bab ii lapsuss sirosis hepatis

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas penderita

Nama : Tn. SY

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 63 Tahun

Agama : kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : H.M. Arsyad Km. 30, RT 001 Sampit

MRS : 29 Oktober 2015

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan

Keluhan Penyerta : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri perut kurang lebih 2 minggu sebelum masuk

rumah sakit, nyeri awalnya muncul perlahan lahan kemudian bertambah

nyeri, nyeri seperti ditusuk tusuk dibagian seluruh perut, nyeri biasanya

hilang timbul dalam satu hari, sekali serangan nyeri biasa sampai lebih dari 1

jam, tetapi terkadang nyeri dirasakan terus menerus selama satu hari penuh.

saat dirumah pasien tidak ada mengkonsumsi obat penghilang nyeri untuk

mengatasi rasa nyeri, pasien juga ada mengeluhkan sesak saat bernapas, sesak

dirasakan berada dibagian ulu hati, sesak tidak ada menimbulkan bunyi suara

napas tambahan, sesak juga tidak berkurang dengan perubahan posisi, sesak

muncul apabila pasien merasa perutnya nyeri, Saat dirasakan nyeri yang

sangat (skala 6-7) pasien dibawa ke RS Sampit, pasien diberikan obat

penghilang rasa sakit, nyeri kemudian menghilang, tetapi kemudian nyeri

muncul lagi. Badan pasien juga terlihat kuning, pasien kurang tahu kapan

badannya terlihat kuning. Kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Sampit, pasien ada mengeluhkan BAB berwarna hitam, keras dan BAB yang

3

sedikit-sedikit, tapi saat di RSUD Ulin Banjarmasin, pasien belum ada BAB.

pasien juga mengeluhkan mual dan muntah saat sebelum masuk rumah sakit

pasien juga ada muntah darah 1 kali sebanyak kurang lebih satu setengah

gelas belimbing. pasien juga ada mengeluhkan buang air kecil berwarna

seperti teh, kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit Sampit, oleh RS

Sampit pasien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien menyangkal

adanya penyakit kuning sebelumnya, pasienn tidak ada riwayat transfusi

darah sebelum keluhan ada, pasien ada riwayat meminum minuman

beralkohol, higienitas lingkungan dan tempat tinggal baik.

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit serupa (-), Maag (+), Imunisasi (pasien tidak tahu),

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat sakit kuning atau serupa (-) Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-)

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak ikterik pada sklera dan tubuh, pasien tampak lemas.

Kesadaran: Komposmentis

GCS : 4-5-6

Tanda Vital.

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 75 x / menit

Respirasi : 22 x/ menit

Suhu : 36,40C

BB : 60 kg

TB : 156cm

Kulit

Inspeksi : purpura (-), petekie (-), anemis (-), ikterik (+), tato (-)

Palpasi : nodul (-), sklerosis (-)

Kepala dan Leher

Inspeksi : kepala (mesosefali)

Palpasi : Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-)

4

Auskultasi : bruit (-)

Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis (</<), sklera ikterik (+/+)

Telinga

Inspeksi : serumen minimal, sekret (-/-)

Palpasi : Nyeri mastoid (-/-)

Hidung

Inspeksi : epistaksis (-/-)

Palpasi : Nyeri (-/-)

Mulut

Inspeksi : bibir kering(-), Perdarahan gusi(-),Disfagia (-)

Thoraks

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak tampak

Palpasi : Iktus teraba di linea midclavicula ICS 4 sinistra

Perkusi : Batas kanan: ICS IV linea sternalis dektra

Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung

Auskultasi : Bising usus (+) 4x

Perkusi : redup

Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali (+), massa (-)

Nyeri tekan + + -

+ - -

5

< - -

Punggung

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-)

Palpasi : Nyeri (-) Nyeri ketok ginjal (-)

Ekstremitas

Inspeksi : deformitas (-), simetris (+)

Akral hangat + + edem - -

+ + - -

D. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium darah tanggal 20 Oktober 2015 (RSUD Dr.Murjani Sampit)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 5,2* 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 9,6 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 2,12* 4,5-6,0 Juta/ul

Hematokrit 14,5* 35-52 Vol%

Trombosit 178 150-450 Ribu/ul

RDW-CV - 11,5-14,7 %

MCV-MCH-MCHC

MCV 68,5* 80,0-97,0 Fl

MCH 24,5* 27,0-32,0 Pg

6

MCHC 35,8 32,0-38,0 %

Hitung Jenis leukosit

Eosinofil 0 0-3% %

Basofil 0 0-1% %

Neutrofil 75 50-70% %

Limfosit 15 20-40% %

Monosit 10 2-8% %

KIMIA

GULA DARAH

GDS 122 <200 Mg/dl

HATI

SGOT 81 0-46 u/l

SGPT 64 0-45 u/l

GINJAL

Ureum 48 10 – 50 mg/dL

Creatinin 0.98 0,7 – 1,4 mg/dL

SEROLOGI

HBsAg Positif Negatif

7

Hasil Labolatorium darah tanggal 24 Oktober 2015 (RSUD Dr.Murjani Sampit)


HEMATOLOGI




Hematokrit 21,3* 35-52 Vol%


RDW-CV - 11,5-14,7 %

MCV-MCH-MCHC

MCV 74,2* 80,0-97,0 Fl

MCH 25,6* 27,0-32,0 Pg

MCHC 34,5 32,0-38,0 %

Hitung Jenis leukosit

Eosinofil 0 0-3% %

Basofil 0 0-1% %

Neutrofil 75 50-70% %

Limfosit 15 20-40% %

8

Monosit 10 2-8% %

SEROLOGI

HbsAg Positif Negatif

Hasil labolatorium darah tanggal 29 Oktober 2015 (RSUD Ulin Banjarmasin)


HEMATOLOGI




Hematokrit 28* 35-52 Vol%


RDW-CV 18,2 11,5-14,7 %

MCV-MCH-MCHC

MCV 80,7 80,0-97,0 Fl

MCH 26,1* 27,0-32,0 Pg

MCHC 32,5 32,0-38,0 %

Hitung Jenis

9

Gran % 67,6 50,0-70,0 %

Limfosit% 22,0 25,0-40,0% %

MID % 10,4 4,0-11,0% %

Gran# 4,10 2,50-70,0 Ribu/ul

Limfosit# 1,3 1,25-4,0 Ribu/ul

MID# 0,6 - Ribu/ul

KIMIA

GULA DARAH

GDS 107 <200 Mg/dl

HATI

SGOT 86 0-46 u/l

SGPT 42 0-45 u/l

GINJAL

Ureum 30 10 – 50 mg/dL

Creatinin 1,0 0,7 – 1,4 mg/dL

SEROLOGI

HBsAg Positif Negatif

ELEKTROLIT

Natrium 136,6 135-146 Mmol/l

10

Kalium 4,1 3,4-5,4 Mmol/l

Chlorida 111,6 95-100 Mmol/l

Imuno-serologi

APF 25,24* <10,00 Ul/mmol

Prothombine Time

Hasil PT 10,0 9,9-13,5 detik

INR 0,93 - -

Control normal PT 11,4 - -

Hasil APTT 25,6 22,2-37,0 detik

Control normal APTT 26,1 - -

Hasil labolatorium darah 30 Oktober 2015 (RSUD Ulin Banjarmasin)

KIMIA- HATI

Protein Total 5,5* 6,2-8,0 Gr/dl

Albumin 2,5* 3,5-5,5 g/dl

1. Daftar masalah

Berdasarkan data-data di atas didapatkan beberapa daftar masalah:

1) Abdominal pain

2) Hematemesis melena

3) asites permagna

4) nausea

5) Increase transaminase

11

6) Anemia hipokromik

2. Rencana awal

1. Abdominal pain a. Assessment : abdominal pain e.c dd

1.1. Sirosis Hepatis1.2. Hepatitis B kronis1.3. PUD1.4. Hepatitis alkoholik

b. Planning : 1. Diagnostik : albumin, PT/APTT, bilirubin total, direct, indirect, HbsAg, anti HBc, total protein, AFP.USG abdomen, CT Scan hepatobilier

2. Terapi : terapi sesuai etiologiDiet protein 1,2-1,5 g/kgbb/hari = 81,6-102gr/hariKalori: 35-40g/KgBB/hari = 2380-2720kkal

3. Monitoring : KU, fungsi hati, akadar albumin, pemeriksaan AFP dan USG abdomen.

4. Edukasi : Tirah baring, hindari obat-obatan hepatotoksik.

2. Hematemesis Melena

a. Assessment : hematemesis melena ec dd2.1 varises esofagus2.2 PUD

b. Planning : 1. Diagnostik : Endoskopi,

2. Terapi : pemasangan NGT,

omeprazole 80mg bolus IV, lanjutkan drip Omoprazole 8mg/jam, dilanjutkan omeprazole selama 1 bulan.

Somatostatin 250uq/iv bolus, dilanjutkan inf 250uq/12 jam sampai kumbah lambung bersih 3x, atau selama 5 hari.

Inj. Ceftriaxon 1x2gr (5-7hari)

12

3. Monitoring : Keadaan umum, fungsi ginjal (ureum creatinin)

4. Edukasi : cek ulang endoskopi3. Asites permagna

a. Assesment : asites permagna ec. Dd3.1. Sirosis hepatis

b. Planning : 1. Diagnosis :darah rutin, albumin, creatinin,analisis cairan asites,

USG abdomen.2. Terapi : albumin 1,5mg/kgbb

Evakuasi cairan asitesFurusemid 20-40mg/hr

3. Monitoring : BB, lingkar perut, fungsi ginjal4. Edukasi : diet rendah garam 6-8g/hari

4. nausea

a. Assesment : nausea e.c

4.1. Sirosis Hepatis

4.2. dispepsia sindrom

b. Planning : 1. Diagnostik :

2. Terapi : inj Omeprazole

Sucralfat syr 3x1c

3. Monitoring : KU,

5. Anemia micrositic hipokromica. Planning : 1. Diagnostik : Morfologi darah tepi, laboratorium :

SI, TIBC, Feritin, ST

2. Terapi : Transfusi PRC samapai Hb = 10 mg/dl

3. Monitoring : Kadar Hb4. Edukasi : Konsumsi makanan tinggi zat besi

13

bab ii lapsuss sirosis hepatis

Documents