Audit Gelang Identitas pada pasien Rawat Inap

Tanggal : Ruang Rawat :

Pertanyaan Pilihan

jawaban

1 2 3 4 5

Apakah pasien menggunakan gelang

identifikasi?

Ya/tidak

Nama gelang pengenal Biru Ya/tidak

Merah muda Ya/tidak

Lainnya Sebutkan

Nama gelang alergi Merah Ya/tidak

Nama gelang resiko jatuh Kuning Ya/tidak

Apakah gelang pengenal ini benar? Ya/tidak

Sisi gelang pengenal Pergelangan

tanganYa/tidak

Lainnya Sebutkan

Sesuai gelang pengenal Baik Ya/tidak

Cukup Ya/tidak

Buruk Ya/tidak

Dapat dibaca Ya/tidak

Nama depan Ya/tidak

Nama akhir Ya/tidak

Tanggal lahir Ya/tidak

Nomor rekam medis Ya/tidak

Alergi

Tingkat resiko jatuh

Informasi tambahan pada gelang pengenal

yang perlu

Sebutkan

Senantiasa Memberikan Layanan Yang Prima Dan Islami