bab 3 post revisi mbak dian

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn DUmur

: 45 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku

: MaduraAgama

: Islam

Pendidikan

: SMAAlamat

: Bangkalan, MaduraNo. RM

: 10368xx

DX Medis : CVA Bleeding Post Op Trepanasi ICH + EVD hari ke-5MRS

: 13 Mei 2015 pukul 09.00 WIB

Tanggal pengkajian: 18 Mei 2015 pukul 08.00 WIB

3.1.2 RIWAYAT KEPERAWATANKeluhan utama

Tidak terkaji, pasien mengalami penurunan kesadaran (GCS : 326)Riwayat kejadian :

Pasien datang dari IGD RS PHC Surabaya tanggal 13 Mei 2015 pukul 09.00 WIB dengan keluhan kejang. Menurut keluarga pasien tiba-tiba kejang disertai mual, muntah, pingsan dan tidak bisa bicara. TTV : TD : 245/121 mmHg, N : 79x/menit, S: 370C, RR : 20x/menit. Pasien di IGD mendapatkan Terapi O2 MNR 10 lpm, SpO2 100%, inj. Ketesse 1 amp (IV), inj. Pumpisel 40 mg (IV), Perdipine 0,5 mcg/kgBB/jam (syring pump), Dilantin 500 mg + PZ D5 100 cc, terpasang kateter no. 16. Produksi urin 300 ml. Dokter mendiagnosa CVA Bleeding dan harus segera dilakukan operasi. Kemudian keluarga menyetujui untuk dilakukan operasi. Pada pukul 17.00 WIB pasien dipindahkan di ruang ICU untuk persiapan operasi tanggal 13 Mei 2015 pukul 18.00 WIB pasien dilakukan operasi. Pukul 20.00 WIB pasien keluar dari kamar operasi dan dirawat di ICU untuk perawatan lanjutan. Px terpasang infuse PZ D5 1500/24 jam, terpasang drain ICH dan EVD dengan posisi head up 30o, O2 MNR 10 lpm, SpO2 100%. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 18 Mei 2015 pukul 08.00 WIB px terpasang drain ICH dan EVD, px napas spontan dengan O2 simple mask 6 lpm SpO2 100% ronkhi +/+ Wheezing -/- GCS 326, perfusi HKM, pupil 2/2 reflek cahaya +/+. TTV : TD: 190/63 mmHg, N : 85xmenit, S : 37,20C, RR : 24x/menit.Riwayat penyakit dahulu (RPD)

Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan DM disangkalRiwayat kesehatan keluarga

pasien tidak mempunyai keluarga dengan riwayat penyakit jantung, DM dan hipertensi.Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

__: ada hubungan

---: tinggal serumah

X : meninggal

: pasien3.1.3 Initial assessment / primary surveyKeadaan umum : Lemas, GSC: 3E 2V 6M

Tanda-tanda vital

TD:190/63 mmHg dengan carsive 1,4 mcg/kgBB/jam (syring pump)N

: 85 x/mnt

RR:24 x/mnt dengan O2 simple mask 6 lpm SpO2 100%S

: 37,2 C

BB

: 90 kg

TB

: 165 cmA (Airway)Pasien bernafas spontan dengan O2 simple mask 6 lpm SpO2 100% FiO2 45% RR 24x/menit

B (Breathing) Gerakan dada simetris, tidak ada jejas, RR 24 x/mnt. Terdapat suara nafas tambahan ronkhi dan sputum putih kekuningan, kental, dan banyak

C (Circulation)Akral hangat, kering, merah, CRT < 2 dtk. Irama jantung: reguler, Terpasang drainase EVD dan ICH, N: 85 x/menit, TD: 190/63 mmHg dengan carsive 1,4 mcg/kgBB/jam (syring pump), posisi head up 30

D (Disability)GCS; E:3 V:2 M:6,pupil isokor, ukuran 2/2 reflek cahaya +/+, terdapat hemiparese kaki dan tangan sebelah kiri.

E (Exposure)Suhu 37,2 C, kulit kepala bersih, wajah merah berkeringat dan gelisah, tidak ada sianosis, mulut kering, tidak ada pembesaran tiroid pada leher, gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada distensi vesika urinaria, tidak ada edema ekstremitas bawah pada kedua kaki kanan dan kiri.

3.1.4Pemeriksaan Fisik

Breath (B1)Jalan nafas paten. Pernapasan terdapat otot bantu nafas sterno kleudomasteideus, bentuk dada normo chest, pergerakan dada simetris, irama nafas reguler, terdapat suara nafas tambahan rokhi, ada batuk, RR: 24x/menit, tidak ada sianosis. Menggunakan alat bantu nafas jenis O2 simple mask 6 lpm, SpO2 100%.

Masalah keperawatanKetidakefektifan pembersihan jalan nafas

Blood (B2)Irama jantung: reguler, bunyi jantung S1S2 tunggal, CRT < 2 dtk, akral hangat kering merah, tidak terdapa edema, tidak terdapat murmur, N: 85 x/menit, TD: 190/63 mmHg, MAP : 147, S: 37,2C, RR: 24 x/menit.

Masalah keperawatanTidak ada masalah

Brain (B3)GCS: E3 V2 M6

Reflek fisiologi : bisep +/-, trisep +/-, patella +/-Reflek patologis : kaku kuduk -/-, brudinzky 1 -/- , brudinzki 2 -/-, babinski -/-

Reaksi pupil : ada

Reflek cahaya +/+

Diameter pupil : 2 mm/2 mm

Telinga: bersih, simetris, tidak ada kelainanTerpasang drainage ICH dan EVD. Setting EVD 15 cmH2O.

Pemeriksaan nervus cranial :

N1 : Tidak terkaji

N2: pasien bisa melihat

N3 : pasien bisa melirik ke kanan dan kiri berlahan

N4 : pasien tidak bisa memutar bola matanya

N5 : pasien tidak bisa mengontrol persyarafan kulit kepala,dan kelopak mata atas.

N6: pasien bisa menggerakkan mata

N7 : pasien terjadi kelemahan otot pada bagian kanan

N8 : pasien bisa mendengarkan

N9 : Tidak terkaji karena pasien terpasang mayo

N10 : Tidak terkadi karena pasien terpasang NGT

N11 : Tidak ada kaku kuduk

N12 : Tidak terkaji karena terpasang mayo

Masalah keperawatanGangguan perfusi jaringan serebral

Blader (B4)Kateter: folley kateter no. 16, balon 15cc.Tidak ada distensi vesika urinaria, tidak terdapat nyeri tekan pada kandung kemih, frekuensi BAK 100 cc/3 jam. Konsistensi cair, warna: kuning jernih.

Masalah KeperawatanTidak ada masalah

Bowel (B5)Membran mukosa bibir kering, pasien tidak menggunakan gigi palsu, pasien terpasang NGT, tidak terdapat ascites, bising usus 13 x/menit, tidak ada nyeri tekan pada abdomen. Rectum anus ada, tidak ada colostomi, turgor kulit elastis.

Masalah KeperawatanTidak ada masalah

Bone (B6) Rambut tampak bersih berwarna hitam, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, Terdapat luka insisi post op Craniotomy, luka kering agak merah tertutup kassa tidak ada rembesan darah atau pus. Px dalam posisi bed rest total kekuatan otot : 5555 1111 5555 1111Tidak ada fraktur

Masalah Keperawatan Hambatan mobilitas fisik

Resiko infeksi

3.1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

TanggalJenis PemeriksaanHasil

13 Mei 2015Laboratorium Hemoglobin 13,9 (13,2 17,3 g/dL)

Hematokrit 43,3 (40,0 52,0 %) Leukosit 12,68 (3,80 10,60 10^3/ ul) Trombosit 241 (150 400 10^3/ ul) SGOT 28 (15 37 U/L)

SGPT 13 (12 78 U/L)

Bun 14,63 (7 22 mg/dL) Kreatinin 1,02 (0,6 1,3 mg/dL) Natrium 141,5 (136 146 mmol/L) Kalium 3,9 (3,5 5,0 mmol/L) Clorida 107,6 (95-108 mmol/L)

14 Mei 2015Laboratorium Hemoglobin 11,7 (13,2 17,3 g/dL)

Hematokrit 16,68 (40,0 52,0 %)

Leukosit 16,68 (3,80 10,60 10^3/ ul)

Trombosit 259 (150 400 10^3/ ul)

Alb 4,50 (3,5 5,0 )(Kimia Darah)

Glukosa 99 (< 190 mg/dL)

SGOT 28 (15 37 U/L)

SGPT 13 (12 78 U/L)

BUN 14,63 (7 22 mg/dL)

Kreatinin 1,02 (0,6 1,3 mg/dL)

Natrium 140,5 (136 146 mmol/L)

Kalium 3,83 (3,5 5,0 mmol/L)

Clorida 107,0 (95-108 mmol/L)

13 Mei 2015MRICVA bleeding di daerah temporoparietal kanan ukuran 3,6 x 4,3 x 6 cm (vol : 46,4 cc) dan IVH di ventrikel lateralis kanan

13 Mei 2015Foto ThorakCor & pulmo tidak tampak kelainan

14 Mei 2015Kultur SputumTerdapat kuman Staphilococcus dengan struktur tampak bergerombol . Hasil MRSA

3.1.6 TERAPI

Jenis obatDosisIndikasi

Infus PZ1500 cc/24 jam

Sebagai zat pembawa atau pelarut untuk obat-obatan infus.

Terapi oral Amlodipine 2 x 10 mg

Amlodipine adalah obat penyekat kanal kalsium generasi baru yang dikenal sebagai obat anti hipertensi mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. Obat ini .

Terapi oral

Lioresal3x10 mgSpastisitas otot rangka pada sklerosis multipel. Keadaan spatik pada penyakit medula spinalis karena infeksi, degenerasi, trauma, neoplastik atau keadaan yang tidak diketahui penyebabnya. Spasme otot karena penyebab serebral

Terapi oral

Valsartan 1x160 mgBerguna untuk mengobati hipertensi, gagal jantung, dan melindungi jantung dari kemungkinan komplikasi setelah mengalami serangan jantung.

Inj Ceftazim3x1 mg iv

Untuk infeksi-infeksi berat. Ceftazidime aktif terhadap bakteri gram negatif (termasuk Pseudomonas aeruginosa), gram positif (termasuk Staphylococcus aureus), dan anaerob (Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Propionibacterium sp., Clostridium sp.)

Inj. Panloc 100 mEq/6 jam iv

untuk hipersekresi patologis yang berhubungan dengan sindrom atau keganasan lain.

Inj. Phenithoin 3x100 mg (IV)Untuk mengatasi serangan kejang/epilepsi.

Inj. Antrain 3x1 ampMerupakan obat anti nyeri dan anti demam yang mengandung natrium metamizole 500 mg dalam sediaan tablet ataupun injeksi (ampul).

Inj. Meconeuro2x1 ampDigunakan untuk indikasi neuropati perifer (penyakit saraf tepi).

Inj. Cedantron 2x8 mgDigunakan Mual dan muntah karena kemoterapi, radioterapi atau pasca operasi.

Inj. Pump Carsiv 1,4 mcg/kgBB/jamDigunakan keadaan darurat hipertensi. Perawatan darurat krisis hipertensi akut selama operasi.

Nebulizer ventolin 3x25 mgSebagai obat bronkodilator untuk mengencerkan dahak

Surabaya, 18 Mei 2015

A5 3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.2.1 Analisa Data

Nama

: Tn D

Ruang/kamar: ICUUmur

: 45 th

No. RM: 10368xxNoData (Symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (Problem)

1.DS: -

DO :

Obs TTV :

RR

24 x/mnt

SpO2 100 %

GCS: E3 V2 M6

Suara nafas tambahan ronkhi dengan sputum putih kekuningan, kental, dan banyak Hasil kultur sputum = terdapat kuman Staphilococcus Batuk (-)Adanya obstruksi trakeobronkial atau sekresiKetidakefektifan pembersihan jalan nafas.

2.DS : -DO :

Obs TTV :

TD

190/63 mmHg, MAP : 147N

85 x/mnt

RR

24 x/mnt

S

37,2 CSpO2 99 % GCS: E3 V2 M6

Pasien terlihat gelisah

Terpasang drain ICH dan EVD, dengan setting EVD 15 cmH2O Terdapat undulasi pada selang EVD

Penurunan suplai darah ke jaringan otak sekunder : Hipertensi Gangguan perfusi jaringan serebral

3DS : -

DO :

Obs TTV :

TD

190/63 mmHg, MAP : 147N

85 x/mnt

RR

24 x/mnt

S

37,2 C

Px terpasang drain ICH dan EVD di kepala

Terdapat luka insisi post op Craniotomy

Luka tertutup kasa, luka kering, tidak terdapat rembesan darah, pus. Hasil Lab :

Leukosit 16,68 Hb = 11,7 Trauma jaringan sekunder akibat luka insisi pembedahan craniotomy

Resiko Infeksi

4

DS : -

DO :

GCS: E3 V2 M6

Px dalam posisi bed rest total

- kekuatan otot : 5555 1111

5555 1111

Penurunan perfusi cerebral

Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur

3.2.2 Prioritas Masalah

Nama

: Tn. D

Ruang/kamar: ICUUmur

: 45 th

No. RM: 10368xx No.Masalah KeperawatanTanggalParaf

(Nama Perawat)

DitemukanTeratasi

1.

Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d adanya obstruksi trakeobronkial atau sekresi.18 Mei 2015A5

2.

Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai darah ke jaringan otak sekunder : Hipertensi18 Mei 2015A5

3. Resiko infeksi b/d Trauma jaringan sekunder akibat luka insisi pembedahan craniotomy

18 Mei 2015A5

4. Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d penurunan perfusi cerebral18 Mei 2015A5

3.3 RENCANA KEPERAWATAN

No.Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d adanya obstruksi trakeobronkial atau sekresi.Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan jalan napas

Kriteria Hasil :1. Pasien batuk secara efektif

2. Pasien mengeluarkan sputum

3. Tidak ada suara nafas tambahan

4. Jalan napas tetap paten5. Tidak terjadi komplikasi : pneumonia

1. Kaji fungsi pernafasan seperti, bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman penggunaan otot aksesori.2. Bantu pasien mengubah posisi dan bernafas dalam setiap 2 sampai 4 jam. 3. Lakukan claping, perkusi, vibrasi setiap 4 jam atau sesuai program, berikan O2 100%.4. Isap/suction sekresi sesuai keperluan, observasi sputum.5. Observasi keadaan umum, status pernafasan pasien dan karakteristik sputum6. Kolaborasi pemberian kelembapan yang adekuat dengan cairan/obat-obatan sesuai indikasi. Missal : Nebul ventolin 3x25 mg/hari

1. Untuk menskrining perubahan tingkat kesadaran dan status neurologis.2. Untuk membantu mengeluarkan sekresi dan mempertahankan patensi jalan nafas.3. Untuk meningkatkan mobilitas sekresi yang menganggu oksigenasi.

4. Untuk mencairkan sekresi 5. Untuk menskrining perubahan tingkat kesadaran dan status neurologis6. Untuk memastikan hidrasi yang adekuat dan mencairkan sekresi.

2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai darah ke otak sekunder : HipertensiTujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Kriteria Hasil :1. Pasien mempertahankan atau meningkatkan tingkat kesadaran saat ini.

2. Tekanan darah cukup tinggi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral tetapi cukup rendah untuk mencegah peningkatan perdarahan/pembengkakan serebral.

3. Hiperkapnia dapat dicegah

4. Pasien melakukan aktivitas hidup sehari-hari dengan tingkat mobilitas dan kemandirian maksimum.

1. Lakukan pengkajian neurologis setiap 1 sampai 2 jam pada awalnya, kemudian setiap 4 jam bila pasien sudah stabil.

2. Observasi tanda-tanda vital secara kontinyu.3. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30

4. Bila pasien kemungkinan mengalami gangguan jalan nafas, gunakan antimietik atau pengisapan nasogastrik.5. Observasi produksi EVD + undulasinya6. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian terapi: Inj. Panloc 2 x 40 mg Inj. Phenitoin 3 x 100 mg Amlodipin 3 x 1 Valsartan 1 x 160 mg Inj. Pump Carsiv 1,4 mcg/KgBB/jam 1. Untuk menskrining perubahan tingkat kesadaran dan status neurologis.2. Untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda penurunan perfusi serebral atau peningkatan tekanan TIK.

3. Untuk mencegah peningkatan TIK dan untuk memfasilitasi drainase vena sehingga menurunkan edema serebri.4. Untuk mencegah mual/muntah yang memungkinkan terjadinya PTIK.5. Untuk mengetahui warna dan jumlah EVD. Mengobservasi undulasi agar tidak terjadi kebutuhan yang menyebabkan TIK.6. Untuk mencegah berkembangnya ulkus tekanan

3.Resiko infeksi b/d Trauma jaringan sekunder akibat luka insisi pembedahan craniotomy

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien bebas infeksiKriteria hasil :1. Tidak ada tanda-tanda infeksi

2. TTV normal

TD = sistole : 100-130/ diastole : 70-90

RR = 12-20x/menit

HR = 60-100 x/menit

S = 36,5 37,5 C

3. Luka bersih, tidak lembab dan tidak kotor1. Meminimalkan risiko infeksi pasien dengan :a. Mencuci tangan sebelum dan setelah memberikan perawatan.b. Menggunakan sarung tangan.2. Pantau tanda-tanda vital.

3. Kaji tanda infeksi / imflamasi4. Lakukan perawatan luka insisi di kepala dengan teknik aseptik.5. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka.6. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik:

Inj. Ceftazum 3x1 gr (per IV)1. Untuk mencegah penularan patogen dan melindungi tangan saat memegang luka atau melakukan berbagai tindakan.2. Mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.

3. Penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi4. Mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.5. Untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.

6. Antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

4. Hambatan mobilitas ditempat tidur b/d penurunan perfusi serebralTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien menunjukkan tingkat mobilitas optimal

Kriteria Hasil :

1. Pasien tidak memperlihatkan komplikasi yang berhubungan dengan hambatan mobilitas ditempat tidur, seperti kerusakan integritas kulit, kontraktur, stasis vena, ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan.2. Pasien mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot dan ROM sendi.3. Pasien mempertahankan keamanan pada saat ditempat tidur.1. Lakukan latihan ROM untuk sendi ekstremitas yang terkena, bila tidak merupakan kontraindikasi, minimal setiap satu kali dalam satu pergantian jaga.2. Bantu pasien dalam mempertahankan posisi tubuh yang benar secara anatomis dan fungsional. Anjurkan mengatur kembali posisi setiap 2 jam pada pasien saat ditempat tidur.

3. Pantau dan catat bukti harian komplikasi yang berhubungan dengan mobilitas ditempat tidur (kontraktur, stasis vena, kerusakan kulit, ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan).4. Bantu pasien bergerak ditempat tidur. Anjurkan mobilitas progresif sampai batas yang ditentukan oleh kondisi pasien.5. Lakukan mika-miki tiap 2 jam6. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk mengembangkan program peningkatan mobilitas ditempat tidur dan kolaborasi dalam pemberian terapi : Lioresal

Inj. Meconeuro 1. Tingkatkan dari ROM pasif ke aktif, sesuai toleransi untuk mencegah kontraktur sendi dan atrofi otot.2. Pengaturan posisi yang tepat dapat menurunkan tekanan, sehingga dapat mencegah kerusakan kulit.3. Pasien dengan disfungsi neuromuskular berisiko mengalami komplikasi.4. Untuk mempertahankan tonus otot, mencegah komplikasi yang berhubungan dengan imobilitas dan meningkatkan perawatan diri.5. Mencegah terjadinya luka dekubitus 6. Untuk membantu rehabilitasi defisit muskuloskeletal.

3.3 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGANNo DxJamTindakanTTJamCatatan perkembangan

(SOAP)

TT

1,2,3,4

2,3

3111,211

4

1,2,3,42331414441,2,3,44431,2,3,4

418 Mei 2015

08.00

08.05

08.08

08.1008.1508.3008.4509.00

10.0010.0510.1010.1510.3010.4510.5011.0511.30

11.4512.00

12.0512.10

12.15

12.3013.0014.00

Mengobservasi TTV:

TD = 190/63 mmHg, MAP : 147HR = 85 x/mnt

RR = 24 x/mntS = 37,2 CGCS: E3 V2 M6Memberikan terapihasil kolaborasi : Inj. Panloc 40 mg (IV) Inj. Phenitoin 100 mg (IV) Amlodipin 40 mg (oral) Valsartan 160 mg (oral) Inj. Ceftazum 1 mg (IV) Inj. Pump Carsiv 1,4 mcg/KgBB/jam.Meminimalkan risiko infeksi pasien dengan :

Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan perawatan. Menggunakan sarung tanganMengkaji fungsi pernapasan:

(suara nafas vesikuler, kecepatan dan irama regular, RR=24 x/mnt, ronkhi +/+)Memberikan nebul ventolin 25 mg

Melakukan claping (pasien dalam posisi head up 30o )Melakukan oral suctioning(sebelum dilakukan suction, mengkaji pernapasan pasien, pasien dengan RR= 24 x/mnt, SpO2 100% dan diberikan O2 simple mask 6 lpm, lalu dilakukan suctioning dengan tidak lebih dari 15 detik dengan memperhatikan ada/ tidaknya penurunan SpO2, hasil sputum kental, putih dan banyak)

Mengobservasi kepatenan jalan napas

(pasien napas spontan, tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas, saat dilakukan pengisapan nasogastrik tidak ada retensi/muntah)Membantu pasien untuk miring ke kanan (melakukan proses mika miki).Mengobservasi TTV :

TD = 100/60 mmHg, MAP : 86N = 95 x/mnt

RR = 29 x/mntMengobservasi neurologis/kesadaran : somnolen

GCS : E = 3, V = 2, M = 6

Melakukan perawatan pada luka post op dan drainage

(melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik)

Mengkaji tanda-tanda infeksi :

Luka kering tertutup kassa, tidak ada rembesan darah atau puss Mengkaji fungsi pernafasan seperti, bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kedalaman penggunaan otot aksesori:

Irama nafas : vesikuler

Bunyi nafas : rhonci +/+

RR : 29 x/menitMemberikan kelembapan yang adekuat dengan cairan/obat :

Nebul Ventolin 1 ml

Melakukan pengisapan/suction sekresi sesuai keperluan (sebelum dilakukan suction, mengkaji pernapasan pasien, pasien dengan RR= 29 x/mnt, SpO2 100% dan diberikan O2 simple mask 6 lpm, lalu dilakukan suctioning dengan tidak lebih dari 15 detik dengan memperhatikan ada/ tidaknya penurunan SpO2, hasil sputum kental, putih dan banyak)

Membantu pasien dalam mempertahankan posisi tubuh yang benar secara anatomis dan fungsional.Memantau adanya komplikasi yang berhubungan dengan mobilitas ditempat tidur : tidak terdapat luka lecet,merah pada daerah tubuh.

Membantu pasien untuk posisi terlentang (melakukan proses mika miki).

Mengobservasi TTV :

TD = 165/70 mmHg, MAP : 133N = 88 x/mnt

RR = 22x/mnt

Melakukan latihan ROM pasif untuk sendi ekstremitas

Melakukan kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk mengembangkan program peningkatan mobilitas ditempat tidur Memberikan terapi hasil kolaborasi :

Inj. Panloc 40 mg (IV)Mengobservasi TTV :

Mengobservasi TTV :

TD = 150/73 mmHg HR = 90 x/mntMAP = 133 RR = 22 x/mnt SPO2 99%

GCS = 326Membantu pasien untuk miring ke kiri (melakukan proses mika-miki)

A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5A5

18 Mei 201514.00

1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d adanya obstruksi trakeobronkial atau sekresi.S : -

O :

Terdapat bunyi suara nafas tambahan Rhonci +/+. Sputum berwarna putih kental dan banyak. Batuk tidak efektif.GCS 3-2-6Mengobservasi TTV :

RR = 22 x/mnt

MAP = 103

SPO2 99%

Target MAP : 80-100

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan no 1,2,3,4 Lakukan suction berkala

2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai darah ke otak sekunder : Hipertensi.

S : -

O : Pasien nafas spontan dengan O2 Simple Mask 6 Lpm, SpO2 100%. RR 24x/menit, FiO2 45%, perfusi HKM, tidak terdapat muntah, GCS 326, pupil 2/2 reaksi cahaya +/+, Pasien elevasi head up30 . terdapat undulasi pada selang EVD dengan setting 25 cmH2O

TTV :

TD : 152/73 mmHg, MAP : 125 N : 90x/menit

RR : 22 x/menit

A : Masalah teratsi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4

3. Resiko tinggi infeksi b/d Trauma jaringan sekunder akibat luka insisi pembedahan craniotomy.

S : O: K/U pasien lemah

Obs TTV:

TD: 152/73 mmHg, MAP : 125N : 90 x/menit

S : 37,50 C

RR : 24 x/mnt

WBC : 16,68 (3,80 10,60 10^3/ ul)Luka bekas insisi tampak tertutup kassa dan kering.

Terpasang EVD setting 25 cmH2OA: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,54. Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d penurunan perfusi cerebral S : -

O : K/U pasien lemah, GCS 346, pasien dalam posisi bed rest total dengan elevasi head up 30 .

Pasien mampu menggerakkan ekstremitas bagian kanan: kekuatan otot 5555 1111

5555 1111 Tidak adanya komplikasi yang berhubungan dengan hambatan mobilitas ditempat tidur (tanda-tanda luka dekubitus). Pasien dalam proses mika-miki tiap 2 jam

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5

1,2,3,4

2,3

3

11

1,211

4

1,2,3,4233141444

1,2,3,444

3

1,2,3,4

41,2,3,4

2,3

3

11

1,211

4

1,2,3,4233141444

1,2,3,444

3

1,2,3,4

419 Mei 2015

08.00

08.05

08.08

08.10

08.1508.3008.4509.00

10.0010.0510.1010.1510.3010.4510.5011.0511.30

11.4512.00

12.05

12.10

12.15

12.3013.0014.00

20 Mei 2015

08.00

08.05

08.08

08.10

08.1508.3008.4509.00

10.0010.0510.1010.1510.3010.4510.5011.0511.30

11.4512.00

12.05

12.10

12.15

12.3013.0014.00

Mengobservasi TTV dan keadaan pasien :


RR = 19 x/mntS = 37 CGCS: E3 V2 M6 , Memberikan terapihasil kolaborasi : Inj. Panloc 40 mg (IV) Inj. Phenitoin 100 mg (IV) Amlodipin 40 mg (oral) Valsartan 160 mg (oral) Inj. Ceftazum 1 mg (IV) Inj. Pump Carsiv 1,4 mcg/KgBB/jam.Meminimalkan risiko infeksi pasien dengan :


(suara nafas vesikuler, kecepatan dan irama regular, RR=24 x/mnt, ronkhi +/+)

Memberikan nebul ventolin 25 mg

Melakukan claping (pasien dalam posisi head up 30o )Melakukan oral suctioning

(sebelum dilakukan suction, mengkaji pernapasan pasien, pasien dengan RR= 24 x/mnt, SpO2 100% dan diberikan O2 simple mask 6 lpm, lalu dilakukan suctioning dengan tidak lebih dari 15 detik dengan memperhatikan ada/ tidaknya penurunan SpO2, hasil sputum kental, putih dan banyak)


(pasien napas spontan, tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan napas, saat dilakukan pengisapan nasogastrik tidak ada retensi/muntah)

Membantu pasien untuk miring ke kanan (melakukan proses mika miki).

Mengobservasi TTV :

TD = 173/88 mmHg, MAP : 144N = 95 x/mnt


GCS : E = 3, V = 2, M = 6


(melakukan perawatan luka insisi di kepala dengan teknik aseptik)






Nebul Ventolin 1 ml




Mengobservasi TTV :

TD = 162/86 mmHg, MAP : 136N = 91 x/mnt

RR = 18 x/mnt




Mengobservasi TTV :

TD = 162/83 mmHg HR = 90 x/mnt

MAP = 110 RR = 18 x/mnt

SPO2 99%

GCS = 3x6Membantu pasien untuk miring ke kiri (melakukan proses mika-miki)

Mengobservasi TTV:


RR = 24 x/mntS = 37,2 CGCS: E3 V2 M6Memberikan terapihasil kolaborasi : Inj. Panloc 40 mg (IV) Inj. Phenitoin 100 mg (IV) Amlodipin 40 mg (oral) Valsartan 160 mg (oral) Inj. Ceftazum 1 mg (IV) Inj. Pump Carsiv 1,4 mcg/KgBB/jam.Meminimalkan risiko infeksi pasien dengan :




Melakukan postural drainage (pasien dalam posisi head up 30o )Melakukan oral suctioning





Mengobservasi TTV :

TD = 100/60 mmHg, MAP : 86N = 95 x/mnt


GCS : E = 3, V = 2, M = 6








Nebul Ventolin 1 ml




Mengobservasi TTV :

TD = 90/60 mmHg, MAP : 80N = 105 x/mnt

RR = 39 x/mnt




Mengobservasi TTV :


MAP = 103 RR = 24 x/mnt

SPO2 99%

GCS = 326Membantu pasien untuk miring ke kiri (melakukan proses mika-miki).

14.0020 Mei 2015

14.00

1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d adanya obstruksi trakeobronkial atau sekresi.S : -

O :

Px terpasang mayo. Terdapat bunyi suara nafas tambahan Rhonci +/+. Sputum berwarna putih kekuningan, kental dan banyak.

Mengobservasi TTV :MAP = 121 RR = 19 x/mnt

SPO2 100%

A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi di lanjutkan no 1,2,3,4 Lakukan suction berkala

2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai darah ke otak sekunder : Hipertensi S : -

O : Pasien Aff drain ICH + EVD pada tanggal 18/5/2015 pukul 21.00. Pasien nafas spontan dengan O2 Simple Mask 6 Lpm, SpO2 100%. RR 19x/menit, FiO2 45%, perfusi HKM, tidak terdapat muntah, GCS 3x6, pupil 2/2 reaksi cahaya +/+,

Pasien elevasi head up30 Terdapat undulasi pada selang EVD dengan setting 25 cmH2O

TTV :


MAP = 127 RR = 24 x/mnt

SPO2 100%

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan no 1-4

3. Resiko infeksi b/d Trauma jaringan sekunder akibat luka insisi pembedahan craniotomy.


Obs TTV:TD = 183/92 mmHg, HR = 92 x/mnt

MAP = 127 RR = 24 x/mnt

SPO2 100%

S : 37,50 C

RR : 20 x/mnt

Luka bekas insisi tampak tertutup dan kering.


P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

4. Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d penurunan perfusi cerebral S : -

O : K/U pasien lemah, GCS 3x6, pasien dalam posisi bed rest total dengan elevasi head up 30 .

Pasien mampu menggerakkan ekstremitas bagian kanan.: kekuatan otot 5555 1111

5555 1111 Tidak adanya komplikasi yang berhubungan dengan hambatan mobilitas ditempat tidur (tanda-tanda luka dekubitus)


P : intervensi dilanjutkan no 1-41. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d adanya obstruksi trakeobronkial atau sekresi.S : -

O :

Px terpasang mayo. Terdapat bunyi suara nafas tambahan Rhonci +/+. Sputum berwarna putih kekuningan kental dan banyak.

Mengobservasi TTV : TD : 140/79MAP = 119 RR = 24 x/mnt

SPO2 100%


P : Intervensi di lanjutkan no 1,2,3,4

Lakukan suction berkala

2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai darah ke otak sekunder : Hipertensi.

S : -

O : Pasien nafas spontan dengan O2 Simple Mask 6 Lpm, SpO2 100%. RR 24x/menit, FiO2 45%, perfusi HKM, tidak terdapat muntah, GCS 3x6, pupil 2/2 reaksi cahaya +/+,

Pasien elevasi head up30

Terdapat undulasi pada selang EVD dengan setting 25 cmH2O

TTV :


MAP = 119 RR = 24 x/mnt

SPO2 100%



3. Resiko tinggi infeksi b/d Trauma jaringan sekunder akibat luka insisi pembedahan craniotomy.


Obs TTV:TD = 140/79 mmHg HR = 90 x/mnt

MAP = 119 RR = 24 x/mnt

SPO2 100%

Luka bekas insisi tampak tertutup dan kering.


P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

4. Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d penurunan perfusi cerebral S : -


Pasien mampu menggerakkan ekstremitas bagian kanan.: kekuatan otot 5555 1111




21 Mei 2015

1,2,3,4

2,3

3

11

1,211

4

1,2,3,4233141444

1,2,3,444

3

1,2,3,4

421 Mei 2015 08.00

08.05

08.08

08.10

08.1508.3008.4509.00

10.0010.0510.1010.1510.3010.4510.5011.0511.30

11.4512.00

12.05

12.10

12.15

12.3013.0014.00

Mengobservasi TTV dan keadaan pasien :


RR = 19 x/mntS = 37 CGCS: E3 V2 M6 ,

Memberikan terapihasil kolaborasi : Inj. Panloc 40 mg (IV) Inj. Phenitoin 100 mg (IV) Amlodipin 40 mg (oral) Valsartan 160 mg (oral) Inj. Ceftazum 1 mg (IV) Inj. Pump Carsiv 1,4 mcg/KgBB/jam.Meminimalkan risiko infeksi pasien dengan :




Melakukan claping (pasien dalam posisi head up 30o )Melakukan oral suctioning





Mengobservasi TTV :

TD = 173/88 mmHg, MAP : 144N = 95 x/mnt


GCS : E = 3, V = 2, M = 6








Nebul Ventolin 1 ml




Mengobservasi TTV :

TD = 162/86 mmHg, MAP : 136N = 91 x/mnt

RR = 18 x/mnt




Mengobservasi TTV :


MAP = 110 RR = 18 x/mnt

SPO2 99%

GCS = 3x6Membantu pasien untuk miring ke kiri (melakukan proses mika-miki)

1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b/d adanya obstruksi trakeobronkial atau sekresiS : -

O : Pasien nafas spontan dengan O2 Simple Mask 6 Lpm + mayo, SpO2 99%. RR 24x/menit. Terdapat bunyi suara nafas tambahan Rhonci +/+. Sputum berwarna putih kental dan banyak.

GCS 3-x-6

Batuk (-)Mengobservasi TTV :

RR = 26 x/mnt

SPO2 99%


P : Intervensi di hentikan, pasien pulang paksa.

2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai darah ke otak sekunder : hipertensi.

S : -

O : TD : 188/93 mmHg, MAP : 156 N : 78x/menit

S : 370C

RR : 26x/menitGCS 3x6, pupil 2/2 reaksi cahaya +/+,




P : intervensi dihentikan, pasien pulang paksa3. Resiko Infeksi b/d trauma jaringan sekunder akibat luka insisi pembedahan craniotomyS : O: K/U pasien lemah

Obs TTV: TD : 188/93 mmHg, MAP : 156 N : 78x/menit RR : 26 x/mnt S : 370CLuka bekas insisi tampak tertutup kassa, kering, dan tidak terdapat rembesan darah atau pus. Terpasang EVD setting 15 cmH2OA: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan, pasien pulang paksa4. Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d penurunan perfusi cerebralS : -


Pasien mampu menggerakkan ekstremitas bagian kanan.kekuatan otot 5555 1111



P : intervensi dihentikan, pasien pulang paksa

3.4 Evaluasi Sumatif No.DiagnosaDitemukanTeratasiSOAP

1.Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas bd adanya obstruksi trakeobronkial atau sekresi18/5/201521/5/2015S : -

O : Pasien nafas spontan dengan O2 Simple Mask 6 Lpm + mayo, SpO2 99%. RR 24x/menit. Terdapat bunyi suara nafas tambahan Rhonci +/+. Sputum berwarna putih kental dan banyak.

GCS 3-x-6

Batuk (-)Mengobservasi TTV :

RR = 26 x/mnt

SPO2 99%


P : Intervensi di hentikan, pasien pulang paksa.

2.Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai darah ke jaringan otak sekunder b/d Hipertensi18/5/201521/5/2015S : -

O : TD : 190/83 mmHg

N : 85x/menit

S : 37,20C

RR : 24x/menitGCS 3x6, pupil 2/2 reaksi cahaya +/+,





3.Resiko Infeksi b/d trauma jaringan sekunder akibat luka insisi pembedahan craniotomy18/5/201521/5/2015S : O: K/U pasien lemah

Obs TTV: TD : 190/83 mmHg N : 85x/menit RR : 24 x/mnt S : 37,20CLuka bekas insisi tampak tertutup kassa, kering, dan tidak terdapat rembesan darah atau pus. Terpasang EVD setting 15 cmH2OA: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan

4.Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d penurunan perfusi cerebral18/5/201521/5/2015S : -


Pasien mampu menggerakkan ekstremitas bagian kanan.kekuatan otot 5555 1111




2962

bab 3 post revisi mbak dian

Documents