ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN NY. SDENGAN G2P1A0 29-30 MINGGU + GEMELLI + HIPERTENSIDI RUANG IGD KEBIDANAN RSHS

I. PENGKAJIAN a. Biodata 1) Identitas Klien Nama : Ny. SUmur: 28 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan : SDPekerjaan: IRTSuku / Bangsa: Sunda / IndonesiaStatus Marital: MenikahTanggal Masuk RS : 6 Mei 2015Tanggal Pengkajian: 6 Mei 2015Diagnosa Medik: G2 P1 A0 29-30 minggu + gemelli + hipertensiNo. Medrec: 1434316Alamat: jl. rancabentang, gunung batu2) Identitas Penanggung JawabNama: Ny. MUmur: 49 tahunJenis Kelamin: perempuanAgama: Islam Pekerjaan: IRTHubungan dgn Klien: IbuAlamat : jl. rancabentang, gunung batub. Status Kesehatan 3) Keluhan Utama Klien mengeluh mulas-mulas dan nyeri4) Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dikaji klien mengeluh mulas-mulas. Mulas dirasakan sangat kuat. Klien juga mengeluh adanya nyeri didaerah epigastrium. Nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan dan terasa hilang timbul. Skala nyeri 4 (0-10). 5) Riwayat Kesehatan yang LaluKlien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mempunyai penyakit menular atau infeksi seperti TBC atau hepatitis dan juga tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, dan darah tinggi. Klien juga menuturkan bahwa dirinya tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti asma, DM, ataupun hipertensi. 7) Riwayat Obstetri dan Ginekologi a) Riwayat Ginekologi1) Riwayat Perkawinan Suami Istri Klien menikah pada usia 12 tahun dan suaminya 19 tahun, ini merupakan pernikahan yang ke-1 bagi keduanya.2) Riwayat Keluarga Berencana Klien menuturkan sebelum mengetahui kalau dirinya hamil klien menggunakan alat kontrasepsi suntik setiap 3 bulan sekali.b) Riwayat Obstetri 1) Riwayat Kehamilan Sekarang Klien merasa hamil setelah merasa perutnya semakin membesar. Kemudian klien memeriksakan dirinya ke bidan. Setelah diperiksa urine hasilnya positif klien dinyatakan hamil oleh bidan dengan usia kehamilan 4 bulan. 2)Riwayat Kehamilan dahuluNoTahun LahirTempat persalinanUmur kehamilanJenis persalinanPenolong persalinanJenis kelamin/bbl

12004RS GarutatermvacumdokterPerempuan/3500gr

8) Primary surveya. AirwayKondisi jalan napas bebas, suara napas normal.b. BreathingPola napas takipnoe, bunyi napas vesikuler, irama napas tidak teratur, penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada, jenis pernapasan dada.c. CirculationAkral hangat, tidak pucat, tidak sianosis, CRT < 2 detik, nadi teraba, tekanan darah 160/90 mmHg, tidak ada perdarahan, kulit lembab, turgor baik, tidak ada edema, konjungtiva anemis.9) Secondary SurveyKaji ulang kondisi-Airway : tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak terdapat distress pernapasan, tidak terdapat tanda-tanda fraktur servikal.-Breathing : Pola napas dangkal dan cepat (takipnoe), irama napas tidak teratur-Circulation : akral hangat, nadi teraba 86x/menit, tidak terdapat tanda-tanda perdarahan.-Disability : kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5), pupil normal, berespon terhadap cahaya, isokhor, rangsangan sensorik motorik ada (+), kekuatan otot keempat ekstremitas 4.c. Pemeriksaan Fisik a) Sistem Reproduksi Klien mengatakan tidak keluhan saat haid. b) Sistem Pernafasan Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, pergerakan dada simetris. Suara nafas vesikuler, frekuensi 26 x / menit.c) Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva tidak anemis, bunyi jantung S1 S2 murni reguler, CRT dapat kembali dalam 2 detik, nadi 86 x / menit, tekanan darah 160/90 mmHg.d) Sistem Persyarafan Kesadaran compos mentis GCS 15, reflek patela ++/++.e) Sistem EndokrinKelenjar getah bening tidak teraba pembesaran, kelenjar tiroid tidak tampak pembesaran.f) Sistem Pencernaan Sklera tidak ikterik, bibir merah kehitaman, mukosa bibir lembab. Abdomen tampak cembung dan lembut. g) Sistem Perkemihan Tidak terdapat distensi kandung kemih, klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri saat berkemih.h) Sistem Muskuloskeletal Pergerakan ekstremitas atas dan bawah bebas. Kekuatan otot 4 semua ekstremitas, tidak terdapat deformitas.i) Sistem Integumen Kulit tampak bersih, pada abdomen linea nigra, kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, akral teraba hangat, suhu: 37,2 0Cd. Pemeriksaan khusus Bentuk perut cembung Leopold ( palpasi)- Leopold I : TFU berada 3 jari diatas pusat, teraba keras, bundar dan melenting.- Leopold II : anak I : letak kepala, puka Anak II : letak kepala, puki - leopold III : bagian terendah janin (kepala) belum masuk ke pintu atas panggul- leopold IV: divergen Mc Donal RuleTFU : 41 cmTafsiran dalam minggu = 29-30 minggu Auskultasi bunyi jantung anakBJA : I :140-144x/menit II : 148-152x/menit Pergerakan anak : adae. Pemeriksaan PenunjangHasil Laboratorium tgl 7/5/2015Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal

Hematologi 8 ParameterHemoglobinHematokritLeukositEritrositTrombositIndex TrombositMCVMCHMCHC9.6 g/dl3010,200 /mm34.28 juta/ul196,000 /mm3

69.4 fL22.4 pg32.3 12.0~16.035~474400~113003.6~5.8150000~450000

90~10026~3432~36

Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal

Urine RutinMakroskopis urineWarna urinKejernihan urinKimia urineBlood urineLekosit esteraseBerat jenis urinepH urinenitrit urineprotein urineglukosa urineketon urineurobilinogen urinebilirubin urine

KuningJernih

NegatifNegatif1.0157.0 NegatifNegatifNegatifNegatifNormalNegatif

KuningJernih

NegatifNegatif1.003~1.0295~8 NegatifNegatifNegatifNegatifNormalNegatif

Hasil USG tgl 7/5/2015Kesimpulan : Hamil, gemelli, hidup, sesuai dengan usia kehamilan 29-30 minggu, janin I dan janin II letak kepala, monochorionik diamniotik, tidak tampak kelainan kongenital mayor, TBBJ janin I : 1228 gram dan janin II: 1499 gram.

II. ANALISA DATADataInterpretasi data Masalah

DS :Klien mengeluh sesak napasDO : Pola napas takipnoe Irama napas tidak teratur Td: 160/90 mmHg Nadi: 86x/menit RR: 26x/menit Klien dengan gemelliKehamilan trimester III

Perubahan fisiologis ibu hamil

Pembesaran uterus

Penekanan ke arah diafragma

Ekspansi paru tidak maksimal

Gangguan pola napas tidak efektifGangguan pola napas tidak efektif

DS :Klien mengeluh nyeri didaerah epigastriumDO : Klien tampak meringis Nyeri skala 4 (0-10) Td: 160/90 mmHg Nadi: 86x/menit RR: 26x/menitPeningkatan kontraksi uterus

Mengiritasi nervus pudendalis

Stimulus nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeriGangguan rasa nyaman nyeri

DS : klien mengatakan tekanan darahnya meningkat selama hamilDO : -Td : 160/90 mmHg- Hemoglobin 9,6 g/dl- Nadi: 86x/menit- konjungtiva anemisPeningkatan tekanan darah

Anemia

Oksigen ke jaringan menurun

Resiko gangguan perfusi jaringanResiko gangguan perfusi jaringan

DS : -DO : -Td : 160/90 mmHg- Hemoglobin 9,6 g/dl- Nadi: 86x/menit

Anemia

Oksigen ke jaringan menurun

Suply oksigen ke janin berkurang

Resiko gangguan pertukaran gas terhadap janinResiko tinggi terjadinya gangguan pertukaran gas terhadap janin

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan pembesaran uterus2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uterus3. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan darah.4. Resiko tinggi terjadinya gangguan pertukaran gas terhadap janin berhubungan dengan penurunan perfusi.

IV. PERENCANAAN NoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1.

Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan pembesaran uterus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit, pola napas efektif dengan kriteria hasil:- RR normal (16-20x/menit)- tidak ada takipnoe- irama napas teratur1. monitor tanda-tanda vital secara berkala

2. anjurkan klien posisis semi fowler

3. anjurkan klien untuk mengatur napasnya

4. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian O2

1. perubahan pada TTV bisa menjadi penanda kondisi klien2. mengurangi penekanan uterus terhadap diafragma3. mengurangi kelelahan akibat pola napas cepat4. mengoptimalkan pemasukan O2

2.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uterusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit, nyeri dirasakan berkurang dengan kriteria hasil:- skala nyeri berkurang- tanda-tanda vital dalam batas normal

1. Kaji tingkat intensitas nyeri2. anjurkan ibu melakukan nafas dalam saat HIS terasa

3. lakukan massage ringan pada bagian yang nyeri4. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian pain killer1. menentukan tindakan yang sesuai2. otot-otot berelaksasi, vasodilatasi pembuluh darah, ekspansi paru optimal, O2 pada jaringan terpenuhi3. mengalihkan perhatian klien4. menciptakan vasodilatasi pembuluh darah

3.Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan darah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit, tidak terjadi gangguan perfusi jaringan dengan kriteria hasil:-konjungtiva tidak anemis- tanda-tanda vital dalam batas normal- akral hangat1. observasi tanda-tanda vital secara berkala2. kolaborasi dalam pemeriksaan Hb

3. kolaborasi dalam pemberian obat antihipertensi1. mengetahui perubahan yang terjadi2. memantau peningkatan atau penurun Hb3. menurunkan tekanan darah

4.Resiko tinggi terjadinya gangguan pertukaran gas terhadap janin berhubungan dengan penurunan perfusi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit, tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan kriteria hasil:-DJJ dalam batas normal- tanda-tanda vital dalam batas normal

1. Kaji pola pernafasan klien. Perhatikan laporan sensasi kesemutan dari wajah atau tangan, pusing atau spasme karpopedal.2. atur posisi nyaman klien

3. pantau DJJ secara berkala

4. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oksigen1. mengetahui pola pernapasan dan ke efektifan pernapasan

2. mengeefektifkan pemasukan oksigen3. mengetahui keadaan janin4. menambah asupan oksigen

V. Pelaksanaan Tindakan KeperawatanNoTanggal/jamDPTindakan KeperawatanParaf

16/5/201520.15

20.20

20.25

20.30

20.35

1

2- membantu klien mempersiapkan spesimenn urinHasil: spesimen urin telah disiapkan untuk dikirim ke lab- mengambil spesimen darahHasil: spesimen darah telah disiapkan untuk pemeriksaan sysmex- mengukur tanda-tanda vitalHasil: Td: 160/90 mmHg N: 86x/menit RR: 26x/menit S: 37,20C- mengatur posisi klien semi fowlerHasil: klien mengatakan sudah merasa lebih nyamanRR: 23x/menit- menganjurkan klien untuk mengatur napasnyaHasil: klien tampak mengatur pernapasannya