bab ii. retinopati diabetik

7/26/2019 bab II. retinopati diabetik

1/16

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas

penyebaran serabut serabut saraf optik, letaknya antara badan kaca dan koroid.

Bagian anterior berakhir pada ora serata. Retina terdiri atas lapisan yang melapisi

bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Di bagian retina yang

letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan yang terdapat makula lutea (bintik

kuning) kira-kira berdiameter 1- mm yang berperan penting untuk keta!aman

penglihatan. ,5

"ira-kira # mm ke arah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah

bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang di tengahnya agak

melekuk dinamakan ekskavasi faali. $rteri retina sentral bersama %enanya masuk

ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik. $rteri retina merupakan pembuluh

darah terminal.5

Retina memiliki ketebalan sekitar 1& mm dan terdiri atas 1& lapisan ',

1. *apisan epitel pigmen. (Retinal Pigment Epithelium/RPE).

. *apisan fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang

yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.

#. +embran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.

. *apis nukleus luar, merupakan susuan lapis nukleus sel kerucut dan

batang. "etiga lapis diatas a%askular dan mendapat metabolisme dari

kapiler koroid.

5. *apisan pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat

sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horiontal.

. *apis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horiontal dan sel

+uller *apis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.

'. *apis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan tempat

sinapsis sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

/. *apis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel dari neuron kedua.


2/16

. *apis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menu!u ke arah

saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh

darah retina.

1&. +embran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan

badan kaca.

0ambar 1. undus okuli normal pada pemeriksaan funduskopi.

2erdiri dari retina, makula, fo%ea, blind spot/optic disc dan posterior pole

(retina yang terletak antara makula dan optic disc).

(available at : http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/anatomy

/normal-fundus.jpg )

2.2. Diabetes Mellitus (DM)

2.2.1. Definisi DM

Diabetes merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang ter!adi karena kelainan sekresi insulin,

ker!a insulin, atau kedua-duanya. 3iperglikemia kronik pada diabetes

berhubungan dengan kerusakan !angka pan!ang, disfungsi atau kegagalan

beberapa organ tubuh, terutama mata, gin!al, saraf, !antung, dan pembuluh

darah.

2ingkat pre%alensi D+ adalah tinggi. Diduga terdapat sekitar 1

!uta kasus diabetes di $merika 4erikat ($4) dan setiap tahunnya


3/16

'

didiagnosis &&.&&& kasus. D+ merupakan penyebab kematian ketiga di

$4 dan merupakan penyebab utama kebutaan pada orang deasa akibat

retinopati diabetik.

$pabila seseorang telah didiagnosis menderita diabetes sebelum

berusia #& tahun, maka ia mempunyai resiko perkembangan retinopati

diabetik sekitar 6 per tahun. 4emakin lama seseorang menderita D+,

maka kemungkinan untuk menderita retinopati diabetik semakin besar.

4etelah 5 tahun menderita D+, #6 pasien dengan D+ tipe 7 akan

menderita retinopati diabetik, dan setelah 15 tahun menderita D+, /&6

akan terkena retinopati diabetik. 8asien diabetes dengan D+ tipe 77 !uga

memiliki insidensi retinopati diabetik yang serupa dengan D+ tipe 7 hanya

sedikit lebih rendah.5 8asien dengan kelainan toleransi glukosa dan

kelainan glukosa puasa !uga dapat tetap beresiko mengalami komplikasi

metabolik diabetes.

2.2.2. Ei!emiolo"i DM

Berdasarkan data 9rganisasi "esehatan Dunia (:39), 7ndonesia

kini menempati urutan ke- terbesar dalam !umlah penderita diabetes

melitus di dunia./

8ada &&, !umlah penyandang diabetes (diabetasi) di 7ndonesia

mencapai 1 !uta orang. Dari !umlah itu, baru 5&6 penderita yang sadar

mengidap, dan sekitar #&6 di antaranya melakukan pengobatan secara

teratur. +enurut beberapa penelitian epidemiologi, pre%alensi diabetes di

7ndonesia berkisar 1,5 sampai ,#, kecuali di +anado yang cenderung

lebih tinggi, yaitu ,16./

+enurut "etua 8ersatuan Diabetes 7ndonesia (8ersadia) 8rof Dr dr

4idartaan 4oegondo, 4p.8D, penyakit diabetes di 7ndonesia adalah D+

tipe , merupakan !enis penyakit diabetes yang mencakup lebih dari &6

seluruh populasi diabetes./


4/16

/

2.2.#. Klasifi$asi DM

8erkembangan klasifikasi diabetes mellitus yang di perkenalkan

olehmerican !iabetes ssociation($D$) dan telah disahkan oleh "orld

#ealth $rgani%ation(:39) dan !uga telah dipakai di seluruh dunia. $da

empat klasifikasi klinis gangguan toleransi glukosa (1) diabetes mellitus

tipe 1 dan , () diabetes gestasional (diabetes kehamilan), dan (#) tipe

khusus lain. Dua kategori lain dari toleransi glukosa abnormal adalah

gangguan toleransi glukosa dan gangguan glukosa puasa.

D+ tipe 7 dikenal dengan tipejouvenile onset. 7nsidensi diabetes

mellitus tipe 7 sebanyak #&.&&& kasus baru setiap tahunnya dan dapat

dibagi dalam dua subtipe (a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan

kerusakan sel-sel beta; dan (b) idiopatik, tanpa bukti adanya autoimun dan

tidak diketahui sumbernya.,

D+ tipe 77 dikenal sebagai tipe deasa atau tipe adult onset atau

tipe non dependen insulin.7nsidens D+ tipe 77 sebesar 5&.&&& kasus

baru setiap tahunnya. 4edangkan gestational diabetes mellitus (0D+)

dikenali pertama kali selama kehamilan dan mempengaruhi 6 dari semua

kehamilan. aktor resiko ter!adinya 0D+ adalah usia tua, etnik, obesitas,

multiparitasm dan adanya riayat keluarga.

2.2.%. Dia"nosis DM

Diagnosis D+ harus didasarkan pemeriksaan konsentrasi glukosa

darah. 8emeriksaan yang dian!urkan adalah pemeriksaan glukosa dengan

cara enimatik dengan bahan darah plasma %ena. 8


5/16

cukup untuk menegakkan diagnosis, namun apabila tidak ditemukan ge!ala

khas D+, maka diperlukan dua kali pemeriksaan glukosa darah abnormal.

2.2.&. Pen"obatan DM

8enatalaksanaan D+ dimulai dengan pendekatan non farmakologi,

yaitu berupa pemberian edukasi perencanaan makan > terapi nutrisi medik,

kegiatan !asmani dan penurunan berat badan bila didapati adanya

kelebihan berat badan atau obesitas./Bila langkah-langkah pengendalian

D+ belum dapat tercapai, maka dilan!utkan dengan pemberian terapi

medikamentosa atau inter%ensi farmakologi disamping tetap melakukan

pengaturan makan dan aktifitas fisik yang sesuai.,

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat

hiperglikemia oral

a. 2erapi dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan

secara bertahap.

b. 3arus diketahui pasti bagaimana cara ker!a dan efek samping

obat-obat tersebut.

c. Bila diberikan bersamaan dengan obat lain, pikirkan

kemungkinan adanya interaksi obat.

d. 8ada kegagalan sekunder terhadap obat hiperglikemik oral,

usahakanlah menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal,

baru beralih kepada insulin.

e. ?sahakanlah agar harga obat ter!angkau oleh pasien.

4elain pengelolaan glukosa darah, faktor-faktor lain seperti berat

badan, tekanan darah, dan profil lipid, !uga perlu diperhatikan. 4ehingga

komplikasi kronik diabetes seperti, nefropati diabetik dan retinopati

diabetik yang sering menyebabkan kebutaan permanen pada penderita D+

!uga dapat dicegah.

2.#. 'etinoati Diabeti$ ('D)

2.#.1. Definisi 'D


6/16

1&

Retinopati diabetik adalah kelainan pada retina (retinopati), yang

merupakan komplikasi dari penyakit D+.1& RD merupakan suatu

mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan

pembuluh-pembuluh halus. "ebanyakan penyebab kebutaan di negara-

negara berkembang seperti di negara barat disebabkan oleh komplikasi

penyakit diabetes.

2.#.2. Ei!emiolo"i 'D

$ngka ke!adian retinopati diabetik dipengaruhi tipe diabetes

melitus (D+) dan durasi penyakit. 8ada D+ tipe 7 (insulin dependent atau

!u%enile D+ ), yang disebabkan oleh kerusakan sel beta pada pankreas,

umumnya pasien berusia muda (kurang dari #& tahun), retinopati diabetik

ditemukan pada 1# persen kasus yang sudah menderita D+ selama kurang

dari 5 tahun, yang meningkat hingga & persen setelah D+ diderita lebih

dari 1& tahun.11

8ada D+ tipe (non-insulin dependent D+), yang disebabkan

oleh resistennya berbagai organ tubuh terhadap insulin (biasanya menimpa

usia #& tahun atau lebih), retinopati diabetik ditemukan pada -& persen

pasien penderita D+ kurang dari 5 tahun, yang meningkat hingga 5#-/

persen setelah menderita D+ selama 15-& tahun.11

2.#.#. Patofisiolo"i 'D

Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari fotoreseptor

dan sel saraf. "esehatan dan akti%itas metabolisme retina sangat

tergantung pada !aringan kapiler retina. "apiler retina membentuk !aringan

yang menyebar ke seluruh permukaan retina kecuali suatu daerah yang

disebut fo%ea. "elainan dasar dari RD terletak pada kapiler retina tersebut.

Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan, dari luar ke dalam yaitu sel

perisit, membrana basalis dan sel endotel.1&

8ada penderita D+ ter!adi gangguan metabolisme karbohidrat

akibat kurangnya insulin di dalam tubuh penderita. 8eningkatan kadar gula


7/16

11

darah penderita akan menimbulkan pengaruh terhadap struktur dinding

pembuluh darah kapiler di retina sehingga fungsinya terganggu. "adar

gula darah yang tinggi dalam aktu yang lama akan mengakibatkan ter!adi

perubahan glukosa men!adi sorbitol.#

8eningkatan kadar sorbitol akan mengganggu perisit intramular,

dimana sel perisit berfungsi mempertahankan struktur kapiler, mengatur

kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barrier dan transportasi

kapiler, serta mengendalikan proliferasi endotel.' 4ehingga peningkatan

sorbitol ini akan mempengaruhi otoregulasi dari kapiler retina. $kibatnya

dinding kapiler retina akan melemah dan mengakibatkan ter!adi

penon!olan pada suatu tempat atau yang dikenal dengan mikroaneurisma,

sebagai ge!ala pertama dari retinopati diabetik.#

0ambar . 8enemuan klinis pada retinopati diabetik nonproliferati%e.

(available at: http://cetrione.blogspot.com/&''(/')/retinopati-diabetik-

nonproliferatif.html)

$pabila mikroaneurisma berlan!ut maka kerusakan pembuluh darah

kapiler ini bisa bertambah berat dan mikroaneurisma ini bisa pecah.

2er!adi perdarahan dan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler

yang mengakibatkan merembesnya cairan dari dalam pembuluh darah

keluar kapiler dan menumpuk di makula (edema makula) dan secara klinis

terlihat sebagai penebalan retina serta gambaran eksudat.#
http://cetrione.blogspot.com/2008/09/retinopati-diabetik-nonproliferatif.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/09/retinopati-diabetik-nonproliferatif.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/09/retinopati-diabetik-nonproliferatif.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/09/retinopati-diabetik-nonproliferatif.html


8/16

1

8ada saat inilah %isus penderita akan terganggu. @ang kemudian

dapat menyebabkan ter!adi sumbatan pembuluh darah kapiler retina dan

mengakibatkan hipoksia !aringan retina. 7nfark dari !aringan neuroretina

akan memberikan gambaran Acotton wool spots.#

0ambar #. *otton wool spots. 0ambaran 7ni terlihat akibat adanya

mikroinfark pada lapisan serat saraf. +available at:

http://cetrione.blogspot.com/&''(/')/retinopati-diabetik-

nonproliferatif.html,

Caringan retina yang iskemia akan makin bertambah luas, dan ini

akan mengakibatkan timbulnya faktor %asoproferatif yang akan

merangsang pembentukan pembuluh darah baru (neo%askuler).

8embentukan neo%askuler ini ter!adi pada !aringan %ena menembus

membran limitan interna dan pada !aringan kapiler diantara permukaan

retina dan membrana hialoid. =eo%askuler yang paling banyak ditemukan

berada di daerah sekitar papil ner%us optikus.#

8embuluh darah yang baru terbentuk ini betumbuh di depan retina

dan ruang subhialoid. 8embuluh darah baru ini merupakan !aringan yang

rapuh dan oleh karena goyangan badan kaca (corpus %itreum), maka

mudah ter!adi robekan pembuluh ini dan akan ter!adi perdarahan di

permukaan retina atau ke dalam badan kaca, yang tentu sa!a akan sangat

mengganggu penglihatan penderita.#
http://cetrione.blogspot.com/2008/09/retinopati-diabetik-nonproliferatif.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/09/retinopati-diabetik-nonproliferatif.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/09/retinopati-diabetik-nonproliferatif.htmlhttp://cetrione.blogspot.com/2008/09/retinopati-diabetik-nonproliferatif.html


9/16

1#

8embentukan pembuluh darah baru ini akan menyebabkan

tebentuknya !aringan fibrongial, sehingga setiap peningkatan pembuluh

darah baru selalu disertai dengan pembentukan !aringan fibrosis. 8ada

stadium lan!ut, seringkali pembuluh darah sudah menciut dan yang tersisa

adalah !aringan fibrosis yang menempel ke retina dan membran hialoid.#

$pabila badan kaca berkontraksi dan tarikan ini diteruskan ke

retina oleh !aringan fibrotik tadi, maka ter!adilah edema retina dan dapat

menyebabkan ter!adi robekan pada retina yang dapat berakibat ter!adinya

ablasio retina (retinal detachment).#8embuluh darah baru yang terbentuk

menimbulkan perdarahan prerenia dan %itreus. =eo%askularisasi dapat

menimbulkan glaukoma.#

0ambar .Proliferative diabetic retinopathy

+available at :http://blog.visivite.com/eyehealth/diabetic-retinopathy/,

8erdarahan adalah bagian dari stadium retinopati diabetik

proliferatif dan merupakan penyebab utama dari kebutaan permanen.

4elain itu, kontraksi dari !aringan fibro%askular yang menyebabkan ablasio

retina !uga merupakan salah satu penyebab kebutaan pada retinopati

diabetik proliferatif.#

2.#.%. Klasifi$asi 'D

2.#.%.1.Non Proliferative Diabetic Retinopathy(NPD')
http://blog.visivite.com/eyehealth/diabetic-retinopathy/http://blog.visivite.com/eyehealth/diabetic-retinopathy/


10/16

1

8ada stadium ini ditemukan gambaran 2#

1. +ikroaneurisma.

+erupakan ge!ala aal dari stadium ini. 2erdapat penumpukan

fibrin dan sel darah merah didalamnya. Dapat berubah arna

men!adi kekuningan, apabila ter!adi ter!adi proliferasi sel

endotel kapiler. $pabila mikroaneurisma ini pecah, maka

ter!adilah bercak perdarahan.

. Bercak perdarahan.

$pabila masih kecil, dapat diragukan dengan mikroaneurisma.

@ang bisa membedakannya adalah angiografi fluoresein.

8erdarahan yang ter!adi dilapisan dalam dari retina

memberikan gambaran bercak perdarahan. Dan apabila

perdarahannya ter!adi di lapisan serabut saraf maka akan

ter!adi gambaran perdarahan yang berbentuk lidah api.

#.


11/16

15

Diduga disebabkan oleh karena nekrosis dan rusaknya fungsi

kapiler retina. 4ehingga ter!adi eksudasi dan rembesan yang

menimbulkan edema makula. Fisus biasanya sudah terganggu.

8ada =8DR dibagi men!adi beberapa tingkatan1

a. ild non proliferative retinopathy

8ada tahap aal, mikroaneurisma ter!adi pada daerah kecil

berbentuk seperti balon, membengkak pada pembuluh darah

kecil retina.

b. oderate non proliferative retinopathy

4eiring dengan bertambah buruknya penyakit, sebagian

pembuluh darah kapiler retina men!adi tersumbat. Dan timbul

hipoksia !aringan retina.

c. evere non proliferative retinopathy

4emakin banyak pembuluh darah kapiler retina yang

tersumbat, sehingga suplai darah men!adi berkurang. Beberapa

area retina yang kekurangan suplai darah mengirim sinyal ke

tubuh untuk membentuk pembuluh darah baru untuk suplai

makanan.

"emudian stage berikutnya adalah proliferative diabetic

retinopathy(8DR).

2.#.%.2.Proliferative Diabetic Retinopathy(PD')

"elainan fundus yang ditemukan pada =8DR, dapat

berlan!ut dan meningkat dengan terdapatnya #

=eo%askularisasi

+erupakan ge!ala utama 8DR ini. Dengan pemeriksaan

angiografi fluoresein, akan terlihat !aringan pembuluh darah

baru dan disertai dengan merembesnya cairan fluoresein

disekitar pembuluh darah tersebut sehingga memberikan kesan

hiperfloresensi.

8erdarahan Badan "aca


12/16

1

8ada aalnya dapat hanya berupa gumpalan darah didalam

badan kaca dan akhirnya tersebar merata di badan kaca.

0angguan %isus pada stadium ini adalah yang terberat.

$blasio Retina

Retina terlihat terangkat dan bisa ditemukan robekan pada

retina. $gak berbeda dengan ablasio regmatogenosa (retina

terlihat bergelombang), ablasio akibat tarikan ini terlihat kaku

dan tidak banyak gelombangnya. 8ada stadium ini terlihat

adanya kaitan antara retina dengan !aringan fibrosis yang ada

didalam badan kaca tersebut.

2.#.&. Penuunan Ta*am Pen"li+atan a!a en!eita 'D

Berbeda dengan kebutaan yang disebabkan oleh penyakit katarak

yang dapat ditanggulangi, kebutaan yang disebabkan oleh RD tidak dapat

ditingkatkan ta!am penglihatannya dengan upaya apapun. "ebutaan yang

ter!adi adalah kebutaan permanen.1

8ada penglihatan kabur, penderita mengalami perubahan osmotik

di dalam lensa karena fluktuasi kadar glukosa darah, dengan kata lain

lensa berubah bentuk, kemudian penglihatan men!adi kabur. 8enurunan

ta!am penglihatan merupakan tanda peringatan ter!adinya retinopati.

"eta!aman penglihatan adalah nilai kebalikan sudut (dalam menit)

terkecil di mana sebuah benda masih kelihatan dan dapat dibedakan.1

8emeriksaan keta!aman penglihatan dapat dilakukan menggunakan

$ptotype nellen.'

$ptotype nellenterdiri atas sederetan huruf dengan ukuran yang

berbeda dan bertingkat serta disusun dalam baris mendatar. 3uruf yang

teratas adalah yang besar, makin ke baah makin kecil. 8endrita membaca

$ptotype nellendari !arak m, karena pada !arak ini mata akan melihat

benda dalam keadaan beristirahat atau tanpa akomodasi. 8embacaan mula-

mula dilakukan oleh mata kanan dengan terlebih dahulu menutup mata

kiri. *alu dilakukan secara bergantian.',1


13/16

1'

2.#.,. Dia"nosis !an Pemei$saan a!a 'D

Diagnosis dini retinopati dapat diketahui melalui pemeriksaan

retina secara rutin. 8enderita D+ dian!urkan untuk memeriksa retina mata

pada kesempatan pertama menderita D+ atau di diagnosis menderita D+

dan kemudian setiap tahun atau lebih cepat lagi kalau diperlukan sesuai

dengan keadaan kelainan retinanya.

Diagnosis retinopati diabetik didasarkan atas hasil pemeriksaan

funduskopi. Retina diperiksa dengan oftalmoskopi direk, oftalmoskopi

indirek dan lensa kontak khusus (misal lensa bercermin tiga). 2eknik yang

harus dikuasai oleh non spesialis adalah oftalmoskopi direk. 3asil terbaik

pada oftalmoskopi direk didapatkan !ika pupil didilatasi lebih dahulu

dengan tropikamid, suatu midriatikum ker!a pendek.1

8emeriksaan dengan fundal fluorescein angiography ($)

merupakan metode diagnosis yang paling dipercaya. 2eknik pemeriksaan

angiografi fluoresein menghasilkan informasi mendetail mengenai

sirkulasi retina.15 8ada angiografi fluoresein penderita disuntik dengan

larutan yang disebut sebagai larutan fluorosein. Gat arna fluoresein ini

akan beredar di dalam darah selaput !ala pasien.15"emudian, digunakan

kamera fundus untuk mengambil foto retina. 2eknik ini bermanfaat dalam

diagnosis maupun rencana terapi.1

2.#.-. Pene"a+an !an Pen"obatan 'D

8encegahan dan 8engobatan retinopati diabetik merupakan upaya

yang harus dilakukan untuh mencegah dan menunda timbulnya retinopati

dan !uga untuk memperlambat perburukan retinopati.

+etode pencegahan dan pengobatan retinopati diabetik saat ini

meliputi

a. "ontrol glukosa darah

b. "ontrol tekanan darah


14/16

1/

c. $blasi kelen!ar hipofisis melalui pembedahan atau radiasi

(!arang dilakukan)

d. otokoagulasi dengan sinar laser

- otokoagulasi panretinal untuk retinopati diabetik

proliferatif atau glaukoma neo%askular

- otokoagulasi fokal untuk edema makula

e. Fitrektomiuntuk perdarahan %itreus atau ablasio retina

"endali atas kelainan metabolik pada penderita diabetes dapat

mencegah komplikasi mikro%askuler.!iabetes and *ontrol *omplications

rial menun!ukkan baha kendali metabolik yang optimal itu bisa

mengurangi progresifitas timbulnya retinopati diabetik. "euntungan

kendali kadar glycemic secara intensif tetapi perlu di follow up. *alu,

kontrol metabolisme glukosa yang optimal harus suatu target peraatan

penting dan harus diterapkan se!ak aal dan dipertahankan sebisa

mungkin. "endali hipertensi !uga efektif di dalam mengurangi

progrestifitas penyakit. 3iperlipidemia telah dihubungkan dengan adanya

eksudat retina pasien dengan retinopati diabetik, dan beberapa bukti

menyatakan baha lipid-lowering therapy dapat mengurangi e0udates dan

microaneurysms.,,1#

9leh karena terbatasnya pengobatan, terapi farmakologi baru

sedang dikembangkan, mengarahkan pada dasar mekanisme biokimia yang

menyebabkan retinopati diabetik. Dasar pemikiran tersebut, suatu agen

yang dapat mencegah retinopati diabetik. +ekanisme yang berperan dalam

perusakan selular retina meliputi peningkatan !alur polyol mendorong

kearah akumulasisorbita, sehingga menghasilkan advanced glycosylation

end product($0


15/16

1


16/16

&

bab ii. retinopati diabetik

Documents