LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J (PRE NATAL)

DI RUANG POLI KEBIDANAN RSUD HJ ANNNA LASMANAH BANJARNEGARA

Disusun oleh:

EKA IFA FAOJIYATI, S.Kep

NIM 15149013937074

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2015

PENGKLAJIAN PRE NATAL

Tanggal masuk : 15 – 01 - 2016 Jam masuk : 09.45 WIB

Ruang/kelas : Poliklinik Kebidanan Kamar No : -

Pengkajian tanggal : 15-01-2016

A; IDENTITAS

Nama pasien : Ny. J Nama suami : Tn P

Umur : 28 Tahun Umur : 30 tahun

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Tapen Rt 2 / Rw 1 Alamat : Tapen Rt 2 / Rw 1

Wanadadi Wanadadi

Status Perkawinan : Kawin

Keluhan Utama :

Pasien mengatakan cemas dengan kehamilanya yang sekarang karena posisi bayi yang

sungsang.

Riwayat Penyakit Sekarang :

ibu datang ke RS atas rujukan bidan pada bulan Desember dengan G2P1A0 hamil usia 38,3

minggu dengan presentasi bokong, untuk memastikan pasien di rujuk supaya di lakukan

USG di rumah sakit dan hasil memang presentasi bokong pasien di sarankan untuk control

lagi satu bulan kemudian dan sekarang tanggal 15-01-2016 pasien datang lagi untuk control

dan dilakukan USG ulang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

sebelumnya ibu pernah melahirkan anak perempuan 7 tahun yang lalu, pasien belum pernah

mengalami keguguran dan pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS karna sakit.

B; RIWAYAT KEPERAWATAN

1; RIWAYAT OBSTETRI

a; Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun Siklus : teratur

Banyaknya : 3 softexpenuh Lamanya : 6-7 hari

HPHT : 23-04-2015 Keluhan : nyeri pada saat haid

HPL : 30-1-2016

b; Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke- Kehamilan Persalinan KomplikasiNifas Anak

NO TAHUN

Umur

Kehamila

n

Pe

nyulitJenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi

Perdara

hanJK BB

1

2

3th

Hamil ini

9bln

38,3 mg

-

-

Spt

-

Bidan

-

Lilitan tali

pusat

-

-

-

-

-

-

-

P

-

2700 gram

-

c; KehamilanSekarang :

; Diagnosa : G 2 P 1 A 0 Hamil 38 + 3 mg

; Imunisasi : sudah imunisasi TT 1

ANC 6 kali

; Keluhan selama hamil :

Mual dan muntah saat hamil usia 3-4 bulan, setelah usia kehamilan 5 bulan keatas

keluhan lainnya tidak ada.

; Pengobatan selama hamil :

Ibu tidak mengkonsumsi obat selama hamil kecuali multi fitamin yang diberikan

bidan saat periksa kehamilan.

; Pergerakkan janin :

Ibu sudah merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilannya 4 bulan.

; Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Ibu masih membutuhkan bantuan kedua orangtuanya dalam merawat anaknya nanti,

walaupun ini anak yang kedua.

Breast care :

Ibu belum melakukan breast care

Perineal care:

Ibu belum melakukan perineal care

Nutrisi ibu hamil:

Selama hamil ibu selalu mengkonsumsi beraneka ragam makanan dan tidak ada

makanan pantangan

Menyusui:

Ibu pernah menyusui bayi.

Senam nifas:

Ibu belum pernah melakukan senam nifas.

Kaji tentang pengetahuan ibu :

Pengetahuan ibu cukup baik.

2; Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ya

Sejak melahirkan anak pertama pasien KB suntik yang 3 bulan setelah satu tahun pasien

ganti dengan Implan.. selama KB pasien tidak pernah mempunyai masalah dengan

kontrasepsi.

3; Riwayat Kesehatan

Penyakit yang pernah dialami ibu :

Ibu belum pernah mengalami sakit yang berat yang membuatnya sampai di rawat di RS.

Jikapun sakit, ibu hanya mengalami sakit batuk, pilek, atau pusing biasa yang hanya

dengan minum obat dari bidan/tenaga kesehatan sembuh.

Pengobatan yang didapat :

Selama hamil Ibu hanya mendapat vitamin ibu hamil dari bidan saat pemeriksaan

kehamillannya

Riwayat penyakit keluarga :

Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit diabetes milllitus,

hipertensi, jantung, dan asma.

4; Aspek Psikososial

Persepsi ibu terhadap kehamilan :

menurut ibu kehamilan adalah proses dimana bertemunya sel sperma dan sel telur

menjadi janin yang tumbuh dan berkembang didalam rahim seorang wanita sampai

melahirkan disaat usia kehamilan sudah 9 bulan 10 hari.

Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?

Ya, sejak ibu hamil Aktifitas ibu menjadi terbatas karena perut ibu semakin membesar,

dan disaat hamil muda ibu juga mengalami mual muntah.

Harapan yang ibu inginkan selama hamil :

Ibu menginginkan kehamilan sehat, sampai ibu melahirkan nanti. Dan ibu menginginkan

proses kelahirannya nanti berjalan lancar, normal, sehat ibu dan sehat bayi.

Ibu tinggal dengan siapa :

Selama ini ibu masih tinggal serumah dengan orangtuanya karena ibu belum memiliki

rumah sendiri.

Siapa orang terpenting bagi ibu :

suami

Sikap anggota keluarga terhadap keadaan ini :

Sangat baik, lebih perhatian kepada ibu

Kesiapan mental untuk menjadi ibu :

Ibu sudah siap menjadi seorang ibu sejati, karena ini adalah anak keduanya. Pasien

mengatakan khawatir dengan kehamilan saat ini karena posisi kepala bayi masih di atas

dan bokong di bawah. Pasien mengatakan takut jika harus melahirkan dengan cara

operasi.

5; Kebutuhan Dasar Khusus

a; Pola Nutrisi

Frekuensi makan 3-4 x/hari, Nafsu makan baik, jenis makanan rumah yang

dikonsumsi seperti nasi, laukpauk, sayur dan kadang buah, serta tidak ada pantangan

makanan.

b; Pola Eliminasi

BAK : Frekuensi 6-7 kali/hari, warna jernih, ibu mengatakan sering BAK seiring

bertambahnya usia kelamilannya.

BAB : Frekuensi 1x sehari, warna kning kecoklatan, bau khas, konsistensi agak

keras, tidak ada keluhan saat BAB.

c; Pola Personal Hygiene

Mandi frekuensi 2 kali/hari, memakai sabun, menggosok gigi 2 kali/hari saat pagi

dan sore hari, mencuci rambut 2 hari sekali dan selalu memakai shampo.

d; Pola Istirahat dan Tidur

Lama tidur 7-9 jam/hari, tidak ada kebiasaan khusus sebelum tidur.

e; Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : ibu melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga, waktu

bekerja di pagi dan sore hari, dengan frekuensi setiap hari, ibu mengisi kegiatan di

waktu luang dengan menonton tv, ibu mengeluh merasa aktivitasnya terbatas karena

perut yang sudah membesar.

f; PolaKebiasaan yang mempengaruhiKesehatan

Ibu tidak merokok, tidak minum minuman keras, dan tidak ketergantungan obat.

g; Pemeriksaan Fisik

; Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM

; Tekanan Darah : 120/70 mmHg, Nadi : 72x/menit

; Suhu : 36,40 C Respirasi : 20x/menit

; BB : 68 kg Tinggi badan : 156 cm

Kepala, Mata, Hidung, dan Tenggorokan

; Kepala

Bentuk Mesocepal, Tidak ada luka, penampilan rambut rapi dan bersih

; Mata

Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan mata normal, pergerakkan

bola mata normal, konjungtiva normal/merah, kornea normal, sklera anikterik

; Hidung

Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, suara nafas vesikuler, tidak

menggunakan otot bantu pernafasan.

; Mulut dan Tenggorokan

Jumlah gigi lengkap dan bersih, membran mukosa lembab, tidak ada stomatitis

maupun nyeri telan.

; Dada dan Axilla

Mammae membesar, areolla mammae melebar dan hitam, colostrum belum keluar.

; Pernafasan

Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, suara nafas vesikuler, tidak

menggunakan otot bantu pernafasan.

; Sirkulasi Jantung

Kecepatan denyut apical 72 x/menit, irama teratur, kelainan bunyi jantung tidak

ada, sakit dada tidak ada.

; Abdomen

Inspeksi :

Abdomen membesar, linea alba/negra, striae albicans, tidak ada luka bekas

operasi.

Palpasi :

Leopold I

TFU 35 cm, bagian atas perut ibu teraba bulat keras melenting (kepala)

Leopold II

sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstremitas) dan sebelah

kiri perut ibu teraba seperti ada tahanan seperti papan dan memanjang

(punggung)

Leopold III

dibagian terendah janin teraba bulat, keras memantul (bokong)

Leopold IV :

bagiann terendah janin belum masuk PAP

TBJ : 2898 gram

Kontraksi : belum ada

Auskultasi :

DJJ : 132 kali/menit

Data Tambahan :

Tidak ada

; Genitourinary

BAK : Pola rutin 6-7 kali/hari, terkontrol, jumlah 850 cc/24 jam, warna kuning

jernih. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kepitihan selama kehamilan.

; Ekstrimitas ( Integumen/Muskuloskeletal)

Turgor kulit elastic, warna kulit sawo matang, kontraktur pada persendian

ekstremitas tidak ada, kesulitan dalam pergerakkan tidak ada, tidak ada oedem

pada tangan dan kaki

6; Data Penunjang

; Hasil USG 15-01-2016

Gravid tunggal, Denyut jantung janin (+), Gerak Janin (+), Presentasi bokong, kepala

diatas, punggung di kiri, plasenta difundus posterior, tak tampak hematoma subplasenta,

kasifikasi plasenta (+), amnion cukup, usia kehamilan berdasarkan BPD dan FL sekitar

37,3 minggu, Taksiran berat janin 2898 gram ( HPL 2/2 )

; Rongent tidak dilakukan

Banjarnegara, 15 Januari 2016

Pemeriksa

( Eka Ifa Faojiyati )

ANALISIS DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAHS: Klien mengatakan kawatir

dengan kehamilannya yang

sudah besar tapi posisi kepala

masih diatas dan bokong

dibawah.

Klien mengatakan takut kalau

sampai di lakukan operasi.

O: G2P1A0, UK: 38,3 minggu

DJJ 132 x/menit

Ekspresi wajah klien cemas

Krisis situasional Cemas

Diagnosa yang muncul :

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

INTERVENSI KEPERAWATAN

DX. KEP TUJUAN ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )15-01-2016

jam 09.45

Cemas

berhubungan

dengan krisis

situasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan ansietas berkurang, dengan kriteria hasil:NOC : Anciety self-control (1402)Indikator Awal Tujuan 1; Menggunakan

strategi koping yang efektif

2; Ekspresi raut muka klien tidakcemas

3; Mempertahankan konsentrasi

2

2

2

4

4

4

Keterangan:1; Tdak pernah2; Jarang3; Kadang-kadang4; Sering5; Selalu

NIC: Anxiety reduction (5820)Intervensi:1; Gunakan pendekatan yang

menenangkan2; Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selamaprosedur

3; Temani pasien untukmemberikan keamanan danmengurangi takut

4; Berikan informasi aktualmengenai diagnosis, tindakanprognosis

5; Dorong keluarga untukmenemani pasien

6; Dengarkan dengan penuhperhatian

7; Identifikasi tingkat kecemasan8; Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,ketakutan, persepsi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

tgl Dx Implementasi Respon ttd15-01-16 Cemas; Menggunakan pendekatan yangDs ; ps mengatakan seneng

Jam 09.45 berhubungan

dengan krisis

situasional

menenangkan

; Jelaskan semua prosedur danapa yang dirasakan selamaprosedur

;

; Temani pasien untukmemberikan keamanan danmengurangi takut

; Berikan informasi aktualmengenai diagnosis, tindakanprognosis

; Dorong keluarga untukmenemani pasien

; Dengarkan dengan penuhperhatian

; Identifikasi tingkat kecemasan

; Dorong pasien untukmengungkapkan perasaan,ketakutan, persepsi

bisa konsultasi denganpetugasDo : ps lebih tenang

Ds : Ps mengatakan tidaktakut jika nanti akandilakukan operasiDo : Ps tampak tenang

Ds : -Do : ps kooperatif dalampemeriksaan

Ds : Ps mengatakan akanfokus pada persalinanDo : ps tampak tenang

Ds : -Do : suami selalu menemanips saat di periksa

Ds : -Do : ps tampak tenang

Ds : ps mengatakan takutnyaberkurangDo : Ps tampak tenang

Ds : Ps menceritakanketakutanyaDo : Ps tampak tenang

eka ifa

eka ifa

eka ifa

eka ifa

eka ifa

eka ifa

eka ifa

eka ifa

EVALUASI

tgl Dx Evaluasi ttd

15-01-16

Jam 10.00

Cemas

berhubungan

dengan krisis

situasional

S : - Ps mengatakan seneng bisa konsultasi dengan petugas

-Ps mengatakan tidak takut jika nanti dilakukan operasi

-Ps mengatakan akan fokus pada persalinannya nanti

O : - Ekspresi wajah tidak cemas

- Ps kooperatif dalam pemeriksaan

-ps tampak tenang

A : Masalah teratasi

Indikator Awal Tujuan 4; Menggunakan

strategi koping yang efektif

5; Ekspresi raut mukaklien tidak cemas

6; Mempertahankan konsentrasi

2

2

2

4

4

4

P : Pertahankan intervensi menganjurkan untuk cepat ke dokter

jika sudah merasakan adanya tanda – tanda persalinan

eka ifa

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi Rasional Ttd

1 Cemas berhubungandengan krisissituasional

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama ± 10menitt cemas dapat teratasidengan criteria : Ekspresi raut muka klien

tidak cemas Klien menyatakan tidak

akan terlalu cemas danakan datang kembalisesuai anjuran dokter

Gunakan pendekatan yangmenenangkan

Jelaskan semua prosedur danjalannya proses persalinan

Berikan informasi yang faktualmengenai masalah klien

Dengarkan keluhan klien Dorong klien untuk

mengungkapkan perasaan,ketakuatan dan persepsi

Mengurangi kecemasan yangdirasakan klien

Klien mengungkapkan danmelegakan perasaan

CATATAN PERKEMBANGAN

Jam/TglDiagnosa

KeperawatanImplementasi SOAP Ttd

08-06-201011.20 WIB

Cemas berhubungandengan krisissituasional

Menggunakan pendekatan yang menenangkan Menjelaskan semua prosedur dan jalannya proses

persalinan Memberikan informasi yang faktual mengenai

masalah klien Mendengarkan keluhan klien Mendoronh klien untk mengungkapkan perasaan,

ketakutan dan persepsi

TTD

S : Klien menyatakan cemas yangdirasakan sudah berkurang dansedikit lebih lega

O : ekspresi wajah klien sudah tdaktegang

A : masalah teratasiP : Menganjurkan untuk datang

kembali lagi besok sesuai dengananjuran dokter

Lakukan cek USG, DJJArmy

Army