BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Anatomi dan Fisiologi Kehamilan

1. Uterus

Pertumbuhan uterus yang fenomenal pada trimester pertama berlanjut saebagai

respons terhadap stimulus kadar hormone esterogen dan progesterone yang tinggi.

Pembesaran terjadi akibat (1) peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah,

(2) hiperplasia (produksi serabut otot dan jarongan fibroelastis baru) dan hipertrofi

(pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada), dan (3)

perkembangan desidua. Pada minggu ke – 7 ukuran uterus sebesar telur ayam negeri;

pada minggu ke -10 uterus mencapai ukuran buah jeruk (dua kali ukuran uterus tidak

hamil); pada minggu ke - 12 uterus mencapai ukuran buah grapefruit (jeruk asam

berwarna kuning yang besarnya sekitar dua kali jeruk biasa). Setelah bulan ke-3,

pembesaran uterus terutama disebabkan oleh tekanan mekanis akibat pertumbuhan

janin (Seidel, dkk, 1995).

Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perubahan berat, bentuk, dan

posisi. Dinding-dinding otot menguat dan menjadi lebih elastis. Pada saat konsepsi

uterus berbentuk seperti buah pir terbalik. Selama trimester ke – 2 bentuk uterus bula.

Karena kemudian janin memanjang, uterus menjadi lenih besar, lebih lonjong, dan

membesar keluar rongga panggul menuju rongga abdomen. Rongga uterus wanita

tidak hamil mampu menampung sekitar 10 ml cairan. Selama hamil, kapasitasnya

meningkat 5 sampai 10 liter atau lebih (Cunningham, dkk, 1993).

Selama minggu-minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan

limfe mengakibatkan edema dan kongesti panggul. Akibatnya, uterus, serviks, dan

istmus melunak secara progressif dan serviks menjadi agak kebiruan (tanda

Chadwick, tanda kemungkinan kehamilan).

Pada sekitar minggu ke - 7 dan minggu ke – 8, terlihat pola pelunakan uterus

sebagai berikut : istmus melunak dan dapat ditekan (tanda Hegar), serviks mudah

4

fleksi (tanda Mc Donald). Ini adalah tanda kemungkinan kehamilan. Setelah minggu

ke – 8, korpus uteri dan serviks melunak dan membesar secara keseluruhan.

2. Vagina dan vulva

Hormone kehamilan mempersiapkan vagina supaya distensi selama persalinan

dengan memproduksi mukosa vagian yang tebal, jaringan ikat longgar, hipertrofi otot

polos dan pemanjangan vagina. Peningkatan vaskularisasi menimbulkan warna ungu

kebiruan pada mukosa vagina dan serviks. Perubahan warna ynag disebut

Chadwick,suatu tanda kemungkina kehamilan, dapat muncul pada minggu ke – 6,

tetapi dengan mudah dapat terlihat pada minggu ke -8 kehamilan. Deskuamasi

(eksfoliasi) sel-sel vagina yang kaya glikogen terjadi akibat stimulasi esterogen. Sel-

sel yang tanggal ini membentuk rabas vagina yang kental dan berwarna keputihan,

yang disebut leukore.

Selama masa hamil, ph sekresi vagina menjadi lebih asam. Keasaman berubah

dari 4 menjadi 6,5. Peningkatan pH ini membuat wanita lebih rentan terhadap infeksi

vagina, khususnya infeksi jamur. Diet yang mengandung gula dalam jumlah besar

dapat membuat lingkungan vagina lebih cocok untuk infeksi jamur.

Struktur eksterna vulva membesar selam masa hamil akibat peningkatan

vaskulatur, hipertrofi badan perineum, dan deposisi lemak. Pada nulipara kedua labia

mayora saling mendekat dan menutupi introitus vagina. Pada wanita yang pernah

melahirkan, kedua labia memisah dan menganga setelah melahirkan atau setelah

cedera vagina. Sisa robekan hymen terlihat setelah koitus, penggunaan tampon, atau

melahirkan pervaginam.

3. Payudara

Rasa penuh, peningkatan sensitivitas, rasa geli, dan rasa berat di payudara

mulai timbul sejak minggu ke-6 gestasi. Perubahan payudara ini adalah tanda

kemungkinan kehamilan. Sensitivitas payudara bervariasi dari rasa geli ringan sampai

nyeri yang tajam. Puting susu dan areola menjadi lebih berpigmen, terbentuk warna

merah muda sekunder pada areola, dan putting susu menjadi lebih erektil. Hipertrofi

kelenjar sebasea (lemak) yang muncul di areola primer dan disebut tuberkel

Montgomery dapat terlihat disekitar putting susu. Kelenjar sebasea ini memilik peran

5

protekrif sebagai pelumas putting susu.kelembutan putting susu terganggu, jika lemak

pelindung ini dicuci dengan sabun.

4. Cairan amnion

Pada tahap awal, rongga amnion memperoleh cairan dari darah ibu melalui

proses difus. Jumlah cairan meningkat setiap minggu, sehingga pada aterm antara

antara 800 sampai 1200 ml cairan bening agak kekuningan. Volume cairan amnion

terus berubah. Janin menelan cairan dan cairan mengalir masuk dan keluar paru janin.

Janin mengeluarkan urin ke dalam cairan, sehingga volume cairan meningkat. Jumlah

cairan amnion kurang dari 300 ml (oligohidroamnion) dikaitkan dengan kelainan

ginjal janin. Jumlah cairan amnion lebih dari 2 liter (hidramnion) dikaitkan dengan

malformasi saluran cerna dan malformasi lain.

Ada banyak fungsi cairan amnion untuk embrio janin. Cairan ini merupakan

bantalan bagi janin terhadap trauma, yakni dengan mengumpulkan dan menyebarkan

kekuatannya. Cairan ini memungkinkan muskuloskletal janin bergerak bebas selama

janin berkembang. Cairan ini menjaga embrio supaya tidak terbelit membrane dan

membantu supaya pertumbuhan janin simetris. Apabila embrio terbelit membrane,

dapat terjadi amputasi anggota gerak atau deformitas lain akibat belitan amnion

(Reed, Claireaux, Bain, 1989). Cairan amnion membantu temperature tubuh konstan.

Cairan ini juga berfungsi sebagai sumber cairan oral dan tempat pembuangan.

Cairan amnion mengandung albumin, ure, asam urat, kreatinin, lesitin,

sfingomielin, bilirubin, fruktosa, lemak, leukosit, protein, sel epitel, enzim, dan

rambut lanugo. Penyelidikan cairan amnion melalui amniosentesis memberi banyak

informasi tentang janin. Studi genetika (pemetaan kariotipe) memberi pengetahuan

tentang jenis kelamin dan normalitas jumlah dan struktur kromosom. Dari hasil

penyelidikan lain ditemukan bahwa cairan amnion menentukan kesehatan atau

maturitas janin.

B. Pengertian

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila

pembukaan pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multi para kurang dari 5 cm

(Mochtar, R 2002). Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum

6

terjadi proses  persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan aterm atau preterm.

Ketuban Pecah Dini adalah rupturnya membran ketuban sebelum persalinan

berlangsung. Ketuban  pecah dinyatakan dini jika terjadi sebelum usia kehamilan 37

minggu. Suatu proses infeksi dan peradangan dimulai di ruangan yang berada diantara

amnion korion.

Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa ketuban pecah dini

(KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi

pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD  preterm

adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD

yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

C. Klasifikasi

Dalam ilmu medis KPD dibagi menjadi 2, yaitu :

1. KPD cukup bulan yaitu terjadi pada saat kehamilan yang telah mencapai umur

lebih dari 37 minggu dan normal.

2. KPD premature yaitu terjadi sebelum umur kehamilan dari sang ibu mencapai 37

minggu (sangat dihindari)

D. Etiologi

Penyebab ketuban pecah dini tidak diketahui atau masih belum jelas, maka

preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi (Mochtar,

2002). Penyebab ketuban pecah dini karena berkurangnya kekuatan membran atau

7

meningkatnya tekanan intra uterin atau kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan

membran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan servik.

Menurut Manuaba (2009), penyebab ketuban pecah dini antara lain :

1. Servik inkompeten yaitu kelainan pada servik uteri dimana kanalis servikalis

selalu terbuka.

2. Ketegangan uterus yang berlebihan, misalnya pada kehamilan ganda dan

hidroamnion karena adanya peningkatan tekanan pada kulit ketuban di atas

ostium uteri internum pada servik atau peningkatan intra uterin secara

mendadak.

3. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik).

4. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten.

a. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi.

b. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa

menimbulkan morbiditas janin.

c. Komplikasi ketuban pecah dini makin meningkat.

5. Kelainan letak janin dalam rahim, misalnya pada letak sunsang dan letak

lintang, karena tidak ada bagan terendah yang menutupi pintu atas panggul

yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah.

kemungkinan kesempitan panggul, perut gantung, sepalopelvik, disproporsi.

6. Infeksi, yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden

dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya

ketuban pecah dini.

Menurut Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UI RSCM

(2012), penyebab terjadinya ketuban pecah dini meliputi hal-hal berikut:

1. Serviks inkompeten

2. Ketegangan rahim berlebihan seperti pada kehamilan ganda, hidramnion

3. Kelainan letak janin dalam rahim seperti letak sungsang, letak lintang.

4. Kemungkinan kesempitan panggul seperti perut gantung, bagian terendah

belum masuk PAP (pintu atas panggul), disproporsi sefalopelvik.

5. Kelainan bawaan dari selaput ketuban.

6. Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban

dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.

8

Ketuban pecah dini terjadi akibat mekanisme sebagai berikut:

a. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan

vaskularisasi.

b. Jika terjadi pembukaan servik, selaput ketuban sangat lemah dan mudah

pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

E. Patofisiologis

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut :

1. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi

2. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah

pecah dengan mengeluarkan air ketuban.

9

Mudahnya mikroorganisme masuk

secara asendens

Defisit pengetahuan

Ketuban pecah dini

Pasien tidak mengetahui penyebab dan akibat KPD

Air ketuban terlalu banyak

keluar

Resiko infeksi

Tidak adanya pelindung dunia luar dengan daerah rahim

Ansietas

Kecemasan ibu terhadap

keselamatan janin dan ibunya

F. Manifestasi klinis

1. Keluarnya air ketuban berwarna putih keruh, jernih, kuning atau kecoklatan

sedikit-sedikit atau sekaligus banyak. 

2. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi.

3. Janin mudah diraba. 

4. Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah bersih. 

5. Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air

ketuban sudah kering.

G. Komplikasi

Komplikasi paling sering terjadi pada ketuban pecah dini sebelum usia

kehamilan 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40%

bayi baru lahir. Resiko infeksi meningkat pada kejadian ketuban pecah dini. Semua

ibu hamil dengan ketuban pecah dini prematur sebaiknya dievaluasi untuk

kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion). Selain itu

kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada ketuban pecah dini

(Ayurai, 2010).

1. Pada anak :

IUFD dan IPFD, aspiksia dan prematuritas.

2. Pada ibu :

Partus lama dan infeksi, atuniouteri, perdarahan post partum, atau infeksi nifas.

H. Pemeriksaan penunjang

1. Hitung darah lengkap (H2TL) untuk menentukan adanya anemia, infeksi

2. Golongan darah dan faktor RH

3. Rasio Lesitin terhadap spingomielin (rasio US): menentukan maturasi janin

4. Tes ferning dan kertas nitrazine: memastikan pecah ketuban

5. USG : menentukan usia gestasi , ukuran janin, gerakan jantung janin, dan lokasi

plasenta

6. Pelvimetri : identifikasi posisi janin

I. Penatalaksanaan

1. Pertahankan kehamilan sampai cukup matur, khususnya maturitas paru sehingga

mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang yang sehat.

10

2. Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis,

meningitis janin, dan persalinan prematuritas.

3. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung

dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru

janin dapat terjamin.

4. Pada kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin

cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan

kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan.

5. Menghadapi KPD, diperlukan KIM terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat

pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan

untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya.

6. Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia

biparietal dan perlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan

kematangan paru melalui perbandingan L/S.

7. Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan selang waktu 6 jam sampai 24

jam, bila tidak terjadi his spontan.

J. Asuhan Keperawatan Ketuban Pecah Dini

1. Pengkajian

a. Identitas ibu

b. Riwayat penyakit

1) Riwayat kesehatan sekarang : ibu datang dengan pecahnya ketuban

sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu dengan atau tanpa

komplikasi.

2) Riwayat kesehatan dulu.

a) Adanya trauma sebelumnya akibat efek pemeriksaan amnion

b) Sintesis, pemeriksaan pelvis, dan hubungan seksual.

c) Kehamilan ganda, polhidramnion.

d) Infeksi vagina/serviks oleh kuman streptokokus.

e) Selaput amnion yang lemah/tipis.

f) Pisisi fetus tidak normal.

g) Kelainan pada otot serviks atau genital seperti panjang serviks yang

pendek.

h) Multiparitas dan peningkatan usia ibu serta defisiensi nutrisi.

11

3) riwayat kesehatan keluarga : ada tidaknya keluhan ibu yang lain yang

pernah hamil kembar atau turunan kembar.

c. Pemeriksaan fisik

1) Kepala dan leher

a) Mata perlu diperiksa dibagian sclera, konjungtiva.

b) Hidung : ada/tidaknya pembengkakan konka nasalis. Ada/tidaknya

hipersekresi mukosa.

c) Mulut : gigi karies/tidak, mukosa mulut kering dan warna mukosa gigi.

d) Leher berupa pemeriksaan JVP, KGB dan tiroid.

2) Dada

a) Toraks

Inspeksi kesimetrisan dada, jenis pernapasan torakoabdominal, dan

tidak ada retraksi dinding dada. Frekuensi pernapasan normal 16-24

kali/menit. Iktus cordis terlihat/tidak.a

Palpasi : payudara tidak ada pembengkakan.

Auskultasi : terdengar bj I dan II IC kiri/kanan. Bunyi napas normal

vesicular.

b) Abdomen

Inspeksi : ada/tidak bekas operasi, striae dan linea.

Pakpasi : TFU, kontraksi ada/tidak, posisi, kandung kemih

penuh/tidak.

Auskultasi DJJ ada/tidak.

3) Genitalia

a) Inpeksi : kebersihan, ada/tidaknya tanda-tanda REEDA (red, edema,

discharge, approximately) ; pengeluaran air ketuban (jumlah, warna,

bau) dan lender merah muda kecoklatan.

b) Palpasi : pembukaan serviks (0-4)

c) Ekstremitas : edema, varises ada/tidak

d. Pemeriksaan diagnostik

1) Hitung darah lengkap untuk menentukan adanya anemia, infeksi.

2) Golomgan darah dan faktor Rh.

12

3) Rasio lesitin terhadap spingomielin (rasio US) : menentukan maturitas

janin.

4) Tes ferning dan kertas nitrazine : memastikan pecah ketuban.

5) Utrasonografi : menetukan usia gestasi, ukuran janin, gerakan jantung

janin, dan lokasi plasenta

6) Pelvimetri : identifikasi posisi janin.

2. Diagnosis keperawatan.

a. Risiko tinggi infeksi maternal yang berhubungan dengan procedure invasive,

pemeriksaan, vagina berulang, dan rupture membrane amniotic.

b. Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada diri

sendiri/janin.

3. Intervensi keperawatan

a. Diagnosis 1 : risiko tinggi infeksi maternal yang berhubungan dengan prosedur

invasive, pemeriksaan vagina berulang, atau rupture membrane amniotic.

Tujuan : infeksi maternal tidak terjadi.

Kriteria hasil : dalam waktu 3 x 24 jam ibu bebas dari tanda-tanda infeksi (tidak

demam, cairan amnion jernih, hamper tidak berwarna dan tidak berbau).

Intervensi Rasional

Mandiri :

A Lakukan pemeriksan vagina

awal, ulangi bila pola kontraksi

atau perilaku ibu menandakan

kemajuan

A Pengulangan pemeriksaan

vagina berperan dalam insiden

infeksi saluran asendens.

B Gunakan teknik aseptic selama

pemeriksaan vagina

B Mencegah pertumbuhan bakteri

dan kontaminasi pada vagina

C Anjurkan perawatan perineum

setelah eliminasi setiap 4 jam dan

sesuai indikasi

C Menurunkan risiko infeksi

saluran asendens

D Pantau dan gambarkan karakter

cairan amniotic

D Pada infeksi, cairan amnion

menjadi lebih kental dan kuning

13

pekat serta dapat terdeteksi

adanya bau yang kuat

E Pantau suhu, nadi, pernapasan,

dan sel darah putih sesuai

indikasi

E Dalam 4 jam setelah membrane

rupture, insiden korioamnionitis

meningkat secara progresif

sesuai dengan waktu yang

ditunjukan melalui TTV

F Tekankan pentingnya mencuci

tangan yang baik dengan benar

F Mengurangi perkembangan

mikroorganisme

Kolaborasi

G Berikan cairan oral dan

parenteral sesuai indikasi.

Berikan enema pembersih bula

sesuai indikasi.

G Meski tidak boleh sering

dilakukan, namun evaluasi usus

dapat meningkatkan kemajuan

persalinan dan menurunkan

risiko infeksi

H Berikan antibiotic profilaktik bila

diindikasikan

H Antibiotic dapat melindungi

perkembangan korioamnionitis

pada ibu beresiko

I Dapatkan kultur darah bila gejala

sepsis ada

I Mendeteksi dan

mengidentifikasi organisme

penyebab terjadinya infeksi

b. Diagnosis 2 : ansietas yang berhubungan dengan situasi kritis, ancaman pada

diri sendiri/janin.

Tujuan : mengurangi kecemasan

Kriteria yang diharapkan dalam waktu 1 x 24 jam :

1) Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi yang efektif

2) Berpartisipasi aktif dalam proses melahirkan

Pada panggul yang normal, pada waktu pembukaan lengkap, janin harus

segera dilahirkan. Pada letak sungsang janin harus dilahirkan dengan

ekstraksi kaki, pada letak lintang dilakukan versi ekstraksi. Sedangkan pada

presentsi belakang.

14