KELENGKAPAN REKAM MEDISPengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :1. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan 2. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan /diinginkan 3. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca4. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration, Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing.Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu :1. Analisis Kuantitatif2. Analisis Kualitatif3. Analisis Statistik Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan analisa baik kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidak lengkapan sehingga dapat ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi lengkap. Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah :1. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 19973. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS4. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja /Protap

Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:1. Retrospective AnalysisYaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang.2. Concurrent Analysis Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.

Jenis analisis:1. Analisis Kuantitatif Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medisJadi analisis kuantitatif dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus tahu (dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :a. Jenis formulir yang digunakan b. Jenis formulir yang harus adac. Orang yang berhak mengisi rekam medisd. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Tujuan Analisis Kuantatif :a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi. b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dai kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa statistik yang akurat. c. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnyad. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugiKomponen Analisis Kuantatif :a. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysisb. Adanya semua laporan yang penting Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. Laporan yang ada di rekam medis : Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab. Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi c. Review Autentifikasi Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat) Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari atau telah diperiksa olehatau diketahui oleh d. Review PencatatanPada komponen ini akan dilakukan : Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah 2. Analisis Kualitatif Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan Analisis Kualitatif :a. Mendukung kualitas Informasi b. Merupakan aktifitas dari Risk managementc. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan.d. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang.e. Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan.f. Identifkasi catatan yang tidak konsisten.g. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang.Komponen Analisis Kualitatif :a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosab. Review kekonsistenan pencatatan diagnosac. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan.d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada.e. Review cara/praktek pencatatan.f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosaPada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa diantaranya :1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat2) Diagnosa tambahan3) Preoperative diagnosis4) Postoperative diagnosis5) Phatological diagnosis6) Clinical diagnosis7) Diagnosis akhir/utama8) Diagnosa kedua Review kekonsistenan pencatatan diagnosaKonsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa: Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatanRekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasienContoh :Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis. Review adanya informed consent yg seharusnya adaPada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten Review cara/praktek pencatatan Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada saar emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap2) Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut4) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /kritikan/hinaan5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.

5