ate roma

5/16/2018 Ate Roma - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ate-roma 1/9

PRESENTASI KASUS ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

KASUS BEDAH MINOR

I. IDENTITAS

Nama : Tn. Dr

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Teluk 03 / 05, Purwokerto

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMU

Status : Menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 15 tahun

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Diambil dari: Poliklinik bedah

Tanggal: 07 Juni 2005 Jam: 12.00

a. Keluhan utama : Benjolan di punggung kanan atas

b. Keluhan tambahan : Tidak ada

c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang ke poliklinik bedah RSMS dengan keluhan terdapat

benjolan pada punggung kanan atas. Benjolan dirasakan pasien sejak 3

bulan yang lalu. Pada awalnya benjolan kecil seperti jerawat dan semakin

lama semakin membesar hingga saat ini benjolan sudah sebesar ujung jari

tangan. Benjolan tidak menimbulkan keluhan nyeri, tidak terasa sakit bila

ditekan, dan tidak mengganggu kegiatan sehari-hari. Pasien tidak mengeluh

pernah merasakan panas pada badannya sejak benjolan itu ada. Pasein juga

belum pernah berobat sebelumnya.



d. Riwayat masa lampau :

Penyakit terdahulu : Penderita belum pernah menderita

penyakit ini sebelumnya.

Trauma terdahulu : Tidak ada

Operasi : Tidak ada

Sistem saraf : Kelemahan ekstermitas superior dan

inferior tidak ada

Sistem kardiovaskuler : Penyakit jantung tidak ada, riwayat

hipertensi tidak ada

Sistem urinarius : Infeksi pada saluran kencing tidak

ada, kencing batu tidak ada

Sistem gastrointestinal : Diare tidak ada

Sistem genital : Infeksi genital eksterna dan interna

tidak ada, tumor genital eksterna

dan interna tidak ada.

Sistem muskuloskeletal : Fraktur tidak ada

e. Riwyat penyakit keluarga (RPK) :

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tensi 120/80 mmHg

Nadi 88 kali/menit

RR: 20 kali/menit

Suhu : 37ºC

Status generalis :

Kulit : Sianosis tidak ada, turgor cukup,

sikatrik tidak ada

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

Muka : Tidak tampak kesakitan, oedem

tidak ada



Kepala : Mesochepal, hematom tidak ada

Rambut : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis dan

Sklera tidak ikterik, pupil isokor,

reflek cahaya (+/+)

Hidung : Tidak ada tanda-tanda radang,

discharge, sekret, dan epistaksis.

Telinga` : Tidak ada tanda radang, discharge,

dan serumen.

Mulut dan gigi : Lidah tidak kotor dan tidak pucat,

bibir tidak pucat, karies tidak ada,

gigi lengkap, tidak ada gigi palsu.

Leher : Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar

limfonodi tidak teraba trakhea

terletak di tengah, tidak teraba massa

tumor.

Dada : Simetris saat statis dan dinamis

Paru :

• Inspeksi: Bentuk dada simetris, pergerakan nafas simetris (tidak ada

gerakan dada yang tertinggal).

• Palpasi: Fremitus taktil simetris, gerakan dada simetris.

• Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru.

• Auskultasi: Suara dasar nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan

ronkhi.

Jantung :

• Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi ictus cordis.

• Palpasi: Teraba ictus cordis di SIC V linea linea midclavicula sinistra.

• Perkusi:

Batas atas jantung di SIC II line parasternal dextra et sinistra.

Pinggang jantung di SIC III linea parasternal sinistra.



Batas kiri jantung di SIC V linea midclavicula sinistra.

Batas kanan jantung di SIC III linea parasternal dextra.

Batas bawah jantung di SIC IV linea parasternal dextra.

• Auskultasi: S 1-S 2 reguler, tidak ada murmur dan Gallop.

Abdomen :

• Inspeksi: Datar tidak tampak pergerakan usus, tidak ada venektasi.

• Auskultasi: Terdengar bising usus normal.

• Palpasi: Supel, tidak teraba adanya massa atau benjolan, nyeri tekan

tidak ada dan defans muscular tidak ada. Hati dan limpatidak teraba, pembesaran tidak ada. Ginjal tidak teraba

massa, balotemen tidak ada dan nyeri tekan tidak ada.

Tidak ada nyeri tekan pada kandung empedu

• Perkusi: Timpani, tidak ada pekak alih dan pekak sisi, tidak ada

nyeri ketok, pekak hepar pada SIC 6 linea midclavicula.

Genitalia : Tidak ada kelainan, massa dan

nyeri tekan tidak adaPunggung : Kifosis, skoliosis, lordosis tidak ada

Ekstrimitas :

• Inspeksi: Simetris kanan kiri, tidak ada oedem pada ekstrimitas

superior dan inferior.

• Palpasi: Akral hangat, tonus (+) cukup, reflek fisiologis biceps dan

patella (+), reflek patologis (-)

Sensibilitas : Rangsang nyeri ada, rangsang raba

ada, rangsang suhu ada

Status lokalis :

Regio scapula dextra :

• Inspeksi : Tampak benjolan pada regio scapula dextra

berbentuk bulat dengan permukaan rata, tidak berbenjol-

benjol, tidak tampak kemerahan dan warna benjolan



sama dengan warna kulit sekitarnya. Tampak bintik biru

pada puncak benjolan saat pemeriksaan transiluminasi.

• Palpasi : Teraba benjolan di regio scapula dextra dengan

diameter ± 2 cm berbentuk bulat, konsistensi kenyal,

permukaan rata berbatas tegas, melekat pada kulit dan

tidak melekat pada dasarnya. Terdapat pingpong

fenomena, tidak ada nyeri tekan. Suhu benjolan sama

dengan sekitarnya.

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN :

Tidak dilakukan

V. RESUME

Anamnesis :

Pasien datang ke poliklinik bedah RSMS dengan keluhan terdapat

benjolan pada punggung kanan atas. Benjolan dirasakan pasien sejak 3 bulan

yang lalu. Pada awalnya benjolan kecil seperti jerawat dan semakin lama

semakin membesar hingga saat ini benjolan sudah sebesar ujung jari tangan.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign : T : 120/80 mmHg

N : 76x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : afebris

Status Generalis : Dalam batas normal

Status Lokalis

Regio : Mammae dextra

- Inspeksi : Tampak benjolan pada regio scapula dextra berbentuk bulat

dengan permukaan rata, tidak berbenjol-benjol, tidak tampak

kemerahan dan warna benjolan sama dengan warna kulit

sekitarnya. Tampak bintik biru pada puncak benjolan saat

pemeriksaan transiluminasi.



- Palpasi : Teraba benjolan di regio scapula dextra dengan diameter ± 2

cm berbentuk bulat, konsistensi kenyal, permukaan rata berbatas tegas, melekat pada kulit dan tidak melekat pada

dasarnya. Terdapat pingpong fenomena, tidak ada nyeri tekan.

Suhu benjolan sama dengan sekitarnya.

VI. DIAGNOSA KERJA :

Kista ateroma

VII. DIAGNOSA BANDING :

• Lipoma

• Kista dermoid

• Kista epidermoid

VIII.PEMERIKSAAN ANJURAN :

Tidak dilakukan

IX. TERAPI :

Dilakukan tindakan operatif berupa ekstirpasi.

Instruksi post operasi:

• Antibiotik.

• Analgesik.

• Multivitamin.

• Usahakan luka jahitan tetap kering.

• Ganti perban minimal 1x/hari.

• Makan makanan yang bergizi.

• Kontrol poliklinik bedah pada hari ke 3.

X. PROGNOSIS :

Dubia et bonam



LAPORAN OPERASI

1. Pasien dalam posisi telungkup diatas meja operasi.

2. Lakukan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya dengan

menggunakan alkohol 70% dan dilanjutkan dengan betadine.

3. Paang duk steril, kecuali di lapangan operasi.

4. Dilakukan analgesia lokal dengan lidokain 2 % secara infiltrasi pada

daerah yang akan di eksisi dan sekitar tumor.

5. Setelah yakin analgesia berakhir, dilakuakn eksisi kulit diatas kista

berbentuk bulat tahu (elips) runcing dengan arah sesuai lipatan kulit.

Panjang dibuat lebih dari ukuran benjolan yang teraba dan lebar kulit yang

di eksisi ¼ garis tengah kista tersebut.

6. Perdarahan yang terjadi diatasi.

7. Gunakan gunting tumpul untuk melepaskan jaringan subkutan yang

meliputi kista, pisahkan seluruh dinding kista dari kulit.

8. Tumor diangkat seluruhnya dan dievaluasi didapatkan massa kelenjar

berbenjol teraba kenyal dilapisi kapsul yang tipis.

9. Luka bekas operasi diberi betadine.

10. Jahit kulit.

11. Luka operasi ditutup dengan kasa steril yang telah diberi betadine,

kemudian ditutup plester.

12. Operasi selesai.



KEPANITERAAN KLINIK MUDA III

PRESENTASI KASUS ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

KASUS BEDAH MINOR

KISTA ATEROMA

Oleh :

Sunardi K1A 001 016

Ary Sigit Pranoto W K1A 001 030

Tri Wahyu Astuti K1A 001 070

Agung Wiretno P K1A 001 081

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

PURWOKERTO

2005



LEMBAR PENGESAHAN

KISTA ATEROMA

Oleh :

Sunardi K1A 001 016

Ary Sigit Pranoto K1A 001 030

Tri Wahyu Astuti K1A 001 070

Agung Wiretno K1A 001 081

Kasus ini telah dipresentasikan tanggal ......................

Di Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disetujui dan disahkan pada tanggal ..................

Pembimbing,

Dr Lopo Triyanto Sp.B

NIP. 140 350 492

ate roma

Documents