ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

DEDI AFANDI

DASAR HUKUM

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 dan 47.Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

DASAR HUKUM

Setiap RS harus punya RM: Kepmenkes No. 031 dan 034/Birhup/1972Praktek dokter harus punya RM: Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, Fatwa IDI No. SK 315/PB/A.4/88, Pasal 46 UU Praktek Kedokteran

PRINSIP REKAM MEDIS

Setiap praktek dokter dan institusi yankes HARUS punya RMRM merupakan catatan lengkap keadaan pasien, sehingga isi RM = rahasia kedokteranRM harus ditandatangani: perlindungan hukum, kekuatan RM sebagai bukti

DEFINISI

Penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1.Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008

Rekam medis adalah :

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

DEFINISI

(Health Information Management, Edna K Huffman, 1999).

Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan

DEFINISI

SK Men PAN no.135/ tahun 2002

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan

Gemala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien

RUANG LINGKUP RM

mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan;membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confidential), sekuritas, privasi serta integritas data;manajemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdasarkan kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatannya.

BENTUK PELAYANAN RM

Pelayanan rekam medis berbasis kertas

Rekam medis manual (paper based document) adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan disimpan secara manual.

Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi

Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada sistem pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan pasien keluar termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada sistem registrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah secara manual.

Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatas

Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan dalam satu sistem secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan.

Pelayanan Sistem Informasi Terpadu

Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image dan struktur sistem dokumen yang telah berubah.

Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik ( WAN)

Sistem pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan Helath Information System yakni EHR (Electronic Health Record) Rekam Kesehatan Elektronik.

ISI REKAM MEDIS

a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan

pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baikdilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnyasesuai dengan kompetensinya.

b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain

foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya

ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

identitas pasien;tanggal dan waktu;hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;diagnosis;rencana penatalaksanaan;pengobatan dan/atau tindakan;pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; danpersetujuan tindakan bila diperlukan.

ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP & ODC

identitas pasien;tanggal dan waktu;hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;diagnosis;rencana penatalaksanaan;pengobatan dan/atau tindakan;persetujuan tindakan bila diperlukan;catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;ringkasan pulang (discharge summary);nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; danuntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

identitas pasien;kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;identitas pengantar pasien;tanggal dan waktu;hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;diagnosis;pengobatan dan/atau tindakan;ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; danpelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

ISI REKAM MEDIS IGD

ISI REKAM MEDIS KEADAAN BENCANA

jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; danidentitas yang menemukan pasien;

RESUME MEDIS/RINGKASAN PULANG

a.identitas pasien;

b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan

d.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

TATA CARA PENYELENGGARAAN

Setiap dokter/dokter gigi wajib membuat RMSegera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayananPencatatan dan pendokumentasianDibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter/dokter gigi/tenaga yankesPembetulan : mencoret tanpa menghilangkan apa yang sudah ditulis dan diparaf

PENYIMPANAN

RM Rawat Inap di RS : minimal 5 tahun setelah tanggal terakhir pasien berobat.Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik : minimal 10 tahun setelah tanggal terakhir ringkasan tersebut dibuat.RM saranan YanKes non RS : minimal 2 tahun setelah tanggal terakhir pasien berobat.

KERAHASIAAN

Jaminan Kerahasiaan Rekam Medis :

PP 10/1966 : wajib simpan Rhs KedokteranPs 322 KUHP : Sanksi PidanaPs 1365 KUH Per : Ganti rugi perdataPs 1367 KUH Per :Ganti rugi perdata atas tindakan bawahan

KERAHASIAAN

Segala informasi harus dirahasiakan.Dapat dibuka dalam hal :untuk kepentingan kesehatan pasien;memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; danuntuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasienPermintaan untuk membuka harus secara tertulis kepada pinpinan sarana YanKes

PENJELASAN ISI RM

Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan

KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.

Isi rekam medis merupakan milik pasien.

Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada nomor (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.

Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada nomor (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu

MANFAAT REKAM MEDIS

Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;keperluan pendidikan dan penelitian;dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan data statistik kesehatan.Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara

MANFAAT REKAM MEDIS

Administrative valueLegal valueFinancial valueResearch valueEducation valueDocumentation value

Disingkat: ALFRED

MANFAAT REKAM MEDIS

Administrative value

RM memuat segala data administrasi pasienPenting dalam rangka perencanaan, pengelolaan dan pelaporan kegiatan RS

Legal value

RM = fakta otentik yankes: dapat dijadi kan bukti pada pengadilan pidana maupun perdataBisa diakses oleh pasien, polisi dan hakim

MANFAAT REKAM MEDIS

Financial value

Data consumable dalam RM = dasar perincian biaya yankesPenting jika ada sengketa biaya pasien-RSPenting: perencanaan anggaran belanja RS

Research value

Prinsip ilmu kedokteran: data empiris teori kedokteranRM adalah sumber data empiris data harus detil, lengkap, jelas dan JUJUR

MANFAAT REKAM MEDIS

Education value

Bahan pembelajaran untuk siswa perawat, co-ass, perawat, PPDS Bahan untuk laporan jaga dan pembuatan case report

Documentation value

Kumpulan berbagai dokumen medis: EKG, hasil lab, USG, Echo, EEG, CT scan, MRI, foto ronsenPenting untuk pelacakan data di kemudian hari

BUKTI HUKUM !

HARUS DIBUAT DENGAN :

SEKSAMARELEVANKRONOLOGISORISINILTATA CARA KOREKSITATA CARA PENAMBAHANDITULIS DENGAN TINTA ATAU DIKETIKOTORISASI

BUKTI HUKUM

AKURAT : TEPATADEKUAT : SESUAIAPPROPRIATE : LAYAKLENGKAPCUKUP RINCIBAHASA BAIKSINGKATAN RESMI SAJA

Pembukaan isi RM di pengadilan

Pasal 170 KUHAP

Dokter pertama kali harus menolak membuka rahasia (untuk menghindari sanksi pasal 322 KUHP: 9 bulan penjara)

Hakim memutuskan keberatan diterima atau tidak kalaupun dokter membuka tidak diancam pidana pasal 322 KUHP

Aspek Medikolegal RM

RM dalam pembuktian malpraktek medisRM sebagai rahasia kedokteran

RM dan pembuktian malpraktik

RM memuat data sebenarnya mengenai kondisi pasien, proses pengobatan sampai hasil akhir penatalaksanaanPada gugatan malpraktek, ada tidaknya kelalaian atau kesalahan dokter dapat dilihat pada RM

Beberapa Contoh Kasus

Kasus Collin vs West Lake Comunity Hosp

Pasien mengalami gangren kakinya sehingga harus diamputasiPemeriksaan RM: kelalaian perawat dalam memonitor sirkulasi kaki

Kasus Wagner vs Kaiser Foundation Hosp

Pasien mengalami kerusakan otak setelah operasi mataPemeriksaan RM: kelalaian perawat dalam melakukan observasi frekuensi dan kedalaman respirasi

Beberapa Contoh Kasus

Kasus Fatuck vs Hillside Hospital

Pasien psikiatri lari dari perawatan, dan bunuh diriPenelusuran RM: ada kelalaian perawat dalam melakukan observasi pasien setiap 15 menit

RM sebagai rahasia kedokteran

Isi RM harus dijaga kerahasiaan dari pihak ketigaPembukaan isi RM tidak dihukum jikaAda izin pasienOvermacht (daya paksa) pasal 48 KUHPNoodweer (berat lawan) pasal 49 KUHPMelaksanakan UU pasal 50 KUHPPerintah atasan pasal 51 KUHP

Membuka rahasia kedokteran

Memberitahu secara lisan isi RMMengizinkan melihat RMMemberi fotokopi RM Memberikan resume pasienMembicarakan isi RM di depan umumTidak hati-hati menaruh RM sehingga memudahkan orang melihat isinya

Sanksi pembukaan rahasia kedokteran

Pidana: pasal 322 KUHP (9 bulan penjara) terhadap pelakuPerdata: barangsiapa menimbulkan kerugian harus memberi ganti rugi (pasal 1365 KUHPer) terhadap pelaku dan Pimpinan RS selaku atasannya (pasal 1367 kUHPer)Administratif: oleh Menkes meskipun pasien memaafkan dan tidak menuntut

Beberapa perkembangan RM

RM dalam bentuk Paspor Kesehatan:

RM dibawa pasien

Keuntungan: memudahkan dokter mengetahui riwayat pasien secara lengkapKerugian: RS tak punya data RM, manfaat RM negatif, kemungkinan rahasia terbuka lebih besar. Usul: RS tetap punya kopi RM

Beberapa perkembangan RM (2)

RM berupa data komputer

Keuntungan: kemudahan dan kecepatan akses, penyimpanan lebih ringkasKerugian: pengamanan rahasia lebih sulit, masalah virus komputer dan hacker

Beberapa perkembangan RM (3)

Konsultasi, instruksi dokter via telemedicine, telpon, fax, dsb

Keuntungan: cepatKerugian: masalah tanggung jawab sulit ( tak ada tanda tangan), akurasi data yang menyangkut diagnostik

Penutup

RM merupakan cerminan mutu pelayanan RSRM harus ditangani secara profesional oleh unit khusus RM di dalam RSKewajiban mengadakan RM merupakan kewajiban hukum dengan diberlakukannya UU mengenai Praktek Kedokteran pada tahun 2004