asuhan keperawatan dispepsia.docx

8/14/2019 ASUHAN KEPERAWATAN DISPEPSIA.docx

1/11

ASUHAN KEPERAWATAN DISPEPSIA

I. PENGKAJIAN

1. A. IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. H

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 27 tahun

Alamat : Jl. Veteran

Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2010

Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2010

Diagnosa Medis : Dispepsia

No. RM : 17 19 71

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Sungai lulut

Hubungan dengan klien : kaka klien

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian tanggal 23 Agustus 2010, klien mengeluh nyeri pada abdomen atas dan merasa mual.

2. Riwayat Kesehatan/ penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan sebelum kien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Agustus 2010 klien sedangberpusa, kemudian ketika klien berbuka puasa dengan minum penyegar berupa Adam sari (cairan yang asam),

klien tidak ada makan dan merasa nyeri pada abdomen, kemudian klien minum obat puyer dan nyerinya


2/11

bertambah dan rasanya sangat hebat, lalu klien langsung dibawa ke Rumah Sakit Islam Banjarmasin diruang AlBiruni Al Kindi pada tanggal 22 Agustus 2010.

3. Riwayat Kesehatan/ penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami nyeri pada abdomennya, namuntidak terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke Rumah Sakit.

4.Riwayat Kesehatan/ penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah mengalami hal seperti apa yang dirasakan klien, tapi tidaksampai masuk Rumah Sakit dan tidak separah klien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kilen tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien Composmentis dengan GCS 4, 5, 6.

Ket : 4 (Respon membuka mata spomtan)

5 (Respon verbal orientasi baik)

6 (Respon motorik mengikuti perintah)

Hail TTV klien :

TD : 110/ 60 mmHg

N : 100 x/menit

R : 20 x/menit

S : 38C

Data Antropmetrik

BB : 50 kg

TB : 165 cm

LLA : 23 cm

BBI : 58.5 kg

2. Kulit

ur kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak lembab, tidak terdapat lesi atau luka pada kulit,turor kulit kembali 2 detik, kulit teraba hagat dengan suhu 38C, warna kulit kuning langasat.

3. Kepala dan Leher

Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik tidak terapat ketombe, persebaran rambutmerata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan pada kepala, pada leher tidak ada pembeasran kelenjar tiroiddan kelenjar limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri.

4. Penglihatan dan Mata


3/11

Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret yang menempel paa mata), konjungtivatidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus (juling), mata dapat digerakankesegala arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak menggunakan alat bantu penglihatan sepertikacamata

5. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung tampak simetris, kebersiahn hidnubg baik, tidak ada secret didalam hidung, tidak adaperadangan, perdarahan, dan nyeri, fungsi penciuman baik (dapat membedakan bau minyk kayu putih dengaalkohol)

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada serumyang keluar, tidak adaperadangan, perdarahan, dan nyeri, klien mengtakan telinganya tidak berdengun, fungsi pendengaran baik(kilendapat menjawab pertanyaan dengan bai tanpa harus mengulang pertanyaan), klien tidak menggunakan alatbantu pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, kebersihan mulut dan gigi cukup baik, tidakterapat peradangan dan perdarahan pada gusi, lidah tapak bersih dan klien tidak meggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada nyeri tekan pada dada, klien bernafas melalui hidung,tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi, CRT kembali 3 detik.

9. Abdomen

Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan), saat diperkusi terdenagr bunyihipertimpani.Klien mengatakan perutnya terasa kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakannyeri didaerah abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya 3 dan seperi disuk-tusuk, sertanyerinya bisa berjam-jam.

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien t ida ada keluhan atau gangguanpada sistem reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada kelainan bentuk, pada tang an kananterpasang infis RL 20 ttpm, klien tampak lemah, skala kekuatan otot

Ket :

0 : Parlisis total

1 : Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot

2 : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan

3 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan

4 : Gerakan noramal penuh memntang gravitasi dengan sediikt tahanan

5 : Gerakan normal penuh mentang gravitasi dengan tahanan.


4/11

Skala aktivitas 2

Ket :

0 : Ketidaktergantungan secara keseluruhan

1 : Membutuhkan penggunaan alat bantu

2 : Membutuhka bantuan minimal

3 : Membutuhkan bantuan atau beberapa pengawasan

4 : Membutuhkan pengawasan total

5 : membutuhka bantuan total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat

Dirumah : klien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas sehari-hari yaitu sebagai sopir. Kliemengatakan tidur siang dan tidur malamnya 8 jam. Saat klien tidur siang 2 jam dan tidur malamnya 9 jam.

Di RS : Kien tampakm lemah dan hanya berbaring ditempat tidur. Klien mengatakan tidurnya sangat jarang dan hany dapat tidur 1 jam kadang-kadang, serta tidurnya tidak puas.

2. Personal Hygiene

Di rumah : Klien mengatakan mandinya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, dan memotong kuku apabilapanjang.

Di RS : Klien mengatakan tidak menggosok gigi tapi hanya berkumur-kumur saja dan klien hanyadiseka oleh isterinya di pagi hari.

3. Nutrisi

Dirumah : Klien mengatkan makan 2x sehari karena sedang bulan puasa dan klien mengatakan minumnya6-7 gelas sehari

Di RS : Klien megatakn maknnya sangat jarang dan tidak nafsu, klien hanya dapat makan 5 sendokmakn, klien mengatakan merasa mual dan minum jarang 5-6 gelas sehari.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Dirumah : Klien mengatakan BAB lancar dan BAK tidak menentu, feses klien padat dan lembek.

Di RS : klien mengatakan tidak ada BAB dan BAK hanya 1 kali,

6. Seksulitas

Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak.

7. Psikososial

Psikologi klien tampak ramah dan sopan, hubungan klien dengan keluarga, perawat, dokter dan tim medis

lainnya baik


5/11

8. Spiritual

Klien beragama Islam dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

E. DATA FOKUS

a. Data Subjektif

Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas (epigastrium) Klien mengatakan nyeri pada abdomen karena tidak ada makan Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam Klien mengatakan nyeri saat abdomennya ditekan Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan Klien mengatakan mual Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas sendiri Klien mengatkan skala nyerinya 3

b. Data Objektif

Inspeksi :

Klien tampak meringis kesakitan Skala nyeri 3 (berat) Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur Mukosa bibir klien tampak kering Skala aktivitas 2

Auskultasi :

TD : 110/60 mmHg

Perkusi :

Abdomen terdengar hipertimpani

Palpasi :

Kulit klien teraba hangat dngan suhu 38C Nadi : 100x / menit

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil SatuanGDS

Test faal hati

SGOP

SGPT

115.8

31.5

28.7

0.6

Up to 120

L Up to 37, P Up to

Up to 37

1.1-0.6

Mg/dl

m/l

m/l


6/11

G.

TERAPI FARMAKOLOGI(OBAT-OBATAN)

Inj. Invomit 8 mg3x 1 amp

Inj. GASTRIDIN21 amp

Inj. Lantipain 30mg (now)

Inj Gastridin 1amp (now)

Infus RL 20tetes/menit

II. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS :

Klien mengatakan nyeri padaabdomen atas (epigastrium)

Klien mengatakan nyeri padaabdomen karena tidak ada makan

Klien mengatakan nyerinya sepertiditusuk-tusuk

Klien mengatakan nyerinya bisaberjam-jam

Klien mengatakan nyeri saat

Nyeri akut Iritasi pada mukosa lambung

Test faal ginjal

Creatinina

Blood urea

16.6 10-50

Coba Result NormalWBC

LYM

MID

GRA

LY%

MI%

GR%

17.2

0.59

0.30

16.4

3.4

1.8

94.8

103 / ml

103 / ml

103 / ml

103 / ml

%

%

%

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDWc

4.79

13.9

43.9

92

29

31.6

17.3

106 / ml

g/ dl

%

fl

pg

g/ dl

%

PLT

PCT

MPV

PDWc

296

0.27

9

35.3

103 / ml

%

fl

%


7/11

abdomennya ditekan

DO:

Klien tampak meringis kesakitan

Skala nyeri 3 (berat)

2. DS :

Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan hanya

menghabiskan 5 sendok makan Klien mengatakan mual

DO :

Mukosa bibir klien tampak kering Abdomen terdengar hipertimpani Data Antropometrik

BB : 50 kg

TB : 165 cm

LLA : 23 cm

Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan tubuh

Anoreksia

3. DS :

Keluarga klien mengatakan klien tidakdapat beraktivitas sendiri

DO :

Klien tampak lemah dan terbaringditempat tidur

Skala aktivitas 2

Intoleransi aktivitas Tirah baring/ imobilisasi

Prioritas Masalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritsi pada mukosa lambung.2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia.3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tirah baring/ imobilisasi.

III. PERENCANAAN

NO

HARI/

TANGGAL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


8/11

1. Senin,

23 Agustus

2010

Nyeri b.d Iritasi padamukosa lambungditandai dengan

Klienmengatakannyeri padaabdomenatas(epigastrium)

Klienmengatakannyeri padaabdomenkarena tidakada makan

Klienmengatakan

nyerinyasepertiditusuk-tusuk

Klienmengatakannyerinya bisaberjam-jam

Klienmengatakannyeri saatabdomennyaditekan

Klien tampakmeringiskesakitan

Skala nyeri 3(berat)

Nyeri akut teratasiselama 3 hariperawatan dengankriteria evaluasi :

Klien tidaklagi merasaadanya nyeri

Klien tidk lagitampakmeringiskesakitan

Skla nyeri 0

1. Kaji status nyeri

1. Observasi TTV

1. berikan kompres

hangat

1. berikan posisinyaman

1. kolaborasidenganpemberian obatanalgetik

2. berguna dalampengawasankefektifan obat

dan kemajuanpenyembuhan.3. mengetahui

pengaruh nyeriterhadap TTV

4. Meningkatanperedaran darahdenganvasodilatasidapatmengurangi rasanyeri

5. posisi yang cepatmembuat nyeritida terasa

6. mengurangi rsanyeri/ dapatterkontrol

2. Senin,

23 Agustus

2010

Ketidakseimbangannutrisi kurang darikebutuhan tubuh b.d

Anoreksia ditandaidengan

Klienmengatakantidak nafsumakan

Klienmengatakanhanyamenghabiskan 5 sendokmakan

Klienmengatakan

Ketidakseimbangannutrisi kurang darikebutuhan tubuhteratasi selama 3 hariperawatan dengan

kriteria evaluasi :

Klienmengatakanmenghabiskan porsimakananyangdisediakanRS

Klienmengatakantidak muallagi

Mukosa bibir

1. Kaji status nutrisi

1. Timbang BB tiaphari

1. Ajarkan makansedikit tapi sering

1. kaji sejauh manaketidakadekuatan nutrisi

1. menunjukkanfaktor yangmempengaruhikebutuhannutrisi

2. membantumementukankeseimbangancairan

3. dapatmenurunkanasam lambung

4. menganalisapenyebabmelaksanakanintervensi


9/11

mual

Mukosa bibirklien tampakkering

Abdomenterdengarhipertimpani

tampaklembab

Abdomenterdengartimpani

3 Senin,

23 Agustus

2010

Intoleransi aktivitasberhubungan denganTirah baring/imobilisasi ditandaidengan

Keluargaklienmengatakanklien tidakdapatberaktivitassendiri

Klien tampaklemah danterbaringditempattidur

Skalaaktivitas 2

Intoleransi aktivitasteratasi selama 3 hariperawatan dengankriteria evaluasi :

Klien dapatberaktivitassecaramandiri

Klien tidaklagi tampaklemah

Skalaaktivitas 0

1. kaji tingkattoleransi aktivitas

2. berikanlingkungan yangtenang

3. anjurkan untukmembatasiaktivitas danmelakukanperawatan sesuai kebutuhan

4. untukmengetahuiseberapa besartoleransi kliendalamberaktivitas

5. meningkatkanperiode istirahatklien shinggameminimalisis

kelelahan6. aktivitas yang

berlebihanmengakibatkankelelahan danproses penyakit.

IV. IMPLEMENTASI

NO

HARI/

TANGGAL PUKUL

NO.

DX IMPLEMENTASI

EVALUASI

TINDAKAN PARAF

1. Senin,

23 Agustus

2010

08.30

09.15

09.00

I 1. mengkaji status nutrisi

1. mengobservasi TTV

1. Memberikan kompreshangat

1. klien mengatakannyeri padaabdomen danyerinya sepertiditusuk-tusukselama berja-jam

2. Hail TTV klien :

TD : 110/ 60 mmHg

N : 100 x/menit


10/11

R : 20 x/menit

S : 38C

1. Klien mengatakannyerinyaberkurang.

2. Senin,

23 Agustus

2010

08.30

08.30

08.30

II 1. mengkaji status nutrisi

1. mengobservasi penyebabtidak nafsu makan

2. menganjurkan makansedikit tapi sering

1. klien mengatakanhanya dapatmenghabiskan 5sendok makn

2. klien mengatakntidak nafsu maknkarena mual

3. klien mengatkanapabila tidak mualdan nyeri akanmakan

3. Senin,

23 Agustus

2010

09.00

09.01 III 1. mengkaji tingkat toleransi

aktivitas

1. menganjurkan untukmembatasi aktivitas danmelakukan perawatansesuai kebutuhan

1. Aktivitas klien 2(dengan bantuanorang lain)

2. klien memahamiagar terhindar darikelelahan

V. EVALUASI

NO

HARI/

TANGGAL PUKUL

NO.

DX Evaluasi hasil PARAF

1. Senin,

23 Agustus

2010

09.00

I S : klien mengatakan nyeri pada abdomen dan nyerinyaseperti ditusuk-tusuk selama berjam-jam.

O : klien tampak meringis kesakitan.

A : maslah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

kaji status nyeri observasi ttv berikan kompres hangat

08.15

II S : klien mengatakan hanya dapat menghabiskan 5sendok makan

O : Mukosa bibir klien tampak kering dan abdomenterdengar hipertimpani

A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari


11/11

kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

kaji status nutrisi anjurkan makan sedikit tapi sering

08.45

III S : klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas

O: klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur

A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

kaji skala aktivitas

asuhan keperawatan dispepsia.docx

Documents