Asuhan Keperawatan Pasien dengan Ventilasi Mekanik

PENDAHULUAN

Masalah pernapasan menempati urutan tertinggi dalam menentukan prioritas penanganan kegawatan maupun kekritisan. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa ketika seseorang tidak mendapatkan oksigen, meskipun dalam hitungan menit maka bias berakibat fatal.Berbagai penyakit yang berkaitan dengan pernapasan pada akhirnya akan berujung pada kondisi gagal napas. Hal ini membutuhkan penanganan khusus, dimana oksigenisasi masih tetap terpenuhi meskipun pasien sudah tidak mampu lagi bernapas.Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. Ventilator mekanik dibagi menjadi dua, yaitu ventilator mekanik invasive dan ventilator mekanik non invasive.Peningkatan kualitas dari ventilator mekanik menyebabkan makin luasnya area penggunaan mesin tersebut. Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator mekanik.Data yang diperoleh dari ruangan ICU Dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh darah Harapan Kita dari periode januari 2010 sampai dengan Desember 2010 adalah 1020 orang pasien menggunakan ventilasi mekanik dengan berbagai macam kasus bedah.Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di rumah sakit khususnya perawat ICU (Intensive Care Unit) perlu memiliki pemahaman dasar mengenai penggunaan ventilator mekanik. Pemahaman yang tepat sangat membantu perawat dalam memberikan pelayanan secara optimal.TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR TEORI1. PengertianVentilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. (Brunner dan Suddarth, 1996).Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall 2000)Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah suatu alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan. Ventilator mekanik merupakan peralatan wajib pada unit perawatan intensif atau ICU. ( Corwin, Elizabeth J, 2001)Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. (Bambang Setiyohadi, 2006)Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau negative yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien sehingga mampu mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama. Tujuan pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan ventilasi alveolar secara optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic pasien, memperbaiki hipoksemia, dan memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan Purnawan, 2010).

2. Indikasi Ventilasi Mekanik1) Gagal Napas Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distress pernapasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenisasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot).2) Insufisiensi JantungTidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada system pernapasan (system pernapasan sebagai akibat peningkatana kerja napas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja system pernapasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang.3) Disfungsi NeurologisPasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang juga mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi untuk menjaga jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial.4) Tindakan operasi Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator mekanik.

3. KlasifikasiVentilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.a. Ventilator Tekanan NegatifVentilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.b. Ventilator Tekanan PositifVentilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus.Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati.Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara .Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah :1) Sederhana, mudah dan murah2) Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E.3) Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang lain.4) Dapat dirangkai dengan PEEP5) Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi6) Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya7) Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support8) Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi menjadi tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled.1) Volume Cycled Ventilator.Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan di ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien dengan gangguan pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru (atelektasis, edema paru). Hal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian tekanan pada paru-paru tidak terkontrol, sehingga dikhawatirkan jika tekanannya berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma. 2) Pressure Cycled VentilatorPerinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa mengalami gangguan pada luas lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan.3) Time Cycled VentilatorPrinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2.4. IntubasiIntubasi adalah tindakan invasive untuk memasukkan ETT ke dalam trakea dengan menggunakan alat laryngoskopy. Diperlukan seperangkat peralatan penunjang dan tenaga ahli karena kejadian hipoksia, aritmia, dan bahkan henti jantung dapat terjadi dalam beberapa kasus. Untuk mengantisipasinya diperlukan tenaga yang bersertifikasi PPGD dan ACLS. Alat-alat penunjang diantaranya troli emergency yang dilengkapi obat-obat resusitasi seperti adrenalin (untuk asistole), sulfas atrophin (untuk bradikardia), amiodarone (anti aritmia), inotropik jenis dobutamine atau dopamine untuk meningkatkan afterload preload kontraktifitas ventrikel jika terjadi gangguan hemodinamik saat intubasi.Peralatan lain seperti defibrillator diperlukan untuk mengantisipasi aritmia ventrikel yang dapat mengancam jiwa (Ventrycular Tachycardia dan Ventrycular Fibrilasi). Peralatan suction diperlukan untuk membebaskan jalan nafas dari kemungkinan penumpukan lendir (slym) saat intubasi.Sebelum tindakan dimulai, premedikasi diberikan untuk memberikan efek sedasi dari yang memiliki efek cepat seperti golongan opioid atau lambat seperti benzodiazepine. Paralise otot nafas dapat dipertimbangkan jika proses intubasi masih sulit dilakukan. Jenis premedikasi dipilih yang memiliki resiko minimal terhadap organ yang sedang mengalami gangguan. Sebelum intubasi dimulai, hiperoksigenasi dilakukan melalui ambubag dengan kecepatan aliran 12 15 liter/menit, sampai saturasi oksigen meningkat > 95%. Tujuan dari intubasi yaitu : mengembalikan asam basa dan kadar PO2 dalam batas normal, dan memenuhi kebutuhan tidal volume ( TV ) atau menit volume ( MV ) dengan tekanan puncak ( PIP ) dalam batas normal. Indikasi untuk dilakukan intubasi adalaha. Henti jantung ( cardiac arrest )b. Henti nafas ( Respiratory arrest )c. Hipoksemia yang tidak teatasi dengan pemberian oksigen non invasived. Asidosis respiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan dan pemberian oksigen non invasivee. Kelelahan pernafasan yang tidak responsive dengan obat-obatan dan penberian oksigen non invasive.f. Gagal nafas dengan manifestasi klinis : takhipneu, penggunaan otot pernafasan tambahan (scalene, sternokleidomastoid,intercosta , abdomen)g. Penurunan kesadaranh. Saturasi oksigen menurun drastici. Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum

5. Indikasi Klinik untuk pemasangan ventilasi mekanik :a. Kegagalan Ventilasi1) Neuromuscular Disease2) Central Nervous System disease3) Depresi system saraf pusat4) Musculosceletal disease5) Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasib. Kegagalan pertukaran gas1) Gagal nafas akut2) Gagal nafas kronik3) Gagal jantung kiri4) Penyakit paru-gangguan difusi5) Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch

6. Modus OperasionalUntuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu :a. Frekuensi pernafasan permenitFrekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu menit. Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan paru pasien, target PO2 yang ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah 8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.b. Tidal volumeVolume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap kali bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu mentolerir volume tidal 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidsl volume diseting diatas dan dibawah nilai yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat perlu jika pasien menggunakan time cycled. c. Konsentrasi oksigen (FiO2)FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal pemasangan ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi kebutuhan FiO2 yang sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan penghitungan FiO2 yang tepat bagi pasien.d. Rasio inspirasi : ekspirasiRumus Rasio inspirasi : EkspirasiWaktu inspirasi + waktu istirahatWaktu ekspirasiKeterangan :1) Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume tidal atau mempertahankan tekanan.2) Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi3) Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara pernapasan.Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama atau lebih lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2.e. Limit pressure / inspiration pressurePressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume cycled. Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.f. Flow rate/peak flowFlow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal pernapasan yang telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting antara 40-100 L/menit.g. Sensitifity/triggerSensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan pasien dalam memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai -20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi nilai pressure sentivity maka semakin mudah seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai bernapas spontan, dimana sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity maka semakin susah atau berat pasien untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya diterapkan pada pasien yang tidak diharapkan untuk bernaps spontan. h. AlarmVentilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.i. Kelembaban dan suhuVentilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.j. Positive end respiratory pressure (PEEP)PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir ekspirasi. PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari :a. Controlled VentilationVentilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien.b. Assist/ControlVentilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator.c. Intermitten Mandatory VentilationModel ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator.d. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat.

e. Positive End-Expiratory pressureModus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasipada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung.f. Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat.Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

7. Fisiologi Pernapasan Ventilasi MekanikPada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.

Efek Ventilasi mekanikAkibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.Efek pada organ lain:Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

8. KomplikasiKomplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :a. Obstruksi jalan nafasb. Hipertensic. Tension pneumotoraksd. Atelektasee. Infeksi pulmonalf. Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahang. Gastrointestinal.h. Kelainan fungsi ginjali. Kelainan fungsi susunan saraf pusat

9. Penyapihan dari ventilasi mekanikKriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :a. Tes penyapihan1) Kapasitas vital 10-15 cc / kg2) Volume tidal 4-5 cc / kg3) Ventilasi menit 6-10 l4) Frekuensi permenit < 20 permenitb. Pengaturan ventilator1) FiO2 < 50%2) Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0c. Gas darah arteri1) PaCO2 normal2) PaO2 60-70 mmHg3) PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaikid. Selang Endotrakeal1) Posisi diatas karina pada foto Rontgen2) Ukuran : diameter 8.5 mme. Nutrisi1) Kalori perhari 2000-2500 kal2) Waktu : 1 jam sebelum makanf. Jalan nafas1) Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)2) Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid3) Posisi : duduk, semi fowlerg. Obat-obatan1) Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam2) Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jamh. EmosiPersiapan psikologis terhadap penyapihani. Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.

B. ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. Pemeriksaan Kepala dan Leher1) Raut Muka1)) Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain2)) Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan3)) Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus V, VII. 2) Bibira) Biru ( sianosis ) b) Pucat ( anemia )3) Mataa) Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/ selaput lendir) pada endokarditis bacterialb) SkelaKuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan lain-lainc) KorneaArkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea ) berhubungan dengan peningkatan kolesterol/ penyakit jantung koroner.d) EksopthalmusBerhubungan dengan tirotoksikosise) Gerakan bola mataLateral ( N.VII ), medial ( N.III ), bawah nasal ( N.IV ), atas ( N.III ), dan lain-lain.f) Reflek korneaMenilai fungsi N.Vg) FunduskopiPemeriksaan fundus mata dengan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina pada penderita hipertensi4) Tekanan Vena JugularisUntuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan memperhatikan :a) Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa dilihat, akan tampak gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c ( awal kontraksi ventrikel ), gelombang v ( pengisian atrium-katub tricuspid masih menutup ).b) Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih tinggi daripada itu maka tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat, misalnya pada gagal jantung kanan.5) Arteri Karotis1) Palpasia) Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub aorta )b) Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantungc) Perlu dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh darah di daerah itu.2) AuskultasiBising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis, penyempitan katub aorta.

6) Kelenjar Tiroida) Inspeksi Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroidb) PalpasiUntuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya.c) AuskultasiBising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi yang meningkat, yang disebabkan oleh adanya hiperfungsi.7) TrakheaBila pada tiap denyut jantung trachea terasa tertarik ke bawah ( tanda oliver, kemungkinan ada aneurisma aorta atau tumor mediastinum

b. Pemeriksaan Toraks dan Sistem Respirasi1) Inspeksia) Bentuk :1)) Toraks phtisis ( panjang dan gepeng )2)) Toraks en bateau ( toraks dada burung )3)) Toraks rakhitis ( benjolan rakhitis seperti rosario pada persambungan tulang dan tulang rawan ).4)) Asimetris ( satu sisi cembung atau satu sisi cekung )b) Gerakan pernafasan :Teratur atau tidak teratur normal pada dewasa 12-20x/menit.c) Pola pernafasan : 1)) Takipnu : pernafasan cepat 2)) Bradipnu : pernafasan lambat 3)) Cheyne Stokes : berulang-ulang pernafasan sangat dalam, berangsur-angsur dengkal, berhenti sama sekali ( apnu ) beberapa detik, kemudian nafas dalam lagi.4)) Biot : pernafasan dalam dan dangkal disertai apnu yang tidak teratur 5)) Kusmaul : inspirasi dan ekspirasi sama panjang dan dalamny, sehingga keseluruhan pernafasan menjadi lambat dan dalam6)) Hyperpnoea : pernafasan lebih dalam tetapi kecepatannya normal7)) Apneustik : inspirasi megap-megap ( gasping ) diikuti ekspirasi yang sangat pendek dan tidak efisien2) Palpasia) Menilai kelainan pada dinding toraks 1)) Nyeri tekan2)) Bengkak 3)) Menonjol lepas atau dekat dengan dasarb) Menilai adanya tanda-tanda penyakit paru1)) Gerakan dinding toraks : simetris / asimetris2)) Getaran suara ( Fremitus Vokal ) : merasakan getaran pada saat pasien mengucapkan kata secara berulang3) Perkusia) Normal : suara resonan b) Suara timpani : menggendang karena adanya timbunan udarac) Suara sub timpani : udara dalam rongga paru sedangd) Hiper-resonan : adanya cairane) Redup : paru padatf) Pekak : rongga pleura penuh dengan cairan4) Auskultasia) Trakheo bronchialSuara normal yang terdengar pada trakeab) BronkovesikulerSuara normal yang terdengar di daerah bronchial yakni pada sternum atasc) VesikulerSuara normal pada jaringan paru, inspirasi dan ekspirasi tidak tertutup

c. Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler 1) Pemeriksaan Pembuluh Darah PeriferYaitu dengan cara palpasi pada arteri radialis untuk menilai :a) Frekuensi : normal 60 -100x/menit, meningkat pada anak-anak.b) Irama : teratur / tidak teraturc) Ciri denyutan : 1)) Pulsus anarkot yaitu : denyut nadi yang lemah2)) Pulsus seler yaitu : denyut nadi yang solah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi, dan menurun cepat sekali 3)) Pulsus paradoks yaitu : denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi sampai menghilang pada bagian inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi4)) Pulsus alternans yaitu : nadi yang kuat dan lemah bergantian.d) Isi nadi : 1))Pulsus magnus yaitu: denyutan terasa mendorong jari saat melakukan palpasi2))Pulsus varvus yaitu: denyutan terasa lemah2) Pemeriksaan Jantung dan Aortaa) Inspeksi Menentukan : bentuk prekordium, denyut pada apex jantung, denyut nadi pada dada, denyut venab) Palpasi Bertujuan untuk mendeteksi kelainan yang tampak pada inspeksi. : menilai denyutan dan getaran di prekordium, dan pergerakan trakea.c) Perkusi Mengkaji area jantung dan paru pada toraks d) Auskultasi 1)) Katub pulmonal2)) Katub aorta3)) Katub mitral4)) Katub tricuspid5)) Diagframa

2. Diagnosa keperawatana. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusib. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasanc. Tidak efekti bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing pada trakead. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuskulere. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematianf. Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan ketidakmampuan menelan air.g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolich. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatan pertahanan utamai. Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan gangguan tidurj. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. Intervensia. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, ditandai dengan :1) Perubahan dalam frekwensi dan kedalaman pernapasan2) Dyspneu atau peningkatan kerja pernapasan, otot aksesori3) Sianosis4) Penurunan PO2, Saturasi Oksigen, dan peningkatan PCO2.kriteria hasil:1) Kemudahan bernafas2) Terbebas dari dyspneu3) Terbebas dari kegelisahan 4) AGD dan saturasi oksigen dalam rentang normal.

Intervensi keperawatan:1) Monitoring tanda-tanda vital meliputi:a) monitoring tekanan darah, nadi , suhu tubuh, dan status pernafasanb) monitoring dan laporkan jika ada hipotermi dan hipertermiac) monitor keberadaan pulsus paradoksus atau alternansd) monitoring irama dan kecepatan denyut jantunge) monitoring adanya kemungkinan cianosisf) monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit2) Monitoring respirasia) monitor irama, kecepatan, kedalaman, dan usaha pernafasan b) auskultasi bunyi paruc) monitor kelelahan otot diafragma ( pergerakan paradoksal )d) monitor nilai PFT, kapasitas vital, maximal inspiratory force, forced expiratory volumee) monitor tanda-tanda kelelahan, cemas, dam air hungerf) monitor kesiapan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, dan penurunan tidal volume.g) Monitor kemampuan batuk efektif pasienh) Monitor sekresi pernapasan pasieni) Lakukan resusitasi jika diperlukan3) Terapi oksigena) Pertahankan kepatenan jalan nafasb) Berikan suplemen oksigen sesuai orderc) Monitor aliran oksigend) Lakukan pengecekan secara periodic peralatan oksigen untuk memastikan oksigen sesuai dengna yang dibutuhkane) Monitor efektifitas pemberian oksigen ( missal: pulse oxymetry, AGD )f) Monitor kemampuan toleransi pasien tanpa bantuan oksigen ketika makang) Observasi tanda-tanda hipntilasi yang diinduksi oksigenh) Monitor tanda tanda keracunan oksigen dan atelektasis absorbsi) Monitor kecemasa pasien akibat kebutuhan oksigen4) Manajemen asam basaa) Pertahankan kepatenan akses ivb) Pertahankan kepatenan jalan nafas c) Monitor gas darahdan serum artery, dan kadar elektrolit urind) Monitor status hemodinamik, meliputi nilai CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika adae) Monitor kemungkinan kehilangan asam (misalnya muntah, diare, keluaran nasogastrik, dan dieresis)f) Monitor kemungkinan hilangnya bikarbonat (misalnya drainase fistula, dan diare)g) Monitor gejala gagal nafas ( missal; PaO2 rendah dan peningkatan PcO2, serta kelelahan otot pernafasanh) Berikan oksigen secara adekuati) Berikan dukungan ventilator mekanik jika perluj) Monitor tanda tanda memburuknya ketidakseimbangan elektrolitk) Monitor status neurilois pasien

b. Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasanDitandai dengan:1) Perubahan dakam frekuensi dan kedalaman pernafasan2) Dispnea/ peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot-otot aksesori3) Penurunan kapasitas vital/ volume paru total4) Takipnea/ bradipnea atau henti nafas bila dilepaskan dari ventilator5) Sianosis6) Penurunan PO2 dan SaO2, peningkatan PCO27) Peningkatan kegelisahan, ketakutan, dan laju metabolicKriteria Hasil:1) Membuat/mempertahankan pola pernafasan efektif melalui vetiltor dengan tidak ada retraksi/penggunaan otot aksesori, sianosis, atau tanda lain hipoksia.2) AGD/ saturasi oksigen dalam rentang normal3) Berpartisipasi dalam upaya penyapihan (dengan tepat) dalam kemampuan individu4) Menunjukkan perilaku untuk mempertahankan fungsi pernafasanIntervensi keperawatan:1) Observasi pola nafas. Catat frekuensi pernafasan, jarak antara pernafasan spontan dan nafas ventilatorRasional: Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi, dispnea dan berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernafas berlebihan2) Auskultasi dada secara periodik, catat ada/tidak dan kualitas bunyi nafas, bunyi nafas tambahan, juga kesimetrisan gerakan dada.Rasional : Memberikan informasi tentang aliran udara melaui trakeobronkial dan ada/ tidaknya cairan.3) Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik bila mungkinRasional : Peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara masih pada ventilator secara fisik dan psikologi menguntungkan 4) Jumlahkan pernafasan pasien 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi yang diinginkan/ventilatorRasional : Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan ventilator. Pernafasan yang cepat dapat menghasilkan alkalosis respiratori sedangkan pernafasan yang lambat (Hipoventilasi) menghasilkan asidosis respiratorik.5) Periksa selang terhadap obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai indikasi, hindari aliran ke pasien atau kembali ke wadahRasional : Lipatan selnag mrncegah pengiriman volume adekuat dan meningkatkan tekanan jalan nafas. Air mencegah distribusi gas dan pencetus pertumbuhan bakteri6) Pertahankan perlengkapan resusitasi di samping tempat tidur dan ventilasi manual kapanpun diindikasikanRasional : Memberikan/menyediakan ventilasi yang adekuat bila pasien atau alat menuntut pasien sementara dilepas dari ventilator7) Bantu pasien dalam control pernafasan bila penyapihan diupayakan /dukungan ventilator dihentikan selamaprosedur/aktivitasRasional : Meltih pasien untuk bernafas lambat, lebih dalam, praktik nafas dalam, praktik nafas abdomen/nafas bibir, member posisi yang nyaman dan penggunaan teknik relaksasi, dapat membantu memaksimalkan fungsi pernafasan

c. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batukDitandai dengan :1) Perubahan frekuensi atau kedalaman pernafasan2) Sianosis3) Bunyi nafas tak normal4) Ansietas/gelisahKriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas jelas dan aspirasi dicegahIntervensi keperawatan:1) Kaji kepatenan jalan nafas Rasional : Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengkatan mukosa, perdarahan, spasme bronkus dan masalah dengan posisi trakeostomi/ selang endotrakeal2) Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas bilateral Rasional : Gerakan dada simetri dengan bunyi nafas melalui area paru menunjukkan letak selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan bunyi nafas seperti ronki, mengi.3) Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batukselama penghisapan. Rasional: meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret4) Ubah posisi tubuh dan berikan cairan sesuai dengan kemampuan pasien Rasional: meningkatkan drainase secret dan ventilasi pada semua segmen paru, menurunkan resiko atelektasis5) Kolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan postural drainase dan perkusiRasional: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase secret.6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot halus/ spasme bronkus

d. Diagnosa keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan /paralisis neuromuscularDitandai dengan: Ketidakmampuan untuk berbicaraKriteria hasil: Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipahami

Intervensi keperawatan:1) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan pilihan artiRasional : alasan untuk dukungan ventilator jangka panjang bermacam-macam, pasien dapat sadar atau mungkin letargik, koma atau paralisis. Metode komunikasi pasien sangat individual.2) Dorong keluarga atau orang terdekat bicara dengan pasien, berikan informasi tentang keluarga dan kejadian sehari hariRasional: Orang terdekat dapat merasa sadar diri dalam perbincangan satu arah dan dapat menurunkan rasa kaku.3) Buat cara-cara komunikasi contoh memperhatikan kontak mata, tanyakan pertanyaan ya/tidak, kertas/pensil, gambar/alphabet, gunakan tanda bahasa yang tepat. Rasional: kontak mata menjamin komunikasi pasien4) Pertimbangkan bentuk komunikasi bila IV terpasang Rasional: posisi IV pda tangan/pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis atau membuat tanda.

e. Diagnosa keperawatan: ansietas berhubungan dengan ketergantungan pada dukungan ventilatorDitandai dengan :1) Peningkatan otot/tegangan wajah2) Insomnia/gelisah3) Terlalu waspada4) Ketakutan, penuh keragu-raguan5) Focus pada diri/bicra negative tentang diri6) Menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidupKriteria hasil:1) Menyatakan kesadaran perasaan dan cara sehat untuk menerimanya2) Menunjukkan keterampilan/ perilaku pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang ada3) Melaporkan ansietas /takut menurun sampai tingkat dapat ditangani4) Ampak rileks dan tidur/istirahat sesuai

Intervensi keperawatan:1) Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasiRasional: mengidentifikasi lingkup masalah individu dan mempengaruhi pemilihan intervensi2) Observasi respon fisik contoh: gelisah, perubahan tanda vital, gerakan berulang. Catat kesesuaian data verbal dan non verbalRasional: berguna dalam mengevaluasi luas dan derajat masalah, khususnya bila dibandingkan dengan pernyataan verbal3) Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan rasa takutRasional: memberikan kesempatan untuk menerima masala, memperjelas kenyataan takut, dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima4) Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hindari pemberian keyakinan yang tak berarti bahwa segalanya akan baikRasional: memvalidasi kenyataan situasi tanpa tanpa meminimalkan dampak emosi. Memberikan kesempatan pada pasien/ orang terdekat menerima dan mulai menerima apa yang terjadi, menurunkan anietas.5) Identifikasi/kaji pasien/orang terdekat tentang pencegahan keamanan yang diambil. Contoh, marah dan suplai oksigen, alat darurat pada tangan untuk menghisap. Diskusikan dan kaji system alarmRasional: memberikan keyakinan untuk membantu mengatasi ansietas yang tidak perlu. Menurunkan masalah ketidaktahuan dan perencanaan untuk respons dalam situasi darurat.6) Catat reaksi orang terdekat . berikan kesempatan untuk diskusi perasaan pribadi/ masalah dan harapan yang akan datang.Rasional: anggota keluarga yang mempunyai respon individual terhadap apa yang terjadi , dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien .7) Identifikasi kekuatan koping sebelumnya.Rasional: memfokuskan perhatian pada kekuatan diri sendiri dan meningkatkan rasa control.8) Berikan/dorong altivitas olahraga, waktu senggang dalam kemampuan individu, contoh kerajinan tangan, menulis, menonton televisi. Rasional: meskipun tidak mampu dan tergantung pada ventilator, aktivitas yang normal pada individu harus tetap diertahankan untuk meningkatkan kualitas hidup.

f. Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan ketikmmpuan menelan cairan oralCriteria hasil: Menunjukkan penurunan gejalaIntervensi keperawatan:1) Lihat secara rutin rongga mulut, gigi, gusi, terhdap adanya lesi, luka, perdarahanRasional: identifikasi dini masalah memberikan kesempatan untuk intervensi atau pencegahan dengn tepat2) Berikan perawatan mulut secara rutin dan s esuai kebutuhan, khususnya pada pasien dengan intubasi oral.Rasional: mencegah pengeringan/luka membrane mukosa dan menurunkan media pertumbuhan bakteri. Meningktakan kenyamanan3) Ubah posisi selang endotrakeal/ jalan nafas pada jadwal teratur.Rasional: menurunkan resiko luka bibir dan membrane mukosa mulut4) Berikan pelembab bibirRasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan mulut

g. Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan kemampuan mencerna dan peningkatan kebutuhan metabolicDitandai dengan :1) Penurunan berat badan2) Nafsu makan menurun3) Melaporkan gangguan sensasi pengecap4) Tonus otot buruk5) Luka, inflamasi rongga mulut6) Bunyi usus tidak ada/hiperaktifKriteria hasil:1) Menunjukkan pemahaman kebuthan diet individu2) Menunjukkan peningkatan berat badan sesuai tujuan dalam nilai laboratorium normalIntervensi keperawatan:1) Evaluasi kemampuan makanRasional: pasien dengan selang trakeostomi mampu makan, tetapi pasin dengan selang endotrakeal harus makan melalui parenteral atau selang makanan2) Observasi penurunan penurunan otot umumRasional: gejala ini indikasi penurunan energy otot dan dapat menurunkan fungsi otot pernafasan.3) Timbang berat badan sesuai indikasiRasional: kehilangan berat badan bermakna dan pada saat ini dan masukan makanan yang buruk memberikan petunjuk tentang katabolisme.4) Berikan makanan lembut sering dalam jumlah kecil/ mudah dicerna bila mampu menelanRasional: mencegah kelelahan berlebihan, meningkatkan pemasukan dan menurunkan resiko distress gaster5) Dorong/berikan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari dalam toleransi jantungRasional: mencegah dehidrasi yang dapat meningkat dengan peningkkatan kehilangan cairan yang tidak tampak6) Kaji fungsi GI: adanya kualitas bunyi nafas, catat erubahan lingkar abdomen, mual, muntah. Observasi perubahan gerakan usus.Rasional: fungsi system GI penting untuk penggunaan makanan enteral. Secara mekanik pasien dengan bantuan ventilasi berisiko mengalami distensi abdomen dan perdarahan gaster.7) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhn nutrisi sesuai indikasiRasional: Tinggi karbohidrat, protein, dan kalori diperlukan selama ventilasi untuk memperbaiki otot pernafasan. 8) kolaborasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasiRasional: memberikan informasi tentang dukungan nutrisi yang adekuat.

h. Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penyakit kronis, malutrisiCriteria hasil:1) Menunjukkan pemahaman factor risiko individu2) Mengidentifikasi intervensiuntuk mencegah/menurunkan resiko infeksi3) Menunjukkan tenik untuk meningkatkan lingkungan aman Intervensi keperawatan:1) Catat factor reiko terjadinya infeksiRasional : intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum , malnutrisi, usia, dan prosedur invasive adalah factor dimana pasien potensial mengalami infeksi dan lama sembuh 2) Observasi warna, bau, karakteristik sputumRasional: sputum berbau purulent menunjukkan infeksi, sputum kental, lengket menunjukkan dehidrasi.3) Turunkan factor resiko nasokomial melalui cuci tangan yang tepat pada semua perawat, mempertahankan teknik penghisapan sterilRasional: factor yang paling penting untuk mencegah infeksi rumah sakit4) Dorong nafas dalam, batuk dan sering mengubah posisiRasional: memaksmalkan ekspansi paru dan memobilisasi secret untuk mencegah/ menurunkan atelektasis dan akumulasi secret kental5) Auskultasi bunyi nafas Rasional: adanya ronki/mengi diduga ada tahanan secret yang perlu dikeluarkan6) Batasi pengunjungRasional: individual telah dipengaruhi dan berada pada resiko tinggi mengalami infeksi.7) Anjurkan pasien untuk menyiapkan wadah sekali pakai untuk sputumRaional: menurunkan tranmisi organism melalui cairan.8) Berikan isolasi pernafasan bila diindikasikanRasional: tergantung pada diagnosis khusus pasien memerlukan perlindungan dari orang lain atau mencegah tranmisi infeksi ke orang lain.9) Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi.Rasional: membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan resiko infeksi dari stasis secret.10) Dorong perawatn diri/ aktivitas sampai batasan toleransiRasional: memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot dan dapat merangsang perbaikan system imun.11) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obta anti microbialRasional: satu atau lebih agen dapat dipergunakan tergantung pada identifikasi pathogen bila infeksi terjadi.12) Kolaborasi mengenai pemeriksaan laboratorium sputum.Rasional: diperlukan untuk mengidentifikasi pathogen dan anti microbial yang tepat.

i. Diagnosa keperawatan: resiko tinggi tinggi difungsi respons penyapihan ventilatorCriteria hasil:1) Secara aktif berpartisipasi dalam proses penyapihan2) Membuat pernafasan mandiri dengan AGD dalam rentang normal dan bebaas tanda gagal pernafasan 3) Menunjukkan peningkatan toleransi untuk aktivitas/ berpartisipasi dalam perawatan diri sesuai kemampuan

Intervensi keperawatan:1) Kaji factor fisik dalam penyapihan (frekuensi jantung, irama stabil, TD, dan bunyi nafas jelas, demam, status nutria dan kekuatan otot)Rasional: Jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan energy sehubungan dengan penyapihan, peningkatan 1 derajat suhu tubuh Meningkatkan laju dan kebutuhan oksigen7%,2) Menentukan kesiapan psikologisRasional: penyapihan menimbulkan ansietas pada pasien sehubungan dengan masalah tentang kemampuan untuk bernafas sendiri dan kebutuhan ventilator jangka panjang3) Jelaskan teknik penyapihanRasional: membantu pasien untuk siap menghhadapi proses pennyapihan, membantu membatasi takut akan ketidak tahuan 4) Berikan periode tidur/istirahat tanpa digangguRasional: memmaksimalkan energy untuk proses penyapihan, membatasi kelelahan dan konsumsi oksigen5) Evaluasi/catat kemajuan pasienRasional: indicator bahwa pasien memerlukan kesempatan lebih lambat untuk stabil atau perlu menghenntikan program .6) Kenalkan/ berikan dorongan untuk upaya pasienRasional: umpan balik positif memberikan kkeyakinan dan dukungan untuk melanjutkan proses penyapihan.7) Awasi respon terhadap aktivitasRasional: konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan meningkkatkan kemungkinan kegagalan8) Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisiRasional: penurunan karbohidrat/lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2 berlebihan dimana dapat mengganggu kemudi pernafasan.9) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemeriksaan laboratorim , foto dada dan AGDRasional: Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energy untuk penyapihan. Sinar X dada: harus menunjukkan paru bersih atau gambaran perbaikan kongesti paru atau infiltrate. GDA harus mencatat oksigenasi memuaskan pada FiO2 49% atau kurang

j. Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis atau kebutuhan therapyDitandai dengan:1) Menolak untk belajar keterampilan baru2) Tidak akurat mengikuti instruksi3) Terjadi komplikasi yang dapat dicegahCriteria hasil:1) Berpartisipasi dalam proses belajar.2) Menunjukkan peningkatan minat.3) Menunjukkan tanggunga jawab untuk belajar sendiri dan mulai mencari informasi dan mengajukan pertanyaan.4) Menunjukkan pemahaman terapi venti;asi mekanis.5) Menunjukkan perilaku/ keterampila\n baru untuk memnuhi kebutuhan individu/mencegah komplikasi.Intervensi:1) Tentukan kemampuan dan keinginan untuk belajarRasional: kondisi fisik dapat mencegah pasien terlibat dalamperawat sebelum dan s esudah pulang2) Diskuskan kondisi khusus yang memerlukan dukungan ventilasi.Rasional: memberikan pengetahuan dasar untk pasien dan orang terdekat membuat keputusan berdasarkan informasi3) Tingkatkan partisipasi pada perawatan diri/ aktivitas senggang dan sosialisai dengan tepat.Rasional: memfokuskan perhatian kembali pada aktivitas hidup yang normal, meningkatkan tahan, dan membantu mencegah depersonalisasi.4) Kaji masalah umum kesehtan: peran nutrisi: bantuan makan/penyediaan makanan, peningkatan aktivitas/pembatasan usus; periode istirahat sesuai dengan aktivitas.Rasional: meningkatkan kesembuhan dan meyakinkan bahwa kebuthan individu akan terpenuhi5) Anjurkan orang terdekat/perawat unutk memperlajari RJPRasional: memberkan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi situasi darurat yang dapat meningkat sampai bantuan dapat diterima6) Jadwalkan konferensi tim. Adakan pelatihan RS untuk perawat bila pasien akan dipulangkan dengan ventilator.Rasional: pendekatan tim diperlukan untuk mengkoordinasikan perawatn pasien dan program pendidikan untuk memnuhi kebutuhan individual.7) Anjurkan pasien dan perawat mencuci tangan, dan menggunkan teknik steril untuk penghisapan, perawatn trakeostomi dan chest fisiotherapi dadaRasional: menurunkan resiko infeksi dan meningkatkan fungsi pernafasan maksimal.8) Berkan demonstrasi dan tes tertulis tentang tipe khusus ventilator yang digunakan, fungsi dan perawatan alat tersebut.Rasional: meningkatkan pengenalan, manurunkan ansietas dan meningkaktkan percaya diri dalam melaksanakan tugas-keterampilan baru.9) Diskusikan apa atau kapan melaporkan ke perawat kesehtaan, contoh ada distress pernafsan, infeksiRasional: membantu unutk menurunkan ansietas, umum juga meningkatkan evaluasi sesuai tepat waktu dan intervensi unutk mencegah komplikasi.10) Tegaskan bahwa semua kebutuhan alat ada ditempatnya dan bahwa masalah keamanan telah ditunjukkan, contoh sumber kekuatan (geneato/baterai) : alat penunjang; pemanggil pasien-sistem alarm.Rasional: persipan sebelum pulang dapat mempermudah proses pemindahan.11) Hubungi pelayanan masyarakat rumah sakit Rasional : penyalur alat rumah, therapy fisik pemberi pelayanan darurat; pelayanan social; bantuan keuangan alat dalam memperoleh alat dan fasilitas transisi rumah.12) Rujuk ke therapi khusus-ahliRasional : beberapa pasien yang tergantunng pada ventilator mampu melakukan kembali pekerjaan sementara pada ventilator atau selama harinya (sementara ketergantungan pada malam hari).

4. ImplementasiImplementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilaksanakan untuk membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah disusun. Prinsip dalam memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi terapeutik serta penjelasan setiap tindakan yang diberikan kepada klien.Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan secara independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independent yaitu suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tindakan dependent ialah tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis atau dengan perintah dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan interdependent ialah tindakan keperawatan yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi, radiologi,fisioterapi dan lain-lain.Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan ialah penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, Kerusakan pertukaran gas, Resiko tinggi kekurangan volume cairan, Ansietas/ketakutan, dan Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi.

5. EvaluasiEvaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi berguna untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam mencapai tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan rencana atau perubahan dalam membantu asuhan keperawatan.Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif, tidak terjad kerusakan pertukaran gas, status volume cairan tercukupi, kecemasan berkurang,dan pengetahuan keluarga bertambah mengenai penyakit klien.