ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFASNY. C UMUR 30 TAHUN P2 A1 10 HARI PP DENGAN ABSES PAYUDARADI RS MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

I. PENGKAJIANTanggal: 5 November 2014jam: 08.00 WIBTempat: RS Margono Soekarjo PurwokertoA. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)1. IDENTITAS/BIODATANama Ibu: Ny. CNama Suami: Tn. TUmur: 30 thUmur: 33 thSuku / Bangsa: JawaSuku/Bangsa: JawaAgama: islamAgama: IslamPendidikan: SMPPendidikan: SLTAPekerjaan: IRTPekerjaan: BuruhAlamat Rumah: Karang klesem Alamat Rumah:sama dengan istriRT 02/01 PWTTelp:081327123456Telp:0812266655542. Keluhan utama: Ibu post partum 10 hari yang lalu tanggal 26 oktober 2014 mengeluh payudara membeasar, tegang dan padat kemerahan, teraba keras dan membisul.3. Riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan ibu (dahulu dan sekarang)Ibu tidak pernah dan tidak sedang mengalami kondisi atau penyakit yang berpengaruh terhadap maa nifas, seperti: Penyakit jantung, hipertensi varices, tromboflebitis, asma, TBC, diabetes, hepatitis B. ISK, radang/ infeksi ginjal, GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain.b. Riwayat kesehatan keluargaDalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit, seperti: Hipertensi, penyakit jantung, diabetes, penyakit jiwa, TBC, hepatitis, tiphoid, herpes kulit, tidak ada riwayat pre-eklamsi eklamsi pada ibu/kakak.4. Riwayat obstetria. Riwayat haid1) Siklus:29 hari, teratur2) Lamanya:7 hari3) Banyaknya:hari ke 1-3 ganti pembalut 3-4 x, penuhHari ke 4-5 ganti pembalut 2-3 x, penuhHari ke 6-7 ganti pembalut 2x, bercak-bercak kecoklatan4) Bau:khas5) Sifat & warna:cair dengan gumpalan, merah tua6) Dismenorhoe:kadang-kadang, pada hari pertama saja7) Flour albus:beberapa hari setelah haid, warna putih, tidak banyak, tidak bau, tidak gatal.b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang laluStatus obstetri: P2 A1Kehamilanpersalinannifasanak

Hamil ke-thnumurpenyulitjenispenolongtempatpenyulitHidup/BB/PB/A.SpenyulitMenyusuiket

120115 blnUterus inkompeteninduksidokterRSperdarahanMati, 1500 gr---

c. Riwayat kehamilan sekarang1) G2 P2 A1HPHT: 19 januari 20142) TM I frekuensi ANC 1x di puskesmasPP test + (diperiksa sendiri tgl 28 februri 2014)Keluhan/masalah:mual muntah biasaObat/suplementasi:vit B6Imunisasi:-Nasehat/penkes yang didapat:makan porsi kecil tapi sering, hindri bau-bauan yang menyebabkan mual.3) TM II frekuensi ANC 2x di puskesmasGerakan janin pertama kali dirasakan pada bulan juni 2014 saat usia kehamilan 5 bulan.Keluhan/masalah:-Obat/suplementasi:Fe + folatImunisasi:TT 2Nasehat/penkes yang didapat:Makan banyak sayur dan buah yang bervariasi, minum susu ibu hamil.4) TM III frekuensi ANC 2x di puskesmasGerakan janin terakhir sangat kuat, lebih dari 10 xKeluhan/masalah:-Obat/suplementasi:Fe + folatImunisasi:-Nasehat/penkes yang didapat:tanda-tanda bahaya kehamilan TM IIId. Riwayat persalinan sekarangIbuNy. C merasa kenceng-kenceng sejak tgl 26 oktober 2014 jam 06.00 WIB. Datang ke puskesmas jam 09.00, pembukaan 3 cm, ketuban utuh bagian terendah kepala. Bayi lahir jam 16.00 Tanggal persalinan:26 Oktober 2014jam: 16.00 Tempat melahirkan:puskesmas Ditolong oleh:bidan nisa Jenis persalinan:spontan Melahirkan anak ke:2 Placenta:lengkap, lahir spontan. Perineum:rupture derajat 2 dengan jahitan jelujur. Perdarahan Kala I: 40 ml Kala II: 50 ml Kala III : 80 ml Kala IV: 100 ml Lama persalinan: 10 jam Penyulit: tidak ada penyulit selama persalinan Tindakan lain: tidak adaBayi Lahir jam:16.00 WIB Jenis kelamin:perempuan APGAR score:7, 8, 9 BB/PB:3200 gr/ 49 cm Cacat bawaan: - Tindakan: -5. Riwayat perkawinanStatus perkawinan menikah sah, pernikahan pertama, sudah berjalan selama 5 tahun. Ibu menyatakan hubungannyadengan suami baik.6. Riwayat KBAlat kontrasepsi yang pernah dipakai suntik 3 bulanan selama 2 tahun.Terakhir berhenti bulan juni 2013 karena ingin mempunyai anak lagi.Keluhan / masalah : tidak pernah haidRencana KB setelah bersain : pil7. Pola kebutuhan sehaari-hari (selama hamil dan sekarang)a. NutrisiSelama hamil :1) Makan Frekuensi makan pokok : 3 x perhari Komposisi : nasi : 3x @ 1 piring sedang, lauk : 3x @ 1-2 potong sedang, sayuran : 2-3x @ mangkuk sayur; jenis sayuran bervariasi, buah : 3-4x seminggu; bervariasi. Camilan : 2-3x sehari; gorengan, kue, kacang, kripik, dsb, tidak ada pantangan makanan.2) Minum Jumlah total 8-10 gelas perhari; jenis air putih, trh, susu untuk iibu nifas 2x sehari.Sekarang :1) Makan Frekuensi makan pokok : 2x perhari Komposisi : nasi; 2x @ 1 piring, lauk; 2x @ 2-3 potong sedang, sayuran; 2-3 x @ mangkuk sayur. Ibu tidak boleh makan yang amis-amis.2) Minum Jumlah total 7-8 gelas perhari; jenis air putih.b. EliminasiSelama hamil :Buang air kecil : Frekuensi perhari : 5-7x ; warna jernih kekuningan. Tidak ada maasalah.Buang air besar : Frekuensi perhari : 2x sehari; wrna kuning coklat, konsistensi lembek Tidak ada masalah.Sekarang :Buang air kecil : Frekuensi perhari : 4-5x ; warna jernih kekuningan. Tidak ada masalah. Buang air besar : Frekuensi perhari : 1x perhari; warna kuning coklat, konsistensi lembek. Tidak ada masalahc. MobilisasiSelama hamil dan Sekarang : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri dan tidak pernah berolah raga atau melakukan senam.d. IstirahatSelama hamil :Tidur malam 7-8 jam, tidur siang 1 jam dan malam terbangun 1-2x untuk BAKSekarang :Tidur malam 5-6 jam, tidur siang tidak pernah dan malam sering terbangun karena bayinya menangis.e. Personal higiene Selama hamil :Mandi 2x sehari, 2x keramas 2x seminggu, gosok gigi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, celana dalam ganti 2x sehari, ibu selalu memakai alas kaki jika keluar rumah.Sekarang :Mandi 2x sehari, keramas 2x seminggu, gosok gigi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, celana dalam ganti 2x sehari, ibu selalu memakai alas kaki jika keluar rumah.8. Data psikologi masa nifas Ibu sudah mengambil tanggung jawab terhadap perawatan bayi, ia harus beradaptsi dengan kebutuhan bayi yang sangat tergantung.9. Data sosial Dukungan keluarga : baik Hubungan dengan keluarga : baik Pengambian keputusan utama dalam keluarga : suami, dan istri tidak boleh mengambil keputusan sendiri selama suami tidak ada.10. Data budayaIbu dilarang makan makanan yang amis-amis. Ibu dilarang tidur siang.11. Data pengetahuan ibuIbu sudah tahu tentang menggendong bayi, cara mengganti popok bayi, cara memandikan bayi, merawat tali pusat, dan lain-lain.

B. DATA OBJEKTIF1. Pemeriksaan fisik umuma. KU: baikb. Kesadaran: composmentisc. Tanda-tanda vital: TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20 x/menit, suhu 39,3 Cd. BB: 52 cm2. Pemeriksaan fisika. Kepala Rambut: hitam, bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe. Mata: tidak ada oedema kelopak mata, konjungtiva pucat, sklera putih. Muka: tidak oedem dan tidak pucat. Hidung: bersih, simetris, tidak ada pembengkakan pada mukosa hidung (polip) Mulut: bibir merah, tidak ada stomatitis, lidah bersih. Gigi: bersih, tidak ada karies, tidak ada ginggivitis. Telinga: simetris, bersih, tidak ada serumen.b. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada pembesaran vena jugularis.c. Dada dan axilla Dada/mamae : mamae membesar, asimetris kanan dan kiri, puttingsusu sedikit menonjol & lecet, membengkak, nyeri, kemerahan, panas, pengeluaran ASI sedikit dan disertai nanah.Axilla : ada pembesaran kelenjar limfed. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan daerah ginjale. EkstremitasAtas: Tidak ada odem, tidak ada luka bekas tusukan jarum, tidak ada sianosis dibawah kukuBawah : Tidak odem, tidak varises, tidak ada sianosis dibawah kuku, human sign (-), reflek patella ka/ki +/+f. Genetalia dan anus : Tidak ada lecet, memar, dan lesi lain, tidak ada odem mukosa, kelenjar bartholini dan skene normal, tidak ada varices, Anus tidak ada hemoroid3. Pemeriksaan obstetria. Mamae : mamae membesar, asimetris kanan dan kiri, putting susu sedikit menonjol & lecet, hiperpigmentasi areola, membengkak, nyeri, kemerahan, panas, pengeluaran ASI sedikit dan disertai nanahb. Abdomen : TFU pertengahan pusat dan sympisis, kontraksi keras, konsistensi uterus keras, kandung kemih kosong dan tidak ada distensi recti abdominalis.c. GenetaliaVulva:keluar cairan berwarna kuning (lochea serosa) , jumlah pembalut dan bau amis (khas)Perineum:ada luka jahit jelujur, luka jahit tidak kemerahan dan tidak bengkak.4. Pemeriksaan penunjangHb (sahli):11.5 gr%

II. INTERPRETASI DATAA. Diagnosa Kebidanan :Ny.C umur 30 tahun, P2 AI, 10 hari post partum dengan abses payudaraDasar : Ibu menyatakan bernama Ny.C dan berumur 30 tahun. Ibu menyatakan sudah melahirkan 2 kali dan keguguran 1 kali. Ibu melahirkan tgl 26 oktober 2014 jam 16.00 WIB. Ibu merasa nyeri pada payudara, kemerahan, bengkak dan panas sejak 4 hari yang lalu. Ibu menyatakan pengeluaran ASI sedikit dengan disertai nanah. Mamae : mamae membesar, asimetris kanan dan kiri, putting susu sedikit menonjol & lecet, hiperpigmentasi areola, membengkak, nyeri, kemerahan, panas, pengeluaran ASI sedikit dan disertai nanah Abdomen : TFU pertengahan pusat dan sympisis, kontraksi keras, konsistensi uterus keras, kandung kemih kosong dan tidak ada distensi recti abdominalis. Genetalia : Vulva:keluar cairan berwarna kuning (lochea serosa), jumlah pembalut dan bau amis (khas) Hb : 11,5 gr%B. Masalah : nyeri pada luka jahitan dan nyeri pada payudaraDasar : Ibu merasa nyeri pada perineum sejak melahirkan Ibu merasa nyeri pada payudaranya dan teraba tegang Ibu merasa payudaranya membengkak Ibu mengatakan sangat khawatir dengan keadaannya saat ini

III. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIALKanker payudara

IV. KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI, DAN KOLABORASI1. Kompres hangat pada payudara selama 15-20 menit, 4x perhari2. Lakukan pemijatan dan pemompaaan air susu pada payudara yang terkena3. Kolaborasi dengan dokter obsgyn untuk pemberian terapy :a. Berikan antibiotik untuk mencegah pembengakakan pada payudara dan antibiotik kombinasi sampai ibu bebas demam selama 48 jam, yaitu ampisilin 2 gr I.V setiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kgBB I.V setiap 24 jam ditambah metrodinazol 500 mg I.V setiap 8 jam. b. Berikan obat untuk mengurangi nyeri dengan acetaminophen atau ibuprofen 1,6 gr perhari.c. Lakukan penyayatan atau pembuangan nanahd. Lakukan mammografi atau biopsi payudara

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan2. Lakukan kompres hangat pada payudara selama 15-20 menit, 4x perhari4. Lakukan pemijatan dan pemompaaan air susu pada payudara yang terkena3. Berikan antibiotik untuk mencegah pembengakakan pada payudara dan antibiotik kombinasi sampai ibu bebas demam selama 48 jam, yaitu ampisilin 2 gr I.V setiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kgBB I.V setiap 24 jam ditambah metrodinazol 500 mg I.V setiap 8 jam. 4. Berikan obat untuk mengurangi nyeri dengan acetaminophen atau ibuprofen 1,6 gr perhari.5. Lakukan inform consent untuk dilakukan penyayatan atau pembuangan nanah dan mammografi atau biopsi payudara6. Observasi kondisi ibu meliputi suhu setiap 4 jam dan pengeluaran ASI setiap 2 jam.

VI. PELAKSANAAN Jam 08.15Memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu kurang baik sehingga harus diberikan terapi sesuai advice dokterJam 08.20Melakukan kompres hangat pada payudara selama 15-20 menit, 4x perhari Jam 08.40Melakukan pemijatan dan pemompaaan air susu pada payudara yang terkenaJam 08.55Melakukan kolaborasi dengan dokter obsgyn sesuai advice dokter, yaitu :a. Memberikan antibiotik untuk mencegah pembengakakan pada payudara dan antibiotik kombinasi sampai ibu bebas demam selama 48 jam, yaitu ampisilin 2 gr I.V setiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kgBB I.V setiap 24 jam ditambah metrodinazol 500 mg I.V setiap 8 jam.b. Memberikan obat untuk mengurangi nyeri dengan acetaminophen atau ibuprofen 1,6 gr perhari.Jam 09.10Melakukan inform consent terhadap tindakan yang akan dilakukan penyayatan atau pembuangan nanah dan mammografi atau biopsi payudaraJam 09.20Melakukan observasi kondisi ibu yaitu suhu setiap 4 jam dan pengeluaran ASI setiap 2-3 jam

VII. EVALUASIJam 08.18Ibu sudah tahu kalau ibu dalam kondisi kurang sehat dan harus mendapat perawatan dokterJam 08.38Payudara ibu sudah dikmres hangat selama 15-20 menit.Jam 08.53Ibu sudah dilakukan pemijatan dan pemompaaan air susu pada payudara yang terkenaJam 09.08Antibiotik sudah diberikan sesuai advice dokterJam 09.15Inform consent sudah ditandatanganiPenyayatan atau pembuangan nanah sudah dilakukanHasil mammografi atau biopsi payudara : terdapat infeksi bakteri staphylococcus aureusJam 10.001. Jam 12.30 ASI disertai nanah2. Jam 14.00 suhu 390C3. Jam 15.00 ASI disertai nanah4. Jam 18.00 suhu 38,50C