7/24/2019 Ba Serah Terima (Revisi)

1/2

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : RS/S.13.12.III.3.PPK.229

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Desember tahun Dua RibuTiga elas !ami "ang bertanda tangandiba#ah ini masing$masing :

1 Nama K%RDI%NT&'STNIP. NIP. 19(3)*)( 19+*)3 1 )1),abatan Pe-abat Pembuat Komitmen PPK%lamat RS0D Sultan Imanuddin Pang!alan un

Sebagai Piha! Pertama

2 N%% %D0%

,abatan Dire!tur 0tama PT asono Nan 0tama

NP4P )2.3)*.955.5$)36.)))

%lamat ,l. Pa!is Ra"a No.++ t.III Kom7.Ru!o o-ong Indah

Sebagai Piha! Kedua

erdasar!an %STP Nomor : RS/S.13.12.III.PPK.22+ tanggal )3 Desember 2)13 7e!er-aanPengadaan %lat Kesehatan RS0D Sultan Imanuddin Pang!alan un T% 2)13' "ang dila!sana!an PT. asonoNan 0tama Pen"edia dengan Surat Perintah Ker-a SPK Nomor: RS/*.13.)9.III.3./PPK.12* tanggal )6Se7tember 2)13' telah mela!u!an 7en"erahan 7e!er-aan dengan !ema-uan sebesar 1))8 !e7ada Piha!Pertama dan diterima dengan bai! leng!a7 sesuai !ontra! dan rinian terlam7ir.

Demi!ian erita %ara Serah Terima ini dibuat dalam rang!a7 ( enam untu! di7erguna!ansebagaimana mestin"a.

Pang!alan un' )3 Desember 2)13

ang men"erah!an'PT. asono Nan 0tama

ABDULLAHDire!tur 0tama

ang menerima'Pe-abat Pembuat Komitmen

KARDIANTO, STNIP. 19(3)*)( 19+*)3 1 )1)

engetahui'Kuasa Pengguna %nggaran

Ir. TENGKU M. AQIL NOORNIP. 19(()()* 199*)3 1 ))5

6000

7/24/2019 Ba Serah Terima (Revisi)

2/2

LAMPIRANNOMOR : RS/S.13.12.III.3.PPK.229TANGGAL : 03 Dee!"er 2013

BERITA ACARA SERAH TERIMA :Pe!er-aan Pengadaan %lat Kesehatan Rumah Sa!it Sultan Imanuddin Pang!alan un

N# Ur$%$& S'e%(%)$% *+!$-H$r$ *+!$- B#"#

100S$+$& B%$$

R' R'

1 2 3 4 5 6 7

$. Per$$$& Be4$- Se&r$

1. esin %nasthesi einen ;o#enstein/

5 0nit *).*)).))) 3*3.*)).))) 1))8

*. InCusion Pum7 @reseniusKabi/@Crane/T"7e &7tima PT

5 0nit *6.))).))) 35+.))).))) 1))8

1).1*).*)).))) 1))8

Terbilang: ////Sepuluh Milyar Seratus Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah//////

Pang!alan un' )3 Desember 2)13

Pen"edia arang/,asaPT. asono Nan 0tama

ABDULLAHDire!tur 0tama

Pe-abat Pembuat Komitmen PPK

KARDIANTO, STNIP. 19(3)*)( 19+*)3 1 )1)

Kuasa Pengguna %nggaran KP%RS0D Sultan Imanuddin

Ir. TENGKU M. AQIL NOORNIP. 19(()()* 199*)3 1 ))5

6000