ASUHAN KEPERAWATAN PADA Mr. V DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) PADA LENGAN

TANGAN KANAN BAWAH

I. Idenditas Pasien

Nama ; Tn V

Umur ; 17 Tahun

Jenis kelamin ; Laki-Laki

Pendidikan ; SMU

Pekerjaan ; -

Agama ; Kristen

Alamat ; Mangga Dua

Tangal masuk RS ; 31 Desember 2009, pukul 19.00 WIT

Tanggal pengkajian ; 01 Januari 2010, pukul 08.00 WIT

Rumah Sakit ; RSU.DR. M. HAULUSSY AMBON

Ruangan ; Interen Lelaki

Diagnosa Medis ; Luka Bakar (combustion) pada

lengan kanan bawah

No. REK ; 21 03 09

Penanggung jawab ; Ny. S

Pekerjaan ; -

Hubungan dengan klien ; Ibu Kandung

Alamat Klien ; Mangga Dua

II. Riwayat Penyakit sekarang

1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit ;

- Sangat Nyeri pada lengan tangan kanan bawah yang terdapat luka bakar- shock/ kaget- Gelisah- Pucat

2. Keluhan utama saat pengkajian ;

- Nyeri pada lengan tangan kanan bawah yang terdapat luka bakar- Nyeri tekan dan sentuh pada tangan kanan bawah yang terdapat luka bakar

- Pusing- Gelisah

3. Catatan Kronologis ;

Pada tanggal 31 Desember 2009 sekitar pukul 18.00 Wit OS sedang

bermain petasan di depan rumahnya di mangga dua. Tiba-tiba petasan yang

sedang dimainkan OS meledak ditangannya sendiri, sehingga tangannya luka

terbakar kena petasan. Ibu OS yang kebetulan berada di dekat OS langsung

membantu OS dan memberikan OS betadin pada tangannya, dan karena luka OS

cukup parah, pada pukul 19.00 Wit ibunya langsung melarikan OS ke Rumah

Sakit RSU. DR. M. HAULUSSY Ambon dan langsung di tangani oleh perawat

dan dokter jaga dan diberikan terapi-terapi pada pukul 19.30 WIT.

a. Terapi yang diberikan yaitu ;

- IVFD RL 20 tts/Menit

- Pemberian obat Analgetik (Novalgin Drip 1 Amp/ Kol)

- Luka dicuci debridement dan di disinfektsi dengan salvon 1 : 30(Nacl 0,9%). Setelah bersih ditutup dengan tulle kemudian diolesi dengan Silver Sulfa Diazine (SSD) sampai tebal.

- Luka di tutup dengan kasa steril yang tebal.b. Tanggal 01 Januari 2010

1. - Keadaan Umum ; Lemah

- Kesadaran Umum ; Compos Mentis

2. Keluhan ; - Nyeri tekan dan sentuh pada tangan kanan bawah yang terdapat luka bakar, keterbatasan rentan gerak pada daerah yang sakit.- pusing- gelisah

3. Terapi Yang diberikan ;

- IVFD RL 20 tts/menit

- Pemberian obat Analgetik (Novalgin Drip 1 Amp/ Kol)

- Antibiotik (Amoxcicilin 3 x 1 tab)

- Vitamin C 2 X 1 tab

21 17

III. @ Riwayat Kesehatan Masa Lalu

- Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius sampai dirawat di rumah

Sakit

@ Riwayat Keluarga

- Keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang sama (combustio) dengan pasien

IV. Genogram

Genogram 3 Generasi….

X X X X

H & S

X X 49 X 45 42 37

H & S

H & S

Keterangan ;

; Laki-laki

; Perempuan

X ; Meninggal

____ ; Garis perkawinan

| ; Garis keturunan

H & S ; Hidup dan Sehat

; Pasien

V. Keadaan Psikososial

- Pasien tampak gelisah- Pasien berharap agar cepat sembuh- Pola interaksi dengan orang terdekat baik- Pasien termasuk orang yang ramah terhadap semua orang

VI. Keadaan Spiritual

- Pasien menganut agama Kristen- Pasien yakin dengan pertolongan Tuhan,dia akan sembuh

Pengkajian Nutrisi

1. Riwayat Keperawatan

A. Keluhan

1. Nafsu makan :2. mual :3. muntah :4. diare :5. konstipasi :6. pusing :7. diplupia (kunang-kunang) :8. masalah dengan makanan :

o nyeri :o mengunyah :o menelan :o gigi :o stomatitis (sariawan) :

BaikTidak adaTidak adaTida adaTidak adaAdaTidak ada

Tidak adaFungsi mengunyah baikFungsi mencerna baikLengkap tidak menggunakan gigi palsuTidak ada peradangan

B. Riwayat Diet

1. Alergi Makanan :2. Makanan Kegemaran :1. makanan pantangan :2. tidak toleransi terhadap

makanan/minuman tertentu :3. mengalami peningkatan/ penurunan

BB :4. konsumsi minuman beralkohol :5. konsumsi obat-obatan/suplemen

gizi :6. konsumsi minuman kopi, teh, coca

cola :

Tidak adaIkan bakar + sambal + colo coloTidak ada

Tidak ada

TidakTidak

Multivitamin

Cocacola

7. status gizi yang meningkatkan diet: Tidak ada

C. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Pola Makan Sebelum sakit Saat sakit1. makan :

o Pagi, siang, malam frekwensi jumlah jenis

2. minumo pagi, siang, malam frekwensi jenis

3. makan/minum selingan

3x per hari1 porsiNasi, ikan, sayur, sambal

7-8 gelas/hariKopi, teh, air putih

Mie ayam, bakso kadang-kadang

3x / hari1 porsiNasi, ikan, sayur, sambal

10-12 gelas/hariAir putih (aqua botol)

Tidak ada

Pola eliminasi Sebelum sakit Saat sakit1. Urine

a. frekwensib. konsistensic. jumlahd. warnae. bau

2. fasesa. frekwensib. konsistensic. warnad. bau

3-4 kali / hariCair-KuningKhas amoniak ( pesing )

1-2 kali / hariPadatKecoklatankhas

3-4 kali/ hariCair-Kuning keruhPesing dan bau obat

1-2 kali/hariPadatKuningKhas

Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit Saat sakit1. tidur siang

kwalitas

lamanya tidur gangguan tidur

2. tidur malam kwalitas

lamanya tidur gangguan tidur

Nyenyak

1-2 jamTidak ada

Nyenyak

7-8 jamTidak ada

Kurang nyenyak (Mudah terbangun)45 menitAda ( karena nyeri, kondisi lingkungan)

Tidak nyenyak (Mudah terbangun)4-5 jamAda. karena nyeri

2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Dieta. Status kesehatan : tidak adab. Status social ekonomi : tidak adac. Factor psikologi : Tidak adad. Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet : Tidak ada

3. Pemeriksaan FisikA. Umum

1. Kesadaran ; Compos Mentis2. Keadaan Umum ; Lemah3. Kepala

- Rambut ; Bersih dan tidak mudah rontok- Warna ; Hitam- Tekstur ; Bulat Simetris- Nyeri Kepala ; Tidak ada Nyeri, merasa pusing- Wajah ; Ekspresi meringis

4. Mata- Penglihatan ; Pasien dapat melihat dengan baik- Pupil ; Simetris- Konjungtiva ; merah basah- Kornea ; Hitam kecoklatan- Pengeluaran Secret ; terdapat pengeluaran secret- Cekung ; Tidak cekung- Odema ; Tidak Odema

- Scelera ; Tidak Icterus- Penggunaan alat Bantu; Tidak menggunakan alat Bantu- Peradangan ; Tidak ada peradangan

5. MulutA. Bibir

- Membran Mukosa ; Ada Membran Mukosa- Tekstur ; Lembab- Peradangan ; Tidak ada peradangan- Lesi ; Tidak ada lesi- Pernapasan bibir ; Tidak bernapas dengan bibir

B. Lidah- Warna ; Merah Mudah- Tekstur ; Lembab- Peradangan ; Tidak ada peradangan- Lesi ; tidak ada

C. Gusi- Warna ; Merah Mudah- Tekstur ; Lembab- Peradangan ; Tidak ada peradangan

D. Gigi- Jumlah ; 32 Buah- Masalah Gigi ; Tidak ada masalah- Struktur ; Baik, beraturan- Peradangan ; Tidak ada peradangan- Penampilan ; Baik- Kebersihan gigi ; Baik- Adakah peradangan ; Tidak ada peradangan

6. Hidung- Struktur ; Simetris kanan kiri- Penciuman ; Fungsi penciuman baik- Polip ; Tidak ada polip- Secret ; terdapat sedikit secret

pada lubang hidung- Sinusitis ; Tidak ada peradangan- Perdarahan ; Tidak ada Perdarahan

7. Telinga- Bentuk ; Simetris kanan kiri

- Pendengaran ; Fungsi pendengaran baik- alat Bantu ; Tidak menggunakan

alat Bantu dengar8. Leher

- Distensi Vena ; Tidak Distensi- Pembesaran kelenjar ; Tidak terjadi pembesaran- Vena jugularis ; Tidak ada peningkatan tekanan- Keluhan lain ; Tidak ada keluhan

9. Dada/Thorax- Simetris ; Ya, simetris kanan kiri- Sputum ; tidak ada- Bunyi nafas ; normal- Tekanan Darah ; 120/90 mm hg

10. Abdomen- Bentuk ; Simetris kanan kiri- Warna kulit abdomen ; Pucat kecoklatan- Nyeri tekan ; Tidak ada nyeri tekan- Nyeri lepas ; Tidak ada nyeri lepas- Adakah peradangan ; Tidak ada peradangan- Bunyi usus ; Peristaltik, bunyi terdengar normal

11. Kulit- Tekstur ; Sedikit keriput- Turgor ; Jelek- Warna ; Sawo matang- Odema ; tidak odema- Suhu ; 39” C- Tanda radang ; Tidak ada tanda radang

12. Ekstermitas

A. Atas

- Terpasang IVFD pada tangan kiri

- Pada lengan kanan bawah terdapat luka bakar tingkat II (superfisial) yaitu nampak Blister besar dan lembab yang ukurannya seluruh pergelangan tangan bawah, Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat, Sangat nyeri bila ditekan. Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

- Kekuatan otot lemah pada tangan kanan

- ada nyeri sendi pada lengan kanan

- Koordinasi otot kurang pada lengan kanan

B. Bawah

- Kekuatan otot baik

- Tidak ada nyeri sendi

- Koordinasi otot baik

- Tidak terjadi amputasi pada kedua kaki

13. Muskuluskletal

- Trauma ; ada trauma. Luka bakar

- Nyeri sendi ; ada pada lengan kanan

- Kekuatan otot ; Lemah

- Pola aktifitas ; Dibantu sebagian

X. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 31 Desember 2009

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

A. Darah Lengkap

1. Haemaglobin 10,4 Gr % 12-14 Gr %

2. Lanjut Endap Darah - 10 mm/jam 15mm/jam

- 75 25mm/jam

3. Leukosit 13.000/mm2 4.000-10.000/mm2

4. Eritrosit 4,95 mm 4,0-5,0 ,,

5. Hitung jenis Leukosid Stag 2 % 2-6%

Segmen 57 % 50-70%

Limposit 35 % 20-50%

Monosit 6 % 2-8%

Albimin 1,9

4. obat-obatan yang digunakan sebelum pengkajian dan saat pengkajian

- IVFD RL 20 tt/menit

- Novalgin Drip 1 Amp/ Kol

- Luka dicuci debridement dan di disinfektsi dengan salvon 1 : 30 (Nacl 0,9%). Setelah bersih ditutup dengan tulle kemudian diolesi dengan Silver Sulfa Diazine (SSD) sampai tebal. Luka di tutup dengan kasa steril yang tebal.

- Antibiotik Amoxcicilin 3 X 1 tab

- Vitamin C 2 X 1 tab

Klasifikasi Data

DS : Pasien mengatakan ;

- Tidak ada nafsu makan- Merasa mual kalau mau makan- Merasa pusing

DO : - Stengah porsi bubur dihabiskan

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengatakan :- Tidak ada nafsu

makan- Merasa mual kalau

mau makan- Merasa pusing

DO : - Setengah porsi bubur dihabiskan

Adanya kerusakan kulit/trauma jaringan, dan kerusakan saraf karena luka bakar pada lengan

kanan↓

Tingginya kecepatan metabolic yang diperlukan untuk

penyembuhan luka/ peningkatan status

hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari

proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme

protein.↓

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik

kalori maupun zat gizi tertentu

↓

Asupan makanan yang tidak adekuat/ Intake tidak adekuat

Diagnosa Keperawatan :

Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak ada kuat ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :

- Tidak ada nafsu makan- Merasa mual kalau mau makan- Merasa pusing

DO : - Setengah porsi bubur dihabiskan

PRENCANAAN ATAU NURSING CARE PLANNING

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison, dilatasi dan paralise usus,intake yang tidak ada kuat ditandai dengan :DS : Pasien mengatakan :

- Tidak ada nafsu makan

- Merasa mual kalau mau makan

- Merasa pusingDO : - Setengah porsi bubur dihabiskan

Pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :- Pasien ada

nafsu makan- Pasien tidak

mual- Porsi makan

dihabiskan- Pasien tidak

merasa pusing

i. Kaji pola makan pasien.

ii. Berikan makan kepada pasien dengan porsi sedikit tapi sering.

iii. Atur posisi semi foler pada saat memberi makan pasien.

iv. Beri makanan kepada pasien dalam keadaan hangat.

v. Jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar

vi. Kolaborasi dengan tim medis dan ahli gizi untuk pemberian obat-obatan dan diit luka bakar.

1. Untuk mengetahui kapasitas pemenuhan nutrisi.

2. Merangsang organ tetap melakukan proses metabolisme sehingga menekan produksi asam lambung.

3. Dengan posisi semi foler pasien dapat makan dengan nyaman.

4. Makanan hangat mengurangi peningkatan perilstatik usus dan membantu dalam peningkatan nafsu makan pasien.

5. Dengan penjelasan yang baik dan benar pasien bisa makan dengan tenang.

6. Pemberian obat-obatan dan diit yang tepat kepada pasien akan membantu kesembuhan pasien.