bab ii pengelolaan kasus a. konsep dasar asuhan...

BAB II

Pengelolaan Kasus

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Defisit Perawatan Diri

a. Defenisi

Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater).

Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Meningitis

disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan

meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak,

infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas

bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi

menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulentadan meningitis serosa.

Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus

influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus

Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Virus yang paling sering

menyebabkan meningitis yaitu, tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik

meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit seperti;

gondok, herpez simplek dan herpez zoster(Indah, 1999).

Manifestasi Klinis, pada awal penyakit,terjadi kelelahan, perubahan

daya ingat, sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor,

sakit kepala/nyeri, reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya

diarahkan pada mata pasien, adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI,

Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap

lanjutan bisa terjadi hemiparesis, hemiplegia, dan penurunan tonus otot, refleks

Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat

pada virus meningitis, nausea, vomiting, demam,takikardia, kejang yang bisa

disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia, dan penurunan

kesadaran(Indah, 1998).

CARA MENILAI KESADARAN atau GLASGOW COMA SCALE

(GCS). "GCS" Adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai

tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga keadaan koma.

Pada pemeriksaan Kesadaran atau GCS, ada 3 fungsi (E,V,M) yang hurus

diperiksa, masing-masing fungsi mempunyai nilai yang berbeda-beda, untuk

penjelasannya bisa dilihat dibawah:

Unversitas Sumatera Utara

1. E : eyes/ mata nilai total 4

2. V : Verbal nilai total 5

3. M : Motorik nilai total 6

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi

membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan

dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung

responnya.

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya

menekan kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )

disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,

namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)


Motorik (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah


(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat

diberi rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh

menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas

dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi

tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang

nyeri).


Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan

dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai

GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3

yaitu E1V1M1.

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon

seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat

kesadarankesadaran dibedakan menjadi:

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar

sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan

sekelilingnya.

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan

dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat

pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur

lagi, mampu memberi jawaban verbal.


5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi

ada respon terhadap nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon

terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun

reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap

cahaya)( Weinstock, doris, 2010).

Cara menilai Kekuatan Otot

Kemampuan otot untuk berkontraksi dan menghasilkan tenaga. Ada

banyak hal yang membatasi kekuatan otot, seperti, operasi, bedrest lama,

akibat penyakit tertentu atau cedera. Kurangnya latihan fisik atau

olahraga juga dapat menurunkan kekuatan otot, yang dapat menyebabkan

mudah mengalami cedera ketika beraktivitas.

SKALA KETERGANTUNGAN

Ketergantungan total

+4 : Pasien membutuhkan semua kebutuhan yang diperlukan dan

pasien tidak dapat membantu sama sekali.

+3 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan

pasien. Mengatur posisi pasien. Pasien dapat membantu.

+2 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan

pasien. Pasien dapat melakukan sendiri

Masalah yang sering muncul pada pasien dengan diagnosa Meningitis :

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkataN tekanan

intracranial, resiko terhadap cedera berhubungan dengan fungsi otak

sekunder terhadap penurunan kesadaran, resiko terjadi kejang ulang

berhubungan dengan hipertermi, kurangnya pengetahuan keluarga

sehubungan keterbataaan informasi(Indah, 1998), gagal jantung kongestif,

trauma kranioserebral, mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori,

sepsis/septikimia, gangguan kejang/epilepsy, ansietas.

Penatalaksaan Medis


1. Pemberian Cairan intravena

2. Melakukan koreksi asam basa dan elektrolit (jika ada gangguan)

3. Pemberian obat Anti kejang

4. Pemberian Kortikosteroid : Dexamethason

5. Pemberian antibiotik spektrum luas : Cephalosphorin

Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang

mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas

perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias,

makan dan BAB/BAK (toileting) (Fitria, 2009).

Defisit perawatan diri menggambarkan suatu keadaan seseorang yang

mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri,

seperti mandi, berganti pakaian, gambarkan sebagai Defisit perawatan diri

total.Namun, diagnosis tersebut dapat di klasifikasikan dalam masalah yang

lebih spesifik, dengan batasan karakteristiknya masing-masing; masalah-

masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam berbagai kombinasi, seperti Defisit

perawatn diri: makan dan Defisit perawatan diri: mandi/hygiene dan makan.

Defisit perawatan diri sering kali di sebabkan oleh intoleransi aktivitas,

Hambatan fisik, Nyeri, Ansietas, atau gangguan kognitif atau persepsi

(misalnya, Defisit perawatan diri: makan +2 yang berhubungan dengan

disorientasi). Sebagai etiologi, Defisit perawatan diri dapat menyebabkan

depresi , Ketakutan terhadap ketergantungan, dan Ketidakberdayaan (misalnya,

Ketakutan menjadi ketergantungan total yang berhubungan dengan defissit

perawatan diri total +2 sekunder akibat kelemahan residual karena stroke).

Defisit perawatan diri harus di gunakan hanya untuk memberi label pada

kondisi-kondisi tersebut, fokusnya untuk mendukung atau meningkatkan

kemampuan perawatn diri pasien. Hasil dan Kriteria evaluasi untuk diagnosis ini

harus menyatakan adanya peningkatan fungsi. Oleh karena itu, jika diagnosis

ini digunakan untuk menyatakan ketidakmampuan dalam perawatan, tidak ada

harapan untuk pencapaian hasil yang telah ditetapkan. Fokus intervensi

keperawatan dalam hal ini terdiri atas dua: (1) untuk meningkatkan kemampuan

pasien melakukan perawatan diri, dan (2) untuk membantu pasien dengan

keterbatasan dan melakukan perawatan yang tidak dpat dilakukan pasien (NIC,

NOC & NANDA, 2012).


b. Jenis-Jenis Perawatan Diri

1. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan

2. Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk

melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.

3. Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.

4. Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan

memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.

5. Kurang perawatan diri : Makan

6. Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk

menunjukkan aktivitas makan

7. Kurang perawatan diri : Toileting

8. Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah, 2004).

c. Tanda dan Gejala Defisit Perawatan Diri

Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah

sebagai berikut:

a. Mandi/hygiene

Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan,

memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air

mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk

dan keluar kamar mandi.

b. Berpakaian/berhias

Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil

potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar

pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian

dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan

kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki,

mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil

pakaian dan mengenakan sepatu.

c. Makan

Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan,

mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan,


menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka container,

memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu

memasukkannya ke mulut, melengkapi makan, mencerna makanan menurut

cara yang diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta

mencerna cukup makanan dengan aman.

d. BAB/BAK (toileting)

Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan

jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi

pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat,

dan menyiram toilet atau kamar kecil.

d. Penyebab Kurang Perawatan Diri

Penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan

kesadaran (Tarwoto dan Wartonah, 2000).

Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah:

1. Faktor prediposisi

a. Perkembangan: Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien

sehingga perkembangan inisiatif terganggu.

b. Biologis: Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu

melakukan perawatan diri.

c. Sosial: Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri.

d. lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan

dalam perawatan diri.

2. Faktor presipitasi

Yang merupakan faktor presipitasi Defisit perawatan diri adalah

penurunan motivasi, kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah

yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang

mampu melakukan perawatan diri. Menurut Depkes (2000 : 59)

faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene yang

merupakan salah satu masalah dari Defisit perawatan diri adalah :


a. Body image

Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi

kebersihan diri, misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga

individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.

b. Praktik sosial

Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka

kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene.

c. Status sosial ekonomi

Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta

gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan

uang untuk menyediakannya.

d. Pengetahuan

Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena

pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya

pada pasien diabetes melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.

e. Budaya

Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh

dimandikan.

f. Kebiasaan seseorang

Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam

perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampoo dan lain – lain.

g. Kondisi fisik atau psikis

Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri

berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.

e. Dampak yang sering timbul pada masalah Defisit Perawatan Diri

1. Dampak fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak

terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang

sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa

mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.


2. Dampak psikososial

Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah

kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga

diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi social.

B. Asuhan Keperawatan Kasus pada masalah Defisit perawatan diri

1. Pengkajian

Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis

yang terorganisasi dan , meliputi tiga aktivitas dasar yaitu , mengumpulkan data

secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan

data (Wartonah, 2006).

1) Batasan Karakteristik

Menurut Carpenito (2009), adapun batasan karakteristik pada

masalah personal hygiene adalah sebagai berikut :

a. Defisit kemampuan untuk makan secara mandiri.

b. Defisit kemampuan untuk mandi secara mandiri (termaksuk

membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menyikat gigi,

melakukan perawatan kulit, dan kuku, dan memakai riasan )

c. Defisit kemampuan untuk berpakaian sendiri (termaksuk

memakai pakaian yang biasa atau bukan pakaian tidur)

d. Defisit untuk melakukan eliminasi secara mandiri.

Terdapat beberapa komponen yang harus di perhatikan oleh

seorang perawat dalam mengkaji kebutuhan defisit perawatan diri (NIC,

NOC & NANDA, 2012).

a. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari

b. Kaji kondisi kulit saat mandi

c. Bantuan perawatan diri: Mandi/Hygiene (NIC): Pantau

kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien.

d. Kaji tingkat energi dan toleransi terhadap aktivitas

e. Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan

f. Kaji asupan terhadap keadekuatan asupan nutrisi


2) Faktor Yang Berhubungan

a. Citra tubuh (Body Image)

Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya personal

hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif

seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik

akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart

& Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang

berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya

perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya

( Departemen kesehatan RI, 2000)

b. Praktik sosial

Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan

dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik

personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan

diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene

( Departemen Kesehatan RI, 2000).

c. Status sosial ekonomi

Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan

keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk

menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan

untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber

daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik

personal hygiene. Untuk melakukan personal hygiene yang baik

dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi,

peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun,

sikat gigi, sampo, dll) ( Departemen Kesehatan RI, 2000).

d. Pengetahuan

Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena

pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan dan

pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi

kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene ( Departemen

Kesehatan RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri

tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara

personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang


pentingnya personal higene dan memiliki motivasi akan selalu

menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit

(Notoatmodjo, 1998 dalam pratiwi, 2008).

e. Kebudayaan

Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan

perawatan personal hygiene sebab eseorang dari latar belakang

kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktek perawatan personal

higiene yang berbeda ( Departemen kesehatan RI, 2000). Dalam

merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat

menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan

standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005).

f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang

Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan

individu dan pilihan tentang kapan untuk mandi, bercukur, dan

melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu

atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau

ketangkasan untuk melakukan personal higiene. Seorang pasien yang

menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi

membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung,

neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan

atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan

personal higiene total.

3) Pemeriksaan fisik

Menurut Wartonah ( 2006 ), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan

pada masalah personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari

Defisit perawatan diri adalah :

1. Rambut

a. kesuburan rambut

b. Keadaan rambut yang mudah rontok

c. Keadaan rambut yang kusam

d. Keadaan tekstur

2. Kepala

a. Botak atau alopesia


b. Ketombe

c. Berkutu

d. Adakah eritema

e. Kebersihan

3. Mata

a. Apakah sclera ikterika

b. Apakah konjugtiva pucat

c. Kebersihan mata

d. Apakah gatal atau mata merah

4. Hidung

a. Adakah pilek

b. Adakah alergi

c. Adakah perdarahan

d. Adakah perubahan penciuman

e. Kebersihan hidung

f. Bagaimana membran mukosa

g. Adakah septum deviasi

5. Mulut

a. Keadaan mukosa mulut

b. Kelembabannya

c. Adakah lesi

d. Kebersihan

6. Gigi

a. Adakah karang gigi

b. Adakah karies

c. Kelengkapan gigi

d. Pertumbuhan

e. Kebersihan

7. Telinga

a. Adakah kotoran

b. Adakah lesi

c. Bagaimana bentuk telinga

d. Adakah infeksi


8. Kulit

a. Kebersihan

b. Adakah lesi

c. Keadaan turgor kulit

d. Temperatur

e. Teksturnya

f. Pertumbuhan bulu

9. Kuku tangan dan kaki

a. Bentuknya bagaimana

b. Warnanya

c. Adakah lesi

d. Pertumbuhannya

10. Genetalia

a. Kebersihan

b. Pertumbuhan rambut pubis

c. Keadaan kulit

d. Keadaan lubang uretra

e. Keadaan skrotum, testis pada pria

f. Cairan yang dikeluarkan

2. Analisa data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil

konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil

konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah tentang

perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap

klien (Sigit, 2010).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan

secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan

keperawatan dankesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap

awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapatkan data

dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutna data dasar itu


digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan

keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpula data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment),

selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta

pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Sigit, 2010).

1. Tujuan pengumpulan data

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

b. Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

d. Untuk membuat dan menentukan keputusan yang tepat dalam

menetukan langkah-langkah berikutnya.

2. Tipe data

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian.

Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup

persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya

tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual,

perasaan malu (Sigit, 2010).

2. Data objektif

Data yang dapat di observasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama

pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,

berat badan, tingkat kesadaran (Sigit, 2010).

3. Sumber data

1. Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan

perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah

kesehatan klien.

2. Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh

melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien


mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran

yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi

tidak sadar.

3. Sumber data lainnya:

a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan

terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat

mendukung rencana tindakan perawatan.

b. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan

merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi

yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi

patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

c. Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota

tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose

medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis.

Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan

diagnosa.

d. Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan

laboratorium dan tes diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai

data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan

klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan membantu

mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

e. Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan

lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat

yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan

tindakan keperawatan yang telah diberikan.

f. Klien/Keluarga klien: untuk mendapatkan data dasar klien yang

komprehensif, perawat melakukan pengkajian terhadap

klien/keluarga klien.

g. Kepustakan: Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan

dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan

tepat (Sigit, 2010).


4. Metode pengumpulan data

a. Wawancara: Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari

pasien ataupun keluarga pasien melalui percakapan dan pengamatan.

Data dapat di kumpulkan selama satu periode kontak atau lebih dan

harus mencakup semua data yang relevan. Pengorganisasian dan

perbaikan data ini membantu dalam identifikasi berkelanjutan tentang

kebutuhan-kebutuhan perawatan pasien dan diagnosa keperawatan.

Semua pihak dalam proses wawancara harus mengetahui bahwa data

yang di kumpulkan di gunakan dalam perencanaan perawatan pasien.

b. Pemeriksaan fisik: Selama aspek pengumpulan informasi ini, perawat

melatih kemampuan perseptual dan observasional, dengan menggunakan

indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dagan penciuman. Lama dan

kedalaman setiap pengkajian fisik tergantung pada kondisi pasien

sekarang dan kemendesakan situasi, tetapi biasanya mencakup inspeksi,

palpasi, perkusi, auskultas. Dalam buku ini data pengkajian fisik di

perlihatkan dalam data dasar pasien sebagai data objektif (Doenges,

Moorhouse, Geissler).

c. Observasi: Observasi memberikan data yang perawat butuhkan dari

pasien melalui pengamatan. Data yang di peroleh dari pengamatan di

kumpulkan dalam perencanaan perawatan pasien.

3. Rumusan Masalah

Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang

akan dicapai dalam penelitian.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan Defisit

Masalah yang sering timbul pada kebutuhan

Defisit perawatan diri.

perawatan diri (NIC NOC & NANDA, 2014) yaitu: Defisit perawatan diri total

berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat

ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu

mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil

makanan sendiri.


4. Perencanaan

Individu akan berpartisipasi secara fisik atau verbal dalam kegiatan makan,

mandi, berpakaian, eliminasi.

Dx. Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak

mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu

berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.

DS:

- Pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan

DO:

- Pasien membutuhkan mandi lengkap: tidak dapat membantu sama sekali

pasien di pakaikan baju, pasien di bantu secara total makan, perawat

melakukan perawatan setelah BAB & BAK

- Perawat melakukan seluruh tidakan

Tujuan:

- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan keluarga pasien tetap

menjaga perawatan diri yang bersih

- pasien mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang

rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

- Pasien merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau alat bantu

- Pasien mampu merawa kulit, rambut, dan kuku

- Menunjukkan asupan makanan dan cairan yang adekuat.

Kriteria hasil :

- Kondisi klien tetap bersih dan rapi

- Penampilan pasien bersih dan rapi

- Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak

berbau

- Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering

- Asupan makanan dan cairan adekuat

- Perineal

Intervensi:

1. Ganti laken, sarung bantal


2. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat

local.

3. Mandikan klien

4. Gunakan losion pada kulit setelah mandi

5. Lakukan perawatan diri berpakaian

6. Lakukan perawatan oral: hygiene

7. Lakukan perawatan diri: makan

8. Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan buang

air besar

9. Lakukan perawatan luka

10. Berikan posisi nyaman dan ubah posisi minimal 2 jam sekali

11. Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap 15 menit saat klien

duduk

12. Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien

13. Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko

munculnya dekubitus lain

14. Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak

15. Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri

16. Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi

17. Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus

dekubitus

18. Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas

kulit dan meminimalkan kerusakan kulit

19. Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka

20. Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari

untuk mencegah keletihan dan ketergantungan atau cedera

muskuloskeletal

Rasional:

1. Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur

pasien

2. kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan

dapat menjadi rapuh dan cenderung beresiko terjadi infeksi. Dan nutrisi

pada jaringan.


3. Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati,

dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri

4. Emolsien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban

5. Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan menampilkan penampilan

yang rapi dan bersih

6. Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa

nyaman

7. Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat

8. Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan

pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi meminimalkan bau.

Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan

sebagai tempat penyimpanan infeksi.

9. Mencegaah terjadinya infeksi, perluasan luka, dan pembentukan saluran

sinus

10. Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi

kerusakan kulit. Tekanan mengurangi atau menghalangi sirkulasi, yang

menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan

11. Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan

menghilangkan tekanan

12. Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak

menimbulkan tekanan pada tulang

13. Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan

memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah

lebih banyaknya ulkus

14. Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien memulai latihan

15. Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk

menjaga dan meningkatkan rentang gerak

16. Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan

mengurangi risiko perkembangan kontraktur

17. Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah

18. Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses

penyembuhan luka

19. Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah

20. Menghindari terjadinya cedera pada saat melakukan aktivitas.


B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 8 tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Kisten Khatolik

Pendidikan : Tidak sekolah

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Desa Suka Tigapanah Kab. Karo

Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2014

No. Register : 04.01.01.201400008661.001

Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I

Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014

Tanggal Operasi : Belum ada rencana operasi

Diagnosa Medis : Meningitis

II KELUHAN UTAMA :

- Ibu pasien mengatakan anak nya tidak sadarkan diri, dengan keadaan hygiene

pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor

dan berbau khas: amis, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian

oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki

bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.


III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba-tiba tidak sadarkan diri,

kemudian karena kondisi pasien, keluarga membawa pasien kerumah sakit Bina

Kasih. Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih tidak dasarkan diri. Pada

saat pengkajian perawat menanyakan dimana lokasi penyakit dan apakah

menyebar, dan ibu pasien mengatakan tidak tahu dan mengatakan akibat

penyakit anaknya ini, pasien tidak mampu menngerakkan seluruh tubuh, dan

tidak mampu berkomunikasi. Waktu kejadian penyakit pasien terjadi tiba-tiba.

IV RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Ibu klien mengatakan An. R pernah mengalami penyakit ayan

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Ibu pasien mengatakan An. R dibawa berobat kampung

C. Pernah dirawat/dioperasi

Ibu klien mengatakan An. R tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun

dioperasi.

D. Lama dirawat

Tidak pernah dirawat

E. Alergi

Ibu pasien mengatakan An. R, ada mengalami riwayat alergi makanan, binatang,

dan cuaca

F. Imunisasi

Ibu pasien mengatakan An. R tidak mendapatkan imunisasi dasar

V RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. R tidak ada yang mengalami riwayat

sakit keturunan maupun kronis

B. Saudara kandung

Ibu pasien mengatakan saudara An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit

keturunan


C. Penyakit keturunan yang ada

Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang meninggal

Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal

VI RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

Klien tidak mampu menjelaskan persepsinya terhadap penyakitnya karena

penurunan kesadaran dan kondisi pasien yang belum bisa berkomunikasi.

- Gambaran diri

Pasien tidak mampu mengungkapkan gambaran dirinya, data diperoleh dari

ibu pasien dan ibu pasien berharap supaya An. R cepat sembuh

- Ideal diri

Ibu pasien mengatakan An. R ingin menjadi anak yang bisa membanggakan

orang tuanya

- Harga diri

Ibu pasien mengatakan anaknya menerima keadaan dirinya apa ada nya

- Peran diri

Ibu pasien mengatakan An.R sebagai anak

- Identitas

Ibu pasien mengatakan An. R adalah anak terakhir dari tiga bersaudara

Keadaan emosi

Tidak di lakukan pengkajian karena kondisi penurunan kesadaran pasien

Hubungan social

Data diperoleh dari ibu pasien,

- Orang yang berarti : Ibu An. R mengatakan orang yang berarti bagi anaknya

adalah keluarganya.

- Hubungan dengan keluarga : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R

dengan keluarga sangat baik terlihat dari ibu dan kakak pasien yang selalu

mendampingi dan saudara yang datang menjenguk pasien

- Hubungan dengan orang lain : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R

dengan orang lain/teman baik

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. R mengatakan An.

R tidak mampu berhubungan dengan orang lain/teman karena pasien tidak

sadar


VII PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8; E:3 V:3 M:2

dan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit

kering, rambut kotor dan berbau khas, luka dekubitus dengan diameter 6 cm

pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung

dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37, 5º C

- Tekanan darah :-

- Nadi : 103 x/menit

- Pernapasan : 26 x/menit

- Tinggi badan : 123 cm

- Berat badan : 21 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala

- Bentuk : Oval dan pada daerah oksipital terdapat lesi & luka

dekubitus dengan diameter 6 cm.

- Ubun-ubun : Fontanel An. R tidak cekung

- Kulit kepala : Kulit kepala An. R tampak kotor, dan terdapat luka

dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan

menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor

- Bau : Berbau khas, amis

- Warna kulit : Sawo matang

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang

- Struktur wajah : Simetris, tidak ada kelainan pada wajah

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kiri kanan

- Palpebra : Tidak ada edema


- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, dan sclera

tidak ikterus

- Pupil : Isokor, reflek terhadap cahaya baik,

normal

- Cornea dan iris : Tidak ada kelainan

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris

- Lubang hidung : Normal dan simetris kiri kanan

- Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping

hidung

Telinga

- Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada

kelainan

- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal, simetris kiri &

kanan

- Lubang telinga : Tidak terdapat serumen pada lubang

telinga keadaan telinga normal tidak ada masalah

- Ketajaman pendengaran : Berespon suara dengan membuka mata

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat

- Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak kurang bersih dan gusi

berwarna kemerahan

- Keadaan lidah : Lidah terlihat kurang bersih

- Orofaring : Tidak di temukan adanya kelainan

Leher

- Posisi trachea : Normal posisi trachea di bagian medial

- Thyroid :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

- Suara :Kurang jelas

- Kelenjar limfe :Tidak di temukan adanya pembesaran

- Vena jugularis :Tidak di temukan adanya pembesaran

pada vena jugularis

- Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba


Pemeriksaan integument

- Kebersihan : Kulit tampak kotor

- Warna : Warna kulit sawo matang

- Turgor : Turgor pada kulit kembali cepat

- Kelembaban : Kulit pasien tampak kering

- Kelainan pada kulit : Terdapat dekubitus pada bagian oksipital

dan luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan bagian punggung bagian

kanan pada daerah yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan dibagian

kepala

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Normal

- Pernafasan

Frekuensi : 26x/menit

Irama : Irreguler

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas

Pemeriksaan paru : Pasien terpasang Oksigen 1 liter/i

- Palpasi getaran suara : Vocal premitus, normal kiri dan kanan

- Perkusi : Normal, resonan

- Auskultasi

Suara nafas : Vesikuler

Suara tambahan :Tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Tidak ada kelainan

- Perkusi : Suara pekak

- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x/

menit

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terdapat massa

- Auskultasi : Tidak ada kelainan, peristaltik usus

normal : 9 x /m

- Palpasi : Tidak ada kelainan


- Perkusi : Tympani, normal

Pemeriksaan kelaMIn dan daerah sekitarnya

- Genetalia

rambut pubis : Tidak terdapat adanya rambut pubis

lubang uretra : Normal, tidak ada kelainan

- Anus dan perineum

lubang anus : Normal, tidak ada kelainan

kelainan pada anus : Tidak ada kelainan

perineum :Tidak ada kelainan

Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas

- Kesimetrisan : Otot simetris kanan kiri

- Kekutan otot : 1

- Edema : Tidak terdapat edema

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)

- Nervus Olfaktorius/N I : tidak di lakukan pengkajian

- Nervus Optikus/N II : pasien dapat membuka mata, tetapi tidak

mampu mengatakan apakah pasien dapat melihat tulisan atau tidak dalam

jarak 1 m

- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil

kecil saat dilakukan pencahayaan, normal tidak ada masalah

- Nervus Trigeminus/ N V: tidak dilakukan pengkajian

- Nervus Fasialis/ N VII : Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi

saat melakukan penekanan

- Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri, pasien

bedrest total.

- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien tidak mampu

mengunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik

- Nervus Asesoris/N XI : tidak dilakukan pengkajian

- Nervus Hipoglossus/N XII: tidak dilakukan pengkajian


Fungsi motorik

- Identifikasi sentuhan :Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan

saat dilakukan pengakajian dengan membuka mata

- Tes tajam tumpul : Tidak dilakukan pengkajian

- Panas dingin : Tidak dilakukan pengkajian

VIII POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3x sehari

- Nafsu/selera makan : An. R terpasang NGT

- Nyeri ulu hati : Tidak dilakukan pengkajian

- Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan

minuman

- Mual dan muntah : tidak ada

- Waktu pemberian makan : Pagi (jam 07.00) siang (12.00) malam

(18.00)

- Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi (bubur) 30 cc setiap kali makan

- Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan 50-60 cc per

hari

- Masalah makan dan minum : terpasang selang NGT

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : tubuh pasien tampak kotor

- Kebersihan gigi dan mulut : gigi tampak kurang bersih dan bibir

tampak kering

- Kebersihan kuku (kaki dan tangan): kuku pasien terlihat panjang dan kotor

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi

Makan

BAB


BAK

Gantian pakaian

IV. Pola eleminasi

1. BAB

• Pola BAB : 1-2 x/hari

• Karakter feses : Lembek, kuning, berbau khas

• Riwayat pendarahan : Tidak ada kelainan

• BAB terakhir : Tidak ada, pasien belum BAB

pada saat di lakukan pengkajian

• Diare : Klien tidak mengalami diare

• Penggunaan laksatif : Kidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

• Pola BAK : 2-3kali sehari

• Karakter urine : Jernih, berbau khas

• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kelainan

• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit

ginjal

• Upaya mengatasi masalah : Tidak di temukan adanya

masalah


2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1.

2.

DS: -

DO:

- Pasien tampak kurang

bersih, seperti : kuku

panjang, kotor, rambut

beraroma khas, kurang

bersih, kulit terlihat

kering, dan terdapat luka

dekubitus, bibir kering

dan pucat, gigi kurang

bersih

- GCS 8

- Keadaan umum

penurunan kesadaran

DS: -

DO:

- luka lecet pada bagian

ekstremitas bawah dan

punggung dengan

dimeter 3 cm dan ulkus

dekubitus pada bagian

oksipital dengan

diameter 6 cm

warna : putih

kemerahan

diameter : 6 cm

kedalaman : 0,5 cm

Kerusakan

neuromuskular

Penurunankesadaran,

kelemahan

Ketergantungan total

Defisit perawatan diri

Imobilisasi Fisik

Penekanan tubuh yang

terlalu lama

Kerusakan pada

permukaan kulit

(epidermis)

Depisit pearawatan

diri

Kerusakan integritas

kulit


3. DS: -

DO:

- Pasien tidak mampu

bergerak dan

mekakukan aktivitas

(bedrest total)

- Keadaan umum

lemah dan

penurunan kesadaran

GCS 8

Infeksi selaput otak

Kelemahan dan

penurunan kesadaran

Keterbatasan melakukan

aktivitas

Gangguan Mobilisasi

Gangguan mobilisasi


3. RUMUSAN MASALAH

1. Defisit perawatan diri

2. Kerusakan integritas kulit

3. Gangguan mobilisasi

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Depisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak

mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu

berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.


5. PERENCANAAN KEPERAWATAN & RASIONAL

No Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatn

1. Defisit perawatan diri Tujuan :

Dalam 2×24 jam pasien mampu memenuhi

kebutuhan hygiene mandi, makan, berpakaian, dan

toileting.

Kriteria hasil :

Kondisi klien tetap bersih dan rapi

Penampilan pasien bersih, rapi

Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering,

rambut bersih dan tidak berbau

Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih,

bibir tidak kering dan pasien merasa nyaman.

Intervensi Rasional

- Ganti alas tidur pasien laken, sarung

bantal

- Kaji integritas kulit, catat perubahan

pada turgor, gangguan warna, hangat

lokal

- Mandikan pasien

- Gunakan losion pada kulit setelah

mandi

- Mengurangi resiko kerusakan

integritas kulit karena gesekan

dari alat tidur pasien.

- kondisi kulit dipengaruhi oleh

sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi.

Jaringan dapat menjadi rapuh

dan cenderung untuk infeksi dan

rusak.

- Pembersihan mengangkat

minyak yang berlebihan,

keringat, sel kulit mati, dan

kotoran yang meningkatkan

perkembangan bakteri.

- Emolsien yang menghaluskan

kulit dan mencegah kehilangan

kelembaban.


- Keringkan kulit dengan teliti setelah

setiap selesai mandi

- Lakukan perawatan perineal setelah

setiap kali buang air kecil dan besar

- Ubah posisi secara teratur (minimal

setiap 2 jam)

- Lakukan perawatan diri oral hygiene

- Instruksi klen untuk mengangkat

badannya setiap menit saat klien

duduk

- Gunakan kasur udara yang dapat di

bolak balik untuk tempat tidur klien

- Lakukan tindakan-tindakan tersebut

di atas untuk mengurangi risiko

munculnya dekubitus lain

- Tawarkan pemberian analgesik 30

menit sebelum latihan rentang gerak

- Kelembaban yang berlebihan

menyebabkan maserasi kulit,

yang meningkatkan

perkembangan bakteri

- Sekresi keringat yang berlebihan

dari kelenjar apokrin di daerah

aksila dan pubis menyebabkan

bau yang tidak sedap. Sekresi

yang terakumulasi pada

permukaan kulit sekitar genitalia

berperan sebagai tempat

penyimpanan infeksi

- Tekanan yang di gunakan lebih

lama, lebih besar beresiko

terjadi kerusakan kulit.

- Meningkatkan dan menjaga

kebersihan oral hygiene dan

memberikan rasa nyaman

- Perubahan distribusi berat badan

setiap 15 menit saat klien duduk

akan menghilangkan tekanan

- Mendistribusikan tekanan pada

area yang lebih luas dan tidak

menimbulkan tekanan pada

tulang

- Klien dekubitus berisiko tinggi

untuk timbulnya ulkus baru dan

memerlukan tindakan

keperawatan preventif yang teliti

untuk mencegah lebih

banyaknya ulkus

- Aktivitas analgesik akan

maksimal pada saat klien


- Ajarkan klien latihan rentang gerak

spesifik pada bahu dan lengan kiri

- Buat jadwal latihan aktif di antara

waktu makan dan mandi

- Cegah ulkus dekubitus pada individu

yang berisiko mengalami luka ulkus

dekubitus

- Oleskan zat topikal atau manipulasi

alat untuk meningkatkan integritas

kulit dan meminimalkan kerusakan

kulit

- Cegah komplikasi luka dan

meningkatkan penyembuhan luka

- Fasilitasi penggunaan postur dan

pergerakan dalam aktivitas sehari-

hari untuk mencegah keletihan dan

ketergantungan atau cedera

muskuloskeletal

memulai latihan

- Pendidikan memberikan klien

kesempatan dan pengetahuan

untuk menjaga dan

meningkatkan rentang gerak

- Hal ini akan mendukung

frekuensi latihan pada sendi

yang terkena dan mengurangi

risiko perkembangan kontraktur

- Mencegah terjadinya ulkus

dekubitus yang lebih parah

- Zat topikal yang di oleskan pada

bagian luka akan mempercepat

proses penyembuhan luka

- Mencegah terjadinya komplikasi

luka yang lebih parah

- Menghindari terjadinya cedera

pada saat melakukan aktivitas


6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

No

Dx

Hari/

Tanggal

Implementasi Evaluasi

1.

Selasa/ 3

juni 2014

- Mengkaji :- HR - RR

- Suhu tubuh

- Mengganti alas tidur laken,

sarung bantal

- Mengkaji integritas kulit, catat

perubahan pada turgor, gangguan

warna, hangat local

- Lakukan perawatan diri hygiene,

potong kuku

- Memandikan pasien

- Melakukan perawatan oral

hygiene

- Mengeringkan kulit dengan teliti

setelah setiap kali pembersihan.

- Menggunakan losion pada kulit

setelah mandi

- Melakukan perawatan diri

berdandan

- Mengoleskan madu pada bibir

- Membantu melakukan

perawatan perineal setelah setiap

kali buang air kecil dan besar

- Melakukan perawatan diri makan

S: -

O:

- HR: 105 x/i

- RR: 26 x/i

- T: 35,5°C

- Tempat tidur bersih

- Kulit masih terlihat

kering, turgor

kembali cepat, dan

tidak ada tanda

perubahan warna

pada kulit

- Perineal bersih

- Kuku pendek, dan

bersih, bibir tidak

kering, rambut

panjang dan kotor

- A: Masalah teratasi

sebagian

- P: Intervensi di

lanjutkan:

- Mandikan klien

- Menggunakan losion

pada kulit setelah

mandi

- Lakukan perawatan

diri berpakaian/

berdandan

- Lakukan perawatan


diri hygiene

- Lakukan perawatan

diri makan

- Lakukan perawatan

oral hygien

- dan anjurkan untuk

mencukur rambut


1.

Rabu/

4 juni

2014

- Mengkaji : - HR - RR

-Suhu tubuh

- Menganjarkan kepada keluarga

pasien cara:

- Memandikan pasien


hygiene

- Mengeringkan kulit dengan teliti

setelah setiap kali pembersihan


setelah mandi


berdandan

- Mengoleskan madu pada bibir


S: -

O:

- HR: 103 x/i

- RR: 26 x/i

- T: 38,5°C

- Kulit lembab dan

bersih

- Kuku bersih dan

pendek, bibir tidak

kering

- Penampilan pasien

bersih dan rapi,

rambut sudah

dicukur

- Mulut, gigi dan lidah

bersih

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi di lanjutkan:

- Mandikan pasien

- mengoleskan losion

setelah mandi

- Lakukan perawatan

diri hygiene,

mengoleskan madu

pada bibir

- Ajarkan pada

keluarga pasien cara

memandikan,

perawatan diri

berpakaian dan

berdandan,

memotong kuku


minimal 1 minggu

sekali, perawatan

oral hygiene,

melakukan

perawatan perineal.


1. Kamis/

5 juni

2014

- Mengkaji: - HR - RR

- Suhu tubuh

- Mengevaluasi tindakan yang di

ajarkan kepada keluarga pasien

- Memandikan pasien


hygiene


setelah mandi


berdandan

- Lakukan perawatan diri hygiene,

mengoleskan madu pada bibir


S: -

O:

- HR: 106 x/i

- RR: 27 x/i

- T: 35°C

- Kulit lembab dan bersih,

tidak ada tanda

perubahan warna pada

kulit

- Kuku bersih dan pendek,

bibir tidak kering

- Penampilan pasien

bersih dan rapi, rambut

bersih dan sudah

dicukur

- Mulut, gigi dan lidah

bersih

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi di lanjutkan:

- Tindakan

memandirikan

keluarga pasien:

- cara memandikan,

perawatan perineal,

perawatan oral

hygiene,

mengoleskan losoin

setelah mandi

perawatan diri

berpakaian dan

berdandan,

memotong kuku


minimal 1 minggu

sekali, mengoleskan

madu pada bibir.


bab ii pengelolaan kasus a. konsep dasar asuhan...

Documents