asuhan kebidanan berkelanjutan full 3
DESCRIPTION
makalah kesehatanTRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. KEHAMILAN
Anamnesa oleh : Yuli Ernita
Tanggal : 11 Maret 2015
Waktu : 14.30 WIB
SUBJEKTIF (S)
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. R : Tn. K
Umur : 27 tahun : 34 tahun
Agama : Islam :Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : IRT : Buruh
Alamat : Jl.Pramuka Gang mawar RT/RW 01/03 Sumber
Rejo Kemiling Bandar Lampung
2. Anamnesa
Alasan kunjungan : Memeriksakan kehamilannya
Keluhan : Ibu mengatakan Cepat merasa lelah dan mudah ngantuk.
Riwayat kehamilan
106
107
2.1 Riwayat menstruasi
a) Menarche : 12 tahun
b) Siklus : 28-30 hari teratur
c) Lama : 7-8 hari
d) Dismenore : Iya pada hari 1-3 haid
e) Sifat darah : Cair kadang disertai gumpalan darah haid
f) Banyaknya : 2-3 hari x ganti pembalut
g) HPHT : 07 juli 2014
h) TP : 14 april 2015
i) Usia kehamilan : 35 minggu 1 hari
2.2 Tanda – tanda kehamilan
A. Tanda – tanda presumtif ( belum pasti )
a) Mual dan muntah : Ya
b) Mengidam : Tidak
c) Tidak Tahan Bau –Bauan : Ya
d) Anoreksia : Ya
e) Lelah : Ya
f) Payudara Membesar : Ya
g) Miksi Sering : Ya
h) Konstipasi / Obstipasi : Tidak
i) Pigmentasi Kulit : Ya, Pada Aerola mamae
B. Tanda – tanda mungkin hamil
a) Perut Membesar : Ya
108
b) Uterus Membesar : Ya
c) Tanda Chadwick : Ya, Ada
d) Tanda Hegar : Ya, Ada
e) Tanda Piscacak : Ya, Ada
f) Tanda Brakton Hicks : Ya, Ada
C. Tanda pasti kehamilan
a) Gerakan fetus : Ya, dirasakan sampai 5-7 kali gerakan
b) DJJ : ( + ) 138x/menit ( teratur )
c) USG : Ya, terlihat posisi dan letak janin
2.3 Keluhan yang dirasakan
a) Penglihatan kabur : Tidak
b) Sakit kepala : Tidak
c) Rasa nyeri / panas saat BAK : Tidak
d) Rasa gatal pada vulva / vagina dan sekitarnya : Tidak
e) Nyeri pada vagina / kemerahan pada vagina : Tidak
2.4 Diet / Makanan
Sebelum hamil
a) Pola makanan dalam sehari- hari : 3x sehari
b) Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk, pauk dan buah
kadang2
109
Setelah hamil
a) Pola makan dalam sehari-hari : 3x sehari
b) Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk, buah dan
susu jarang
2.5 Pola Eliminasi
Sebelum hamil
a) BAK : 2-3x sehari
b) Warna : Jernih
c) BAB : 1 x sehari
d) Konsistensi : Lembek
e) Warna : Kuning
Saat hamil
a) BAK : 6-8 x sehari
b) Warna : Kuning
c) BAB : 1x sehari
d) Konsistensi : Lembek
e) Warna : Kuning
2.6 Aktivitas sehari-hari
Sebelum hamil
a) Pola istirahat dan tidur : Tidur 7-8 jam sehari
b) Seksualitas : 1x seminggu
c) Keluhan dalam seksualitas : Tidak ada
d) Pekerjaan : Mengerjakan pekerjaan rumah
tangga
110
Saat hamil
a) Pola istirahat dan tidur malam : Tidur 7-8 jam sehari
b) Tidur siang : 1-2 jam
c) Seksualitas : Tidak selama hamil
d) Keluhan dalam seksualitas : Tidak ada
e) Pekerjaan : Mengerjakan pekerjaan rumah yang
ringan
2.7 Imunisasi
a) TT4 : Lengkap
b) TT5 : Lengkap
2.8 kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan sebelum hamil : Kondom
Lama pemakaian kontrasepsi : 3 tahun
Lamanya melepas kontrasepsi : 3 bulan
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No.
TahunPartus
TempatPartus
UsiaKehamila
n
JenisPartus
Penolong
Kelainan Anak KEThml
prts
nfs L/P
BB PB
1 2010 Bidan 39 mnggu
Spontan
Bidan - - - L 3,3 kg
48 cm
Hidup
2 Hamil ini
4. Riwayat kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
1. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung diabetes,
maupun hipertensi.
111
4.2 Kebiasaan yang merugikan
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol/sejenisnya, tidak
mengkonsumsi jamu, dan tidak merokok.
5. Riwayat sosial
5.1 Kehamilan ini direncanakan : Ya
5.2 Status perkawinan : Menikah ( 1 kali )
Lama menikah : 7 tahun
5.3 Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
5.4 Susunan keluarga yang tinggal dirumah
No Nama Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket1 Ny.K 34 tahun Suami SMA IRT -3 An.F 4 Tahun 10
bulanAnak TK Pelajar -
5.5 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada
OBJEKTIF( O )
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmhg R : 24x/menit
N : 84x/menit T : 36,50 C
5. Tinggi badan : 151 cm
6. BB sebelum hamil : 58 kg
7. BB saat hamil : 69 kg
8. Lila : 29 cm
112
9. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
1.1 rambut : Kebersihan : Bersih
Warna : Hitam
Kekuatan rambut : Baik, tidak rontok
1.2 wajah : Tidak pucat , tidak ada odema,tidak ada closma
1.3 mata : Kelopak mata : Tidak ada odema
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
1.4 hidung : Simetris : Ya
Pengeluran : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Cuping hidung : Tidak ada
1.5 telinga : Simetris : Ya
Keadaan : Bersih
Pengeluaran : Tidak adaa
Kelainan : Tidak ada
1.6 mulut dan gigi : Bibir : Lembab,tidak pecah-pecah
Lidah : Bersih,warna kemerahan,
tidak
Gigi : Berlubang sebelah kanan
Gusi : Tidak ada pembengkakan
113
2. Leher
a) Kelenjar thyroid : Tidak terjadi pembesaran
b) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
c) Vena jugularis : Tidak ada bendungan pada vena jugularis
3. Dada
a) Jantung : Lup dup, tidak ada bunyi kedua
b) Paru-paru : Normal, tidak ada suara wheezing dan ronchi
c) Payudara : Pembesaran : Ada
Simetris : Ya, kanan dan kiri
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Ya, ada pengeluaran
kolostrum
Rasa nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Hiperpigmentasi : Ya, aerola mamae
4. Abdomen
a) Bekas luka oprasi : Tidak ada
b) Pembesaran : Ya
c) Benjolan : Tidak ada
d) Pembesaran liver dan lien : Tidak
e) Acites : Tidak
f) Tumor : Tidak
114
Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat – Px , pada fundus teraba 1
bagian besar, agak lunak dan tidak melenting (
bokong )
Leopold II : Pada bagian kanan perut teraba bagian keras, datar
dan memanjang (punggung) dan pada bagian kiri
teraba bagian bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian besar,
bulat, keras dan melenting (kepala), kepala mudah
digerakan
Leopold IV : Konvergen
Mc. Donald : 28 cm
Penurunan : Hodghe I
DJJ : ( + ) frekuensi 138x / menit ( teratur )
Punctum maximum : 3 cm dibawah pusat sebelah kanan perut ibu
TBJ ( Rumus Niswander ) : 1,2 ( TFU – 7,7 ) x 100 ± 150 gram
1,2 ( 28 - 7,7 ) x 100 ± 150 gram
2.286 – 2.586 gram
5. Punggung dan pinggang
a) Posisi punggung : Lordosis
b) Nyeri pinggang : Tidak ada, ibu tidak merasa kesakitan sewaktu
dilakukan ketukan pinggang
115
6. Ektremitas
Ektremitas atas
a) Oedema : Tidak ada
b) Kemerahan : Tidak ada
c) Varises : Tidak ada
d) Pergerakan : Baik, dapat menggenggam , melipat dan bergerak
bebas
Ektremitas bawah
a) Oedema : Tidak ada
b) Kemerahan : Tidak ada
c) Varises : Tidak ada
d) Pergerakan : Baik, mampu berjalan tampa bantuan
Reflek patella : ( + ) Kanan dan kiri
7. Anogenital
a) Perineum : Bersih
b) Vulva dan vagina : Bersih warna kehitaman
c) Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
d) Kelenjar bartholin : Tidak ada
a) Pemeriksaan penunjang
b) Glukosa urine : (-)
c) Protein urin : (-)
d) Hb : 10,1 gr/dl
116
ANALISA (A)
Diagnosa : Ny.R 27 tahun G2P1A0 dengan usia kehamilan 35 minggu 1 hari
Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala, puka
(punggung kanan ) belum masuk PAP dengan kehamilan normal.
Masalah : Cepat lelah dan mudah mengantuk.
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan infrom consent sebelum tindakan dilakukan
2. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan tanda tanda vital ibu dan
keadaan janin dalam keadaan sehat
3. Menjelaskan kepada ibu dampak dari anemia pada persalinan seperti partus
lama, perdarahan, KPD (ketuban pecah dini) dan terjadinya infeksi
4. Memberikan ibu tablet Fe untuk menambah darah ibu selama kehamilan,
kalsium untuk ibu dan bayi dan Vit C, masing2 diminum 1x sehari dalam 1
tablet
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang, hindari minuman
bersoda, makanan berpengawet dan pewarna.
6. Memberikan konseling tanda tanda bahaya kehamilan.
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada minggu selanjutnya atau jika
ada keluhan
117
CATATAN PERKEMBANGAN
KUNJUNGAN ULANG KE 2
Anamnesa oleh : Yuli Ernita
Hari/Tanggal : Rabo, 18 Maret 2015
Waktu : 15.00 Wib
SUBJEKTIF (S)
Alasan kunjungan saat ini : Memeriksakan kehamilannya
Keluhan : Ibu mengatakan sering BAK tengah malam dan
pegal pegal pada pinggang
OBJEKTIF( O )
A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
(1) Kesadaran : Composmentis
(2) Keadaan emosional : Stabil
(3) Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmhg R : 24x/menit
N : 84x/menit T : 36,8 0C
(4) BB saat hamil : 69 kg
Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat - px, pada fundus teraba 1 bagian
besar, agak lunak dan tidak melenting ( bokong )
Leopold II : Pada bagian kanan perut teraba bagian keras, datar dan
memanjang (punggung) dan pada bagian kiri teraba bagian bagian
kecil janin (ekstremitas)
118
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian besar, bulat,keras
dan melenting ( kepala ), kepala mudah digerakan
Leopold IV : Konvergen
Mc. Donald : 28 cm
Penurunan : hodghe I
DJJ : ( + ) frekuensi 136x / menit ( teratur )
Punctum maximum : 3 cm dibawah pusat sebelah kanan perut ibu
TBJ ( rumus niswander ) : 1,2 ( TFU – 7,7 ) x 100 ± 150 gram
1,2 ( 28 - 7,7 ) x100 ± 150 gram
2.286 – 2.586
ANALISA (A)
Diagnosa : Ny.R 27 tahun G2P1A0 dengan usia kehamilan 36 minggu
Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala, puka (
punggungkanan ) belum masuk PAP .
Masalah : Ketidaknyamanan pada trimester ke 3
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan tanda tanda vital ibu dan
keadaan janin dalam keadaan sehat
2. Menjelaskan pada ibu bahwa sering BAK pada usia kehamilan saat ini normal
karna pembesaran uterus dan kurangi bekerja berat untuk menghindari pegal
pegal pada pinggang
3. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat, banyak minum disiang hari dan
kurangi minum dimalam hari agar mengurangi rasa ingin BAK pada tengah
malam yang dapat mengganggu kenyamanan ibu pada saat tidur
119
4. Memberikan ibu tablet Fe untuk menambah darah ibu selama kehamilan,
kalsium untuk ibu dan bayi dan Vit C masing2 diminum 1x sehari dalam 1
tablet
5. Mengajarkan ibu senam hamil
6. Memberikan konseling tanda tanda bahaya kehamilan
7. Memberikan penjelasan tanda tanda persalinan seperti sakit bagian bawah
perut secara terus menerus dan teratur, keluar lendir bercampur darah
8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada minggu selanjutnya atau jika
ada keluhan
120
CATATAN PERKEMBANGAN
KUNJUNGAN ULANG KE 3
Anamnesa oleh : Yuli Ernita
Hari/Tanggal : Senin, 29 Maret 2015
Waktu : 19.00 Wib
SUBJEKTIF (S)
Anamnesa :Alasan kunjungan saat ini : Memeriksakan kehamilannya
Keluhan : Tidak ada
OBJEKTIF( O )
A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan Emosional : Stabil
c. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmhg R : 24x/menit
N : 84x/menit T : 36,8 derajat celsius
d. BB saat ini : 70 kg
Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah Px , pada fundus teraba 1 bagian
besar, agak lunak dan tidak melenting ( bokong )
Leopold II : Pada bagian kanan perut steraba bagian keras, datar dan
memanjang (punggung) dan pada bagian kiri teraba bagian bagian
121
kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian besar, bulat,keras
dan melenting ( kepala ), kepala sukar digerakan
Leopold IV : Divergen
Mc. Donald : 30 cm
Penurunan : hodghe I
DJJ : ( + ) frekuensi 136x / menit ( teratur )
Punctum maximum : 3 cm dibawah pusat sebelah kanan perut ibu
John Tausack : (TFU – 11 ) x 155
( 30 - 11 ) x 155
2.945 gram
ANALISA (A)
Diagnosa : Ny.R 27 tahun G2P1A0 denganusia kehamilan 38 minggu
Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala, puki
(punggung kiri ) sudah masuk PAP .
Masalah : Tidak ada
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan tanda tanda vital ibu dan
keadaan janin dalam keadaan sehat dan usia kehamilan ibu sudah 38 minggu
2. Memberikan ibu tablet Fe untuk menambah darah ibu selama kehamilan,
kalsium untuk ibu dan bayi dan Vit c, masing2 diminum 1x sehari dalam 1
tablet
122
3. Memberikan konseling tanda tanda bahaya kehamilan seperti demam tinggi,
pengelihatan kabur, keluar air ketuban sebelum waktunya untuk segera
menghubungi petugas kesehatan
4. Memberikan penjelasan tanda tanda persalinan seperti sakit bagian bawah
perut secara terus menerus dan teratur, keluar lendir bercampur darah.
5. Memperbolehkan ibu untuk melakukan hubungan suami istri pada kehamilan
ini namun jika tidak ada keluhan
6. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada minggu selanjutnya atau
segera jika ada keluhan
123
B. PERSALINAN
Anamnesa oleh : Yuli Ernita
Tanggal : 16 April 2015
Waktu : 08.00 WIB
KALA I (pukul 19.00 – 04.00 WIB)
SUBJEKTIF (S)
Anamnesa
1. Keluhan Ibu
a. Ibu mengatakan hamil anak ke dua dan ingin melahirkan mengeluh
perutnya mules dan nyeri pada perut bagian bawah yang menjalar hingga
ke pinggang dan sudah keluar lendir bercampur darah dari vagina sejak
pukul 06 : 00 WIB
Riwayat kehamilan saat ini :
1) Riwayat menstruasi
a. HPHT : 07-07-2014
b. HTP : 14-04-2015
c. Usia Kehamilan : 40 minggu
2) Nutrisi
Makan terakhir : Nasi setengah porsi
3) Eliminasi
BAB terakhir : Pagi pukul 06.00 wib
BAK terakhir : 1 jam yang lalu
124
OBJEKTIF (O)
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 120/70 mmHg R : 24x/menit
N : 80x/menit T : 36,7ºC
Tinggi Badan : 151 cm
Berat Badan sebelum hamil : 58 kg
Berat Badan setelah hamil : 70 kg
LILA : 29 cm
Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah Px
Pada bagian fundus teraba bagian bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba satu tahanan keras
datar dan memanjang (punggung) yaitu PUKA
Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
janin (Ekstremitas)
Leopold III : Pada bagian bawah perut teraba bagian bulat keras
melenting (kepala) dan sukar digerakkan.
Leopold IV : Divergen
Mc. Donald : 32 cm
Jonh tausack : TFU – 11 x 155
125
: 32 – 11 x 155
: 3255 gram
DJJ : 142x/menit
Punctum maksimum : Terdengar pada 3 cm dibawah pusat sebelah kanan
perut ibu.
His : 2 x/10 mnt lamanya 30 detik
Periksa dalam tanggal 15 April 2015 pukul 19.00 WIB
Anogenital (inspeksi)
a. Perinenum : Tidak ada luka parut
b. Vulva dan vagina : Adanya pengeluaran lendir bercampur darah
Dinding Vagina
a. Sistokel : Tidak ada
b. Rektokel : Tidak ada
c. Benjolan/tumor : Tidak ada
Portio
a. Arah : Searah jalan lahir
b. Konsistensi : Lunak
c. Pendataran : Belum teraba
d. Pembukaan : 2 cm
Ketuban : Positif (+)
Molase : Tidak ada
Penurunan : Hodge II (sejajar hodge 1, terletak setinggi bagian bawah
sympisis)
126
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. HB: 10,5 gr%
2. Urine : Tidak dilakukan
ANALISA(A)
1. Diagnosa
Ibu : Ibu G2P1A0 Hamil 40 Minggu, Inpartu Kala I Fase Laten
Janin : Janin Tunggal, Hidup Intrauterine, Presentasi Kepala
2. Masalah :
a. Genetalia ibu yang kotor karna adanya lendir bercampur darah
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan infrom consent
2. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaan ibu dan janinnya dalam
kondisi baik sehingga mengurangi kecemasan dan ibu lebih tenang dalam
menghadapi persalinan..
3. Memberikan dukungan emosional pada ibu dan menghadirkan orang terdekat
ibu untuk menemani saat persalinan
4. Memberikan ibu makan dan minum hangat yang cukup, agar ibu memiliki
banyak energi untuk mengejan.
5. Memposisikan ibu miring kiri untuk mempercepat kemajuan kepala dan
mencegah terjadinya hipoksia janin.
6. Membantu ibu untuk menggosok gosong pinggang ibu yang merasa sakit dan
nyeri agar memberikan rasa nyaman dan ketenangan.
127
7. Melakukan vulva hygine pada ibu agar mengurangi lendir bercampur darah
yang keluar dari genetalia ibu dan memberikan rasa nyaman
8. Menganjurkan ibu untuk berkemih karena penuhnya kandung kemih dapat
menghambat penurunan kepala janin.
9. Menganjurkan ibu untuk tetap berjalan-jalan ataupun jongkok selama 5 menit
untuk mempercepat kemajuan persalinan.
10. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan, antara lain alat pelindung diri, 2
klem, gunting tali pusat, gunting episiotomi, ½ kocher, penjepit tali pusat,
sarung tangan DTT, kain bersih, pakaian ibu, kassa, hecting set, resusitasi set.
11. Memantau kemajuan persalinan PemeriksaanDalam setiap 4 jam, HIS setiap
1jam, TTV setiap 4 jam atau sebelum waktunya jika diperlukan sesuai
kebutuhan ibu. DJJ setiap 30 menit.
a. Periksa dalam pada pukul 23.00 wib
Dinding vagina tidak ada sistokel dan rektokel, Pembukaan 4 cm, portio
searah jalan lahir konsistensi lunak, ketuban utuh (+), penurunan HII+
kontraksi his 2x10 menit lamanya 30 detik
b. Hasil TTV : TD 110/80 mmhg, N: 84x/menit, R: 24x/menit, T: 36,70 c.
c. Hasil DJJ : 142x/menit
d. Periksa dalam pada pukul 03.00 Wib
Dinding vagina tidak ada sistokel dan rektokel, Pembukaan 8 cm, portio
searah jalan lahir konsistensi lunak, ketuban utuh (+), penurunan HIV
kontraksi his 5x10 menit lamanya 45 detik
e. Hasil TTV : TD 110/80 mmhg, N: 84x/menit, R: 24x/menit, T: 36,70 c.
f. Hasil DJJ : 142x/menit
128
KALLA II (Pukul 04.00 – 04.35 WIB)
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan perutnya semakin terasa sakit dan sering dan ibu seperti ingin
BAB
2. Ibu mengatakan bahwa bayinya ingin keluar dan ibu ingin meneran saat ini
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 120/70 mmHg R : 26x/menit
N : 80x/menit T : 36,7ºC
HIS : (+) frekuensi 5 x/menit, lamanya >40 detik intensitas kuat
dan teratur.
DJJ : (+) frekuensi 142x/menit pada ± 3 jari dibawah pusat
sebelah kanan perut ibu
Dari vagina keluar blood slim semakin banyak, terlihat tanda-tanda persalinan
yaitu perineum menonjol, anus mengembang, vulva membuka, dan adanya
dorongan ingin meneran.
Periksa dalam
a. Atas indikasi : Untuk menilai kemajuan persalinan
b. Pukul : 03.30 WIB
c. Oleh : Bidan
d. Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel
129
e. Portio : Tidak teraba
f. Pembukaan : Lengkap (ø 10 cm)
g. Pendataran : 95 %
h. Ketuban : (-), Warna jernih
i. Presentasi : Kepala
j. Penunjuk : UUK
k. Posisi UUK : Depan
l. Penurunan : Hodge IV (sejajar hodge 1,2,3, terletak setinggi bagian
bawah koksigis)
m. Molage : Tidak ada
ANALISA (A)
1. Diagnosa
Ibu : Ibu G2P1A0 Hamil 40 Minggu Inpartu Kala II Normal
Janin : Janin tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala
2. Masalah
a. kurang nya pemahaman ibu tentang memilih posisi meneran untuk
persalinan
PENATALAKSANAAN (P)
1. Membantu ibu memilih posisi yang nyaman untuk persalinan karna ibu akan
segera melahirkan
2. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar sewaktu ada his, yaitu
setiap his datang kedua tangan ibu merangkul paha dengan mata membuka
130
melihat perut, dagu ibu menyentuh dada, gigi beradu dan ibu dianjurkan tidak
bersuara selama mengedan, ibu beristirahat diantara kontraksi
3. Mendekatkan alat persalinan seperti partus set, hecting set dan resusitasi set
4. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN, yaitu mendekatkan
partus set, hecting set, resusitasi set. Kemudian memakai alat perlindungan
diri dan cuci tangan dengan 7 langkah
a. Melahirkan kepala bayi
Pimpin ibu mengejan saat kepala sudah tampak 5-6cm didepan vulva
1) Meletakkan satu tangan dikepala bayi agar tidak terjadi defleksi
maksimal
2) Satu tangan kiri menahan perineum agar tidak terjadi robekan
3) Setelah kepala bayi lahir usap muka bayi dengan kassa/kain kering untuk
membersihkan dari kotoran seperti darah, lendir dan air ketuban.
4) Dilakukan pemeriksaan apakah ada lilitan tali pusat atau tidak pada leher.
Tidak ada lilitan tali pusat
b. Melahirkan bahu dan seluruh tubuh bayi
1) Biarlah kepala bayi mengadakan putaran paksi luar dengan sendirinya
2) Menempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi (secara
biparietal)
3) Dilakukan tarikan kebawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan
keatas untuk melahikan bahu belakang
131
4) Kemudian selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lain kepunggung bayi
untuk melahirkan tubuh bayi seluruhnya
5) Bayi diletakkan diatas perut ibu kemudian keringkan bayi
6) Membereskan tubuh bayi dengan mengeringkan tubuh bayi dengan
handuk yang diletakkan diatas perut ibu dan air ketuban dan lendir untuk
mencegah hipotermi pada bayi sambil melakukan 3 penilaian menit
pertama bayi baru lahir
7) Menjepit tali pusat dengan klem pertama dengan jarak 3 cm dari
umbilicus dan klem kedua berjarak 2cm dari klem pertama. Lalu potong
tali pusat dengan menggunakan gunting tali pusat lalu jepit dengan
penjepit tali pusat.
8) Memberikan bayi pada ibu untuk melakukan inisiasi menyusui dini
(IMD) selama 1 jam atau sampai bayi menemukan putting dengan cara
area putting susu ibu diolesi oleh kolostrum terlebih dahulu lalu bayi
diletakan didada ibu dengan kepala menghadap kesalah satu payudara
dan biarkan bayi mencari putting ibu hingga dapat.
132
KALA III ( Pukul 04.35 – 04.45 WIB)
SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
1. Ibu mengatakan lemas setelah melahirkan namun ibu bahagia bayi lahir sehat
dan selamat
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 110/70 mmHg R : 24x/menit
N : 83x/menit T : 36,5ºC
Keadaan uterus :
9) TFU : Sepusat
10) Kontraksi : Baik
Plasent belum lahir
Vesika urinaria : Kosong
Keadaan bayi : Bayi lahir spontan pukul 04.00 WIB dengan jenis kelamin
perempuan, Bayi langung menangis, Warna kulit
kemerahan, Pergerakan bayi aktif
BB : 3500 gram, PB : 48 cm, LK : 31 cm, LD : 30 cm dan anus (+)
133
ANALISA (A)
1. Diagnosa : Ibu P2A0inpartu kala III normal|
2. Masalah
Plasenta atau Ari ari belum lahir
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan palpasi abdomen menggunakan kain bersih untuk memastikan tidak
adanya janin kedua
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang dialami ibu hal yang normal
karena rahim ibu sedang berkontraksi
3. Melakukan manajemen aktif kala III, seperti memberikan oksitosin 10 unit IM
dipaha kanan atas ibu bagian luar sebelumnya melakukan aspirasi dahulu.
Memindahkan klem tali pusat sekitar 5-6 cm didepan vulva
4. Tunggu adanya tanda tanda pelepasan plasenta
5. Kemudian lakukan peregangan tali pusat terkendali lalu dorong fundus kearah
dorso kranial sehingga sebagian plasenta tampak di introitus vagina, lakukan
pemutaran searah jarum jam agar selaput dan kotiledon tidak tertinggal dan
tangkap plaenta dengan kedua tangan letakkan dipiring plasenta
6. Melakukan masase uterus dengan gerakan sirkuler selama 15 detik
7. Melakukan pemeriksaan plasenta dengan cara menilai keutuhan plasenta dan
kelengkapan plasenta.
a. Plasenta lahir lengkap pukul 04.45 WIB
b. Insersi marginalis
c. Panjang tali pusat 50 cm
d. Berat plasenta 500 gram
134
e. Selaput utuh
f. Diameter 20 cm
g. Tebal 2cm
8. Memantau jumlah perdarahan/ mengobservasi jalan lahir dengan menilai
keadaan perineum
9. Melakukan heating perineum dari mukosa vagina sampai otot otot perineum
135
KALA IV (Pukul 04.45 – 06.45 WIB)
SUBEJKTIF (S)
1. Ibu mengatakan merasa perih pada alat genitalia nya
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 120/70 mmHg R : 26x/menit
N : 80x/menit T : 36,7ºC
Keadaan uterus
a. TFU : 2 cm dibawah pusat
b. Kontraksi : Baik
Keadaan perineum : Rupture Derajat Dua
Perdarahan : Normal ±250 cc
Kandung kemih : kosong
ANALISA (A)
1. Diagnosa : Ibu P2AO partus kala IV Normal
2. Masalah
Robekan pada perineum
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memeriksa kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam, dilakukan setiap
a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
b. Setiap 15 menit pada 1 jam pasca persalinan
136
c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
2. Memantau TTV ibu dan kandung kemih ibu setiap
a. 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
b. 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
Jam ke
waktu TDNadi
Suhu TFU KontraksiKandung Kemih
Perdarahan
1 04.15 100/70 84x/ menit
36,8ºc 3 jari dibawah pusat
baik kosong Normal
04.30 100/70 84x/ menit
3 jari dibawah pusat
baik Kosong Normal
04.45 110/70 80x/ menit
3 jari dibawah pusat
Baik Kosong Normal
05.00 110/70 80x/ menit
3 jari dibawah pusat
baik Kosong Normal
2 05.30 110/70 80x/ menit
36,5⁰c 3 jari dibawah pusat
Baik Kosong Normal
06.00 110/70 80x/ menit
3 jari dibawah pusat
Baik Kosong Normal
3. Membersihkan tubuh ibu dari lendir dan darah menggunakan air DTT terutama
daerah perut, vulva dan vagina. Lalu memakai baju dan kain bersih untuk
mengganti pakainan ibu yang terkontaminasi darah lendir dan air ketuban.
4. Membersihkan tempat tidur ibu dengan air klorin dan dibilas dengan air bersih
5. Merendam alat alat dengan air klorin selama 15 menit, mencuci dengan air
sabun dan bilas dengan air bersih lalu keringkan dan mensterilkan peralatan
yang telah digunakan.
6. Menjelaskan kepada ibu bahwa perih pada genetalia ibu karna efek samping
dari adanya jahitan pada perineum.
137
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya untuk membantu kontraksi
kontraksi uterus dan menimbulkan ikatan batin antara ibu dan anak
8. Memberikan nutrisi dan cairan pada ibu sebagai pengganti tenaga ibu yang
berkurang selama proses persalinan dan mengajurkan ibu untuk beristirahat
karna ibu merasa lelah setelah melahikan.
9. Membuat dokumentasi berupa hasil kegiatan yang telah dilakukan
138
C. NIFAS
Anamnesa oleh : Yuli Ernita
Tanggal : 16 April
Waktu : 09.00 WIB
SUBJEKTIF (S)
A. Anamnesa :
1. Ibu mengatakan belum menyusui bayinya karna masih takut untuk bergerak
2. Ibu mengatakan sudah BAK namun ibu masih takut BAK dan BAB
B. Riwayat Persalinan
1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No. Waktu partus
Tempat partus
Usia kehamila
n
Jenis partus
Penolong Penyulit AnakJK BB PB Ket
1. 2010 BPM 39 minggu
Spontan Bidan Tidak ada
L 3100 gram
47 cm
sehat
2. Riwayat persalinan ini
a. Tempat melahirkan : BPM
b. Penolong : Bidan
c. Jenis persalinan : Spontan
d. Komplikasi : Tidak ada
e. Lama persalinan
1) Kala I : 9 jam
2) Kala II : 0 jam 35 menit
3) Kala III : 0 jam 15 menit
4) Kala IV : 2 jam
Jumlah : 11 jam 50 menit
139
f. Obat-obatan yang diberikan berkolaborasi dengan dokter :
Amoxcilin 500 mg
Siobion 500 mg
Asamafenamat 500 mg
Vitamin A 1 butir
g. Bayi
Jenis kelamin : Perempuan
Berat badan : 3500 gram
Panjang badan : 48 cm
h. Plasenta
Diameter : 15 cm
Berat : 500 gram
Tebal : 2,5 cm
Tali pusat : 50 cm
Perineum : Rupture derajat dua
OBJEKTIF (O)
a. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umun : Baik
2. Kesadaran : Composmetis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmhg
N : 80x/menit
R : 21x/menit
T : 36,4º C
140
b. Pemeriksaan Fisik
1. Rambut : Bersih, warna hitam, tidak berketombe dan
tidak mudah rontok
2. Muka : Tidak ada edema, tidak pucat
3. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera
tidak ikterus
4. Mulut dan gigi
Bibir : Tidak ada stomatitis, tidak pucat
Lidah : Bersih
Geraham dan gigi : Tidak ada caries
5. Dada
a) Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
b) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
6. Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi
7. Jantung : Normal, Lup dup
8. Payudara
Pembesaran : Ya
Pengeluaran : Kolostrum
Putting susu : Menonjol
Rasa nyeri : Tidak ada
9. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
141
TFU : 3 jari dibawah pusat
10. Punggung dan pinggang
Nyeri ketuk pinggang : Tidak
11. Ekstremitas
Oedema : Ya, pada tungkai kaki
Varises : Tidak
12. Anogenital
Vulva : Tidak ada edema
Perineum : Terdapat luka jahitan
Pengeluaran pervaginam : Lochea rubra
ANALISA (A)
1. Diagnosa : P2A0 post partum normal
2. Masalah
a) Kurangnya pengetahuan ibu untuk menyusui bayinya
b) Kurang nya pengetahuan ibu tentang BAK dan BAB yang harus di
lakukan
142
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan purperium dini yang meliputi tanda-tanda vital, TFU, payudara,
pengeluaran pervaginam
TTV TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, R:21 x/menit, T: 36,4oC, TFU: 3 jari
dibawah pusat, payudara pembesaran normal kanan kiri dan kolostrum telah
keluar, pengeluaran pervaginam : lochea rubra
2. Mengajari ibu cara melakukan teknik menyusui yang benar yaitu:
a. Sebelum menyusui ASI dikeluarkan sedikit, kemudian dioleskan pada
putting susu dan areola sekitarnya
b. Ibu duduk/ berbaring dengan santai, bila duduk lebih baik menggunakan
kursi yang rendah (kaki ibu tidak tergantung) dan punggung ibu bersandar
c. Bayi dipegang pada belakang bahunya dengan satu lengan kepala bayi
terletak dilengan siku ibu
d. Satu tangan bayi diletakkan dibelakang badan ibu dan yang satu kedepan
e. Perut bayi menempel badan ibu , kepala bayi menghadap payudara ibu
f. Telinga bayi dan lengan terletak satu garis lurus
g. Payudara dipegang dengan ibu jari, yang lain menopang dibawah payudara
h. Usahakan sebagian besar areola dapat masuk kedalam mulut bayi
i. Setelah bayi selesai menyusu , sendawakan bayi dengan tujuan untuk
mengeluarkan udara dari lambung supaya tidak muntah
4. Memberikan penjelasan kepada ibu untuk tidak usah khawatir untuk BAK dan
BAB asal ibu bisa menjaga kebersihan genetalia ibu.
143
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan diet nasi, sayuran, lauk
pauk, buah-buahan dengan porsi 2 x lebih banyak dari biasa. Nasi (500 gr),
sayuran 1 mangkuk (400 gr), lauk (250 gr/potong), buah-buahan (200 gr)
6. Menganjurkan dan mengajarkan ibu senam nifas
a. Hari pertama
1) Melakukan latihan pernafasan sebanyak 15 kali setiap pagi
2) Melakukan latihan peregangan kaki dengan cara memutar kaki kearah
luar dan dalam masing-masing 5 kali
3) Melakukan latihan kontraksi ringan otot perut dan bokong dengancara
menundukkan kepala, mengerutkan pantat hingga lepas dari kasur, lalu
lepaskan hingga punggung menekan kasur, lakukan pagi dan sore
sebanyak 15 kali dan setiap 5 gerakan istirahat
b. Hari kedua
a) Melakukan latihan otot perut
b) Melakukan latihan kakidengan membengkokkan lutut setengah tinggi
lalu direbahkan kekanan dan kekiri masing-masing 5 kali
c) Latihan untuk mengembalikan rahim kebentuk semula
d) Latihan untuk menguatkan otot dada lakukan dalam posisi duduk,
kedua tangan mendorong lengan kearah siku tanpa menggeser telapak
tangan lakukan sebanyak 45 kali dan istirahat selama 15 gerakan
c. Hari ketiga
a) Gerakkan untuk menguatkan otot perut ayunkan tangan kedepan
sambil mengangkat kepala dan bahu sampai setengah duduk sebanyak
5 kali
144
b) Mempertahankan sikap baik. lakukan dengan posisi duduk. Putar sendi
bahu kedepan –atas-belakang-bawah, pada saat putaran belakang
tulang belikat saling mendekat , lakukan sebanyak 15 kali
145
Kunjungan II
Post Partum Hari Ke 7
Anamnesa oleh : Yuli Ernita
Tanggal : 22 April 2015
Pukul : 10.00 WIB
SUBJEKTIF (S)
a. Ibu mengatakan sampai saat ini bayi di beri ASI
b. Ibu menanyakan manfaat dari ASI
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 110/70mmHg R : 22x/menit
N : 80x/menit T : 36,50c
5. Pengeluaran payudara : ASI
6. Kontraksi uterus : Baik
7. TFU : Pertengahan pusat sympisis
8. Pengeluaran vaginam : Lochea sangiluenta
9. Eliminasi : BAK(+)
BAB(+)
146
ANALISA (A)
1. Diagnosa : P2A0 Postpartumhari ke - 7 normal
2. Masalah
Kurangnya pengetahuan ibu tentang manfaat dari ASI
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan pemeriksaan puerperium pada ibu dengan memeriksa tanda-tanda
vital, memeriksa payudara, kontraksi uterus, TFU dan lochea
2. Menjelaskan kepada ibu tentang ASI eksklusif, yaitu pemberian ASI pada
bayi sejak lahir sampai 6 bulan tanpa diberikan makanan apapun. Dan ASI
merupakan makanan utama bagi bayi yang berguna untuk meningkatkan daya
tahan tubuh karena mengandung zat anti body, meningkatkan kecerdasan dan
jalinan kasih sayang antara ibu dan bayi
3. Mengajarkan ibu tentang cara perawatan payudara yang baik, yaitu : payudara
selalu dijaga kebersihannya dengan cara rajin mengganti Bra minimal 2x
sehari atau jika basah dan kotor. Kompres payudara dengan air hangat agar
sirkulasi darah pada payudara lancar dan mencegah bendungan ASI, lakukan
pemijatan payudara (dari luar kearah puting susu) terutama pada saat mandi
4. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi tinggi karena
dalam masa menyusui dan dalam porsi yang lebih banyak dari pada biasanya
serta menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang
mengandung serat dan air untuk mencegah sembelit
5. Mengajurkan ibu untuk istirahat yang cukup dengan cara ibu tidur/ istirahat
ketika bayinya sedang tidur
147
6. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan diri, terutama
rutin untuk mengganti pembalut, rutin untuk mandi, menjaga kebersihan diri
terutama kulit, rambut dan kuku, rutin mencuci tangan setelah beraktivitas
terutama sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
7. Menjelaskan kepada ibu pentingnya imunisasi untuk mencegah berbagai
penyakit pada bayinya. Jenis-jenis imunisasi yang wajib didapatkan oleh bayi
yaitu 5, imunisadi dasar lengkap meliputu : Hep B (usia 0-7hari), BCG (usia
0-2 bulan), DPT1, 2 dan 3 (usia 3,4 dan 5bulan), Hep B3 (usia 6 bulan), dan
campak (usia 9 bulan)
148
Kunjungan III
Post Partum Hari Ke 14
Anamnesa oleh : Yuli Ernita
Tanggal : 29 April 2015
Pukul : 09.00WIB
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
2. Ibu menanyakan tentang berKB
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 110/70mmHg R : 22x/menit
N : 80x/menit T : 36,50c
5. Pengeluaran payudara : ASI
6. Kontraksi uterus : Baik
7. TFU : Tidak teraba
8. Pengeluaran vaginam : Lochea serosa
9. Eliminasi : BAK(+)
BAB(+)
150
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan pemeriksaan peurperium pada ibu dengan memeriksa tanda-tanda
vital, memeriksa payudara kontraksi uterus, TFU dan lochea
2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi sesuai dengan
menu makanan seimbang yang meliputi karbohidrat, protein, lemak, vitamin
dan mineral serta anjurkan ibu untuk mengkonsumsi susu karena ibu
membutuhkan nutrisi lebih banyak pada biasanya untuk dirinya dan bayi
3. Menganjurkan ibu untuk tetap memperhatikan istirahatnya agar stamina ibu
tetap terjaga.
4. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan diri, terutama
rutin untuk mengganti pembalut, rutin untuk mandi, menjaga kebersihan diri
terutama kulit, rambut dan kuku, rutin mencuci tangan setelah beraktivitas
terutama sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.
5. Memberikan konseling pada ibu tentang penjarangan kehamilan melalui KB,
macam-macam KB dan membantu ibu untuk memilih alat kontrasepsi yang
tepat baginya.
6. Mengajurkan ibu untuk rutin memeriksakan keadaan kesehatan dirinya dan
bayinya di pelayanan kesehatan terdekat
151
Kunjungan IV
Post Partum Hari Ke 42
Anamnesa oleh : Yuli Ernita
Tanggal : 26 Mei 2015
Pukul : 16.00WIB
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan KB suntik 3 bulan
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 110/80mmHg R : 22x/menit
N : 80x/menit T : 36,50c
5. Pengeluaran payudara : ASI
6. Kontraksi uterus : Baik
7. TFU : Tidak teraba
8. Pengeluaran vaginam : Lochea alba
9. Eliminasi : BAK(+)
BAB(+)
152
ANALISA (A)
1. Diagnosa : Ibu P2A0 post partum hari ke 42
2. Masalah
Tidak ada
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan pemeriksaan peurperium pada ibu dengan memeriksa tanda-tanda
vital, memeriksa payudara kontraksi uterus, TFU dan lochea
2. Mengajurkan ibu untuk rutin memeriksakan keadaan kesehatan dirinya dan
bayinya di pelayanan kesehatan terdekat
3. Menjelaskan keuntungan dan kerugian dari KB suntik 3 bulan
4. Melakukan penyuntikan KB suntik 3 bulan di1/3 pahan bagian luar ibu.
5. Menganjurkan ibu untuk kembali tanggal 19 agustus 2015
153
D. KELUARGA BERENCANA
Tanggal : 26 Mei 2015
Waktu : 16.00 WIB
Oleh : Yuli Ernita
SUBJEKTIF (S)
A. Identitas
Ibu Ayah
Nama : Ny.R Tn.K
Umur : 27 th 34 th
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia Jawa/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Gang mawar Kemiling Bandar Lampung.
Nomor Hp : 082374702135)
B. Keluhan utama
1. Ibu mengatakan ingin KB suntik 3 bulan
C. Riwayat kebidanan
1. Riwayat Menstruasi
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus : 28 hari, teratur
3) Lamanya : 5-6 hari
154
4) Desminore : Tidak
5) Sifat Darah : Encer dengan sedikit gumpalan
6) Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari
2. Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan sebelumnya : kondom
Lama pemakaian : 3 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No Tahun Partus
Tmpt Prts
Usia Kehamilan
Jenis Partus
Anak Ket
L/p BB PB1 2010 BPS 39 minggu Spontan L 3300gr 48cm Sehat
2 2015 BPS 40 minggu Spontan L 3500gr 48cm Sehat
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
1) Jantung : Tidak
2) Hipertensi : Tidak
3) Diabetes Melitus : Tidak
4) Asma : Tidak
5) Hepar : Tidak
6) Anemia berat : Tidak
7) PMS dan HIV/AID : Tidak
8) Kista Ovarium : Ya
b. Perilaku kesehatan
1) Penggunaan alkohol atau sejenisnya : Tidak
2) Mengkonsumsi jamu : Tidak
155
3) Merokok : Tidak
5. Riwayat sosial
a. Kehamilan ini direncanakan : Ya
Status perkawinan : Menikah, jumlah 1 kali
b. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
c. Susunan keluarga yang tinggal dirumah
No. Jenis Kehamilan Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
1.
2.
3.
Laki-laki
Laki-laki
perempuan
34 Tahun
4 tahun 10 bulan
40 hari
Suami
Anak
Anak
SMU
SD
-
Buruh
Pelajar
-
Sehat
Sehat
Sehat
d. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan persalinan dan
nifas : Tidak ada
6. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan keturunan
D. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola nutrisi
1) Pola makan sehari-hari : 3 kali sehari
2) Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk dan buah
2. Pola eliminasi
a. BAK : 3-4 kali sehari
Warna : Jernih
b. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
156
3. Aktivitas sehari-hari
1) Pola istirahat dan tidur : 7-8 jam
2) Seksualitas : Sesuai kebutuhan
3) Pekerjaan : Mengerjakan pekerjaan rumah
OBJEKTIF (O)
A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmhg R : 22 /menit
N : 82x/menit T : 36,60C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 151 cm
B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : Rambut hitam, tidak ada ketombe dan tidak
mudah rontok
2. Mata : Konjungtiva : Merah muda
Sclera : Putih
3. Hidung : Polip : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
4. Mulut : Bibir : Lembab
Gusi : Kemerahan
Gigi : Tidak ada caries
157
5. Telinga : Pendengaran : Baik
Pengeluaran : Tidak ada
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
getah bening dan vena jugularis
7. Dada Jantung : Normal, lup dup
Paru-paru : Tidak ada wheezing
dan ronchi
Payudara : Putting susu
: Menonjol
Rasa nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
8. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi
9. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : Tidak
Varises : Tidak ada
Kemerahan : Tidak
10. Genetalia
Keadaan : Bersih
Oedema : Tidak
Varises : Tidak
158
ANALISA (A)
1. Diagnosa :Ibu P2A0 akseptor KB suntik 3 bulan
3. Masalah
a. Tidak Ada
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Memberikan konseling pada ibu tentang cara kerja, keuntungan dan efek
samping penggunaan KB suntik 3 bulan
3. Melakukan penyuntikkan secara intramuscular pada daerah bokong, 1/3 spina
iliaka anterior posterior-sacrum
4. Memberitahu ibu kunjungan ulang berikutnya pada tanggal 19 agustus 2015