Definisi Rekam Medis menurut hukum1. Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatanDalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.2. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.3. Manajemen Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah Kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di rumah sakit, praktik dokter klinik, asuransi kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan menjaga rekaman. 4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, institusi kesehatan lainnya dan/atau masyarakat.5. Surat Tanda Registrasi Perekam Medis yang selanjutnya disebut STR Perekam Medis adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah kepada Perekam Medis yang telah memiliki sertifikat kompetensi Sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 6. Surat Izin Kerja Perekam Medis yang selanjutnya disingkat SIK Perekam Medis adalah bukti tertulis yang diberikan untuk menjalankan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan.7. Standar Profesi Perekam Medis adalah batasan kemampuan minimal yang harus dimiliki/dikuasai oleh Perekam Medis untuk dapat melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan secara professional yang diatur oleh organisasi profesi.8. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.9. Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia yang selanjutnya disingkat MTKI adalah lembaga yang berfungsi untuk menjamin mutu tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.10. Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi yang selanjutnya disingkat MTKP adalah lembaga yang membantu pelaksanaan tugas MTKI. 11. Organisasi Profesi adalah Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia.

Pasal 2 Dalam Peraturan Menteri ini diatur segala sesuatu yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan yang harus dilaksanakan oleh Perekam Medis dalam melaksanakan pekerjaannya.

PERIZINAN Pasal 3 Berdasarkan pendidikan Perekam Medis dikualifikasikan sebagai berikut: a.Standar kelulusan Diploma tiga sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;b. Standar kelulusan Diploma empat sebagai Sarjana Terapan Rekam Medis dan Informasi Kesehatanc.Standar kelulusan Sarjana sebagai Sarjana Rekam Medis dan Informasi Kesehatan; dand.Standar kelulusan Magister sebagai Magister Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

Sertifikat Kompetensi dan STR Perekam MedisPasal 4 (1) Perekam Medis Untuk dapat melakukan pekerjaannya harus memiliki STR Perekam Medis. (2) Untuk dapat memperoleh STR Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Perekam Medis harus memiliki sertifikat kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan. (3) STR Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh MTKI dengan masa berlaku selama 5 (lima) tahun.(4) STR Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Contoh STR Perekam Medis sebagaimana tercantum dalam Formulir I terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 5 STR Perekam Medis yang telah habis masa berlakunya dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan.

SIK PEREKAM MEDISPasal 6 (1) Setiap Perekam Medis yang melakukan pekerjaannya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memiliki SIK Perekam Medis. (2) SIK Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada Perekam Medis yang telah memiliki STR Perekam Medis.(3) SIK Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.(4) SIK Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku untuk 1 (satu) tempat.

Pasal 7 (1) Untuk memperoleh SIK Perekam Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Perekam Medis harus mengajukan permohonan kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dengan melampirkan: a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir; b. Fotokopi STR Perekam Medis; c. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; d. surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; e. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar; f. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; dang. rekomendasi dari organisasi profesi.(2) Apabila SIK Perekam Medis dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, persyaratan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f tidak diperlukan. (3) Contoh surat permohonan memperoleh SIK Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Formulir II terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (4) Contoh SIK Perekam Medis sebagaimana tercantum dalam Formulir III terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 8 (1) Perekam Medis warga negara asing dapat mengajukan permohonan memperoleh SIK Perekam Medis setelah: a. memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1); b. melakukan evaluasi dan memiliki surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan c. memiliki kemampuan berbahasa Indonesia.(2) Perekam Medis Warga Negara Indonesia lulusan luar negeri dapat mengajukan permohonan memperoleh SIK Perekam Medis setelah:a. memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1); dan b. melakukan evaluasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 9 (1) SIK Perekam Medis berlaku selama STR Perekam Medis masih berlaku dan dapat diperpanjang kembali selama memenuhi persyaratan. (2) Perekam Medis yang akan memperbaharui SIK Perekam Medis harus mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dan ayat (2).Pasal 10 (1) Perekam Medis hanya dapat melakukan pekerjaan paling banyak di 2 (dua) Fasilitas Pelayanan Kesehatan.(2) Permohonan SIK Perekam Medis kedua dapat dilakukan dengan menunjukkan bahwa yang bersangkutan telah memiliki SIK Perekam Medis pertama.

PELAKSANAAN PEKERJAAN PEREKAM MEDIS

Pasal 11 Perekam Medis yang memiliki SIK Perekam Medis dapat melakukan pekerjaannya pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan berupa: a. puskesmas;b. klinik; c.rumah sakit;dand.fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

Pasal 12 Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilarang mengizinkan Perekam Medis yang tidak memiliki SIK Perekam Medis untuk melakukan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tersebut.

Pasal 13 Dalam pelaksanaan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 yaitu:a. Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut: 1. Melaksanakan kegiatan pelayanan pasien dalam manajemen dasar rekam medis dan informasi kesehatan; 2. melaksanakan evaluasi isi rekam medis; 3. melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar; 4. melaksanakan indeks dengan cara mengumpulkan data penyakit, kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks;5. melaksanakan sistem pelaporan dalam bentuk informasi kegiatan pelayanan kesehatan; 6. merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengelolaan informasi kesehatan; 7. melaksanakan evaluasi kelengkapan isi diagnosis dan tindakan sebagai ketepatan pengkodean; 8. melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu statistik rumah sakit; 9. melakukan pencatatan dan pelaporan data surveilans; 10. mengelola kelompok kerja dan manajemen unit kerja dan menjalankan organisasi penyelenggara dan pemberi pelayanan kesehatan; 11. mensosialisasikan setiap program pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan; melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi; dan 12. melakukan pengembangan diri terhadap kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi. b. Sarjana Terapan Rekam Medis dan Informasi dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:1.mengidentifikasi masalah-masalah teknologi informasi yang berkaitan dengan pelayanan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan. 2. merancang sistem evaluasi isi rekam medis manual dan elektronik; 3. merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengembangan informasi kesehatan; 4. memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai ketepatan pengkodean; 5. memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit, kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks; 6.memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis formulir survei;7.mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis dalam pembiayaan kesehatan; 8.melaporkan hasil monitoring kinerja mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatanyang berkaitan dengan ilmu pengetahuan dan teknologi; 9. menganalisa dan mengevaluasi pengelolaan manajemen unit kerja serta menjalankan organisasi fasilitas pelayanankesehatan; 10. menyelesaikan masalah secara prosedural baik manual/elektronik; dan 11.melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi.

c. Sarjana Rekam Medis dan informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:1.membuat identifikasi permasalahan ilmu pengetahuan dan teknologi; 2. merancang dan mengembangkan sistem jaringan rekam medis manual dan elektronik; 3.menganalisa kegiatan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan;4.membuat rancangan alternatif solusi pengelolaan informasi kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan; 5.menciptakan rancangan baru (inovasi) alternatif solusi pengelolaan informasi kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan; 6.melakukan pengawasan pengelolaan informasi kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan; 7. merancang dan mengembangkan struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengembangan informasi kesehatan; 8. memvalidasi kelengkapan diagnosis dan tindakan medis sebagai ketepatan pengkodean; 9.memvalidasi indeks dengan cara menilai kumpulan data penyakit,kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan pada indeks 10. memvalidasi kumpulan dan verifikasi data sesuai dengan jenis formulir survei;11. mengevaluasi sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis; 12. melakukan komunikasi kemitraan peneliti di bidang manajemen informasi kesehatan dengan menggunakan prinsip - prinsip sistem rekam medis dan informasi kesehatan/Manajemen Informasi Kesehatan; 13. melakukan analisis data menggunakan ilmu pengetahuan dan teknologi; 14. memberikan kontribusi pada kegiatan riset bidang pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan; dan 15. melaksanakan hubungan kerja sesuai dengan kode etik profesi

d. Magister Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan sebagai berikut:1.mengembangkan desain rekam medis elektronik sesuai kebutuhan sistem pelayanan dan pelaporan dengan menggunakan biostatistik; 2. mengembangkan desain yang spesifik sesuai kebutuhan pengembangan modul penelitian bersama dengan kelompok profesi lain; 3. mengembangkan kemampuan analisa trend penyakit dan mendistribusikan sesuai dengan otorisasi akses dan keamanan data; 4. mengembangkan kerja sama dengan tim epidemiologi dalam mendesain rancangan survei penyakit serta dalam demografi kependudukan; 5. mengembangan sistem informasi kesehatan masyarakat berbasis website/ situs; dan 6. mengembangkan sistem evaluasi pelayanan rekam medis elektronik yang dipublikasikan.

Pasal 14 Perekam Medis dalam memberikan pelayanan harus sesuai dengan kompetensi, berdasarkan pendidikan dan pelatihan serta berkewajiban mematuhi Standar Profesi Perekam Medis.

Pasal 15 Bentuk pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang dilakukan oleh Perekam Medis meliputi: a. pelayanan rekam medis berbasis kertas (paper based document);b. pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi; c. pelayanan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan;d. pelayanan sistem informasi kesehatan terpadu; dan e. pelayanan manajemen informasi kesehatan elektronik dengan menggunakan perangkat informatika kesehatan.

Pasal 16(1) Dalam melakukan pekerjaannya, Perekam Mediswajib melakukan proses pencatatan/perekaman sampai dengan pelaporan.(2) Pencatatan/ perekaman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 17 Dalam menjalankan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai hak: a. memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan sesuai standar profesi Perekam Medis; b. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari klien dan/atau keluarganya; c. melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi; d. menerima imbalan jasa profesi; dan e. memperoleh jaminan perlindungan terhadap risiko kerja yang berkaitan dengan tugasnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 18 Dalam melaksanakan pekerjaannya, Perekam Medis mempunyai kewajiban: a. menghormati hak pasien/klien; b. menyimpan rahasia pasien/klien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; c. memberikan data dan informasi kesehatan berdasarkan kebutuhan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; d. membantu program pemerintah dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;dan e. mematuhi standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional.

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 19 (1) Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota, MTKI, dan MTKP melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap Pekerjaan Perekam Medis dengan mengikutsertakan Organisasi Profesi. (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan oleh Perekam Medis.

Pasal 20 (1) Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib melaporkan Perekam Medis yang bekerja dan berhenti bekerja di fasilitas pelayanan kesehatannya pada tiap triwulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Organisasi Profesi.(2) Kepala dinas kesehatan kabupaten/kota wajib melaporkan Perekam Medis yang bekerja di daerahnya setiap 1 (satu) tahun kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.

Pasal 21(1) Dalam rangka pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19, Menteri, pemerintah daerah provinsiatau kepala dinas kesehatan provinsi dan pemerintah daerah kabupaten kota/kepala dinas kesehatan kabupaten/kota dapat memberikan tindakan administratif kepada Perekam Medisyang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan pekerjaan Perekam Medis dalam Peraturan Menteri ini.(2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa: a. teguran lisan; b. teguran tertulis; dan/atau c. pencabutan SIK Perekam Medis.

Pasal 22 (1) Pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala dinas kesehatan kabupaten/kota dapat memberikan sanksi berupa rekomendasi pencabutan STR Perekam Medis kepada MTKI melalui MTKP terhadap Perekam Medis yang melakukan pekerjaan tanpa memiliki SIK Perekam Medis. (2) Pemerintah daerah kabupaten/kota atau kepala dinas kesehatan kabupaten/kota dapat memberikan sanksi teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mempekerjakan Perekam Medis yang tidak mempunyai SIK Perekam Medis.

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 23(1) Perekam Medis yang telah menjalankan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebelum ditetapkan Peraturan Menteri ini, harus memiliki STR Perekam Medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Perekam Medis yang telah menjalankan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebelum ditetapkan Peraturan Menteri ini, dinyatakan telah memiliki SIK Perekam Medis berdasarkan Peraturan Menteri ini. (3) Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus telah memiliki SIK Perekam Medis berdasarkan Peraturan Menteri ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak Peraturan Menteri ini diundangkan.

Pasal 24 Standar Profesi Perekam Medisyang ditetapkan oleh Organisasi Profesi masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Menteri ini dan belum ditetapkan yang baru oleh Organisasi Profesi

TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS A. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya. B. Kepemilikan Rekam Medis Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien. C. Penyimpanan Rekam Medis Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun. D. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya. E. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.

ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS A. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan. B. Kerahasiaan Rekam Medis Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis. C. Sanksi Hukum Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien. D. Sanksi Disiplin dan Etik Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu : a. Pemberian peringatan tertulis. b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi. Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).Sjamsuhidajat Sabir Alwy KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA MAANUA L REKAM MEDIS. 2006

Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan 7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Terjamin kerahasiaannya 10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. 6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. 7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. 8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencoratcoret sehingga tidak bisa dibaca ulang. 9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. 10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. A. Kegunaan rekam medis 1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. 4. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, dipertanggungjawabkan dan laporan. B. Kepemilikan rekam medis. 1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Direktur RS bertanggung jawab atas: a. Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. 3. Milik umum, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu, pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien, kecuali: 1. Keperluan hukum 2. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. 3. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Riset/edukasi 5. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. C. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan , pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan kepada pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama, alamat. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. orang terpandang/pejabat b. atas permintaan pasien c. buronan D. Sumber-sumber yang mengikat: 1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. E. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. 1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 2. Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. 4. Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis F. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Pada informed consent, pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent). Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas, misalnya pembedahan.

http://www.yoyoke.web.ugm.ac.id ASPEK HUKUM REKAM MEDIS By: Raden Sanjoyo D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada

Penyelenggaraan Rekam Medis dan Tanggung Jawab Rumah Sakit Terhadap Kerahasiaan Rekam Medis Rumah sakit adalah organisasi penyelenggaraan pelayanan publik yang mempunyai tanggungjawab atas setiap pelayanan jasa publik kesehatan yang diselenggarakannya. Tanggung jawab tersebut yaitu, menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu terjangkau berdasarkan prinsip aman, menyeluruh, non diskriminatif, partisipatif dan memberikan perlindungan bagi masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan kesehatan (health receiver), juga bagi penyelenggara pelayanan kesehatan demi untuk mewujudkan derajat kesehatan yang setinggitingginya. 3 Pada prinsipnya isi Rekam Medik adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medik (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Hal ini sesuai Pasal 12 Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis. Menjaga keamanan, dalam menyimpan data/informasi dan kemudahan akses menjadi tuntututan pihak ke-3 yang berwenang. Sedangkan pihak yang membutuhkan data/informasi harus senantiasa menghormati privasi pasien. Keamanan (security), privasi (privacy), kerahasiaan (confidentiality), dan keselamatan (safety) perangkat yang membentengi data/informasi dalam rekam kesehatan.4 Dengan begitu, berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan data/informasi yang lebih rinci sesuai dengan tugasnya harus senantiasa menjaga keempat unsur di atas. 2.2.2. Bentuk Tanggung Jawab Yang Diberikan Oleh Rumah Sakit Terhadap Keterbukaan Rahasia Rekam Medis Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 46, rumah sakit bertanggungjawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit. Tanggung jawab hukum rumah sakit dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilihat dari aspek etika profesi, hukum adminstrasi, hukum perdata dan hukum pidana.Untuk tindakan membuka rahasia yang terdapat dalam rekam medis oleh petugas kesehatan, dan jenis tanggung jawab yang diberikan oleh rumah sakit terhadap kerahasiaan rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Tanggung jawab hukum perdata. Prinsip yang dianut dalam hukum perdata, sebagai hukum privat adalah barang siapa yang menimbulkan kerugian pada orang lain harus memberikan ganti rugi.Secara perdata, pasien yang merasa dirugikan dapat meminta ganti rugi berdasarkan Pasal 1365 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUH Perdata), pasien harus mengalami suatu kerugian harus ada kesalahan, ada hubungan kausal antara kesalahan dengan kerugian, perbuatan itu melawan hukum. 2. Tanggung jawab hukum administrasi. Implikasi hukum administrasi dalam hubungan hukum rumah sakit-pasien adalah menyangkut kebijakan kebijakan ( policy ) atau ketentuan-ketentuan yang merupakan syarat adminsitrasi pelayanan kesehatan yang harus dipenuhi dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu. Pelanggaran terhadap kebijakan atau ketentuan hukum adminstrasi dapat berakibat sanksi hukum administrasi yang dapat berupa pencabutan izin usaha atau pencabutan status badan hukum bagi rumah sakit, sedangkan bagi dokter dan tenaga kesehatan lainnya dapat berupa teguran lisan atau tertulis, pencabutan surat ijin praktek, penundaan gaji berkala sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Pasal 4. 3. Tanggung jawab hukum pidana. Dalam hukum pidana dianut asas tiada pidana tanpa kesalahan.6 Selanjutnya dalam Pasal 2 Kitab Undang_Undang Hukum Pidana (KUHP) disebutkan, ketentuan pidana dalam perundang-undangan Indonesia diterapkan bagi setiap orang yang melakukan suatu delik di Indonesia. Perumusan Pasal ini menentukan bahwa setiap orang yang berada dalam wilayah hukum Indonesia, dapat dimintakan pertanggungjawaban pidana atas kesalahan yang dibuatnya. Bagi dokter ataupun tenaga kesehatan lainnya, secara pidana yang membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar Pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9 bulan penjara.