asuhan keperawatan gemelli

5/9/2018 Asuhan Keperawatan Gemelli - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-gemelli 1/12

Asuhan Keperawatan Gemelli ( Kehamilan Kembar )

Kata Pengantar

Alhamdulillah Penulis ucapkan atas petunjuk dan Rahmat yang diberikan Allah SWT,

sehingga Penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan judul :

“ Asuhan Keperawatan Gemelli ( Kehamilan Kembar ) “Makalah ini merupakan salah satu syarat untuk melengkapi tugas mata kuliah

Keperawatan. Dalam penulisan makalah ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari

berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pengajar serta sahabat yang selalu memberikan motivasi, teman teman dan semua pihak yang telah

membantu. Penulis menyadari masih banyak kekurangan pada makalah ini. Oleh karena

itu Penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaannya.Semoga makalah ini bisa di iplementasikan pada penulisan proposal dan Karya Tulis

Ilmiah nantinya.

Pare pare, 28 Sepetember 2009

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANGKehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih

( Rustam Mochtar, 1998 ).

Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya,

terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin

pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet,yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan.Jadi kemungkinan terjadinya bayi

premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi

dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung

ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

B.TUJUAN

1.Mengetahui pengertian dari kehamilan kembar 2.Mengetahui teologi dari kehamilan kembar

3.Mengetahui patofisiologi

4.Mengetahui tentang pertumbuhan janin kembar

5.Mengetahui perbedaan cirri, sifat antara kembar monozigotik dan dizigotik 6.Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan kembar

7.Mengetahui pengaruh kehamilan kembar terhadap ibu dan janin.

8.Mengetahui cara penanganan hamil kembar dalam kehamilan dan persalinan.9.Mengetahui istilah, indikasi, jenis, kompliksi dalam gemelli

BAB IITINJAUAN TEORI



KEHAMILAN KEMBAR ( GANDA )

A.Pengertian

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih( Rustam Mochtar, 1998 )

B.Etiologi

1.Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas sering

mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.2.Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin dapat

menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2.

3.Faktor keturunan

4.Faktor yang lain belum diketahui@ Faktor bangsa

Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam

dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan

terendah Jepang.@ Faktor umur

Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurunan lagi setelahumur 40 tahun.

@ Paritas

Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara ) naik jadi 18,9 per 1000

persalinan.@ Keturunan

Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan

secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

C.PatofisiologiPada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi danseringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari,

triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ±

2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapatditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila

terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah

monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa

monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan

pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang

dimiliki bersama dapat.Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan

kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea

dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasanvolume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan

rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml

lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah

meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan



kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis”

yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl

dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal,cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta

peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak

meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinyadapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan

kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik

yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadikompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru

dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat

menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternaldapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari

uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera

kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis

terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-

kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecualiakan lebih besar pada kehamilan kembar.

D.Frekuensi

Menurut Hukum Hellin ; Frekuensi antara kehamilan kembar dan tunggal adalah :Gemelli (2) : 1 : 80

Triplet (3) : 1 : 802

Quadruplet : 1 : 803Quintuplet : 1 : 804

Sextuplet : 1 : 805

E.Jenis Gemelli

1.Gemelli Dizigotik ( Kembar 2 telur, heterolog, bioviler, dan fraternal )

1 Ovarium dan dari 2 folikel de Graff 1 Ovarium dan dari 1 folikel de Graff

1 Ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri

2.Gemelli monozigotik ( Kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik )

Dapat terjadi karena :1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingakat blastula

Hambatan pada tingkat segmentasi

Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak.Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozogotik dan dizigotik

Plasenta 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%)

Korion 1 (70%) 2 (+100%) 2 ( 30%)Amnion 1 (70%) 2 (+100%) 2 (30%)

Tali pusat 2 2

Sirkulasi darah janin bersekutu terpisah

Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis



Jenis kelamin sama sama atau tidak

Rupa dan sifat sama agak berlainan

Mata,telinga, gigi, kulit samaBerbeda

Sama atau tidak

Agak berlainanUkuran antropologik sama

Berbeda

3.Conjoinet twins, superfrekuendasi, dan superfetasiConjoined twins/ kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang

lainnya. Misalnya : torakofagus ( Dada dengan dada ), abdominofagus ( Perlekatan kedua

abdomen ), Kraniofagus ( Kedua kepala ), dsb

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yanga sama

pada dua kali coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bul,an setelahkehamilan pertama.

F.Pertumbuhan Janin kembar

1.Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih ringan dari jenis

tunggal.2.Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet dibawah

2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram.

3.Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak sama,

maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.4.Pada kehamilan kembar dizigotik :Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan.

Janin yang mati bisa diresorbsi ( Kalau pada kehamilan muda ), atau pada kehamilan

yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.5.Pada kehamilan kembar monozogotik :

Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu

setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan.

Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum,seperti akardiakus dan kelainan lainnya.

Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang mendapat darah lebih banyak

terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janinkedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang

mendapat darah.

G.Letak pada presentasi janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu

pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya : dari letak

lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi



letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah :

Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)

Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)Keduanya presentasi bokong ( 8-10

Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)

Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)

Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-

mengunci ( Interlocking )

H.Diagnosis Kehamilan Kembar

1.Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.

Uterus terasa lebih cepat membesar.

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.

2.Inspeksi dan palpasiPada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat

tumbuhnya dari biasa.

Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering

Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak.Teraba ada 3 bagian besar janin.

Teraba ada 2 balotement

3.AuskultasiTerdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan

kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih10.4.Rotgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 Janin.

5.UltrasografiBila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada

triwulan I/pada kehamilan 10 minggu.

6.Elektrokardiogramn total

Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.7.Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka

produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadangsampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar,

ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

8.Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan

diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda



dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan

satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan

ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnyauterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal,

banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta

terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

Diagnosis pasti :

Secara klinis :Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung

Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau

lebih.

USG atau foto roentgen :Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan

janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah

kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari

jumlah kantong gestasional yang terlihat

Diagnosis Differensial :Kehamilan tunggal dengan janin besar

Hidramnion

Mola Hidatidosa

Kehamilan dengan tumor ( mioma/kista ovarium )

I.Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkankehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi,

dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinyaabortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilanreabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang

tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan seldarah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan

dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi

dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan

kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilantunggal sebesar 5,6 %.

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia

meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasentadisebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah

terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian

yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat

yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah

kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi



dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus.

Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus,

tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi ;

1. AborsiAborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua

monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan

monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.2.Berat Badan Lahir Rendah.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat

badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan

oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum,semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan.

Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan

berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat

didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan

dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta enerima suplai darah yanglebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-

potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa

janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif.

Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar

dibandingkan pada pasangan dizygotik.

3. Durasi Kehamilan.Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh

dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulanmerupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat

secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan

dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu ataulebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi

kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-

gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.

J.Pengaruh terhadap ibu dan janin

1.Terhadap Ibu

Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensizat-zat lainnya.

Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar

Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering.Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi adema dan

varises pada tungkai dan vulva.

Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak

pertama lahir.



2.Terhadap Janin

Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan

kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua

tinggi.Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

K.Penatalaksanaan kehamilan kembar 1.Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah

komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih

sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu )

2.Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karenaakan merangsang portus prematurus.

3.Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih

ringan.

4.Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.5.Pematangan paru janin bila ada tanda – tanda portus prematurus yang mengancam

dengan pemberian bethametason 24 mg/hari.6.Rawat inap bila :

Ada kelainan obstetric

Ada his/pembukaan serviks

Adanya hipertensiPertumbuhan salah satu janin terganggu

Kondisi social yang tidak baik

Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik.

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perludilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin.Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan

pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal

dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukantiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran

darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein,

mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang

meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat

diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi

dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan

kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian

kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari ,untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta

pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru



• Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba

betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972)

melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas

pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayibayi yang dilahirkan sebelum minggu

ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah

selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi

steroid.• Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh

sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu

atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan,

kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atauketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru

menyangkal hubungan ini.

• Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami “stress”

(terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadapketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395

kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.

• Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden

kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang

dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametasondiberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg.

Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid

diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada

kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid padakehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasankarena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang

memproduksi surfaktan.

• Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangananak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak

memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur

berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National

Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih

sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.

• Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan jugamerangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa

kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu.

Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksikontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.

• Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429

bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid

antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan



sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan

terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti

dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.• Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa

sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan

berhubungan dengan pemberian betametason dosis multiple pada ibu. Thorp (2000) danGuinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat

pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang

signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang

terpajan terapi steroid antenatal.

Tokolitik Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan

serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk

observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:

a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnyahanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.

b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

L.Penanganan dalam persalinan

1.Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti

biasa dengan episiotomy mediolateralis.2.Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan

keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain – lain.

3.Biasanya dalam 5 – 10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras

keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.4.Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan post partum, maka sebaliknya pasang infuse profilaksis.

5.Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps atau tali

pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi

Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps

Pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki.

6.Idikasi seksio saesaria hanya pada :Janin pertama letak lintang

Bila terjadi prolaps tali pusat

Plasenta previaTerjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua

letak kepala.

7.Kala IV di awasi terhadap kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum : berikansuntikan sinto metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV.

Prinsip penanganan kehamilan kembar :

Bayi I



1.Cek Presentasi :

Bila vertex lakukan pertolongan dengan presentasi normal dan lakukan monitoring

dengan portograf Bila presentasi bokong berikan pertolongan sama bayi tunggal presentasi bokong.

Bila letak lintang lakukan seksio saesaria.

2.Monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ3.Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml, Dektrose 5% atau RL/10 tetes/menit

4.Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang

terakhir lahir.Bayi II dan seterusnya

1.Segera setelah kelahiran bayi I :

Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

Bila letak lintang lakukan versi luar Periksa DJJ

2.Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak,

presentasi bayi

Bila Presentasi vertexBila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual

Ketuban dipecahPeriksa DJJ

Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dpercepat sampai his edukuat.

Bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada

( Vakum, forceps, seksio )Bila presentasi bokong

Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih

besar dari bayi IBila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his his

edukuatPecahkan ketubanPeriksa DJJ

Bila gawat janin lakukan ekstraksi

Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SCBila letak lintang

Bila ketuban intak, lakukan versi luar

Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi

Bila gagal lakukan SC3.Paska persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 Liter cairan 60 tetes/ menit atau

berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan

manajemen aktif kala III4.Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat

menyebabkan resiko kejang dan CVA.

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam



Mochtar,1998 ).

Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering

mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat obat induksi ovulasi ; profertil,clomid, dan hermonegonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar

lebiah dari 2, factor keturunan. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata rata 1000

gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antarakembar monozogotik dan dizigotik. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin,

diantaranya adalah kebutuhan akan zat zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan

tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25 % padagemelli, 50 % pada triplet, 75 % pada quadruplet yang akan lahir pada 4 minggu sebelum

cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

Dewi, yusmiati.2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA Mahkota

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGC

asuhan keperawatan gemelli

Documents