BAB IPENDAHULUAN

Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinary Track Infections (UTI) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan dalam masyarakat walaupun perkembangan teknologi dan pengobatan di bidang kesehatan seperti penggunaan antiboitk sudah cukup maju dan beredar luas di masyarakat. Secara epidemiologis, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya1. Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat praktik umum2.Sebagian besar kejadian infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri Escherichia coli yang melakukan invasi secara asending ke saluran kemih dan menimbulkan reaksi peradangan. Kejadian infeksi saluran kemih dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, jenis kelamin, kelainan pada saluran kemih, kateterisasi, penyakit diabetes, kehamilan, dan lain-lain.3 Ilmu kesehatan modern saat ini telah memudahkan diagnosis dan terapi infeksi saluran kemih sehingga dengan deteksi dini faktor predisposisi dan pengobatan yang adekuat dengan antibiotik yang sesuai maka pasien dapat sembuh sempurna tanpa komplikasi.4

Cushing Syndrome adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).5 Nama Cushing Syndrome diambil dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912. Penyakit ini ditandai dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah lelah, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis.6Cushing Syndrome relatif langka dan paling sering terjadi pada usia 20 hingga 50 tahun. Orang yang menderita obesitas dan DM-tipe 2, disertai dengan hipertensi dan gula darah yang tidak terkontrol, akan meningkatkan risiko terserang penyakit ini.5Sebagian besar kasus Cushing Syndrome disebabkan iatrogenik pemberian glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan Cushing Syndrome endogen telah diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus-kasus ini, sekitar 70% disebabkan hiperplasi adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer.6 Insiden hiperplasi hipofisis adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki-laki, kebanyakan muncul pada usia dekade ketiga atau keempat. Insiden puncak dari sindrom Cushing, baik yang disebabkan oleh adenoma adrenal maupun hipofisis terjadi sekitar usia 25-40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden lebih sering pada laki-laki dibanding wanita.7Mengingat kejadiannya yang masih relatif langka dan namanya yang masih terdengar asing di masyarakat luas, tentunya penyakit ini masih jarang diperbincangkan baik dalam segi patofisiologi, diagnosis maupun penatalaksanaan. Oleh karena itu, diperlukan suatu bahan pembahasan yang mungkin dapat menambah wawasan mengenai Cushing Syndrome dan membantu para praktisi kesehatan dalam menatalaksana pasien-pasien tersebut.6BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)2.1 EpidemiologiInfeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.8Pada usia beberapa bulan dan usia lebih dari 65 tahun, perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).8Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (school girls) 1 % meningkat menjadi 5 % selama periode seksual aktif.4

2.2 Faktor PredisposisiPrevalensi infeksi asimptomatik meningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun wanita bila disertai faktor predisposisi seperti:4 Litiasis Obstruksi saluran kemih Penyakit ginjal polikistik Nekrosis papilar Diabetes melitus pasca transplantasi ginjal Nefropati analgesik Penyakit sickle-cell Senggama Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron Kateterisasi2.3 EtiologiBermacam-macam mikroba dapat menginfeksi traktus urinarius, tetapi yang paling sering adalah gram-negatif bacili. Escherichia coli menyebabkan 80% infeksi akut pada pasien-pasien tanpa kateter, kelainan-kelainan urologi, atau batu. Batang gram-negatif lainnya, terutama Proteus dan Klebsiella dan adakalanya Enterobacter, sedikit menyebabkan ISK tipe sederhana. Organisme tersebut, Serratia dan Pseudomonas, sering menyebabkan infeksi rekuren dan infeksi yang berhubungan dengan tindakan urologi, batu, atau obstruksi. Sering menyebabkan infeksi nosokomial, infeksi karena pemasangan kateter. Proteus spp., berdasarkan atas produksi urease, dan Klebsiella spp, melalui produksi slime ekstraselular dan polisakarida, menjadikan predisposisi pembentukan batu dan sering diisolasi dari pasien dengan batu ginjal.2Kokus gram negatif jarang menyebabkan ISK. Tetapi, Staphylococcus saprophyticus, ditemukan pada 10 15 % dari ISK akut symptomatik pada wanita muda. Enterokokkus adakalanya menyebabkan akut uncomplicated (ISK tipe sederhana) sistisis pada wanita. Yang lebih sering lagi, enterokokkus dan Staphylococcus aureus menyebabkan infeksi pada pasien dengan batu ginjal atau riwayat instrumentasi atau riwayat pembedahan. Isolasi Staphylococcus aureus dari urin menunjukkan kecurigaan adanya infeksi bakteri pada ginjal.9Pada sepertiga wanita dengan dysuria dan frekuensi ditemukan bakteri yang positif yang signifikan pada pemeriksaan kultur urin midstream atau kultur yang negatif dan dinyatakan mendapat sindrom uretra. Tiga perempatnya pyuria, sementara tidak mendapatkan pyuria dan sedikit bukti infeksi. Pada wanita dengan pyuria, 2 kelompok patogen yang sering. Jumlah sedikit (102 to 104 /mL) bakteri uropatogen yang tipikal seperti E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, atau Proteus ditemukan di spesimen midstream urine pada kebanyakan wanita ini. Bakteri ini kemungkinan penyebab infeksi karena biasanya bakteri ini yang dapat diisolasi dari aspirasi supra pubik, berhubungan dengan pyuria, dan berespon dengan antibiotiknya. Pada kelompok wanita lain dengan akut urinari symptom, pyuria, dan urin yang steril (walaupun dari aspirasi suprapubik), etiologi yang penting adalah Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, dan herpes simplex virus. Biasanya ditemukan pada wanita muda yang sexually active dengan pasangan yang sering berganti-ganti. Beberapa bakteri yang jarang, tidak sering ditemukan seperti Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Adenoviruses, Candida.3

2.4 KlasifikasiInfeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi infeksi di dalam saluran kemih. Akan tetapi karena adanya hubungan satu lokasi dengan lokasi lain sering didapatkan bakteri di dua lokasi yang berbeda.3Klasifikasi diagnosis Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria yang dimodifikasikan dari panduan EAU (European Association of Urology) dan IDSA (Infectious Disease Society of America)8 Infeksi Saluran Kemih (ISK) ISK non komplikata akut pada wanita Pielonefritis non komplikata akut ISK komplikata Bakteriuri asimtomatik ISK rekurens Uretritis Urosepsis Infeksi Traktus Genitalia Pria Prostatitis Epididimitis OrkhitisBakteri uria bermakna adalah bakteri uria yang menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni >105colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria dapat simptomatis atau asimptomatis. Beberapa faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien ISK: Pasien telah mendapatkan antimikroba Terapi diuretik Banyak minum Pengambilan sampel tidak tepat waktu Peranan bakteriofag

2.5 PatogenesisIntroitus vagina dan uretra distal normalnya didiami oleh dipteroid, streptocokal, lactobacili dan staphilokokkal, tetapi bukan oleh basil enterik gram negatif. Pada wanita yang gampang terkena sistitis, enterik gram negatif, yang biasanya ada diusus besar berkoloni di introitus, periuretra dan distal yretra sebelum episode bakteri uria. Penyebabnya diduga karena flora normal yang berkurang, infeksi genital, kontrasepsi, produksi H2O2 oleh laktobasili yang berkurang, hubungan seks, selain juga virulensi agen dan faktor immunologi host.Biasanya bakteri pada kandung kemih dapat dieliminasi oleh proses berkemih dan efek dilusi dari urin sendiri. Konsentrasi urea dan osmolaritas yang tinggi dapat membunuh bakteri. Sekret dari prostat dapat memiliki efek antibakteri.ISK sering disebabkan mikroorganisme saluran cerna (enterobacteriacae), berkembang biak (kolonisasi) didaerah introitus vagina dan uretra anterior dan masuk kedalam kandung kemih selama miksi.ISK tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita, dikarenakan hubungan dengan faktor presipitasi dasar faktor lokal.1. Faktor presipitasia. Uretra lebih pendekb. Trauma pada daerah uretra anterior selama partus dan senggamac. Kontaminasi transperineal dari rektum (anus)d. Pengaruh progesteron selama kehamilan dan pemakaian kontrasepsi menyebabkan hidroureter dan hidropelvis.2. Faktor lokala. Jumlah minum dan miksib. Mekanisme pertahanan epitel kandung kemihc. Mekanisme humoral kandung kemihd. Wanita tidak mempunyai cairan prostat yang bersifat bakteriostatike. Virulensi mikroorganismei. Mikroorganisme yang mempunyai antigen k lebih virulen E.coli dengan p-fimbriae sangat patogen.ISK tipe sederhana (uncomplicated) jarang berakhir dengan penurunan faal ginjal kronis atau terminal.8

2.6 DiagnosisDalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti : disuria, polakisuria, dan urgensi (terdesak kencing) sering ditemukan pada hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut.4Tabel 1. Gejala-gejala Infeksi Saluran KemihLokal

Sistemik

Perubahan urinalisis

DisuriaDisuriaHematuria

PolakisuriaPolakisuriaPiuria

UrgensiCylusuria

StranguriaPneumaturia

Tenesmus

Nokturia

Enuresis nokturnal

Protatismus

Inkontinensia

Nyeri uretra

Nyeri kandung kemih

Nyeri kolik (menyebar)

Hampir 50% pasien dengan gejala kardinal tersebut tidak disertai bakteriuria bermakna (signifikan baceriuria), dikenal sebagai sindroma uretra akut (SUA). Sindroma uretra akut atau istilah lama sistitis abakterialis karena tidak dapat diisolasi mikroorganisme sebagai penyebabnya.

Dalam praktek sehari-hari SUA dibedakan dengan :1. Vaginitis2. Uretritis GO dan non GO3. Infeksi herpes4. ProstatitisPada vaginitis disertai discharge (flour albus) yang menyebabkan iritasi dan memberikan keluhan disuria. Penyebab vaginitis terutama C.albican dan T.vaginalis, dapat diidentifikasi dengan pengecatan Gram dan kultur. Bila keluhan-keluhan kardinal tersebut lebih dari 3 hari biasanya uretritis atau sistitis dan bukan vaginitis.9A. Sistitis akutPasien dengan sistitis biasanya datang dengan gejala disuria, frekuensi, urgensi, dan nyeri suprapubik. Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa vesika urinaria menjadi kemerahan (eritrema), edema, dan hipersensitif sehingga jika vesika urinaria terisi urine, akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya; hal ini menimbulkan gejala frekuensi. Kontraksi vesika urinaria akan menyebabkan rasa sakit/nyeri di daerah suprapubik dan eritema mukosa vesika urinaria mudah berdarah dan menimbulkan hematuria. Tidak seperti gejala pada infeksi saluran kemih bagian atas, sistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang perlu difikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih sebelah atas. Pemeriksaan urine berwarna keruh, berbau, dan pada urinalisis terdapat piuria, hematuria, dan bakteriuria. Pada pemeriksaan urine dari pasien wanita dengan sistitis hanya ditemukan 102 sampai 104 bakteri/mL urine, keadaan ini tidak dapat terlihat pada sediaan dengan pewarnaan Gram. Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya ditemukan nyeri tekan pada uretra atau area suprapubik. Apabila ditemukan adanya lesi di genital dan duh tubuh vagina, terutama pada kasus dengan jumlah bakteri di kultur urin < 105 bakteri/mL, maka patogen yang dapat difikirkan sebagai penyebab yaitu C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida, dan virus herpes simpleks. Bila ditemukan nyeri di CVA (costovertebral angle) dan manifestasi sistemik yang menonjol, seperti suhu > 38,30C, mual dan muntah, biasanya mengindikasikan adanya infeksi renal. Tetapi apabila tanda-tanda tersebut tidak ditemukan tidak menjamin bahwa infeksi hanya terbatas di buli-buli dan uretra.2

B. Pyelonefritis AkutGambaran klasik dari pieonefritis akut adalah demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual, muntah dan diare. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada vesika urinaria yaitu berupa disuria, frekuensi, atau urgensi. Selain demam, takikardia, dan nyeri tekan otot generalisata, pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya nyeri tekan pada satu atau kedua CVA dengan pemberian tekanan yang cukup dalam atau ditemukan nyeri tekan pada palpasi dalam abdomen. Sebagian besar pasien memiliki leukositosis yang signifikan dan bakteri dapat dideteksi dengan pewarnaan Gram. Leukosit cast ditemukan di urine penderita, dan penemuan cast ini adalah patogonomik. Hematuria ditemukan pada fase akut penyakit; bila hematuria masih ditemukan walaupun manifestasi infeksi akut telah menghilang maka harus difikirkan terhadap kemungkinan adanya batu, tumor, atau tuberculosis.1Manifestasi dari pielonefritis akut biasanya berespon terhadap terapi dalam waktu 48 72 jam, kecuali pada individu dengan nekrosis papiler, pembentukan abses, dan obstruksi urinary. Walaupun gejala sudah menghilang tetapi masih dapat ditemukan adanya bakteriuria dan pyuria. Pada pielonefritis berat, demam turun dalam jangka waktu yang lebih lama dan mungkin tidak menghilang dalam beberapa hari walaupun sudah diberikan terapi dengan antibiotik yang tepat.4

C. UretritisSekitar 30 % dari wanita dengan disuria akut, gejala frekuensi, dan pyuria, memiliki hasil kultur dari urin arus tengah (midstream) yang tidak menunjukkan adanya pertumbuhan bakteri atau pertumbuhan yang sedikit sekali. Secara klinis, wanita dengan keluhan tersebut tidak dapat dibedakan dengan mereka yang menderita sistitis. Pada kondisi ini, yang harus dibedakan yaitu antara wanita yang terinfeksi kuman patogen yang ditularkan melalui hubungan seksual, seperti C. trachomatis, N. gonorrhoeae, atau virus herpes simpleks, dengan mereka yang terinfeksi E.coli dalam jumlah sedikit atau infeksi stafilokokus pada uretra dan buli-buli. Infeksi klamidia atau gonokokus dapat dicurigai pada wanita dengan awitan penyakit yang bertahap, tidak ada hematuria, tidak ada nyeri suprapubik, dan gejala sudah berlangsung selama > 7 hari. Informasi tambahan berupa riwayat berganti-ganti pasangan, terutama jika pasangan tersebut memiliki riwayat uretritis klamidia atau gonococal dan ditemukan servisitis mukopurulen, maka kecurigaan terhadap infeksi menular seksual makin besar. Gross hematuria, nyeri suprapubik, dan awitan panyakit yang tiba-tiba atau cepat, lama penyakit < 3 hari, dan adanya riwayat ISK sebelumnya mengarah kepada diagnosa ISK E. coli.3

2.7 Pemeriksaan PenunjangA. Analisis Urin RutinPemeriksaan analisis urin rutin merupakan uji saring yang dapat diandalkan bila koreksi urin benar dan masih segar.1. pH urinUrin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar dan pH lebih dari 8,0 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (urea splitting organism).2. ProteinuriaAlbuminuria hanya ditemukan pada ISKA, sifatnya ringan kurang dari 1 gram per 24 jam.3. Pemeriksaan Mikroskopik urinProsedur pemeriksaan ini belum baku terutama untuk visualisasi bakteri, sel-sel leukosit dan sel epitel. Keuntungan murah, mudah dan dapat dilaksanakan di setiap Pusat Pelayanan Medik Primer (Puskesmas).Interpretasi pemeriksaan ini harus kritis, karena sensitivitas dan spesifisitasnya masih lemah

Sedimen urin tanpa putar (100x)Bila urin masih segar dari pasien bakteriuria CFU per mL < 105 hampir 90% bahan pemeriksaan urin dapat diditeksi satu atau lebih bekteri dan leukosituria satu atau lebih (75% bahan pemeriksaan). Sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menitPemeriksaan dengan pembesaran 400x. Bila pasien bekteriuria dengan CFU per mL > 105 selalu ditemukan basil dalam sedimen urin, hanya ditemukan 10 % bila CFU per mL < 105. Leukosituria (piuria) 10 /lpb hanya ditemukan 60-85 % dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna (CFU per mL > 105). Kadang-kadang masih ditemukan leukosituria 10 /lpb dari 25% pasien tanpa bakteriuria (CFU =0). Hanya 40% dari pasien-pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per mL > 105. Analisa ini membuktikan bahwa piuria (clean-voided midstream urine) mempunyai nilai lemah untuk prediksi diagnosa bakteriuria bermakna.3B. Identifikasi Bakteriuria Patogen Penyebab Infeksi Saluran Kemih1. Uji biokimiaUji biokimia ini berdasarkan pemekaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrir dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Di pasaran beredar berbagai teknik seperti Griess test (reduksi nitrat), uji oksidasi glukosa, uji reduksi tetrazolium dan sebagainya. Uji biokimiawi ini mempunyai keuntungan dan kerugiannya, hanya sebagai uji saring (skrining) bakteriuria patogen. Keuntungan bersifat ekonomis, mudah, dan cepat. Kerugian tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria.2. MikrobiologiCFU (Colony Forming Unit) mL urin. Pemeriksaan kultur secara kuantitatif ini sudah merupakan prosedur rutin untuk identifikasi bakteriuria pathogen. Indikasi CFU per mL : pasien-pasien dengan gejala ISK tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK pasca kateterisasi uji saring bekteriuria asimtomatik selama kehamilan pasien instrumentasiBahan contoh urin harus cepat dibiak kurang dari 2 jam (suhu kamar) atau disimpan dalam lemari pendingin (es) atau memakai konservan (boricacidsodiumformate). Bahan contoh urin dari urin tengah kencing (UTK) dengan prosedur khusus, aspirasi suprapubuk (selektif), dan kateterisasi (tidak dianjurkan). Interpretasi kultur urin kuantitatif (CFU per mL urin) sesuai dengan kriteria baku. Tabel Interpretasi Kultur UrinCFU per mL urinKemungkinan Kebenaran ISK

Bahan Urin UTK(%)Kateterisasi%)

< 10.00022

10.000-100.000550

> 100.0008095

Faktor-faktor yang menyebabkan CFU per mL < 105 pada ISKFaktor fisiologik Diuresis berlebihan Kultur yang diambil pada hari yang tidak tepat Kultur dilakukan pada fase dini ISK Infeksi oleh bakteri yang multiplikasi lambat Adanya bakteriofagPemeriksaan urine merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting pada infeksi saluran kemih. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan urinalisis dan pemeriksaan kultur urine.Sel-sel darah putih (leukosit) dapat diperiksa dengan dipstick maupun secara mikroskopik. Urine dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika secara mikroskopik didapatkan > 10 leukosit/mm3 atau terdapat > 5 leukosit/lapangan pandang besar. Pemeriksaan kultur urin dimaksudkan untuk menentukan keberadaan kuman, jenis kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotika yang cocok untuk membunuh kuman itu. Untuk mencegah timbulnya kontaminasi sample urine oleh kuman yang berada di kulit vagina atau prepusium, perlu diperhatikan cara pengambilan contoh urine. Contoh urine dapat diambil dengan cara :1. Aspirasi suprapubik yang sering dilakukan pada bayi,2. Kateterisasi per uretram pada wanita untuk menghindari kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar introitus vagina,3. Miksi dengan pengambilan urine porsi tengah (midstream urine).Dikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 105 cfu (colony forming unit)/mL pada pengambilan contoh urine porsi tengah, sedangkan pada pengambilang contoh urine melalui suprapubik dikatakan bakteriuria bermakna jika didapatkan > 103 cfu/mL.3C. Pemeriksaan Darah LengkapPemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengungkapkan adanya proses inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah menandakan adanya proses inflamasi akut.Pada keadaan infeksi berat, perlu diperiksa faal ginjal, faal, hepar, faal hemostasia, elektrolit darah, analisis gas darah, serta kultur kuman untuk penanganan ISK secara intensif.

Penyulit pada pemeriksaan:Infeksi saluran kemih dapat menimbulkan beberapa penyulit, di antaranya : (1) gagal ginjal akut, (2) urosepsis, (3) nekrosis papilla ginjal, (4) terbentuknya batu saluran kemih, (5) supurasi atau pembentukan abses, dan (6) granuloma.Gagal ginjal akut. Edema yang terjadi akibat inflamasi akut pada ginjal akan mendesak system pelvikalises sehingga menimbulkan gangguan aliran urine. Pada pemeriksaan urogram terlihat spastisitas system pelvikalises atau pada pemeriksaan radionuklir, asupan (uptake) zat radioaktif tampak menurun. Selain itu urosepsis dapat menyebabkan nekrosis tubulus ginjal akut.Nekrosis papilla ginjal dan nefritis interstisial. Infeksi ginjal pada pasien diabetes sering menimbulkan pengelupasan papilla ginjal dan nefritis interstisial.Batu saluran kemih. Adanya papilla yang terkelupas akibat infeksi saluran kemih serta debris dari bakteri merupakan awal pembentukkan batu saluran kemih. Selain itu beberapa kuman yang dapat memecah urea mampu merubah suasana pH urine menjadi basa. Suasana basa ini memungkinkan unsur-unsur pembentuk batu mengendap di dalam urine dan untuk selanjutnya membentuk batu pada saluran kemih.Supurasi. Infeksi saluran kemih yang mengenai ginjal dapat menimbulkan abses pada ginjal yang meluas ke rongga perirenal dan bahkan ke pararenal, demikian pula yang mengenai prostat dan testis dapat menimbulkan abses pada prostat dan abses testis.2D. Foto Polos AbdomenPembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis akut. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan kelainan dari bayangan bentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau abses ginjal. Batu kecil atau batu semiopak kadangkala tidak tampak pada foto ini, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan foto tomografi.

E. PIVAdalah pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akuta dan adanya obstruksi saluran kemih; tetapi pemeriksaan ini sulit untuk mendeteksi adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses ginjal pada ginjal yang fungsinya sangat jelek.F. Voiding sistouretrografiPemeriksaan ini diperlukan untuk mengungkapkan adanya refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada wanita yang sering menyebabkan infeksi yang sering kambuh.G. UltrasonografiUltrasonografi adalah pemeriksaan yang sangat berguna untuk mengungkapkan adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada perirenal/ginjal terutama pada pasien gagal ginjal. Pada pasien gemuk, adanya luka operasi, terpasangnya pipa drainase, atau pembalut luka pasca operasi dapat menyulitkan pemeriksaan ini.H. CT scanPemeriksaan ini lebih sensitive dalam mendeteksi penyebab ISK dari pada PIV atau ultrasonografi, tetapi biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan ini relatif mahal.8

2.8 PenatalaksanaanA. Infeksi saluran kemih (ISK) bawahPrinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak. Antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin: Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg Bila infeksi menetap disertai memperlihatkan kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosiuria.Reinfeksi berulang (frequent reinfection) Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang insentif diikuti koreksi faktor risiko Tanpa faktor predisposisi asupan cairan banyak cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetoprim 200 mg) Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulanSindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom Uretra akut dengan hitung kuman 103-105 diperlukan anbiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan mikroorganisme anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon.3B. Infeksi saluran kemih (ISK) atas1. Pielonefritis akutPada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme sebagai penyebabnya: Fluorokiunolon Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosidaIndikasi rawat inap pasien dengan pielonefritis akut Kegagalan untuk mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral Pasien sakit berat atau debilitasi Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan Diperlukan investigasi lanjutan Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi Komorbiditas seperti kehamilan. Diabetes melitus, usia lanjutDosis tunggal trimetoprim-sulfametoksasol (4 tablet), trimetoprim (400mg), sulfa saja (2,0 g) dan kebanyakan florokuinolon (norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin) digunakan untuk mengobati sistitis akut tanpa komplikasi. Dosis tunggal amoksisilin memberikan angka kesembuhan lebih rendah dibanding obat lain. E. Coli yang menyebab sistitis akut resisten terhadap amoksisilin. Pada infeksi klamidia sebaiknya digunakan doksisiklin (2 x 100 mg sehari selama 7 hari). Pada perempuan kasus pielonefritis akut tanpa komplikasi oleh E.coli biasanya cukup diobati dengan trimetoprim-sulfametoksasol selama 14 hari, trimetoprim saja, florokuinolon, aminoglikosida atau sefalosporin. Pasien yang kambuh setelah pengobatan harus diperiksa untuk menentukan apakah ada fokus supurasi yang belum diketahui, batu atau penyakit urologi lain. Jika tidak ada pengobatan harus dilanjutkan sampai 2 sampai 6 minggu untuk membersihkan fokus infeksi pada saluran bagian atas yang dianggap menyebabkan bakteriuria berulang.Infeksi saluran kemih dengan komplikasi khas disebabkan oleh bakteri yang diperoleh di rumah sakit termasuk E.coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, pseudomonas, enterokokus, atau stafilokokus diterapi awal secara empiris dengan antibiotik spektrum luas. Pada pasien gejala minimal pengobatan florokuinolon seperti ciprofloksasin atau ofloksasin per oral dapat digunakan. Pada pasien penyakit berat harus diberi pengobatan secara parenteral yaitu imipenem, penisilin atau sefalosporin ditambah aminoglikosida, dan seftriakson. Pengobatan diberikan selama 7 sampai 21 hari, tergantung beratnya infeksi.Pada perempuan hamil sistitis akut atau pada trimester pertama ada bakteriuria tanpa gejala harus diobati dengan amoksisilin atau nitrofurantoin atau sefalosporin. Setelah pengobatan dibuat pembiakan untuk memastikan penyembuhan dan diulangi setiap bulan. Pielonefritis akut pada kehamilan diberikan antibiotik parenteral biasanya sefalosporin atau penisilin spektrum luas.

Evaluasi Urologi Sangat sedikit lesi pada perempuan dengan infeksi saluran kemih berulang didapat menyembuh pada pemeriksaan sitoskopi atau pielografi intravena, dan tindakan ini sebaiknya tidak dilakukan secara rutin pada pasien seperti ini. Pada perempuan-perempuan tertentu, yaitu mereka dengan kekambuhan infeksi, riwayat infeksi selama masa kanak-kanak, batu atau hematuri tanpa rasa sakit dan mereka dengan pielonefritis berulang, harus dilakukan evaluasi urologik. Kebanyakan laki-laki dengan infeksi saluran kemih harus dianggap mengalami infeksi dengan komplikasi dan karenanya harus dievaluasi secara urologis. Kecuali laki-laki muda yang menderita sistitis akibat hubungan seksual tidak disirkumsisi atau menderita AIDS. Laki-laki atau perempuan dengan infeksi akut dan dengan tanda atau gejala yang mengarah ke sumbatan atau batu sebaiknya menjalani pemeriksaan urologik, biasanya dengan ultrasonografi.

2.9 PrognosisPada penderita sistitis atau pielonefritis tanpa komplikasi biasanya pengobatan memberikan hasil hilangnya gejala secara lengkap. Sebenarnya gejala-gejala biasanya menghilang meskipun tanpa pengobatan tertentu. Infeksi saluran kemih bagian bawah pada perempuan dewasa perlu diperhatikan terutama karena menyebabkan rasa tidak nyaman, sedikit sakit, dan kehilangan waktu untuk bekerja. Sistitis juga dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas bakteriemi (terutama selama tindakan dengan alat-alat) tetapi hanya ada sedikit bukti keterlibatan gainjal. Jika terjadi sistitis berulang, hampir selalu disebabkan oleh infeksi ulang bukan kambuh.9Pielonefritis akut tanpa komplikasi pada orang dewasa jarang yang berkembang menjadi gangguan fungsi atau penyakit ginjal kronik. Infeksi saluran kemih berulang lebih sering menunjukkan adanya kekambuhan dibandingkan dengan infeksi ulang dan harus dilakukan pemeriksaan sungguh-sungguh adanya batu ginjal atau kelainan urologis yang mendasari. Jika tidak ditemukan apapun, pemberian kemoterapi selama 6 minggu bermanfaat untuk menghilangkan fokus infeksi.Infeksi saluran kemih simtomatik berulang pada ank-anak dan pada orang dewasa dengan uropati obstruktiva, gangguan saraf kandung kemih, penyakit ginjal struktural atau diabetes, lebh sering berkembang menjadi penyakit ginjal kronik. Bakteriuria tanpa gejala pada kelompok ini, seperti pada orang dewasa tanpa penyakit urologis atau sumbatan, cenderung meningkatkan infeksi bergejala tapi tidak mengakibatkan gangguan ginjal pada banyak keadaan.9

2.10 PencegahanPasien yang sering mengalami infeksi bergejala mendapatkan keuntungan dengan pemberian anbiotik dosis rendah jangka panjang untuk mencegah kekambuhan. Dosis tunggal trimetoprim-sulfametoksasol (80 mg trimetoprim dan 400 mg sulfametoksasol), trimetoprim saja (100mg) atau nitrofurantoin (50 mg) setiap hari atau tiga kali seminggu sangat efektif. Pencegahan baru dimulai setelah bakteriuria dihilangkan dengan paduan obat dengan dosis penuh. Wanita yang mengalami lebih dari dua kali infeksi setiap 6 bulan sebaiknya dipertimbangkan untuk mendapat antibiotik untuk pencegahan seperti ini. Paduan obat yang sama dapat digunakan setelah hubungan seksual untuk mencegah infeksi bergejala pada perempuan yang kadang mempunyai episode infeksi yang berkaitan dengan hubungan seksual. Pasien lain yang mendapat manfaat dari pengobatan pencegahan ini adalah laki-laki dengan prostatitis kronik; pasien yang menjalani prostatektomi, baik selama operasi maupun selama periode sesudah operasi; dan perempuan hamil dengan bakteriuria pada trimester paertama dan harus diobati jika ditemukan bakteriuria.3

B. CUSHING SYNDROME2.1 DefinisiCushing Syndrome adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan).5

2.2 KlasifikasiCushing Syndrome dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu: 6a. Dependen ACTH, yang terdiri atas : Hiperfungsi korteks adrenal tumor. Sindrom ACTH ektopik.b. Independen ACTH, yang terdiri atas : Hiperplasi korteks adrenal autonom Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).

2.3 EtiologiPenyebab Cushing Syndrome dapat berupa: 6A) Pemberian steroid eksogen Pemberian steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya Cushing Syndrome. Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan pemberian steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid juga dapat menyebabkan Cushing Syndrome. Pasien yang sedang mendapat terapi steroid dapat mengalami sindrom Cushing dengan gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf, dan nefrologi. Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko terkena Cushing Syndrome karena steroid eksogen diperlukan sebagai bagian dari rejimen obat antipenolakan.B) Overproduksi glukokortikoid endogen Adenoma penghasil ACTH hipofisis Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH berasal dari corticotrophs di hipofisis anterior. ACTH yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan ke dalam sirkulasi dan bekerja pada korteks adrenal untuk menghasilkan hiperplasia dan merangsang sekresi steroid adrenal. Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya produksi hormon lainnya dari hipofisis anterior (TSH, FSH, LH, hormon pertumbuhan, dan prolaktin) dan hormon vasopresin di hipofisis posterior. Adrenal lesi Primer Overproduksi glucocorticoids dapat disebabkan adanya adenoma adrenal, karsinoma adrenal, macronodular atau hiperplasia adrenal micronodular. Para zona fasciculata dan reticularis zona lapisan korteks adrenal biasanya menghasilkan glukokortikoid dan androgen. Kompleks Carney adalah bentuk familial micronodular hiperplasia kelenjar adrenal. Ini merupakan gangguan dominan autosomal dan ACTH yang menyebabkan Cushing Syndrome independen. Hiperpigmentasi merupakan salah satu ciri gangguan tersebut.C) Ektopik ACTH kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau small-cell lung tumors atau oleh tumor karsinoid.5

2.4 PatofisiologiSecara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada tepat di bawahny. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus melepaskan Corticotrophin-releasing hormone (CRH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin (ACTH). ACTH bergerak melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang disebut zona fasciculata sebagai respons terhadap ACTH. Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negatif (negative feedback) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis.5 Cushing Syndrome mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun, baik kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen ataupun overproduksi kortisol endogen. Overproduksi glukokortikoid endogen atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma adrenocortical primer).5 Biasanya merupakan sebuah adenoma dan jarang karsinoma. Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan balik negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan tingkat ACTH sangat rendah.7Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya merujuk kepada hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan ACTH dari corticotrophic pituitary adenoma. Hal ini menyebabkan kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yang tinggi.5 ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya.11Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus, timoma, dan tumor sel-sel pulau di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan -hipofisis atau ektopik, seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lendir.12 Hiperplasia bilateral micronodular dan hiperplasia macronodular merupakan penyebab Cushing Syndrome yang langka. Cushing Syndrome juga merupakan penyakit autoimun pertama kali diidentifikasi pada manusia.SimakBaca secara fonetikKamus - Lihat kamus yang lebih detail

2.5 Manifestasi KlinisGejala Klinis:1. Pasien dengan Cushing Syndrome dapat mengeluhkan berat badannya bertambah, terutama di wajah, daerah supraclavicula, punggung atas, dan dada.2. Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.3. Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.4. Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH).5. Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat menyebabkan penurunan libido dan impotensi. 6. Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif, dan emosional.7. Memburuknya hipertensi dan diabetes mellitus, kesulitan dengan penyembuhan luka, peningkatan infeksi, osteopenia, dan osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.8. Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (Cushing Syndrome) dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea.9. Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada wanita atau feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari Cushing Syndrome.13Pemeriksaan Fisik: Obesitas Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face), punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan lemak supraklavikularis). obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan > 0,8 pada wanita. Hasil CT scan abdomen, menunjukkan peningkatan lemak visceral yang jelas. Kulit Facial plethora terutama di pipi. Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat, punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara. Terdapat ekimosis. Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura. Atrofi cutaneous dengan eksposur jaringan vaskular subkutan dan kulit tenting. Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan lanugo facial hair. Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperinsulinisme. Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah payudara. Jantung dan renalHipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari reseptor mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air.

GastroenterologiUlkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoid. Endokrin Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior menghambat tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin tinggi. Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan penurunan volume testis dari penghambatan LHRH dan LH / FSH fungsi. Rangka / ototDapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis, kehilangan tinggi, dan nyeri tulang rangka aksial. 4

Tanda klinis pada sindrom cushing berdasarkan frekuensi penderitanya7Tanda Klinik Sindrom CushingFrekuensi Penderita (%)

Tipikal habitus97

Berat badan bertambah94

Lemah dan lelah87

Hipertensi (TD> 150/90 mmHg)82

Hirsutisme80

Amenore77

Striae Kutan67

Perubahan personal66

Ekimosis65

Edema62

Poliura, polidipsi23

Hipertrofi klitoris19

Physical findings in Cushing syndrome. 4

2.6 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab Cushing Syndrome, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen ACTH. Pada sindrom ACTH ektopik,kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L (200pg/mL). Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH berkisar 6-30pmol/L (30-150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ]14Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis dengan granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi, dan alkalosis metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik.6 Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA sulfat plasma. Sekresi estrogen adrenal menurun pada pasien ini sehubungan dengan supresi ACTH yang diinduksi kortisol dan involusi zona retikularis yang menghasilkan androgen.7 Pemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia bilateral. CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar 30% dari penderita-penderita ini. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan Cushing Syndrome dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal.7

2.7 Diagnosis

PositifAdenoma hipofisisNegatifTumor ektopikACTH tinggiHiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTHACTH rendahNeoplasia adrenalTinggi> 6cmKarsinoma adrenalNormal-rendah ( 140nmol/L(5g/dL) setelah 1 mg dexamethason pada tengah malam ; kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 g/hari)Tes supresi dexamethasonRespon kortisol pada hari ke-2 menjadi 0,5 mg /6jamAlur diagnosis untuk mengevaluasi pasien tersangka menderita Cushing Syndrome.7

Respon kortisol pada hari ke-2 supresi dexa (2mg/6jam)

2.8 Penatalaksanaan1) Neoplasma Adrenal Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi adrenal dengan eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral, pasien diobati pra- dan pascaoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah efektif sama dengan pasien Addison. Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan (o,p-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari. Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor.52) Hiperplasia BilateralPasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolut atau relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan ideal adalah pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa memperbaiki hiperkortisolisme. Penghambatan steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol (600-1200 mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari) dan penghambat sintesis steroid aminoglutetimid (1 g/hari) dan metiraponi (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal atau kombinasi.5

2.9 KomplikasiSindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan. Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan lokal (misalnya, penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi ini dikenal sebagai sindrom Nelson.8

2.10 PrognosisAdenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada efek jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis.Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan. Laporan-laporan memberi kesan survival 5 tahun sebesar 22 % dan waktu tengah survival adalah 14 bulan. Usia kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan dengan prognosis yang jelek.5

BAB IIIILUSTRASI KASUS

3.1 Identitas pasien Nama : Tn. JoyUmur : 35 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama: KristenPekerjaan: PetaniStatus: MenikahAlamat: Siabu PT Ciliandra

Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien) Keluhan Utama : Buang air kecil nyeri dan berwarna kemerahan sejak 5 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengeluh badan lemas dan mudah lelah. Setiap selesai beraktifitas badan terasa sangat lelah. Kemudian pasien mendapat obat penambah tenaga (deksametason) dari teman kerja. Pasien rutin meminum obat tersebut setiap akan beraktifitas. Saat hendak pergi bekerja pagi hari pasien meminum 2-3 tablet, siang hari selesai makan siang pasien meminum 1-2 tablet kemudian malam hari pasien meminum 1 tablet deksametason. Pasien mendapat obat tersebut dengan membelinya di apotek. Pasien merasa setiap minum obat tersebut badan terasa lebih bugar dan tidak mudah lelah, namun bila pasien tidak meminum obat itu pasien merasa lemas dan tidak bertenaga. Sekitar 1 bulan setelah rutin minum obat deksametason, pasien mulai mengeluh kulit di bagian punggung dan perut gatal dan bersisik. Setiap terkena panas dan keringat kulit terasa gatal dan terkadang mengelupas. Kulit juga terlihat kemerahan dan bersisik di bagian pangkal paha hingga di atas lutut. Pasien tidak pernah mengobati keluhan kulitnya. Namun jika pasien tidak meminum obat obat penambah tenaga tersebut keluhan gatal dan kemerahan di kulit berkurang. Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri saat buang air kecil. Nyeri dirasakan disekitar kemaluan dan terkadang terasa hingga ke pinggang. Nyeri dirasakan terutama saat buang air kecil. Pasien juga merasa buang air kecil sedikit dan tidak lampias. Selama 5 hari terakhir pasien mengeluh buang air kecil berwarna kemerahan dan terkadang sedikit pekat seperti air cucian daging. Setiap buang air kecil pasien mengeluh nyeri di bagian pinggang dan kemaluan. Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh demam. Demam mengigil dan terkadang disertai dengan keringat dingin. Demam terutama dirasakan sore hingga malam hari. Demam terus dirasakan setiap hari. 3 hari yang lalu pasien minum obat penurun panas yang dibeli diwarung. Namun keluhan demam tetap tidak berkurang. Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan diseluruh bagian kepala. Nyeri dirasakan seperti berdenyut namun tidak ada keluhan pusing berputar. Nyeri kepala dirasakan selama 1 minggu ini sejak keluhan demam mulai muncul. Sekitar 1 minggu ini pasien mulai mengeluh mual. Mual dirasakan terutama saat setelah makan pagi. Muntah berupa sisa makanan dan terkadang air saja namun tidak ada darah. Muntah 1-2 kali dalam sehari. Muntah sebanyak 1/2 botol aqua gelas kecil. Sekitar 1 minggu ini pasien mulai sering mengeluh mudah emosi dan mudah lelah. Pasien tidak dapat berlama-lama dalam mengerjakan aktifitas sehari-hari. Pasien tidak mengetahui apakah ada pertambahan berat badan karena tidak pernah menimbang. Namun pasien merasa lemak di bagian perut bertambah tebal dan juga di bagian tengkuk.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat diabetes melitus tidak ada Riwayat penyakit ginjal tidak ada Riwayat alergi obat tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga: Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat diabetes melitus tidak adaRiwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomi : Pasien bekerja sebagai petani Sosial ekonomi menengah Pasien merokok sejak usia 15 tahun hingga saat ini Pasien rutin minum obat deksametason selama 1 tahun. Pasien merasa lemah dan mudah lelah jika tidak meminum obat tersebut. Dalam sehari 3 kali minum. Pagi saat hendak berangkat kerja 2-3 tablet, siang hari setelah makan siang 1-2 tablet dan malam hari 1 tablet.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : KomposmentisTD : 110/70 mmHgNadi : 70 x/menit, reguler dan isian cukupPernafasan : 20 x/menitSuhu : 37,9oCKeadaan gizi: baikBB : 60 kgTB : 165 cm

Pemeriksaan Fisik:KepalaKulit dan Wajah: Wajah tidak sembabMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor dengan diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+Lidah : putih berselaput (+), faring tidak hiperemis.Leher : KGB tidak membesar, JVP : 5+2 cmH20Thorak Paru : Inspeksi: Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bagian yang tertinggal. Palpasi: Vocal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru. Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronkhi (-/-) wheezing (-/-)Jantung : Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba di sic 5 linea medclavicula sinistra Perkusi: Batas jantung: Kanan: linea parasternalis dekstra Kiri : sic 5 2 jari lateral linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-) murmur (-)Abdomen : Inspeksi: Perut datar, terdapat makula eritem dan skuama halus dari atas pusat hingga ke bagian inguinal dan 1/3 proksimal paha. Terdapat striae berwarna ungu pada daerah kuadran kanan bawah dan kiri bawah dan sekitar inguinal, buffalo hump (+) Auskultasi: Bising usus (+) N Perkusi: Timpani pada ke 4 kuadran, tidak ada shifting dullness. Nyeri ketok CVA +/+ Palpasi: nyeri tekan (+) diregio suprapubik, hepar dan lien tidak teraba.Ekstremitas : Edema: - Akral hangatCRT < 2 detikPEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 28 Februari 2015 Darah Rutin Hb : 15 gr% Leukosit : 11,5 . 103/mm3(N=5-11) Hematokrit: 40 % Trombosit : 144 . 103/mm3 Gula Darah Sewaktu (GDS) = 104 mg/dl Urinalisa Warna : Kuning kemerahan Lekosit: +1 Protein : +1 Darah: +5 Eritrosit : 15-20 LPB(N=0-5) Lekosit : 5-10 LPB(N=0-5) Epitel : 0-2 Kristal: (-) Fungsi Ginjal Creatini : 1,4 mg/dl (N=0,5-1,4) Ureum : 48,5 mg/dl(N=10-50) Imunoserologi HbsAg : ( - ) Fungsi Hati Bilirubin direk:0,74 mg/dl(N=