila tidakdilatih untuk digerakkan

Gerakan aktif memberikan massa,tonus dan kekuatan otot sertamemperbaiki fungsi jantung danpernapasan

Mempertahankan kekuatan tonusotot

41

3. Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis berhubungan dengan

kerusakan sirkulasi serebral.

Tujuan: Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

Kriteria hasil:

a. Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat

diekspresikan

b. Menggunakan sumber-sumber dengan tepat

INTERVENSI RASIONAL1. Kaji tipe atau derajat disfungsi

2. Mintalah pasien untukmengikuti perintah sederhana

3. Tunjukkan objek dan mintapasien menyebutkan namabenda tersebut

4. Anjurkan pengunjung/orangterdekat mempertahankanusahanya untuk berkomunikasidengan pasien

5. Konsultasikan dengan/rujukkepada ahli terapi wicara

Membantu menentukan daerah danderajat kerusakan serebral yangterjadi dan kesulitan pasien dalambeberapa atau seluruh tahap proseskomunikasi

Melakukan penilaian terhadapadanya kerusakan sensorik (afasiasensorik)

Melakukan penilaian terhadapadanya kerusakan motorik (afasiamotorik)

Mengurangi isolasi sosial pasiendan meningkatkan penciptaankomunikasi yang efektif

Pengkajian secara individualkemampuan bicara dan sensori,motorik dan kognitif berfungsiuntuk mengidentifikasikekurangan/kebutuhan terapi

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan.

Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi

42

Kriteria hasil:

a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

b. Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan kliendalam mengunyah, menelan danreflek batuk

2. Stimulasi bibir untuk menutupdan membuka mulut secaramanual dengan menekan ringandiatas bibir/dibawah dagu jikadibutuhkan

3. Anjurkan klien menggunakansedotan meminum cairan

4. Kolaborasi dengan tim dokteruntuk memberikan cairan melaluiiv atau makanan melalui selang

Untuk menetapkan jenis makananyang akan diberikan pada klien

Membantu dalam melatih kembalisensori dan meningkatkan kontrolmuskuler

Menguatkan otot fasial dan danotot menelan dan menurunkanresiko terjadinya tersedak

Mungkin diperlukan untukmemberikan cairan pengganti danjuga makanan jika klien tidakmampu untuk memasukkan segalasesuatu melalui mulut

5. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring

lama.

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil:

a. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

b. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

c. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

43

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi terhadap eritema dankepucatan dan palpasi area sekitarterhadap kehangatan danpelunakan jaringan tiap merubahposisi

2. Ubah posisi tiap 2 jam. Gunakanbantal air atau pengganjal yanglunak di bawah daerah-daerahyang menonjol

3. Lakukan massage pada daerahyang menonjol yang barumengalami tekanan pada waktuberubah posisi. Jaga kebersihankulit

4. Anjurkan untuk melakukanlatihan ROM (range of motion)dan mobilisasi jika mungkin

Hangat dan pelunakan adalah tandakerusakan jaringan

Menghindari tekanan danmeningkatkan aliran darah

Menghindari kerusakan-kerusakankapiler-kapiler

Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

6. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

menurunnya reflek batuk dan menelan.

Tujuan : Jalan nafas tetap efektif.

Kriteria hasil :

a. Klien tidak sesak nafas

b. Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

c. Tidak ada retraksi otot bantu pernafasan

d. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

INTERVENSI RASIONAL

44

1. Observasi pola dan frekuensinafas. Auskultasi suara nafas

2. Ubah posisi tiap 2 jam sekali

3. Lakukan fisioterapi dada sesuaidengan keadaan umum klien

4. Kolaborasi dengan tim medisuntuk pemberian O2 adekuat

Untuk mengetahui ada tidaknyaketidakefektifan jalan nafas

Perubahan posisi dapat melepaskansekret dari saluran pernafasan

Agar dapat melepaskan sekret danmengembangkan paru-paru

Memenuhi intake O2 adekuat padatubuh