asuhan keperawatan decom

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “TN. W”

DENGAN DECOMPENSASI CORDIS DI RUANG RAWAT INAP LANTAI 2

R.S. CITRA MEDIKA

SIDOARJO

A. PENGKAJIAN

Tempat pengkajian : Ruang rawat inap lantai 2

Tanggal pengkajian : 23 agustus 2015

Biodata

a. Identitas klien

1. Nama :Tn W

2. Usia : 67 th

3. Jenis kelamin : Laki - laki

4. Suku/ bangsa : Jawa Indonesia

5. Agama :Islam

6. Pendidikan/ pekerjaan :Tidak bekerja

7. Alamat :Kesamben Kulon 04/07 Wringinanom

8. No Register : 072416

9. Tanngal MRS : 23 agustus 2015

b. Keluhan utama:

Sesak dan nyeri dada sebelah kiri.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang pukul 08.15 di UGD dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu dan nyeri dada sejak tadi pagi, menjalar kesebelah kiri, tidak ada batuk,terdapat kaki yang bengkak sudah 3 hari yang lalu,terdapat pitting oedema, takipnea (+), ronchi (+) basah halus, wheezing (-), GCS 4-5-6, akral dingin, kulit pucat,keringat digin (+) vital sign di UGD, TD: 170/100mmHg, N:111x/ mnt kecil dalam irregular, RR: 30x/mnt,S: 36,7°c

di UGD mendapatkan teraphy :

Infuse Pz Life line

Inj. Furosemid 1 amp extra

Oral aspilet 3x1, dan isdn 3x 5mg

Inj. Ketorolac 1 amp ektra

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan, memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 10 th, dan control ke dokter

Gembong Sp.JP tidak teratur, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat – obatan, DM

(-), Asma (-)

e. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dan di dalam

keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan atau menular seperti TBC atau Kencing

manis.

f. Pengkajian saat ini1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan belum mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya secara detil, pasien mengatakan sudah banyak mengurangi makanan yang asin dan gurih sejak memiliki hipertensi,akan tetapi pasien jarang meminum obat dan control ke dr.Gembong Sp.JP, hanya jika ada keluhan, barulah pasien control ke dr. Gembong Sp.Jp dan meminum obat.

2. Pola NutrisiProgram Diit RS:Menu makanan pasien rendah protein, rendah garam, rendah lemakIntake makanan:Pasien makan dengan frekwensi 3 kali sehari dengan diet yang diberikan RS. Intake mekanan tambahan antara lain adalah snack RS, roti serta buah pisang.Intake cairan:Pasien minum air putih di batasi minuman, Infus : PZ life line.

3. Pola EliminasiBAB : frekwensi 1 kali sehari dengan konsistensi lunak, tidak ada diare atau konstipasi. Pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan perubahan pola BAB-nya.

BAK : Jumlah urine setiap hari di tampung dan di hitung, dan pasien menggunakan kateter, warna urine kuning jernih.

4. Pola Aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri pasien seperti mandi, toileting, berpakaian, dibantu

keluarga. Sedangkan makan/minum dan mobilitas di tempat tidur masih dapat dilakukan klien secara mandiri.Oksigenisasi : Pasien mendapatkan therapy oksigen : 3 liter/menit kalau perlu.

5. Pola tidur dan istirahatPasien mengalami gangguan tidur apabila sesak dan nyeri dada.

6. Pola PerceptualPenglihatan : Pasien mengatakan penglihatannya tidak mengalami gangguan.Pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan jelas tanpa menggunakan alat bantuPengecap : Pasien masih dapat membedakan rasa asin, manis, pedas serta asama.

7. Pola Persepsi DiriPasien mengatakan kadang merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya. Pasien

merasa cemas apabila penyakitnya akan kambuh.

8. Pola peran dan hubunganKomunikasi Pasien dengan anaknya berjalan baik.. Sejak sakit biaya hidup dan

perawatan rumah sakit pasien ditanggung BPJS dan anaknya

9. Pola managemen koping-stressPasien mengatakan kadang merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya. Pasien

merasa cemas apabila penyakitnya akan kambuh, dan paien kasian dengan ananknya yang harus menjaganya di rumah sakit.

10. Sistem nilai dan keyakinanKlien beragama islam, selama di rumah sakit pasien sholat dengan posisi duduk

bersandar.g. Pemerikasaan Fisik

Keluhan yang dirasakan saat ini : Pasien mengatakan masih merasa sesak sejak 3 hari yang lalu, kaki pasien bengkak dan nyeri dada sebelah kiri.

Vital sign di ruangan : TD : 170/100mmHg N : 111 x/mnt iregularRR : 30 x/mntS : 36,7°c

B1 (Breathing)a. Inspeksi : Terdapat takipnea (pernapasan abnormal cepat dan dangkal), frekuensi

30x/mnt, irama tidak teratur, terlihat pucat pada daerah sekitar bibir , mulut, bentuk dada simetris dan pasien duduk dengan posisi setengah duduk.

b. Palpasi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan, pergerakan dinding dada simetrisc. Perkusi :terdengar sonor paru dan pekak jantung.d. Auskultasi: terdengar suara vesicular paru dan terdapat ronchi basah halus, tidak ada

wheezing.

B2 (Bleeding)

a. Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak ada benjolan, oedema kaki kanan dan kiri, terdapat pitting oedema

b. Palpasi : TD: 170/100mmHg, N:111x/ mnt kecil dalam iregular, RR: 30x/mnt,S: 36,7°c, akral dingin, berkeringat dingin.

c. Perkusi : terdengar suara pekak jantung.d. Auskultasi: pada thorak s1 s2 tunggal, irama irregular, murmur tidak ada.

B3 (Brain)Kesadaran compos mentis,GCS 456, pasien dapat menunjukkan daerah mana yang

merasa nyeri, tidak ada gangguan persyarafan pada pasien

B4 (Bladder)a. Inspeksi : Jumlah urine di tamping dan di hitung/ 24 jam, pasien memakai kateter, jumlah

urine di tulis pada catatan intake output pasien di rumah sakit.b. Palpasi : Blass soepel, tidak penumpukan cairan pada blas, tidak ada nyeri tekanc. Perkusi : Tidak terdapat nyeri perkusi daerah ginjal, baik ginjal kanan atau kiri

B5 (Bowl)a. Inspeksi : Tidak ada masalah dalam pencernaan, pasien BAB 1x perhari, anoreksia jika

sesak dan nyeri dada timbul.b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak terdapat luka.c. Perkusi : tidak ada kembung, d. Auskultasi: bising usus normal + 12x/ mnt

B6 (Bone)Turgor kulit kencang, pada pembengkakan di daerah kaki, terdapat pitting oedema,

akral dingin,pergerakan sendi tidak ada masalah, tonus otot baik, akan tetapi pasien gampang lelah, semua mobilisasi di bantu keluarga akan tetapi makan dan mobilisasi di atas tempat tdur pasien bisa secara mandiri dengan duduk bersandar.

h. Pemeriksaan Penunjang

Thorax : Bacaan CardiomegaliECG : Bacaan Aritmia, ST depressi, PVC

Hasil Lab :DL ; HB : 14.4

WBC : 8.04HCT :44.4PLT :272

Lab Lengkap:Cholesterol : 180.31Trigliserida :157.49Urea :105.35Kreatinin :3.53SGOT :29.09SGPT :33.26GDA ;132

Theraphy sementara dari UGD:

Infuse Pz Life line




ANALISA DATA

Tanggal : 23 Agustus 2015

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Klien mengeluh nyeri

dada menjalar ke sebelah

kiri

DO:

a. Perfusi dingin

b. Akral dingin,

berkeringat

c. terdengar suara pekak

jantung

d. TD: 170/100mmHg,

N:111x/ mnt kecil

dalam iregular,

RR: 30x/mnt,S: 36,7°c

Ketidakseimbangan suplai

darah dan oksigen ke

miokardium

Peningkatan suplai darah

ke miokardium

Gangguan rasa nyaman

nyeri

2.

DS: Pasien mengeluh sesak

sejak 3 hari yang lalu.

DO:

a. Terdapat takipnea

(pernapasan abnormal

cepat dan dangkal)

b. RR: 30x/mnt, irama

tidak teratur.

c. Pasien terlihat pucat

pada daerah sekitar

bibir dan mulut

d. terdapat ronchi basah

halus

Gagal pompa ventrikel kiri

Peningkatan beban

ventrikel

Gagal pompa ventrikel

kanan

Peningkatan diastole

Sesak nafas

Gangguan ketidak

efektifan pola nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubngan dengan peningkatan suplai darah ke

myocardium

2. Gangguan ketidak efektifan pola nafas berhungan denganpeningkatan diatol yang

mengakibatkan sesak nafas

INTERVENSI

Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Gangguan rasa

nyaman nyeri

berhubngan dengan

peningkatan suplai

darah ke myocardium

Tujuan : Setelah dilakukan

asuhan keperawatan pasien

rasa nyeri asien berkurang

Kriteria Hasil:

Wajah tidak menyeringai

VS dalam batas normal

Akral hangat tidak

berkeringat

1. Bina hubungan saling percaya

dengan pasien

R: Menciptakan hubungan

yang saling kooperatif terhadap

pasien

2. Kaji respon nyeri pasien

R: Untuk berkolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat.

3. Cek vital sign

R: mengetahui keadaan umum

pasien dan perubahannya

4. Anjurkan pasien untuk bedtrest

total.

R memberikan relaksasi pasien

dan tidak menambah rasa nyeri

pasien

5. Memberikan posisi semifowler

R memberikan rasa nyaman pada pasien

6. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian antipiretik

R: Mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan pasien

Gangguan ketidak Tujuan : Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling percaya

efektifan pola nafas

berhungan

denganpeningkatan

diatol yang

mengakibatkan sesak

nafas

tindakan keperawata

pernafasan pasien kembali

normal

Kriteria Hasil:

Pasien tidak sesak

Frekuensi nafas dalam

batas normal

Tidak ada suara nafas

tambahan

dengan pasien

R: Menciptakan hubungan

yang saling kooperatif terhadap

pasien

2. Memberikan oksigenasi sesuai

dengan kebutuhan pasien

R: Membantu menyuplay O2

dalam darah

3. Cek vital sign

R: mengetahui keadaan umum

pasien dan perubahannya

4. Memberikan Posisi Semi

fowler

R: Memberikan posisi nyaman

dan mengurangi sesak nafas

5. Hitung balance cairan pasien

R: Membantu menghitung

intake output pasien agar tidak

kelebihan cairan.

6. Kolaborasi dengan tim dokter

untuk pemberian teraphy

R: Membantu meringankan

sesak nafas

IMPLEMENTASI

Tanggal 23 Agustus 2015

Jam Tindakan keperawatan Paraf

09.00

09.10

09.15

09.20

09.30

09.30

Handover dengan Nurs Ginanjar UGD

Handover dengan pasien, K/u lemah,akral dingin, keringat dingin (+) inf.

lancar,nyeri dada sebelah kiri (+), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-

5-6, kulit pucat (+), takipnea (+), ronchi (+), wheezing (-), blass soepel

(+), nyeri abdomen (-), kaki bengkak(+), pitting oedeman (+), Infus Pz

pertama 450 cc.

Mengobservasi VS:

TD : 170/100mmHg N : 111 x/mnt iregularRR : 30 x/mntS : 36,7°c

Keluhan : Nyeri dada sebelah kiri dan sesak

Memasang O2 Masker 10 Lpm

Mengatur tetesan infuse Life line

Memberikan posisinyaman setengah duduk ( Semifowler )

Kaji respon nyeri pasien, di daerah dada sebelah kiri

Anjurkan pasien untuk bedtrest total.

Jelaskan pada pasien dan keluarga utuk batasi jumlah minuman pasien,

sesuai dengan cairan yang keluar.

Mengorientasikan ruangan

Mengorientasikan bell perawat

Dan Mengorientasikan nurstation pada keluarga pasien

Mengambil hasil Lab pasien

Konsul dr. Gembong Sp.JP Lapor K/u , hasil lab, bacaan ECG (Bacaan

Aritmia, ST depressi, PVC), Bacaan Thorax ( Cardiomegali ), dan hasil

Lab :

DL ; HB : 14.4

09.40

09.45

WBC : 8.04HCT :44.4PLT :272

Lab Lengkap:Cholesterol : 180.31Trigliserida :157.49Urea :105.35Kreatinin :3.53SGOT :29.09SGPT :33.26GDA ;132

Dan teraphy dari UGD Infuse Pz Life line




Advis :

Inf. Life Line ( Asal Netes)

Inj. Furocemid 1-0-0

Amlodipin 5mg 1-0-0

Lain2 di lanjutkan

Untuk BUN, Creatininnya Konsulkan Interna

Telfon dr. Thywut Sp.PD, melaporkan K/u pasien rawat bersama dokter

Gembong Sp.JP, Hasil Lab, thorax, ECG dan teraphy dari dokter

Gembong Sp.JP

Advis:

Lanjutkan terphy

Diit rendah garam, rendah lemak ,rendah protein

Hitung balance cairan (Input = Produksi urine + 500cc/24 jam)

Memesan makanan diit pada dapur NT (RG,RL,RP)

10.30

12.00

12.10

12.15

12.30

Meyiapkan obat oral pasien Aspilet dan Isdn

Mengobservasi VS:

TD : 160/90mmHg N : 95x/mnt iregularRR : 28 x/mntS : 36°c

Memberikan obat oral kepada pasienMembuang urine Pasien 50cc/ 5 jam Keluhan : Pasien masih sesak, nyeri dada sedikit berkurangMengingatkan pasien untuk membatasi minum sesuai cairan yang keluar.

Telfon dokter Thywut Sp.PD, melaporkan produksi urine 50cc/4 jam, dengan vital sign : TD : 160/90mmHg, N : 95x/mnt irregular, RR : 28 x/mnt, S : 36°cAdvis:

Ekstra furosemid 1 amp sekarang, di masukkan tidak apa2, tunggu saya

visite

Memberikan inj. Furicemid (IV) extra

Menganjurkan pasien untuk bedtres total di tempat tidur dengan posisi

semifowler ato duduk bersandar

EVALUASI

S : Pasien mengatakan sesak, nyeri dada sedikit berkurang.

O :K/u lemah,akral dingin, keringat dingin (-) inf. lancar,nyeri dada

sebelah kiri (+) menurun, pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-5-6, kulit

pucat (+), takipnea (+) menurun, ronchi (+), wheezing (-), blass soepel

(+), nyeri abdomen (-), kaki bengkak(+), pitting oedeman (+), Infus Pz

pertama sisa 400cc

Mengobservasi VS:

TD : 160/90mmHg N : 95x/mnt iregularRR : 28 x/mntS : 36°c

Infus :50cc Ma/mi: Minum sedikit sedikit + 50 cc

Iwm: 116

Intake : 216 cc

Bak: UT: 50cc/4 jam

Bab: -

Iwl: 167

Output: 217 cc

Fb:- 1cc/4 jam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

dx 1,(no.1,2,3,4,5,6,) & dx 2 (no. 1,2,3,4,5,6)

Note :

Obs VS + K/u px

Observasi produksi urine

Hitung balance cairan

Visite dr.Thywut (-)



14.00

15.30

15.45

16.00

16.30

17.00

18.00

18.30

19.00

Handover dengan Nurs Agus, Balance cairan +100cc/24jam, Produksi UT

:900cc/24 jam (per tanggal 23) ,“dokter thywut kemarin visite infuse

7tpm, hitung balance cairan, Input = output+500cc /24 jm, lain- lain

sesuai cardio”, dr Gembong visite theraphy tetap” (kemarin), shift 1

intake : 100cc air putih, ½ porsi makan, UT:500cc.

Handover dengan pasien, K/u lemah,akral hangat, keringat dingin (-) inf.

lancar,nyeri dada sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-

5-6, kulit pucat (+), takipnea (-), ronchi (+), wheezing (-), blass soepel (+),

nyeri abdomen (-), kaki bengkak(+) menurun, pitting oedeman (+),O2

Masker 8 Lpm, Infus Pz ke dua sisa 350cc.

Membagikan air washen

Mengobservasi VS:

TD : 150/90mmHg N : 90 x/mnt iregularRR : 26 x/mntS : 36°c

Keluhan : sesak menurun

Mengganti O2 nasal 3Lpm


Mengantar dokter Gembong Sp.JP visite “Teraphy tetap”

Memberikan posisinyaman setengah duduk ( Semifowler )

Menyiapkan obat orang ISDN dan Aspilet

Mengantar dokter Wulang visite advis: “teraphy tetap sesuai dokter

gembong dan dokter thywut”

Membantu pasien untuk mengganti baju

Menganjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makannya

Memberikan obat oral yang telah di siapkan

Anjurkan pasien untuk bedtrest total.

20.00

20.30

21.00

Mengobservasi VS:


Keluhan :sesak sudah banyak bekurang

Mengantar dokter thywut Sp.PD visite “ Terphy tetap, Interna lepas

rawat”

Membuang UT : 400cc

EVALUASI

S : Pasien mengatakan sesaksudah berkurang banyak

O :K/u cukup,akral dhangat, keringat dingin (-) inf. lancar,nyeri dada

sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-5-6, kulit pucat (-),

takipnea (-), ronchi (+) minimal, wheezing (-), blass soepel (+), nyeri

abdomen (-), kaki bengkak(+)menurun, pitting oedeman (+)menurun,

Infus Pz kedua sisa 250

Vital sign:


Infuse:100 cc Bak :UT: 400cc

Ma/mi: 250cc Bab : 1x dalam batas normal +200

Iwm :116cc iwl: 167cc

Input : 466cc Output: 767cc

FB: -301cc /8jam



dx 1,(no.3,4,5,6,) & dx 2 (no. 2,3,4,5,6)

Note : Obs VS + K/u px

Observasi produksi urine dan Hitung balance cairan

Konfirmasi ke dokter Gembong, Interna lepas rawat (-)



07.00

07.20

0730

08.00

09.15

11.00

11.30

12.00

Handover dengan Nurs Eka, Balance cairan -150cc/24jam, Produksi

UT :1200cc/24 jam , “dokter thywut kemarin visite, lepas rawat,

konfirmasi dokter gembong (-).

Handover dengan pasien, K/u cukup,akral hangat, keringat dingin (-) inf.


5-6, kulit pucat (-), takipnea (-), ronchi (-), wheezing (-), blass soepel (+),

nyeri abdomen (-), kaki bengkak(+) menurun, pitting oedeman

(+)menurun banyak,O2 Nasal 3 Lpm, Infus Pz ke dua sisa 50cc.

Mengantar dokter budy vivite advis “teraphy tetap sesuai Sp.JP & Sp.PD”

Memberikan obat Oral Amlodiphin 5mg.

Mengobservasi VS:

TD : 140/90mmHg N : 88 x/mnt iregularRR : 24 x/mntS : 35.8°c

Keluhan : sesak berkurang banyak

Memberikan inj. Furocemid 1 amp (IV)


Mengganti infuse Pz ke 3 500cc

Memotivasi pasien untuk memakai O2 lepas pakai.( di pakai jika sesak

saja)

Mengantar dokter Gembong visite, dan melaporkan dokter thywut lepas

rawat. advis “Mobilisasi bertahap, besok rencana pulang”

Menyiapkan obat oral aspilet dan isdn

Mengobservasi VS:

TD : 140/90mmHg

12.30

13.00

14.00

N : 84 x/mnt iregularRR : 23 x/mntS : 36°c

Memotivasi pasien untuk mobilisasi bertahap, dengan duduk terlebih

dahulu,bertahap ke berdiri dan jalan.

Memberikan obat oral Isdn dan aspilet

Membuang UT: 600cc

EVALUASI

S : -

O: K/u cukup,akral hangat, keringat dingin (-) inf. lancar,nyeri dada

sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-5-6, kulit pucat

(-), takipnea (-), ronchi (-), wheezing (-), blass soepel (+), nyeri

abdomen (-), kaki bengkak(-), pitting oedeman (-),O2 Nasal 3 Lpm,

Infus Pz ke 3 sisa 400cc

Vital sign:

TD : 140/90mmHg N : 84 x/mnt iregularRR : 23 x/mntS : 36°c

Infuse: 150cc Bak :UT: 600cc

Ma/mi: 150cc Bab : -

Iwm :116cc iwl: 167cc

Input: 416cc Output:767 cc

Fb: -351/8 jam



dx 1,(no 3 ,6,) & dx 2 (no.,4,5,6)

Note :

Obs VS + K/u px &Hitung balance cairan

Pasien Mobilisasi bertahap, besok rencana KRS



07.00

07.10

08.00

08.30

10.00

10.10

10.30

10.45

Handover dengan Nurs Eka, Balance cairan - 500/24jam, Produksi

UT :1500cc/24 jam , Pasien mobolisasi bertahap, duduk berjalan.

Handover dengan pasien, K/u cukup,akral hangat, keringat dingin (-) inf.


5-6, kulit pucat (-), takipnea (-), ronchi (-), wheezing (-), blass soepel (+),

nyeri abdomen (-), kaki bengkak(-), pitting oedeman (-),Pz ke tiga sisa

100cc.

Memberikan obat Oral Amlodiphin 5mg.

Mengobservasi VS:

TD : 140/90mmHg N : 86x/mnt iregularRR : 24 x/mntS : 36.8°c

Keluhan : tidak ada keluhan, pasien mnta pulang.

Memberikan inj. Furocemid 1 amp (IV)

Melakukan bleeder trairing

Mengantar dokter gembong visite advis” Aff Cateter, acc Krs, obat pulang

di lanjutkan.

Meretur obat pasien.

Telfon billing untuk chas administrasi

Membuatkan Surat kontrol

Menjelaskan ke keluarga pasien untuk pergi ke TPPRI mengurus

administrasi

Meng Aff infuse + aff cateter

Menjelaskan pada pasien obat dan surat kontrol.

Menjelaskan pada pasien untuk batasi minum seperti yang dilakukan di

rumah sakit.

11.00

11.30

Menjelaskan pada pasien untuk mengurangi makanan asin di rumah, dan

makanan berlemak.

Memanggil ahli gizi untuk menjelaskan pada pasien, diit untuk di rumah

setelah keluar rumah sakit.

Memberikan quisioner.

Mengantar pasien pulang sampai depan rumah sakit.

EVALUASI

S : -

O: K/u cukup,akral hangat, keringat dingin (-) inf. lancar,nyeri dada

sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-5-6, kulit pucat

(-), takipnea (-), ronchi (-), wheezing (-), blass soepel (+), nyeri

abdomen (-), kaki bengkak(-), pitting oedeman (-)

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan ( Pasien KRS)

asuhan keperawatan decom

Documents