1

BAB I

PENDAHULUAN

Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang terbanyak dan

menempati urutan ke-8 terbanyak pada tumor ganas yang terjadi pada usia anak-

anak.7 Osteosarkoma dapat terjadi pada rentang usia 2 sampai 92 tahun, tetapi

paling sering terjadi pada dekade kedua dan dekade ketujuh. Osteosarkoma

primer terjadi pada usia dekade kedua, sedangkan pada usia tua biasanya

merupakan osteosarkoma sekunder misalnya pada penderita penyakit Paget.1

Klasifikasi osteosarkoma berdasarkan lokasi dan histopatologi, misalnya

berdasarkan lokasi osteosarkoma diklasifikasikan menjadi osteosarkoma

intraosseus/ intrameduler, jukstakortikal/ permukaan dan ekstraosseus/

ekstraskeletal.1,2 Berdasarkan histopatologi osteosarkoma dibagi menjadi

osteoblastik, kondroblastik dan fibroblastik sesuai komposisi sel penyusun paling

dominan.3,11

Pemeriksaan radiologi foto polos dapat mengarahkan diagnosis

osteosarkoma, tetapi untuk lokasi yang kompleks seperti vertebra dan pelvis perlu

pemeriksaan potong lintang untuk memastikan mineralisasi matriks tumor.

Osteosarkoma tipe osteoid tampak lebih sklerotik dibandingkan tipe

kondroblastik, sedangkan tipe fibroblastik tampak lebih litik daripada tipe

kondroblastik pada pemeriksaan foto polos.3,6,11,13

Pada kasus yang akan dibahas ini terdapat tiga lesi pada tiga regio dengan

gambaran yang tidak sama. Pada tibia tampak lesi sklerotik, sedangkan pada

patella dan femur tampak lesi litik . Pemeriksaan patologi-anatomi dilakukan dua

kali dan cuplikan lesi diambil dengan aspirasi jarum halus ditemukan sel ganas

condong suatu osteosarkoma pada tibia dan pemeriksaan berikutnya ditemukan sel

radang tanpa penemuan sel ganas. Penemuan ini cukup membingungkan,

walaupun pengambilan contoh lesi dengan aspirasi jarum halus kadang-kadang

tidak tepat pada lesi yang seharusnya. Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah

membahas osteosarkomatosis yang secara insidensi jarang terjadi sehingga

penegakan diagnosisnya cukup sulit dilakukan.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Osteosarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari sel spindel neoplastik

yang menghasilkan tumor tulang osteoid dan/atau imatur. Ada tiga lokasi

osteosarkoma yaitu intraosseus/intrameduler, jukstakortikal/permukaan dan

ekstraosseus/ekstraskeletal (Gambar 1). Osteosarkoma intraosseus/intrameduler

jika lesi terdapat di dalam tulang (91-95% kasus), osteosarkoma

jukstakortikal/permukaan jika lesi terdapat pada permukaan tulang (5-8% kasus)

dan ekstraosseus/ekstraskeletal jika osteosarkoma terdapat di luar sistema tulang

(1% kasus). Osteosarkoma ekstraskeletal paling sering terjadi di jaringan lunak

paha aspek profunda, anggota gerak atas dan retroperitoneum.1,2

Pada beberapa kasus terjadi lesi osteosarkoma pada banyak tempat disebut

osteosarkoma multifokal, osteosarkomatosis, osteosarkoma sklerotik multipel atau

multisentrik sinkronos.1 Osteosarkomatosis harus dibedakan dengan osteosarkoma

yang meloncat (skip lesion). Osteosarkomatosis adalah fokus osteosarkoma

intraosseus multiple yang tampak pada saat bersamaan, yang terjadi kemungkinan

karena metastasis progresif. Teori ini masih kontroversial namun adanya

metastasis osteosarkoma pada paru dan osteosarkoma sisi tubuh yang simetris

mendukung teori ini. Osteosarkomatosis jarang terjadi, diperkirakan hanya 3-4%

kasus. Penelitian Hopper et al. (1990) menyebutkan dari kasus yang dilaporkan

dengan osteosarkomatosis, pemeriksaan radiologi osteosarkomatosis sebanyak

97% menunjukkan lesi berbatas tidak tegas, terdapat destruksi korteks, reaksi

periosteal agresif dengan perluasan massa ke jaringan lunak. Lesi biasanya berisi

osteoid seperti awan, tetapi ada juga yang berupa lesi litik (Gambar 2).

Fokus sekunder biasanya lebih kecil, lebih sklerotik, berbatas lebih tegas,

destruksi korteks lebih sedikit dan reaksi periosteal tidak sehebat fokus primer.

Osteosarkomatosis mempunyai prognosis buruk, penelitian Parham et al. (1985)

menyebutkan sembilan penderita osteosarkomatosis yang mereka teliti

3

kesemuanya meninggal dunia walaupun diterapi intensif (rata-rata ketahanan

hidup 12 bulan, dengan rentang waktu 6-37 bulan).3

Osteosarkoma yang melompat adalah tumor diskontinu pada tulang

tempat lesi tumor primer (Gambar 3). Menurut penelitian Greene et al. (2002)

fokus tumor terjadi pada tulang yang sama dengan lesi primer, tetapi tidak

berhubungan secara anatomis dengan lesi primer (dipisahkan oleh sumsum tulang

normal). Osteosarkoma dengan lesi yang melompat menurut penelitian Enneking

dan Kagan (1975) dan Kager et al. (2006) terjadi sebanyak 1-25% pada

osteosarkoma intraosseus tingkat tinggi, sedangkan menurut Kager et al. (2006)

pada 1765 pasien osteosarkoma yang diteliti oleh Cooperative Osteosarcoma

Study Group hanya 24 pasien (1,4%) yang menderita osteosakoma dengan lesi

yang melompat. Penderita osteosarkoma dengan lesi yang melompat juga

mempunyai prognosis yang sangat buruk. Pemeriksaan osteosarkoma dengan

MRI paling baik untuk melihat adanya lesi yang melompat dan harus dilakukan

pada saat evaluasi pertama dilakukan.3

B. Klinis

Temuan klinis osteosarkoma terbanyak adalah nyeri, baik akibat

pembengkakan jaringan lunak karena penarikan periosteum maupun oleh karena

patah tulang. Keluhan kedua terbanyak adalah pembengkakan akibat adanya

massa jaringan lunak. Gejala sistemik dapat berupa penurunan berat badan, pucat,

demam, dan anoreksia.4

C. Etiologi

Penyebab osteosarkoma secara umum tidak diketahui. Osteosarkoma yang

tidak diketahui penyebabnya merupakan osteosarkoma primer, sedangkan

osteosarkoma sebagai akibat keadaan lainnya merupakan osteosarkoma sekunder.

Osteosarkoma sekunder misalnya terjadi pada penderita penyakit Paget, displasia

fibrosa, radiasi ionisasi eksternal atau adanya riwayat makan zat radioaktif.

4

Beberapa kasus osteosarkoma dikatakan mempunyai predisposisi faktor genetik,

misalnya pada retinoblastoma herediter dan sindroma Li-Fraumeni.4,5

D. Insidensi

Insidensi osteosarkoma 0,2-3 / 100.000 jiwa per tahun, merupakan kanker

primer tulang terbanyak.6 Osteosarkoma dapat terjadi pada rentang usia 2 sampai

92 tahun, tetapi paling sering terjadi dekade kedua (60% kasus) dengan puncak

pertama pada usia 10-20 tahun dan puncak kedua pada usia 60 tahun (10%

kasus).1 Kejadian pada laki-laki dibandingkan perempuan lebih kurang 1,4 : 1.6

Osteosarkoma merupakan peringkat ke-8 terbanyak dalam kejadian

keganasan pada anak-anak setelah leukemia (30%), keganasan otak dan sistema

saraf (22,3%), neuroblastoma (7,3%), tumor Wilms (5,6%), limfoma non-

Hodgkin (4,5%), rabdomiosarkoma (3,1%), retinoblastoma (2,8%), osteosarkoma

(2,4%).7 Berdasarkan lokasi lesi osteosarkoma intraosseus sering terjadi pada

dekade kedua, sedangkan osteosarkoma ekstraskeletal sering terjadi pada orang

dewasa.1

Tingkat ketahanan hidup 5 tahun osteosarkoma 68% pada laki-laki dan

perempuan, dengan tingkat ketahanan hidup lebih jelek pada penderita usia tua.

Hasil akhir terapi tergantung tahap perkembangan penyakit (stadium),

keberadaan metastasis, kekambuhan lokal, regimen kemoterapi, lokasi anatomi

ukuran tumor dan prosentase jumlah sel tumor yang dihancurkan setelah

kemoterapi ajuvan.7

E. Predileksi Anatomi

Osteosarkoma intraosseus umumnya terjadi di tulang panjang anggota

tubuh dekat lempeng pertumbuhan metafiseal (Gambar 4)8, paling sering pada

femur (42% dengan tujuh puluh lima persennya pada femur aspek distal), tibia

(19% dengan delapan puluh persennya berada di tibia aspek proksimal), humerus

5

(10% dengan sembilan puluh persennya berada di humerus aspek proksimal),

tengkorak atau rahang (8%) dan pelvis (8%) (Gambar 2).7

F. Patogenesis

Stem sel mesenkimal secara normal akan berdiferensiasi menjadi tulang,

kartilago, otot, sumsum tulang, tendon, ligamen dan jaringan ikat. Pada

osteosarkoma diferensiasi ini mengalami kegagalan, sehingga osteoprogenitor

tidak berkembang menjadi proosteoblas dan berakhir menjadi osteosit sempurna.

Sel imatur ini berkembang terus dan sel tumor akan menembus trabekula tulang,

system Havers dan kanalis Volkmann. Bila tumor telah mencapai permukaan

korteks paling luar, periosteum terputus dari tulang. Lapisan kambium lapisan

dalam periosteum bereaksi agar terpisah dari korteks dengan membentuk tulang

baru yang kadang-kadang terlihat sebagai kulit tulang inkomplit yang tampak

terkait dengan permukaan tulang hanya pada satu sisi dan terbuka atau terputus di

tengah disebut segitiga Codman. Reaksi periosteal pada osteosarkoma juga dapat

terlihat seperti sinar matahari atau hair-on-end.1

G. Klasifikasi

Committee for the Classification of Bone Tumors Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO) pada tahun 2002 membagi osteosarkoma menjadi 8 tipe yaitu (1)

osteosarkoma konvensional; (2) osteosarkoma telengiektatik; (3) osteosarkoma

sel kecil; (4) osteosarkoma sentral tingkat rendah; (5) osteosarkoma sekunder; (6)

osteosarkoma parosteal; (7) osteosarkoma periosteal; dan (8) osteosarkoma high-

grade surface.

Berdasarkan histopatologi osteosarkoma dibagi menjadi tipe osteoblastik,

kondroblastik dan fibroblastik sesuai dengan gambaran sel pembentuk tumor yang

paling dominan. Sebenarnya kebanyakan osteosarkoma menunjukkan gambaran

histopatologi campuran (pleomorfik)3 (Gambar 5)10. Pembagian berdasarkan

gambaran histopatologi ini merujuk pada komposisi sel penyusun yaitu jika

6

osteosarkoma tipe kondroblastik jika sel dominan kondrosit sebesar 90%,

osteoblastik jika sel dominan osteosit sebanyak 50-80%, dan fibroblastik jika sel

dominan fibrosit sebanyak 5-25%. Osteosarkoma telengiektatik disusun oleh 90%

ruangan berisi darah dengan komposisi dominan.3

Osteosarkoma tipe osteoblastik memiliki matriks osteoid disusun oleh

plasmatoid ganas sampai osteoblas epiteloid dengan sebagian sel bulat kecil

sampai ovoid, sel spindel dan sel datia anaplastik mono atau multinuklear.

Matriks osteoid bervariasi dari lembaran padat, bergelombang, seperti rajutan

trabekula, halus, sampai seperti untaian. Tipe kondroblastik memiliki matriks

kondroid biasanya mirip kartilago hialin dengan sel ganas dalam lakuna.

Osteosarkoma fibroblastik disusun oleh sel spindel ganas dengan sedikit sel

osteoid. Adanya sel osteoid membedakan osteosarcoma tipe osteoid dengan

kondrosarkoma, dan osteosarkoma tipe fibroblastik dengan fibrosarkoma atau

histiositoma fibrosa maligna (MFH). Gambaran histopatologi osteosarkoma

berhubungan dengan gambaran radiologis, bila secara histopatologi tipe

osteoblastik maka gambaran radiologis cenderung sklerotik, sedangkan tipe

fibroblastik cenderung campuran dan tipe kondroblastik cenderung litik (Gambar

6).11

H. Stadium

Sistem stadium tumor tulang yang digunakan adalah sistem yang

dikembangkan oleh Musculoskeletal Tumor Society (Enneking) dan sistem TNM

(AJCC-UICC). Sistem yang dikembangkan oleh Enneking et al. membagi

stadium tumor berdasarkan tingkat (grade=G), letak tumor (T) dan adanya

metastasis (M) (Tabel 1). Tingkat terdiri dari jinak (G0), ganas tingkat rendah

(G1) dan ganas tingkat tinggi (G2). Letak tumor menilai terhadap adanya tumor

dalam kompartemen atau di luar kompartemen tulang, yaitu bila tumor hanya

berada dalam kompartemen maka dimasukkan dalam klasifikasi

intrakompartemen (T1), sedangkan bila tumor telah melewati tulang dan meluas

ke jaringan lunak sekitarnya diklasifikasikan sebagai ekstrakompartemen(T2).

7

Metastasis dibagi menjadi dua keadaan yaitu tanpa metastasis (M0) dan dengan

metastasis (M1). Jika tampak adanya metastasis limfonodi maka staging menjadi

metastasis jauh. Sistem Enneking ini mencampuradukkan gambaran histologis,

radiologi (sistem tingkat Lodwick) dan temuan klinis.3

Sistem TNM dikembangkan oleh American Joint Commission on Cancer

(AJCC) – International Union against Cancer (UICC), penerapannya terbatas

pada tumor mesenkimal (Tabel 2).12 TNM menilai adanya perluasan tumor lokal,

keterlibatan limfonodi dan metastasis. Perluasan tumor lokal adalah regio

anatomik disekitar tumor yang dibatasi oleh penghalang alami (Gambar 7). T1

bila dimensi terbesar tumor berukuran 8 cm atau kurang, T2 bila lebih dari 8 cm,

dan T3 jika ada tumor di tempat primer yang tidak berkelanjutan (diskontinu/lesi

yang melompat). Metastasis yang melompat pada tulang yang sama dan fokus

tumor yang menyeberangi sendi dikategorikan T3, bukan M1. Adanya perluasan

tumor baik intrakompartemen maupun ekstrakompartemen dapat dilihat dengan

pemeriksaan CT scan dan MRI. Shigeru et al. membagi kompartemen tangan atas

terdiri atas kompartemen anterior dan posterior, sedangkan tangan terdiri atas

kompartemen volar, dorsal, dan mobile wad. Kompartemen pelvis cukup rumit

karena berdasarkan setiap otot. Kompartemen paha terdiri atas kompartemen

anterior dan posterior. Kompartemen tungkai bawah terdiri atas anterior, lateral,

posterior dan posterior profunda. Kompartemen kaki terdiri dari kompartemen

medial, kalkaneal, lateral, interosseus, superfisial sentral, profunda sentral, dan

kulit.10

Bila terdapat keterlibatan limfonodi (N) pada tumor mesenkimal berarti

terjadi metastasis. Pada sistem TNM bila terdapat keganasan pada tangan dan

kaki, hanya limfonodi aksila dan inguinal yang dianggap limfonodi regional. Hal

yang harus diperhatikan adalah apakah fokus tumor tulang yang berada jauh satu

sama lain merupakan metastasis atau tumor primer multisentrik, misalnya pada

osteosarkoma dapat terjadi tumor sinkronos pada bagian tubuh yang berbeda.

Pada tumor mesenkimal terdapat istilah faktor G yang berasal dari tingkat

histopatologi tumor mesenkimal. Hal ini dicantumkan pada sistem TNM untuk

mengklasifikasikan apakah tumor tersebut atipik atau piknosis. Tingkat 1 bila sel

8

tumor berdiferensiasi baik. Bila semakin besar tingkatnya, yang diklasifikasikan

menjadi tingkat 4, berarti sel tumor berdiferensiasi buruk.3,11

I. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan kecurigaan osteosarkoma dapat dilakukan dengan foto polos

tulang, CT scan, MRI dan skintigrafi tulang. Pemeriksaan foto polos tulang dapat

melihat adanya perubahan osseus dan biasanya dapat mengarah kepada

osteosarkoma, pemeriksaan CT scan dapat melihat matriks tumor dan adanya

penetrasi kortikal, pemeriksaan MRI dapat menentukan batas tumor dan stadium

tumor, dan skintigrafi tulang dapat menunjukkan adanya peningkatan uptake.13

Pemeriksaan cross-sectional terutama MRI sangat berguna untuk

mengevaluasi osteosarkoma intrameduler dan perluasan ke jaringan lunak serta

hubungan tumor dengan pembuluh darah dan saraf. Pemeriksaan MRI harus

melibatkan seluruh tulang yang terlibat dan sendi yang di dekatnya sehingga bila

terdapat lesi yang melompat (skip lesion) dapat terlihat. Pemeriksaan secara

sistemis untuk menegakkan stadium harus diutamakan pada dada dan sistem

tulang.6,11,13

CT scan mempunyai kemampuan memperlihatkan area kecil matriks yang

termineralisasi yang tidak dapat dideteksi oleh foto polos, terutama pada tulang

yang anatominya kompleks seperti pelvis dan vertebra. CT scan juga lebih baik

menunjukkan lesi yang dominan litik dibandingkan MRI. Bagian tumor yang

tidak memiliki mineralisasi mempunyai atenuasi jaringan lunak dan menggantikan

atenuasi rendah normal sumsum lemak. Komponen kondroblastik menunjukkan

atenuasi rendah karena berisi air yang lebih tinggi. Adanya perdarahan atau

nekrosis mempunyai atenuasi rendah. Matriks osteoid menunjukkan atenuasi

sangat tinggi.

Osteosarkoma pada pemeriksaan T1-weighted MRI akan menunjukkan

sinyal intensitas intermediet dan T2-weighted menunjukkan sinyal intensitas

tinggi. Area dengan sinyal intensitas rendah pada T1-weighted dan T2-weighted

sering tampak dan tampak adanya matriks yang termineralisasi. Perdarahan

9

sentral ditunjukkan oleh area dengan intensitas sinyal tinggi pada semua sekuens

MRI. Nekrosis ditunjukkan oleh sinyal intensitas rendah pada T1-weighted dan

sinyal intensitas tinggi pada T2-weighted.3

J. Temuan Radiologi

Ada lima hal yang wajib dilaporkan dalam temuan lesi pada tulang yaitu

batas tumor atau pola destruksi tulang, densitas lesi atau matriks tumor, lokasi

tumor, reaksi periosteal dan umur penderita. Batas tumor adalah batas antara

tumor dengan tulang normal penderita, antara lain lebar batas tulang normal

dengan abnormal (zona transisi) dan keberadaan batas sklerotik. Batas tumor

tulang litik dibagi menjadi tipe 1 (geografik), tipe 2 (moth-eaten) dan tipe 3

(permiatif). Tipe geografik jika batas lesi tegas, tetapi lesi ini dibedakan lagi

menjadi 3 tipe yaitu tipe 1 A jika zona transisi batas tegas, tipis dengan batas

sklerotik, tipe 1 B jika zona transisi batas tegas, tipis, tetapi tidak terdapat batas

sklerotik, dan tipe 1 C zona transisi lebar dan tidak memiliki batas sklerotik. Tipe

moth-eaten jika destruksi tulang multifokal ditunjukkan oleh gambaran lubang-

lubang yang berbatas tidak tegas. Tipe permiatif jika terjadi infiltrasi tumor dan

pembesaran pada sistem Havers.

Hal kedua yang harus dilaporkan adalah densitas lesi atau matriks tumor

sesuai dengan gambaran radiolusen (lesi litik), radioopak (lesi blastik) atau

campuran (lesi litik dan blastik). Matriks kondroid adalah osifikasi enkondral

nodul kondroit, pada foto polos tampak lingkaran atau potongan lingkaran

berukuran 1 sampai 2 mm, atau bisa juga disebut kalsifikasi arcs and rings,

punctata, popcorn, C and J shaped. Matriks osteoid adalah kalsifikasi dengan

bentuk amorf, sering disebut cloud like, fluffy, atau cotton wool. Opasifikasi

ground glass pada displasia fibrosa termasuk kalsifikasi osteoid. Jika gambaran

foto polos menimbulkan keraguan, maka CT scan dapat memberikan gambaran

yang lebih jelas.

Hal ketiga yang harus dilaporkan adalah lokasi lesi. Lesi tertentu biasanya

berada pada lokasi tertentu, misalnya lesi soliter di epifisis, metafisis dan diafisis,

10

lesi berada pada tulang pipih atau tubular, berada di sentral atau eksentrik, dan

berada pada satu tulang tertentu.

Hal keempat yang harus dilaporkan adalah adanya reaksi periosteal.

Reaksi periosteal adalah pembentukan tulang baru dari periosteum, dibagi

menjadi dua yaitu solid (tidak terputus) dan terputus. Reaksi periosteal tidak

terputus jika penebalan kortikal seragam. Hal ini terjadi karena pertumbuhan

tumor lamban kemudian menyerap korteks, tetapi periosteum bereaksi dengan

pembentukan tulang baru. Reaksi periosteal terputus menunjukkan lesi agresif,

termasuk reaksi periosteal adalah lamellated (onion-skin), hair-on-end, sunburst,

dan absent. Reaksi periosteal lamellated jika pembentukan tulang baru sejajar

dengan korteks di dekatnya, dibatasi oleh lapisan radiolusen tipis matriks yang tak

berkalsifikasi atau tumor. Hair-on-end dan sunburst menunjukkan pertumbuhan

yang cepat. Codman’s triangle adalah kalsifikasi periosteal yang terbentuk pada

tepi lesi agresif, tetapi periosteum tidak terlihat karena penghancuran dan

pengangkatan terjadi sangat cepat.

Hal kelima yang harus dilaporkan adalah usia penderita. Usia penderita

seperti halnya lokasi lesi sangat penting diketahui karena jenis tumor tertentu

hanya terjadi pada usia tertentu, misalnya usia kurang dari satu tahun cenderung

mengalami metastasis neuroblastoma, usia 1 sampai 10 tahun cenderung

menderita sarkoma Ewing, usia 10 sampai 30 tahun cenderung menderita

osteosarkoma, osteoblastoma, giant cell tumor, dan lain-lain.

Penyakit tertentu biasanya merupakan lesi tulang tunggal, tetapi ada juga

penyakit dengan lesi dari satu. Lesi multipel dapat bersifat jinak atau ganas. Lesi

jinak seperti displasia fibrosa, histiositosis, eksostosis / osteokondromata multipel,

penyakit Paget, atau enkondromatosis. Lesi ganas misalnya metastasis, mieloma

multipel, atau lesi primer multipel seperti angiosarkoma dan

hemangioendotelioma.14

Temuan radiologi sesuai subtipe osteosarkoma, lokasi pada tulang dan

histopatologi.2 Gambaran foto polos osteosarkoma intraosseus bervariasi mulai

dari radiolusen (25-43%) sampai sklerotik (25-47%). Daerah sklerosis/kalsifikasi

osteosarkoma intrameduler dan ekstraosseus bentuk ireguler, sebagian bulat, batas

11

tidak tegas yang disebut gambaran awan kumulus dan/atau disorganisasi.

Mineralisasi/kalsifikasi matriks tulang bisa berpola ground-glass atau ivory,

misalnya osteosarkoma pada corpus vertebra polanya ivory. Pada osteosarkoma

tipe kondroblastik kalsifikasi tampak seperti cincin atau seperti busur. Pada

osteosarkoma ekstraskeletal/osseus akan tampak matriks osteoid berkalsifikasi .

Lokasi osteosarkoma sering di meta-diafiseal atau metafisis, tetapi dapat

juga melibatkan lempeng epifiseal dan meluas ke epifisis. Kartilago sendi sering

menjadi penghalang perluasan osteosarkoma ke intraartikuler, sehingga lesi tidak

dapat masuk ke sendi. Perluasaan ke tulang baik di aspek proksimal maupun distal

tulang lesi primer pada kasus osteosarkoma merupakan penyebaran hematogen.

Osteosarkoma intraosseus sering menyebabkan destruksi kortikal, diikuti

dengan adanya reaksi periosteal. Hal ini terjadi pasca tiga minggu terjadinya

destruksi. Sel tumor menembus trabekula tulang, system Havers dan kanalis

Volkmann. Bila tumor telah mencapai permukaan korteks paling luar, periosteum

terputus dari tulang. Lapisan kambium lapisan dalam periosteum bereaksi agar

terpisah dari korteks dengan membentuk tulang baru yang kadang-kadang terlihat

sebagai kulit tulang inkomplit yang tampak terkait dengan permukaan tulang

hanya pada satu sisi dan terbuka atau terputus di tengah disebut segitiga Codman.

Reaksi periosteal pada osteosarkoma juga dapat terlihat seperti sinar matahari

(sunburst) atau hair-on-end.1,13,15

Pada osteosarkoma osteoblastik sinkronos lesi berada pada beberapa

tempat cenderung di metafisis dan simetris pada sisi yang sama. Jenis ini khusus

terjadi pada anak usia 5-10 tahun dan prognosisnya buruk.13,15 Osteosarkoma jenis

ini proses kemungkinan akibat metastasis progresif. Biasanya metastasis juga

terjadi pada paru-paru, walaupun pada penelitian Hatori et al. pada kasus seorang

anak laki-laki berusia 15 tahun tidak terdapat metastasis pada paru-paru, tetapi

anak tersebut tetap didiagnosis sebagai osteosarkoma multifokal berdasarkan

temuan pada berbagai tempat pada tulang lainnya.16

12

K. Diferensial Diagnosis

Osteosarkomatosis menunjukkan gambaran radiologis lesi multipel

campuran sejumlah sklerotik sedangkan yang lainnya litik. Gambaran ini dapat

ditemui juga pada metastasis pada tulang oleh keganasan lainnya seperti

keganasan payudara, prostat, ginjal dan lain-lain atau limfoma primer pada tulang.

Limfoma primer pada tulang termasuk limfoma yang jarang. Limfoma

primer pada tulang harus dibedakan dengan penyakit tulang akibat penyakit

primer ektraosseus karena penyakit ini membutuhkan terapi yang lebih agresif dan

prognosisnya lebih buruk.

Limfoma primer pada tulang dapat terjadi pada segala usia, tetapi paling

sering pada dekade 4 sampai 718. Insidensi hanya 7% dari seluruh kasus tumor

tulang, 4-5% dari limfoma non Hodgkin ekstranodal, dan kurang dari 1% dari

keganasan limfoma. Laki-laki lebih sering menderita kelainan ini dibandingkan

perempuan. Pada pemeriksaan patologi anatomi limfoma kebanyakan adalah

limfoma sel B besar difus sesuai klasifikasi WHO.19

Secara radiologis pada foto polos tampak lesi litik atau campuran bentuk

permiatif atau moth-eaten dengan penebalan endosteal. Lesi cenderung terjadi

pada diafisis atau metadiafisis appendikular, terutama femur, tibia dan humerus.

Lesi tumbuh cepat sehingga pada foto polos, CT dan MRI tampak massa jaringan

lunak yang sangat besar tanpa destruksi korteks luas dan sekuestrum. Skintigrafi

tulang dapat menunjukkan peningkatan ambilan tracer sebelum ada perubahan

pada tulang secara radiologis.18 Pada MRI sekuens T1-weighted tampak lesi

permiatif dengan sinyal intermediet batas tidak tegas, tepi ireguler pada

metadiafisis atau diafisis tulang tidak disertai reaksi periosteal, sedangkan pada

sekuens T2-weighted tampak lesi hiperintens dan dengan pemberian gadolinium

tampak penyangatan pada lesi.20

Limfoma pada tulang dapat menyebar ke limfonodi dan tulang, tetapi

penyebaran ke paru jarang terjadi. Bila terjadi penyebaran ke paru, lesi cepat

membesar dan bertambah banyak.

13

Terapi limfoma pada tulang adalah radiasi seluruh tulang disertai

kemoterapi untuk disseminated disease. Hal ini berbeda dengan limfoma sistemik

yang disertai keterlibatan tulang yaitu kemoterapi. Limfoma sistemik dengan

limfoma sekunder pada tulang, lesi selalu sklerotik terutama jika limfoma berhasil

diterapi. Pada limfoma non-Hodgkin dengan penyebaran ke tulang menunjukkan

limfoma sangat agresif dengan prognosis buruk.18

Diagnosis banding osteosarkomatosis berikutnya adalah metastasis

keganasan pada tulang terjadi pada 20% sampai 35% kasus keganasan, hal ini

lebih sering terjadi dibandingkan tumor tulang itu sendiri dengan perbandingan

metastasis berbanding keganasan primer tulang 25:1. Sebanyak 80% metastasis

pada tulang berasal dari keganasan pada paru-paru, payudara, prostat dan ginjal.

Metastasis dapat ditemukan dengan pemeriksaan foto polos, PET atau

skintigrafi tulang. Skintigrafi tulang sangat sensitif sebesar 10% sampai 40% bila

dibandingkan dengan foto polos, sedangkan bila foto polos hanya 5%

dibandingkan skintigrafi tulang, tetapi spesivitas skintigrafi sangat rendah.

Kecuali lesi pada costa dan vertebra, MRI merupakan modalitas yang paling baik

dalam menemukan kelainan ini.

Metastasis pada foto polos mempunyai densitas yang bervariasi. Lesi litik

dapat terjadi pada keganasan yang berasal pada paru, ginjal, payudara, tiroid,

gastrointestinal dan neuroblastoma. Lesi sklerotik dapat terjadi pada keganasan

yang berasal dari prostat, payudara, kandung kemih, gastrointestinal

(adenokarsinoma dan karsinoid), paru (biasanya karsinoma small cell) dan

meduloblastoma. Lesi campuran litik dan sklerotik dapat terjadi pada keganasan

yang berasal dari payudara, paru-paru, kandung kemih dan neuroblastoma.

Gambaran radiologis metastasis biasanya permiatif atau moth-eaten dengan batas

tidak tegas, zona transisi lebar, tanpa batas sklerotik dengan reaksi periosteal

sedikit. Kadang-kadang metastasis dapat berupa gambaran geografik, bubbly

dengan massa ekspansil. Metastasis soliter ekspansil berasal dari keganasal sel

renal atau tiroid. Nekrosis pada lesi pasca kemoterapi atau radioterapi tampak

densitas lesi mungkin berubah.

14

Metastasis paling banyak terjadi pada lokasi sumsum tulang merah tulang

aksial (costa, pelvis, vertebra dan tengkorak), humerus aspek proksimal dan

femur. Epifisis dan mandibula jarang terlibat. Lesi pada cubiti dan genu aspek

distal biasanya berasal dari keganasan primer paru-paru. Metastasis pada korteks

tulang selalu terjadi pada keganasan yang berasal dari paru-paru dan payudara.18

L. Terapi

Terapi osteosarkoma tingkat tinggi tergantung tumor terlokalisir pada satu

tulang atau telah mengalami metastasis jauh. Tumor dikatakan terlokalisir apabila

sel kanker tidak menyebar melewati tulang primer yang terlibat atau jaringan di

dekatnya. Osteosarkoma dikatakan mengalami metastasis jika pada saat diagnosis

sel kanker tampak menyebar ke bagian tubuh lainnya. Osteosarkoma dikatakan

kambuh jika tumor tampak lagi setelah dilakukan terapi.

Osteosarkoma terlokalisir diterapi dengan reseksi komplit dilanjutkan

dengan kemoterapi. Osteosarkoma yang disertai metastasis terutama di paru-paru

diterapi dengan reseksi komplit tulang primer dan nodul metastasis di paru-paru.

Pada beberapa kasus terbukti nodul di paru-paru bukan nodul metastasis, tetapi

dinyatakan sebagai pseudometastasis. Osteosarkoma kambuh diterapi dengan

reseksi komplit dan apabila terdapat nodul metastasis pada paru-paru maka nodul

di paru-paru juga di reseksi.4 Radioterapi mempunyai peran yang terbatas dan

hanya dilakukan pada tumor yang inoperabel.6

M. Prognosis

Reseksi dikombinasi dengan kemoterapi neoajuvan memberikan

kesembuhan 60-70% pada pasien dengan osteosarkoma terlokalisir di anggota

gerak dan 30% pada osteosarkoma di tulang aksial,4 sedangkan

osteosarkomatosis mempunyai prognosis buruk walaupun diterapi intensif (rata-

rata ketahanan hidup 12 bulan, dengan rentang waktu 6-37 bulan).3

Pada osteosarkoma terlokalisir pemeriksaan tindak lanjut disarankan setiap

6 minggu sampai 3 bulan sekali dalam 1 dan 2 tahun setelah penegakan diagnosis,

15

kemudian dilanjutkan setiap 2-4 bulan dalam 3 dan 4 tahun berikutnya, setiap 6

bulan dalam 5-10 tahun berikutnya dan setiap 6-12 bulan setelah 10 tahun

tersebut. Pemeriksaan termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik dan foto thorax.

Foto polos pada tumor tulang primer direkomendasikan setiap 4 bulan sampai

akhir tahun ke-4. Metastasis pada osteosarkoma terlokalisis dapat terjadi setelah

10 tahun setelah didiagnosis dan sampai saat ini belum ada konsensus batas waktu

akhir pengawasan pada kasus osteosarkoma.4

Terapi multimodalitas osteosarkoma berhubungan dengan perubahan

menetap pada jantung, ginjal, pendengaran, fungsi reproduksi, masalah ortopedik

dan kemungkinan keganasan sekunder, sehingga pemeriksaan tindak lanjut harus

meliputi pemeriksaan organ tubuh lainnya.6

16

BAB III

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berumur 14 tahun datang berobat ke RSS (tanggal

14-06-2014) dengan keluhan benjolan pada tungkai kiri bawah. Benjolan tidak

terlihat merah, tidak terasa panas, tetapi nyeri bila ditekan. Benjolan di tungkai

kiri bawah dikatakan mulai ada sejak lebih kurang dua bulan yang lalu setelah

terjatuh. Saat itu besarnya sebesar telur angsa. Os mengatakan benjolan sejak awal

tidak nyeri, tetapi nyeri jika ditekan. Keluhan ini menyebabkan os berobat ke

tukang pijat untuk diurut. Keluhan tidak membaik, malahan benjolan semakin

besar. Os berobat ke puskesmas, karena tidak sembuh juga maka os ke RS K,

kemudian dirujuk ke RSS. Os menyangkal adanya demam atau benjolan di

tempat lainnya. Keluarga juga tidak pernah menderita tumor.

Pemeriksaan penunjang sebelum dirujuk ke RSS adalah pemeriksaan

patologi anatomi (tanggal 20-06-2014) dengan aspirasi jarum halus pada benjolan.

Hasil pemeriksaan menyatakan didapatkan sel ganas cenderung kepada

osteosarkoma pada tibia sinistra.

Hasil pemeriksaan fisik di RSS didapati keadaan umum baik, kesadaran

compos mentis dengan tanda vital normal. Pada pemeriksaan kepala, leher, dada,

perut, anggota gerak atas, dan anggota gerak bawah kanan didapati normal. Pada

pemeriksaan anggota gerak bawah regio cruris sinistra tampak massa di daerah

proximal cruris sinistra di sisi medial, warna kulit seperti kulit di sekitarnya,

teraba keras, permukaan licin, ukuran 8 cm x 4 cm keras, venektasi (+),

sedangkan bagian distal dan proximal massa tampak normal. Pada pemeriksaan

nyeri tekan pada benjolan, tampak os kesakitan. Os mengalami keterbatasan

dalam menggerakkan tungkai bawah yang menderita benjolan.

Hasil pemeriksaan laboratorium (tanggal 30-06-2014) didapati nilai

sebagai berikut Hb 11,7 g/dL, AL 11,3 /uL, AT 664.000/uL ,

Na 135 mmol/L, K 4,10 mmol/L, Cl 89 mmol/L, Ca 2,42 mmol/L, BUN

9,10 mg/dL , Creat 0,88 mg/dL , GDS 104 mg/dl, SGOT 41 U/L, SGPT 68

17

U/L, CRP Kuantitatif >150 mg/L, HbsAg 0,537 (NR), AFP 0,527 IU/mL,

Ca 125 10,52 U/mL, Ca 15-3 13,11 U/mL, dan Ca 19-9 <2,50 U/mL.

Pemeriksaan MRI cruris-genu sinistra (tanggal 20-06-2014) dengan

sekuens T1-weighted dan T2- weighted tampak tumor jaringan lunak di daerah

musculus gastrocnemius, ukuran sekitar 8,4 x 5,8 x 5 cm, batas iregular, tampak

infiltrasi ke tulang tibia. Tidak tampak lesi melewati sendi genu. Sela sendi

simetris, tak menyempit. Condylus femur, muskulus dan jaringan lemak

sekitarnya tak tampak lesi. Tak tampak efusi sendi. Kesan : tumor jaringan lunak

(sarcoma ?), curiga berasal dari musculus gastrocnemius, ukuran sekitar 8,4 x 5,8

x 5 cm, tampak infiltrasi ke tulang tibia proximal. Tidak tampak infiltrasi ke sela

sendi genu/ke daerah femur.

Pada pemeriksaan foto polos genu bilateral (tanggal 30-06-2014) tampak

lesi sklerotik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi

sempit ukuran kurang dari 8 cm, di metafisis tibia sinistra aspek anteromedial

disertai reaksi periosteal segitiga Codman (+). Tampak massa jaringan lunak di

regio cruris sinistra. Facies articularis tampak licin. Celah sendi tak tampak

kelainan. Kesan curiga osteosarkoma os tibia sinistra.

Pada pemeriksaan foto polos cruris bilateral (tanggal 30-06-2014) tampak

sklerotik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi

sempit di metafisis tibia sinistra aspek anteromedial disertai reaksi periosteal

segitiga Codman (+). Tampak massa jaringan lunak di regio cruris sinistra. Facies

articularis tampak licin. Celah sendi tak tampak kelainan. Kesan curiga

osteosarkoma os tibia sinistra.

Pada pemeriksaan foto polos femur sinistra (tanggal 30-06-2014) tampak

lesi litik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi

sempit di metadiafisis femur sinistra aspek anteromedial. Tampak lesi litik

bentuk amorf, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi sempit di

patella sinistra. Tak tampak reaksi periosteal. Tak tampak massa jaringan lunak.

Facies articularis tampak licin. Celah sendi tak tampak kelainan. Kesan curiga

metastasis osteosarkoma di femur sinistra aspek distal dan patella sinistra.

18

Pada pemeriksaan foto thorax (tanggal 30-06-2014) tak tampak adanya lesi

pada pulmo dan sistema tulang. Tak tampak adanya efusi cairan pada pleura.

Rasio jantung-dada dalam batas normal.

Pemeriksaan histopatologi dengan aspirasi jarum halus diperoleh sel-sel

radang terdiri atas limfosit, leukosit PMN, sel-sel spindel dengan kromatin halus.

Latar belakang massa amorf biru nekrotik dan eritrosit merata. Tidak didapatkan

sel ganas. Hasil pemeriksaan tidak mendapatkan adanya sel ganas, hanya tampak

proses peradangan.

19

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien berusia dekade kedua (usia 14 tahun) berjenis

kelamin laki-laki dengan benjolan pada tungkai kiri bawah, ada riwayat trauma

sebelumnya. Pasien dipijat pada tempat yang mengalami mengalami sakit,

kemudian benjolan mengalami pembesaran dan nyeri bila ditekan. Benjolan tidak

didahului warna kemerahan pada kulit, tidak ada luka dan tidak panas. Pada kasus

awal kemungkinan adanya peradangan dapat disingkirkan, sehingga diduga sejak

awal kelainan ini adalah tumor.

Tidak ada data apakah pasien diperiksa foto polos tulang di rumah sakit

sebelumnya, tetapi dengan asumsi pasien telah diperiksa foto polos dan

kecurigaan mengarah kepada tumor maka pemeriksaan dilanjutkan dengan

pemeriksaan patologi anatomi. Hasil pemeriksaan patologi anatomi dinyatakan

lesi condong suatu osteosarkoma os tibia sinistra. Osteosarkoma pada laki-laki

dan perempuan angka kejadiannya lebih sering pada laki-laki dengan

perbandingan 1,4:1. Hal ini diduga berhubungan dengan tempat pertumbuhan

tulang laki-laki tumbuh dalam waktu relatif lebih lama dibandingkan perempuan.

Penelitian osteosarkoma pada hewan dikatakan hewan yang mempunyai ukuran

tubuh lebih besar cenderung menderita osteosarkoma dibandingkan yang bertubuh

lebih kecil.9

Pada kasus ini tidak ada infeksi atau tumor lainnya pada penderita,

sehingga kita tidak mengetahui penyebab tumor. Penderita hanya mengatakan

benjolan sudah besar sejak dua bulan yang lalu. Kelainan ini merupakan kelainan

primer karena tidak ada riwayat penyakit keluarga maupun riwayat penyakit pada

penderita ini, seperti tidak adanya retinoblastoma yang diderita pasien pada kasus

ini. Pada kasus osteosarkoma sering ada hubungan antara terjadinya osteosarkoma

dengan retinoblastoma herediter atau sindroma Li-Fraumeni, tetapi untuk

menyingkirkan kemungkinan ini pemeriksaan genetika merupakan alat

pemeriksaan pilihan.

20

Pasien diperiksa MRI untuk mengetahui luas lesi, keterlibatan struktur

jaringan dan adanya kemungkinan metastasis pada limfonodi regional dan tulang

yang sama (skip lesion). Hasil pemeriksaan MRI dengan sekuens T1 dan T2

weighted dinyatakan adanya massa pada jaringan lunak yang kemungkinan

berasal dari musculus gastrocnemius dan menginfiltrasi os tibia sinistra aspek

proksimal, sehingga os dicurigai menderita sarkoma jaringan lunak

(rhabdomyosarcoma ?). Hasil pemeriksaan MRI dan patologi anatomi yang

berbeda menyebabkan klinisi ragu dalam melakukan terapi, sehingga dilakukan

pemeriksaan foto polos dan patologi anatomi regio genu sinistra.

Pada pemeriksaan foto polos genu bilateral tanggal 30-06-2014 tampak

lesi sklerotik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi

sempit di metafisis tibia sinistra aspek anteromedial disertai reaksi periosteal

segitiga Codman (+). Lesi sklerotik dengan bentuk lesi permiatif, batas tidak

tegas, zona transisi sempit dengan reaksi periosteal segitiga Codman pada usia

dekade 2 ini cenderung memenuhi gambaran lesi osteosarkoma intraosseus tipe

osteoblastik, bukan sarkoma Ewing yang cenderung litik dengan reaksi periosteal

gambaran lamellar/ kulit bawang. Tampak adanya massa pada jaringan lunak

regio cruris sinistra, mungkin ini adalah efek massa yang mulai menyebar ke

jaringan di luar tulang (ekstrakompartemen).

Pada pemeriksaan foto polos cruris bilateral tanggal 30-06-2014 tampak

lesi litik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi

sempit ukuran kurang dari di metafisis tibia sinistra aspek anteromedial disertai

reaksi periosteal segitiga Codman (+). Tampak massa jaringan lunak di regio

cruris sinistra. Facies articularis tampak licin. Celah sendi tak tampak kelainan.

Pada pemeriksaan foto polos femur sinistra tanggal 30-06-2014 tampak

lesi litik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi

sempit di metadiafisis femur sinistra aspek anteromedial. Tampak lesi litik

bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi sempit di

patella sinistra. Tak tampak reaksi periosteal. Tak tampak massa jaringan lunak.

Facies articularis tampak licin. Celah sendi tak tampak kelainan. Pemeriksaan

21

genu dan cruris di atas mendapatkan data tambahan adanya lesi multipel pada

pasien.

Tampak lesi pada tiga buah tulang yaitu tibia sinistra, femur sinistra dan

patella sinistra. Adanya lesi multipel menimbulkan pertanyaan apakah os

mengalami osteosarkoma multipel atau metastasis akibat keganasan pada organ

lainnya seperti neuroblastoma yang sering terjadi pada anak-anak atau limfoma

primer pada tulang. Bila dilihat lesi pada ketiga regio ini maka kecurigaan lesi di

femur aspek distal dan patella yang simetris dengan lesi pada tibia sinistra

merupakan metastasis tumor di tibia sinistra karena lesi berbeda dengan lesi pada

tibia yaitu litik dengan reaksi periosteal tidak dominan, sedangkan pada tibia

tampak adanya reaksi periosteal segitiga Codman yang lebih nyata. Osteosarkoma

multipel dicurigai akibat metastasis yang progresif, sering terjadi pada usia 5

sampai 10 tahun dan prognosisnya buruk 1,13,15

Pada pemeriksaan MRI genu dengan sekuens T1 dan T2 weighted os

tampak lesi pada regio cruris sinistra aspek proksimal yang awalnya diduga

merupakan lesi jaringan lunak. Pemeriksaan lesi pada regio genu ini tidak tepat

karena seharusnya MRI yang dilakukan adalah MRI regio cruris sinistra karena

pemeriksaan MRI seharusnya dapat memeriksa lesi pada tulang, adanya destruksi

pada korteks tulang, perluasan ke stuktur sekitar dan gangguan terhadap stuktur di

sekitar lesi seperti pembuluh darah dan saraf. Kemungkinan adanya lesi yang

melompat juga tidak terlihat pada MRI regio genu, karena cruris yang dicitrakan

hanya setengah aspek proksimal.

Pemeriksaan MRI genu sinistra sekuens T1-weighted ini menunjukkan

adanya lesi hipointens bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan

destruksi korteks dari sisi medial os tibia sinistra yang menginfiltrasi musculus

soleus aspek proksimal. Tampak lesi hiperintens bentuk amorf, batas tidak tegas,

tepi ireguler pada m.soleus. Pada MRI genu sinistra sekuens T2-weighted

potongan sagital tampak lesi hipointens bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi

ireguler pada tibia sinistra aspek proksimal. Kemungkinan pada pemeriksaan ini

tidak dilakukan fat-supressed sehingga lesi yang seharusnya hiperintens tidak jelas

pada pemeriksaan.

22

Berbekal data yang minimal ini kemungkinan lesi berasal dari jaringan

lunak dapat disingkirkan, karena adanya destruksi korteks akibat lesi intraosseus

tampak jelas. Letak lesi primer pada metafisis tibia dapat terjadi pada

osteosarkoma, metastasis akibat keganasan lainnya atau limfoma primer pada

tulang.

Penderita tidak menunjukkan adanya massa pada dada, abdomen, maupun

sistema skeletal selain pada cruris. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 30

Juni 2014 tampak adanya sedikit peningkatan angka lekosit, trombosit, Cl, SGOT,

SGPT dan CRP. Penanda keganasan seperti Ca 125, Ca 19-9 dan Ca 15-3 tidak

menunjukkan peningkatan. Adanya peradangan pada pasien mungkin sesuai

dengan hasil pemeriksaan patologi anatomi jarum halus yang menunjukkan

adanya peradangan di regio cruris sinistra.

Gambaran foto polos metastasis keganasan pada tulang mempunyai

densitas yang bervariasi. Lesi litik dapat terjadi pada keganasan yang berasal pada

paru, ginjal, payudara, tiroid, gastrointestinal dan neuroblastoma. Lesi sklerotik

dapat terjadi pada keganasan yang berasal dari prostat, payudara, kandung kemih,

gastrointestinal (adenokarsinoma dan karsinoid), paru-paru (biasanya karsinoma

small cell) dan meduloblastoma. Lesi campuran litik dan sklerotik dapat terjadi

pada keganasan yang berasal dari payudara, paru-paru, kandung kemih dan

neuroblastoma. Gambaran radiologis metastasis biasanya permiatif atau moth-

eaten dengan batas tidak tegas, zona transisi lebar, tanpa batas sklerotik dengan

reaksi periosteal sedikit. Kadang-kadang metastasis dapat berupa gambaran

geografik, bubbly dengan massa ekspansil. Metastasis soliter ekspansil berasal

dari keganasan sel renal atau tiroid.18 Pada kasus ini gambaran lesi memang

bervariasi, namun kemungkinan keganasan pada usia dekade 2 paling sering

seperti keganasan hematologik, neuroblastoma dan tumor wilms tidak didapatkan

pada os, sehingga kemungkinan lesi pada tibia, patella dan femur sinistra

disebabkan oleh metastasis keganasan dari organ lainnya dapat disingkirkan.1

Adanya lesi multipel pada tulang juga dapat terjadi pada kasus limfoma

primer tulang. Kelainan ini terjadi pada segala usia, tetapi paling sering pada

dekade 4 sampai 718. Insidensi hanya 7% dari seluruh kasus tumor tulang, 4-5%

23

dari limfoma non Hodgkin ekstranodal, dan kurang dari 1% dari keganasan

limfoma. Laki-laki lebih sering menderita kelainan ini dibandingkan perempuan.

Pada pemeriksaan patologi anatomi limfoma kebanyakan adalah limfoma sel B

besar difus sesuai klasifikasi WHO.19

Secara radiologis pada foto polos tampak lesi litik atau campuran bentuk

permiatif atau moth-eaten dengan penebalan endosteal. Lesi cenderung terjadi

pada diafisis atau metadiafisis appendikular, terutama femur, tibia dan humerus.

Lesi tumbuh cepat sehingga pada foto polos, CT dan MRI tampak massa jaringan

lunak yang sangat besar tanpa destruksi korteks luas dan sekuestrum. Skintigrafi

tulang dapat menunjukkan peningkatan ambilan tracer sebelum ada perubahan

pada tulang secara radiologis. Limfoma pada tulang dapat menyebar ke limfonodi,

tetapi penyebaran ke paru jarang terjadi. Bila terjadi penyebaran ke paru, lesi

cepat membesar dan bertambah banyak.10 Pemeriksaan patologi anatomi tidak

menunjukkan adanya jaringan limfoid sehingga kemungkinan ini juga dapat

disingkirkan pada kasus ini.

Data di atas menguatkan kecurigaan penderita menderita osteosarkoma

dengan metastasis multipel. Lesi pada femur, patella dan tibia sudah melewati

sendi sehingga sebutan lesi yang melompat tidak cocok karena lesi yang

melompat adalah istilah untuk lesi sekunder yang terdapat pada tulang yang sama,

sehingga pada kasus ini lebih tepat disebut osteosarkomatosis atau osteosarkoma

multipel.

Osteosarkoma multisentrik atau osteosarkomatosis adalah lesi yang timbul

secara simetris secara bersamaan terutama pada metafisis tulang panjang. Istilah

ini diperkenalkan pertama kali oleh Murphey et al. pada saat mereka menemukan

lesi yang berbatas tidak tegas dengan terputusnya korteks dan reaksi periosteal

agresif disertai perluasan ke jaringan lunak yang berdekatan. Lesi ini diikuti

adanya lesi sklerotik lainnya yang simetris dengan batas yang tegas dan reaksi

periosteal yang lebih ringan daripada lesi primer. Osteosarkomatosis adalah

bentuk osteosarkoma yang paling agresif pada dekade pertama, diduga akibat

metastasis yang progresif dan cepat. Murphey et al. juga menemukan metastasis

pada paru kebanyakan pasien. Osteosarkoma multifokal ditandai dengan adanya

24

lesi satu atau lebih setelah terapi pada osteosarkoma primer. Lesi ini asimetrik,

tidak selalu sklerotik dan ukuran bervariasi. Osteosarkoma multifokal juga bisa

mengenai remaja dan dewasa muda dengan prognosis buruk.11

Osteosarkoma multifokal ditemukan oleh Jeffree et al. (1975) dan Hopper

et al. (1990) pada 48% kasus saat otopsi. Osteosarkomatosis terjadi pada tulang

imatur dan matur, namun pada pasien yang lebih muda tampak lebih cepat,

simetris, sklerotik, sedangkan pada pasien yang lebih tua lebih sedikit, sklerotik

dan asimetris.3

Pada pemeriksaan foto polos 90% menunjukkan gambaran lesi opak

berbentuk seperti awan (kumulus) dengan matriks osteoid, kadang-kadang lesi

sepenuhnya sklerotik (tipe osteoblastik) atau litik (tipe fibroblastik) atau campuran

keduanya. Osteosarkoma tipe klasik/konvensional cenderung merusak permukaan

tulang yang merupakan gambaran sifat agresif. Reaksi periosteal akibat kerusakan

permukaan tulang dapat berupa pola segitiga Codman, laminated, hair-on-end

atau sunburst. Pada 80-90% kasus didapatkan adanya massa jaringan lunak. Pada

kasus ini adanya massa jaringan lunak pada regio cruris sinistra merupakan akibat

osteosarkoma menginfiltrasi musculus soleus, sehingga dapat dikatakan telah

terjadi perluasan ekstrakompartemen.

Keterlibatan sendi pada osteosarkoma di daerah sendi dapat terjadi,

menurut penelitian Schima et al (1994) sinovium terlibat pada 19-24% kasus

yang mereka teliti. Diagnosis keterlibatan sendi oleh osteosarkoma sulit dilakukan

walaupun dengan pemeriksaan MRI, tetapi dugaan keterlibatan sendi bila

kartilago hialin dipenetrasi atau tumor meluas, melalui kapsul seperti bursa

suprapatelar aspek anterior atau posterior, masuk ke ligamentum cruciatum.

Sekuens T1-weighted fat suppressed dengan kontras gadolinium dapat

menegaskan perluasan tumor ke sendi, tetapi sinovium yang menyangat dapat

menyerupai penyebaran lesi. Ada atau tidaknya efusi intraartikular bukan nilai

prediktif untuk mencurigai adanya invasi lesi ke dalam sendi.3

Pada kasus keganasan muskuloskeletal laporan pemeriksaan MRI meliputi

anatomi yang menunjukkan perluasan lesi dan keterlibatan jaringan lunak di

25

sekitarnya, invasi ke epifisis, keterlibatan sendi dan struktur neurovascular,

identifikasi lesi yang melompat dan identifikasi tumor dan matriks tumor agar

biopsi akurat. Batas lesi yang tepat kadang dikaburkan oleh adanya edema perilesi

pada MRI dapat dihindari dengan sekuens sensitif air (inversion recovery dan T-2

weighted dengan fat suppression). Pada kasus ini dapat dilaporkan bahwa lesi

hipointens bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler di intraosseus tibia

sinistra aspek proksimal tidak menginvasi epifisis dan sendi genu sinistra, namun

pendesakan/infiltrasi neurovaskular sulit dinilai. Pada os tibia sinistra tidak dapat

dinilai ada atau tidaknya lesi yang melompat karena pemeriksaan terbatas pada

genu, bukan pada cruris sinistra. Matriks lesi merupakan matriks osteoid karena

tampak hipointens pada sekuens T1 dan T2 weighted.

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan foto thorax dengan hasil kedua

pulmo dan sistema tulang yang tampak tidak ada kelainan. Tak tampak adanya

cairan pada pleura. Rasio jantung-dada dalam batas normal. Kesan ini

menegaskan tidak ada metastasis ke pulmo dan sistema tulang thorax yang

tampak. Bila kecurigaan lesi ini adalah osteosarkoma multipel sinkronos maka

perhatian pada regio selain lesi primer harus dilakukan dengan cermat. Pada

penelitian Hatori et al. pada penderita osteosarkomatosis berusia 15 tahun tidak

didapatkan adanya lesi metastasis pada pulmo, hal ini menunjukkan bahwa

metastasis dapat saja hanya terjadi pada sistema tulang dan tidak melibatkan

pulmo.16

26

BAB V

SIMPULAN

Kami laporkan sebuah kasus anak laki-laki umur 14 tahun dengan

benjolan di tungkai kiri bawah yang timbul setelah trauma, tak terdapat demam

atau adanya benjolan di tempat lain. Benjolan telah diobati dengan cara dipijat dan

pengobatan secara medis, namun benjolan bertambah besar dan nyeri bila ditekan.

Pada pemeriksaan fisik tampak adanya tumor pada tungkai bawah kiri di

dekat lutut. Tak terdapat pembesaran limfonodi regional. Pada pemeriksaan foto

polos foto polos cruris, genu dan femur sinistra tampak lesi multipel berupa lesi

sklerotik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi

sempit di metafisis tibia sinistra aspek anteromedial disertai reaksi periosteal

segitiga Codman (+) dan lesi litik di femur sinistra dan patella sinistra tidak

dominan dibandingkan lesi pada tibia. Pada pemeriksaan foto thorax tak tampak

adanya lesi pada pulmo dan sistema tulang thorax yang tervisualisasi. Tak tampak

adanya efusi cairan pada pleura. Pada pemeriksaan MRI femur sinistra dengan

sekuens T1-weighted dan T2-weighted tampak lesi hipointens bentuk permiatif,

batas tidak tegas, tepi ireguler dengan destruksi korteks os tibia sinistra aspek

proksimal sisi medial yang menginfiltrasi m. Soleus kami kesankan

osteosarkomatosis dengan lesi primer pada metafisis os tibia sinistra aspek

proksimal stadium III – IV. Penetapan kriteria G belum dapat dilakukan karena

pemeriksaan patologi anatomi dengan aspirasi jarum halus tidak didapatkan sel

ganas, hanya tampak proses peradangan.

Diagnosis banding metastasis dari keganasan organ lain dapat disingkirkan

karena tidak ditemukan adanya keganasan berdasarkan pemeriksaan fisik dan

laboratorium, sedangkan limfoma primer pada tulang dapat disingkirkan karena

lesi multipel dengan densitas berbeda sedangkan limfoma primer tulang

cenderung litik pada diafisis dan metadiafisis dengan kecenderungan terjadi pada

usia dekade 4 sampai 7 serta dua kali pemeriksaan patologi anatomi tidak

didapatkan adanya jaringan limfoid pada lesi.

27

Pemeriksaan potong lintang diperlukan pada kelainan radiologis yang

meragukan. MRI seharusnya meliputi satu regio tulang panjang, karena pada

kasus ini MRI genu sinistra dengan sekuens T1 dan T2 weighted menyebabkan

data yang diperoleh kurang optimal sehingga dapat menyulitkan penegakan

diagnosis atau menyebabkan diagnosis menjadi tidak tepat.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Meyers SP. MRI of bone and soft tissue tumors and tumorlike lesions: differential diagnosis and atlas, Thieme. 2008, p. 694

2. Van de Perre S, Vanhoenacker FM, Snoeckx A, Van Dyck P, Gielen J, Parizel PM. The variable imaging appearance of osteosarcoma, JBR–BTR, 2005. 88 (4): 204-8.

3. Davies AM, Sundaram M, James SLJ, Imaging of bone tumor and tumor-like lesions: techniques and applications, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2009. p.299

4. Picci P, Review: osteosarcoma (osteogenic sarcoma), Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007, 2:6

5. Greenspan A, Orthopedic imaging: a practical approach, Lippincott Williams & Wilkins. 2011. p.706

6. Bielack S, Carrle D, Casali CS. On behalf of the ESMO guidelines working group Osteosarcoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncol. 2009. 20 (Supplement 4): iv137–9

7. Ottaviani G, Jaffe N, The epidemiology of osteosarcoma, Cancer Treat Res, 2009, 152:3-13

8. McKinley M, O’Loughlin VD, Human anatomy, 3rd ed., The McGraw-Hill Companies, p. 151

9. Marina N, Gebhardt M, Teot L, Gorlick R. Biology and therapeutic advances for pediatric osteosarcoma, The Oncologist. 2004. 9(4) : 422-41

10. Anonim, Osteosarcoma . [cited 19 august 2014]. Available from http://www.pathologyatlas.ro/osteosarcoma-osteogenic-sarcoma.php

11. Suresh S, Saifuddin A, Pictorial review: radiological appearances of appendicular osteosarcoma: a comprehensive pictorial review, Clinical Radiology. 2007; 62 : 314- 323

12. Baert AL, Knauth M. Medical radiology: Diagnostic imaging and radiation oncology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2009, p.2

13. Bonakdarpour A, Reinus WR, Khurana JS, Systematic approach to tumors and focal lesions of bone diagnostic imaging of musculoskeletal diseases a systematic approach, Springer. 2010. p.249

14. Marina N, Gebhardt M, Teot L, Gorlick R, Biology and therapeutic advances for pediatric osteosarcoma, The Oncologist. 2004: 9 (4) : 422- 41

15. Hodler J, Von Schulthess GK, .Zollikofer CL, Musculoskletal diseases 2009-2012, Springer, 2009, p. 73-5

16. Hatori M, Ohtani H, Yamada N, Uzuki M, Kokubun S, Synchronous multifocal osteosarcoma with lymphatic spread in the lung : an autopsy case report, Jpn J Clin Oncol, 2001 ; 31 (11) : 562-6

17. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG, Primer of diagnostic imaging, 2nd ed, Mosby Elsevier, 2003. p. 419-21

29

18. Manaster BJ, May DA, Disler DG, Muskuloskeletal imaging: the requisities in radiology, 3rd, Mosby-Elsevier. 2007, p.408

19. Maruyama D, Watanabe T, Beppu Y, Kobayashi Y, Kim SW, Tanimoto K, Makimoto K, Kagami Y, Terauchi T, Matsuno Y, Tobinai K, Primary bone lymphoma: a new and detailed characterization of 28 Patients in a single-institution study, Jpn J.Clin Oncol, 2007; 37 (3) : 216-23

20. Heyning FH, Kroon HMJA, Hogendoorn PCW, Taminiau AHM, Van der Woude HJ, MR imaging characteristics in primary lymphoma of bone with emphasis on non-aggressive appearance, Skeletal Radiol, 2007; 36:937-44

21. Reimer P, Parizel PM, Stichnoth FA, Clinical mr imaging a practical approach, 2nd ed, Springer, 2006. p. 564

30

LAMPIRAN

Gambar 1. Osteosarkoma berdasarkan lokasi dan hubungan dengan korteks tulang.2

1. Osteosarkoma intrameduler/intraosseus 2. Intrakortikal 3. Jukstakortikal 4. Ekstraskeletal/ekstraosseus 5. Stadium sekuensial pertumbuhan tumor pada osteosarkoma tipe periosteal.

Asal tumor dari lapisan dalam periosteum (garis terputus). Perkembangan tumor akan merusak periosteum sehingga menyebabkan reaksi periosteal segitiga Codman.

6. Stadium sekuensial pertumbuhan tumor pada osteosarkoma tipe paroosteal. Asal tumor dari lapisan permukaan periosteum (garis tak terputus) . Tumor dapan langsung meluas ke jaringan lunak sekitar tanpa merusak periosteum (tidak seagresif periosteal).2

.

31

Gambar 2. Osteokondromatosis pada anak laki-laki usia 12 tahun. Nyeri lutut.3

a. Foto polos proyeksi lateral : sklerosis metafisis samar (asterisk) b. Foto polos proyeksi AP : pelvis 4 minggi setelah foto (a) tampak sklerosis

pada kedua metafisis (asterisk) c. Foto polos proyeksi AP : lutut bersamaan dengan foto (b) tampak sklerosis

metafisis yang cepat.

32

d. Skintigrafi tulang : tampak metastasis kanker dengan lesi dominan pada

femur dextra (panah). e. Foto polos lateral : tampak lesi dominan pada femur dextra (asterisk)

dengan metastasis pada metafisis (panah putih). f. Foto polos pada saat otopsi : tampak metastasis luas pada lutut.3

Gambar 3. Osteosarkoma yang melompat.3

MRI : Osteosarkoma (asterisk) dengan metastasis multipel yang melompat

(panah).3

Gambar 4. Anatomi tulang panjang8

33

Gambar 5. Gambar histopatologi osteosarkoma10

Sel tumor memproduksi osteoid berupa trabekula ireguler (amorphous,

eosinophilic / merah muda) dengan atau tanpa kalsifikasi sentral (hematoksilin/

blue, granuler)- tumor tulang. Tampak matriks osteoid dan kartilago, juga

pembuluh darah imatur ( pembuluh darah sarkomatosa yang kurang sel endotelial)

menunjukkan metastasis hematogen (Hematoxylin-eosin, pembesaran x10).10

Gambar 6. Foto polos osteosarkoma konvensional11

a. Femur proyeksi AP : lesi campuran litik dan sklerotik dengan massa jaringan lunak berisi matriks tulang imatur

b. Tibia proyeksi AP : tipe osteoblastik tampak lesi sklerotik berbatas tidak tegas dengan reaksi periosteal samar

c. Tibia proyeksi AP : lesi litik (panah hitam) dengan segitiga Codman (kepala panah putih) membatasi perluasan ke distal tumor ekstraskeletal.

34

Gambar 7. Ukuran tumor3

Stadium T1 : Jika ukuran lesi kurang dari 8 cm.

Stadium T2 : Jika ukuran lesi lebih dari 8 cm

Stadium T3 : Jika terdapat lesi yang melompat.

Tingkat histopatologi (G)

G1 Diferensiasi baik

G2 Diferensiasi baik tingkat menengah

G3 Diferensiasi buruk

G4 Tidak berdiferensiasi

Luas tumor primer (T)

T1 Dimensi terbesar ≤ 8 cm

T2 Dimensi terbesar 8 cm

T3 Tumor diskontinu pada tulang primer

Keterlibatan linfonodi regional (N)

N0 Tak ada keterlibatan limfonodi regional

N1 Ada keterlibatan limfonodi regional

Metastasi jauh (M)

M0 Tak ada metastasis

M1a Ada metastasis di paru

M1b Ada metastasis jauh di tempat lain termasuk limfonodi

35

Tabel 2. Stadium tumor oleh AJCC15

Keterangan : Pemeriksaan stadium tumor meliputi 3 komponen sebagai berikut :

AT : perluasan tumor primer

N : keterlibatan limfonodi regional

M : keberadaan metastasis jauh

Gambar 8. Benjolan di tungkai bawah kiri.

36

Gambar 9. Benjolan di tungkai bawah kiri.

Gambar 10. Benjolan di tungkai bawah kiri

37

Gambar 11. Foto polos femur sinistra proyeksi AP dan lateral tanggal 30-06-2014 Tampak lesi litik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi sempit di metadiafisis femur sinistra aspek anteromedial. Tampak lesi litik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi sempit di patella sinistra. Tak tampak reaksi periosteal. Tak tampak massa jaringan lunak. Facies articularis tampak licin. Celah sendi tak tampak kelainan. Kesan : suspek metastasis osteosarkoma di femur sinistra dan patella sinistra.

Gambar 11. Foto polos genu bilateral proyeksi AP dan lateral tanggal 30-06-2014 Tampak lesi sklerotik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi sempit di metafisis tibia sinistra aspek anteromedial disertai reaksi periosteal segitiga Codman (+). Tampak massa jaringan lunak di regio cruris sinistra. Facies articularis tampak licin. Celah sendi tak tampak kelainan. Kesan suspek osteosarkoma os tibia sinistra.

38

Gambar 11. Foto polos cruris bilateral proyeksi AP dan lateral tanggal 30-06-2014 Pada pemeriksaan foto polos cruris bilateral tanggal 30-06-2014 tampak sklerotik bentuk permiatif, batas tidak tegas, tepi ireguler dengan zona transisi sempit di metafisis tibia sinistra aspek anteromedial disertai reaksi periosteal segitiga Codman (+). Tampak massa jaringan lunak di regio cruris sinistra. Facies articularis tampak licin. Celah sendi tak tampak kelainan. Kesan suspek osteosarkoma os tibia sinistra.

39

40

41

Gambar 12. MRI regio cruris – genu sinistra tanggal 20-06-2014 sekuens T1-weighted dan T2- weighted. MRI regio cruris – genu sinistra tanggal 20-06-2014 sekuens T1-weighted.

42

Tampak lesi hipointens bentuk amorf, batas tidak tegas, tepi ireguler uk.... di metafisis os tibia sinistra aspek proksimal yang menginfiltrasi area sekitarnya berupa lesi inhomogen isointens-hiperintens di m.soleus ukuran sekitar 8,4 x 5,8 x 5 cm. Tidak tampak lesi melewati sendi genu. Sela sendi simetris, tak menyempit. Condylus femur, musculus dan jaringan lemak sekitarnya tak tampak lesi. Tak tampak efusi sendi . Kesan : Mengarah osteosarcoma di metafisis os tibia aspek proksimal yang meluas ke ekstrakompartemen m.soleus.

Gambar 13. Foto polos metastasis tipe osteolitik di ischium dextra pada penderita

renal cell ca pada laki-laki 50 tahun.18

Gambar 14. Foto polos metastasis tipe osteoblastik di collum femoris dextra dan

ischium dextra pada penderita ca prostat pada laki-laki 45 tahun.18

43

Gambar 15. Foto polos limfoma primer di acetabulum yang meluas sampai

ramus superior ossis pubis sinistra pada perempuan 31 tahun.18

Gambar 16. MRI T2 weighted limfoma primer pada tulang tampak lesi

hiperintens pada acetabulum dan ramus superior ossis pubis sinistra.18

44

Gambar 17. MRI T1 weighted metastasis neuroblastoma pada metafisis femur

bilateral.18

45

Diagnosis banding osteosarkomatosis

Komponen Osteosarkomatosis Metastasis Limfoma Kasus

Lesi Sklerotik/litik/

campuran Sklerotik/litik/

campuran Litik Sklerotik

Bentuk lesi

Permiatif/Moth eaten Permiatif/Moth

eaten

Permiatif/Moth eaten Permiatif

Batas lesi Tidak tegas Tidak tegas Tidak tegas Tidak tegas

Matriks Osteoid Sama dengan lesi primer Limfoid Osteoid

Reaksi periosteal Ada Minimal Tidak ada Ada

Lesi primer > tegas

Jumlah lesi Banyak Banyak Banyak Banyak

Lokasi Metafisis Tak tentu

Diafisis/ Meta-

diafisis Metafisis

Khas

Lesi primer lebih menyerupai lesi soliter

Tergantung lesi primer Tidak ada

Lesi primer lebih menyerupai lesi soliter

Lesi sekunder

tidak khas Lesi sekunder tidak

khas

Umur Semua usia Semua usia Semua usia 15 tahun

terutama 5-10 tahun 30-60 tahun

Prevalensi ♂=♀ ♂=♀ ♂>♀ ♂

0,2-3 / 100.000

jiwa 20-30 kasus keganasan

MRI

T1 Hipointens Hipointens Inter

mediet Hipointens

T2 Hipointens Hiperintens Hiper intens Hipointens

+ kontras Sedikit

menyangat Menyangat Me-

nyangat ?

Tabel 1. Diagnosis banding osteosarkomatosis18

46