ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. KNDENGAN P2012 POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 0

DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR TGL 15-16 JUNI 2010

OLEH :

I MADE SANDIADNYANA, S.KEPNIM 083220036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSTIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

TAHUN 2010ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. KN

DENGAN P2012 POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 0 DI RUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR

TGL 15-16 JUNI 2010

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/SUAMI

Nama : Ny.KN Nama : BPK S

Umur : 36 tahun Umur : 39 tahun

Pendidikan : Tamat SMA Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS

Status perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Suku : Bali

Alamat : Br. Padang Timpal, Selat Duda, Karangasem

No. CM : 01 33 03 25

Tanggal MRS : 15 Juni 2010

Tanggal pengkajian : 15 Juni 2010

Sumber informasi : Ny.KN (pasien), Catatan medis pasien, dan pemeriksaan fisik

II. RIWAYAT PERSALINAN

Keluhan Utama (Saat MRS dan sekarang)

1. Saat MRS (tanggal 15/ 6 /2010, pkl

10.00 wita)

Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul

2. Saat pengkajian (tanggal 15/ 6 /2010 pkl

16.00 wita)

Pasien mengatakan sakit dan perih pada daerah kemaluan ( Jalan Lahir )

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A. Riwayat Menstruasi

Pasien mengatakan pertama kali haid umur 12 tahun dengan siklus teratur setiap

bulannya yaitu 28 hari , setiap kali haid lamanya 3-5 hari, darah paling banyak

keluar saat hari ke-2 (pasien mengganti pembalut 3-4 kali sehari). Tidak ada

keluhan yang dirasakan pasien sebelum dan selama haid. HPHT pasien

mengatakan lupa, Tapsiran Partus : 13 Juni 2010 ( USG )

B. Riwayat Pernikahan

Pasien mengatakan menikah 1 kali, dan saat ini umur pernikahannya sudah 10

tahun.

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No

Tahun

Umur Kehamilan

Penyulit

Jenis Penolong

Penyulit

Laserasi

Infeksi

Perdar

ahan

JK BB PJ

1

2

8 th

Abortus ( 2 bln )

9 bln

2 bln

- normal Bidan - + - - lk 3,5

kg

50

cm

D. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien mengatakan setelah kelahiran anaknya ini akan memakai KB untuk

menunda kehamilan tetapi belum memutuskan akan memakai jenis KB yang

akan digunakan.

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan

Pasien mengatakan jika pasien maupun keluarganya ada yang sakit, pasien dan

keluarga selalu memeriksakan dirinya di pelayanan kesehatan yaitu di praktik

dokter ataupun langsung ke RSUP Sanglah karena pasien menyadari bahwa

kesehatan sangat penting.

2. Nutrisi/Metabolik

Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi

dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (±

1500-1600 cc). Saat pengkajian, pasien mengatakan nafsu makannya baik dan

tidak mengalami mual muntah.

3. Pola Eliminasi

Pasien mengatakan belum mengalami gangguan dalam BAB, pasien BAB 1 kali

sehari. Pasien mengatakan BAK ± 5-7 kali sehari (± 1000-1400ml) dengan

warna kuning jernih. Saat pengkajian, pasien mengatakan belum BAB dan sudah

BAK 5 – 6 kali sehari (-+ 200cc) warna kemerahan.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Kesimpulan :

Untuk makan/minum, berpakaian dan mobilisasi ke kamar mandi, pasien mampu

melakukannya secara mandiri. Namun masih tampak hati-hati saat bergerak

karena masih nyeri pada luka episiotomi. Sedangkan untuk mandi, toileting dan

berpindah pasien masih dipapah oleh suaminya.

5. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan sebelum hamil, selama hamil maupun saat pengkajian tidak

mengalami gangguan dalam istirahat, pasien mengatakan jarang tidur siang dan

selama dirawat di rumah sakit tidur ± 5-7 jam sehari

6. Pola Kognitif dan Perseptual

Pasien mengatakan merasa sakit dan perih pada kemaluan apalagi setelah

kencing dan bergerak. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6

dari 10 skala nyeri yang diberikan (nyeri sedang). Pasien tampak bergerak

dengan hati-hati saat turun dari tempat tidur. wajah pasien tampak meringis

kesakitan.

7. Pola Persepsi Diri

Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya walaupun terjadi

penambahan BB maupun perubahan bentuk tubuh semenjak hamil. Pasien juga

mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran anaknya yang sangat ditunggu

oleh keluarganya.

8. Pola Seksual dan Reproduksi

Saat pengkajian pasien tampak keluar darah merah dengan sedikit gumpalan dari

vagina (lochea rubra), vol ± 20 cc dan pasien mengatakan belum mengganti

pembalutnya dari pukul 15.00 wita.

9. Pola Peran-Hubungan

Hubungan suami istri tampak harmonis, pasien selalu mendapatkan dukungan

dari suaminya, hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya sangat baik.

10. Pola Manajemen Koping Stress

Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakan pada suami.

Jika ada masalah kesehatan pasien selalu memeriksakan dirinya ke dokter atau

puskesmas.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari serta

hari keagamaan, pasien rajin berdoa untuk kesehatannya. Selama persalinan dan

saat ini pasien mengatakan dirinya selalu berdoa agar anaknya tumbuh sehat.

V. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

GCS : E4, V5, M6

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 96

x/mnt

RR : 18 x/mnt T : 36,8 oC

Head to toe

1) Kepala Wajah

Inspeksi : Bentuk simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam panjang,

chloasma gravidarum (-), konjungtiva merah muda, sclera tidak

ikterus, pupil isokor, reflek pupil +/+

Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-)

2) Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, hiperpigmentasi (+)

Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

3) Dada/Payudara

Inspeksi : Tampak areola payudara hitam, puting menonjol, dimpling (-)

Palpasi : Pengeluaran ASI +/+, payudara tegang

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi :

Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Paru : Suara napas vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-

4) Abdomen

Inspeksi : Linea nigra(+), striae albican(+)

Auskultasi : Bising usus (+) 10x/mnt

Palpasi : Fundus uteri mengeras, Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat,

kontraksi uterus baik, diastasis rectus abdominis 2 jari

5) Genetalia

Kebersihan : cukup

Lokhea : Rubra, vol ± 20 cc (hampir penuh 1 pembalut) bau (-),

pasien terakhir mengganti pembalut pukul 15.00 wita

6) Anus dan Perineum

Tampak perineum tidak ada tanda merah, edema (+), ekimosis tidak ada

pengeluaran seperti pus tidak ada. Tampak luka episiotomy pada perineum,

dan jahitan pada perineum. Pada anus tidak ada hemoroid.

7) Ekstremitas

Atas : oedema (-), varises tidak ada, capillari refill < 2 detik.

Bawah : oedema (-), varises tidak ada, capillari refill < 2 detik

VI. DIAGNOSA MEDIS

P2012 Partus Spontan Belakang Kepala hari ke 0

VII. PENGOBATAN tanggal 15 Juni 2010

- Amoxcillin 3 x 500 mg

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg

- Methyl Ergometrin 3 x 0,125 mg

- SF 2 x 1 tab

B. ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI MASALAH

1 2 3

DS :

- “Kemaluan saya sakit dan perih

saat kencing dan sakit bertambah

saat bergerak”.

- Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan ada pada nilai 6 dari 10

skala nyeri yang diberikan (nyeri

sedang).

DO :

- Pasien tampak bergerak dengan

hati-hati saat berpindah

posisi/turun dari tempat tidur,

wajah pasien tampak meringis

kesakitan, N=96x/mnt

- Terdapat luka episiotomy pada

perineum

Trauma jalan lahir

merangsang reseptor

nyeri

pelepasan mediator2

nyeri

respon nyeri

Nyeri akut

DS : “Saya tidak mengerti dan tidak tahu

apa obat untuk luka pada

kemaluan saya agar tidak

infeksi”.

DO :

- Terdapat luka episiotomy dengan

jahitan dengan panjang kurang lebih

10 cm di daerah perinium.

- Edema pada episiotomy (+)

Prosedur invasive/Trauma jalan lahir

Dapat sebagai port dee

entry kuman

Beresiko terjadi

Infeksi

Risiko infeksi

- Mobilisasi masih dibantu orang lain

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan

pasien mengatakan perih nyeri pada kemaluannya saat berkemih dan bertambah sakit saat

bergerak, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 skala nyeri

yang diberikan (nyeri sedang), pasien tampak bergerak dengan hati-hati saat berpindah

posisi/turun dari tempat tidur, wajah pasien tampak meringis kesakitan

N=96x/mnt

2. Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat

trauma jalan lahir

.

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL1 2 3 4 51 Nyeri akut

berhubungan dengan trauma jalan lahir ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dan perih pada kemaluannya saat berkemih dan nyeri bertambah saat bergerak, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada nilai 6 dari 10 skala nyeri yang diberikan (nyeri sedang), pasien tampak bergerak dengan hati-hati saat berpindah posisi/turun dari tempat tidur, wajah pasien tampak meringis kerakitan, N=96x/mnt

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 6 jam, diharapkan pasien mendemonstrasikan teknik mengontrol nyeri dengan kriteria: Secara verbal pasien

mengatakan nyeri berkurang

Skala nyeri 3 (nyeri ringan)

Vital sign dalam batas normal,

Pasien menunjukkan peningkatan aktifitas

1. Kaji ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal

2. Kaji tanda-tanda vital dan skala nyeri

3. Jelaskan fisiologi terjadinya nyeri post partum secara sederhana.

4. Anjurkan teknik distraksi & relaksasi.

5. Latih mobilisasi bertahap

6. Kolaboratif dalam pemberian analgetik (Asam Mefenamat 3 x 500 mg)

1. Tindakan dan relaksasi adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu

2. Respon nyeri dimanifestasikan dengan peningkatan nadi dan tekanan darah. Skala nyeri diketahui untuk pemberian intervensi yang sesuai.

3. Mengurangi kecemasan ibu terkait nyeri.

4. Teknik distraksi dan relaksasi membantu mengalihkan focus pasien dari nyeri yang dirasakannya sehingga mengurangi kualitas nyeri.

5. Mobilisasi mencegah statis sirkulasi yang dapat memperberat nyeri

6. Terapi farmakologi untuk nyeri

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL1 2 3 4 52 Risiko infeksi

berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat trauma jalan lahir

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria : Luka episiotomy kering dan

bersih Tanda-tanda infeksi seperti

bengkak, kemerahan, suhu badan meningkat tidak ada pada luka episiotomy

Kebersihan genetalia baik Pasien tidak takut berkemih

dan BAB Vital sign dalam batas

normal

1. Pantau: vital sign, tanda infeksi.

2. Kaji pengeluaran lochea, warna,

bau dan jumlah.

3. Kaji luka perineum, keadaan

jahitan.

4. Anjurkan pasien membasuh vulva

setiap habis berkemih dengan cara

yang benar dan mengganti PAD

setiap 3 kali perhari atau setiap

kali pengeluaran lochea banyak.

5. Pertahankan teknik septik aseptik

dalam merawat pasien (merawat

luka perineum, merawat payudara,

merawat bayi).

6. Kolaboratif dalam pemberian

antibiotik (Amoxicillin 4 x 500 mg)

1. Mengidentifikasi penyimpangan dan

kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.

2. Mengidentifikasi kelainan pengeluaran

lochea secara dini.

3. Keadaan luka perineum berdekatan dengan

daerah basah mengakibatkan

kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan

mudah terkena infeksi.

4. Mencegah infeksi secara dini.

5. Mencegah kontaminasi silang terhadap

infeksi.

6. Terapi farmakologi untuk mencegah infeksi

D. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam No DX Implementasi Evaluasi Paraf/Nama1 2 3 4 5

Selasa, 15/6/2010

16.00 wita

16.05 wita

16.10 wita

16.15 wita

18.00 wita

18.10 wita

19.00 wita

1,2

1

1

2

2

1,2

1

1. Mengukur vital sign

2. Mengkaji skala nyeri

3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien

4. Membantu merapikan tempat tidur pasien

5. Mengobservasi asupan nutrisi pasien

6. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat oral Amoxocillin 500 mg, Asam Mefenamat 500 mg, SF 1 tab, Methyl Ergometrin 0.125 mg

7. Mengajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam)

1. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 86 x/menit, R:20x.mnt, S; 36,5 ºC

2. Pasien belum merasakan nyeri hanya kedua kaki terasa kebas dan badan lemas

3. Posisi pasien berbaring dengan kaki diganjal bantal dan pasien mengatakan nyaman

4. Tempat tidur tampak rapi.

5. Pasien makan ½ porsi nasi, sayur dan lauk yang disediakan di RS, minum 200 cc

6. Obat sudah di minum, reaksi alergi (-)

7. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi napas dalam.

Sandi

Sandi

Sandi

Sandi

Sandi

Sandi

Sandi

1 2 3 4 5Rabu, 16/6/

201008.00 wita

08.05 wita

08.10 wita

08.15wita

09.30 wita

10.30 wita

10.35 wita

1,2

1

1

1,2

2

1,2

1. Mengukur vital sign

2. Mengkaji skala nyeri

3. Membantu merapikan tempat tidur pasien

4. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat oral

Amoxicillin 500mg Asam Mefenamat 500mg SF 200 mg Metyl Ergometrin0,125 mg

5. Observasi pengeluaran lochea

6. Mengkaji luka perineum, keadaan jahitan.

7. Mengobservasi vital sign dan skala nyeri

1. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 86 x/menit, R:20x.mnt, S; 36,6 ºC. 2. Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 (nyeri sedang), pasien tampak rileks pasien tampak menggendong anaknya sambil duduk menyusui

3. Tempat tidur rapi dan bersih

4. Obat sudah diminum, mual muntah (-)

5. Pengeluaran lochea (+):rubra,vol ± 10 cc stolsel (+), vulva bersih,pembalut sudah diganti pukul 06.00

6. Luka episiotomy masih basah, pus (-), kemerahan (+), odema (+)

7. TD : 120/80 mmHg, Nadi ; 80 x/menit, R:20x.mnt, S; 36,6 ºCPasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4 (nyeri sedang), pasien

tampak rileks

Sandi

Sandi

Sandi

Sandi

Sandi

Sandi

Sandi

E. EVALUASI

HARI/TGL/JAM NO DIAGNOSA EVALUASI PARAF/NAMA

Rabu, 16/6/2010

PK. 12.00 wita

1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri yang diberikan

O : Wajah pasien tampak rileks, pasien tampak menggendong anaknya sambil duduk menyusui, N=80x/mnt

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Sandi

Rabu, 16/6/2010

PK. 12.00 wita

3 S: -

O: Luka kering, darah(-), pus (-), tanda2infeksi (-)

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien Pertahankan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi).

Sandi

Denpasar, Juni 2010 Mengetahui Clinical Teacher/CT 1 Clinical Teacher/CT 2 MahasiswaPembimbing Klinik/ CI

(……………………….) (……..…………………….) (……………………….) (I Md Sandiadnyana, S.Kep.) NIP: NIP: NIK: NIM. 083220036