RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

Gangguan rasa nyaman Nyeri b/d peregangan otot polos

Deficit volume cairan b/d intake cairan tidak adekuat

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria :

- Ibu dapat mengontrol perasaan nyeri saat his datang

- Ibu tidak gelisah

- Ibu dapat mengerti bahwa timbulnya rasa sakit /nyeri disebabkan karena kontraksi rahim

-Kala III dapat berlangsung normal .

Klien akan menunjukkan deficit cairan teratasi dengan criteria :

Ibu tidak lemah

Tidak mengalami syok hipovolemik(Pucat,sianosis,pusing,)

Vital sign dalam batas normal ( TD: 120/80 mmhg,N80x/m,R 24x/m)

1. Kaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu

2. Observasi kontraksi uterus dan kemajuan plasenta

3. Hindari bicara dengan ibu saat kontraksi uterus

4. Ajarkan pada ibu terkhnik relaksasi bila terjadi kontraksi uterus)

5. Berikan Masage pada punggung saat kontraksi uterus

1. Pertahankan kalori dan elektrolit

2. Anjurkan minum air putih

1. Mengidentifikasi sejauh mana tingkatan rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan ibu

2. Mengetahui perkembangan atau kemajuan dari persalinan

3. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengekspresaikan nyeri/ketidaknyamanan

4. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama pada ibu untuk tindaskan selanjutnya

5. Memberikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian serta memblokir stimulus nyeri

1. Kalori sebagai sumber energi tubuh selama persalinan dan elektrolit untuk mencegah terjadinya dehidrasi berat

2. Cairan lebih cepat diabsorbsi pada GI disbanding makanan padat dan

Gangguan Eliminasi BAK

Cemas klien b/d kurang informasi tentang proses persalinan

.

Turgor kulit baik

Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal

Kecemasan klien berkurang dengan kriteria :

- Klien dan keluarga nampak tenang

- Ibu dapat mengatasi rasa takut dan cemas

selama proses persalinan

3. Pertahankan kalori dan elektrolit

1. Catat waktu dan jumlah berkemih

2. Kosongkan kandung kemih selama 2 jam

3. Pasang kateter (kolaborasi)

1. Kaji tingkat kecemasan klien

2. Jelaskan pada ibu tentang dampak kecemasan terhadap kelangsungan proses persalinan

sebagai tindakan rehidrasi

3. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit

1. Frekuensi berkemih lebih sering selama proses persalinan

2. Kandung kemih yang penuh menghambat turunnya bayi ke pelviks

3. Membantu pengosongan kandung kemih dan mencegah terjadfinya distensi kandung kemih

1. Tingkat kecemasan sangat mempengaruhi proses persalinan apabila sampai pada tahap kecemasan berat/panik

2. Informasi yang jelas dan bijaksana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses persalinan sehingga kecemasannya berkurang.

3. Sampaikan pada ibu setiap hasil pemeriksaan yang dilakukan

4. Libatkan keluarga atau SO dalam pemberian tindakan

5. Dorong ibu untuk mengeksplorasikan perasaan apabila persalinan berlangsung normal.

3. Penjelasan tentang hasil pemeriksaan akan meningkatkan pengetahuan ibu dan tidak merasa takut terhadap proses yang sedang dihadapinya.

4. Dukungan dan kehadiran SO sangat dibutuhkan klien pada saat menghadapi masalah ;persalinan

5. Klien akan merasakan ketenangan dan memikirkan hal yang positif terhadap persalinan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

DX

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

Gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri ) b/d meregangnya perinium saat mengedan

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria ;

-Ibu dapat mengontrol nyeri yang dirasakannya

-Ibu merasa nyaman

1. Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri

2. Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong

3. anjurkan pada ibu agar menggunakan tekhnik ralaksasi

4. Lakukan masage pada daerah nyeri

1. Menghindari penekanan pada vena kava superior sehingga meningkatkan sirkulasi pada janin dan ibu

2. Kandung kemih yang akan meperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar

3. Dengan napas dalam masukan O2 keparu-paru maksimal

4. Impuls rasa sakit diblock dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehingga gate control

Risiko tinggi cedera pada ibu dan janin

Tidak terjadi cedera pada janin dan ibu

5. Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubu

1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan punggung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga

2. Periksa tekanan darah dan nadi

3. Periksa denyut jantung janin antara tiap kontraksi

4. Bila perinium menonjol anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva saat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan memulai memimpin persalinan

5. Penolong mencuci tangan dan gunakan sarung tangan steril

tertutup dan rangsang nyeri tidak diteruskan ke korteks serebral

5. Memberikan posisi nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah puinggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan yang menimbulkan nyeri

1. Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong melakukan persalinan

2. Untuk mengetahui keadaan umum ibu

3. Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal

4. merupakan tanda –tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan

5. Mencegah kontaminasi dan transmisi mikroorganisme

6. Jika ada dorongan untuk mengeran, bantulah persalinan

Melahirkan kepalaSetelah puncak kepala terlihat, tahan perinium dengan tangan kanan dibawah kain, dan jari tangan kiri pada kepala bayi. Biarkan kepala secara bertahap keluar dibawah tangan kiri dengan tekanan yang cukup kuat namun tidak menghalangi. Letakkan ibu jari dan jari telunjuk serta jari tengah tangan kanan dilipatkan selangkangan pada kedua sisi perineum. Awasi perineum setelah kepala keluar dan lahir. Segera setelah kepala lahir usap muka bayi dengan kain bersih atau kassa. Apabila cairan ketuban mengandung mekonium, isap lendir dari hidung dan mulut bayi menggunakan penghisap lendir Dee Lee yang dimasukkan tidak terlalu dalam pada kerongkongan bayi sebelum melahirkan bahu.

Periksa tali pusat pada leher

Setelah melahirkan kepala periksa apakah ada tali pusat melilit.Minta ibu agar tidak

mengeran dengan menghembuskan napas keluar. Bila ada lilitan tali pusat maka longgarkantali pusat dan lepaskan melalui kepala secara hati-hati. Jika terlalu ketat untuk dilepaskan jepit tali pusat pada 2 tempat yang dekat potong antaranya

Melahirkan Bahu

Setelah membersihkan wajah bayi, tunggu hingga satu kontraksi dan awasi rotasdi kepala. Setelah rotasdi eksternal ketika kepala sudah berputar mewnghadap kearah salah satu paha ibu. pegang dengan kedua tangan pada masing-masing sisi kepala bayi. Lanjutkan tarikan hati-hati kearah bawah/posterior, hingga bagian depan bahu nampak dibawah arkus pubis, arahkan kepala bayi keatas/anterior dan awasi sementara bagian belakang bahu dilahirkan.

Melahirkan bagian tubuh lainnya

Tangan kanan menyangga

kepala leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher dan keempat jari lainnya pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir. Posisi keempat jari tangan kiri pada punggung janin dan ibu jarti tangan kiri pada dada janin. Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkasi bawah(selipkan jari telnjuk tangan kiri diantara lutut bayi ) kemudian letakkan janin diatas perut ibu.

Menjepit tali pusat dengan klem pada 2 tempat, dan guntung diantara kedua klem tersebut

Menaikkan bayi lebih tinggi dari perut ibu agar bisa dipeluk ibu

Melakukan palpasi abdomen untuk menyingkirkan

Risiko Terputusnya continuitas jaringan ( Ruptur Perineum)

kemungkinan adanya jain yang lain dan bila tidak ditemukan infeksipreparat oksitoksin ( ergometrin 0,25 mg atau syntosinun 10 unit)sesuai instruksi dokter.

7. Periksa Vulva dan perineum

8. Ukur TFU dan perdarahan

1. Letakan duk steril di bokong ibu.

2. buka tutup partus set.

3. Pakai sarung tangan pada kedua tangan.

4. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan lindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri lakukan

7. Mengetahui tingkat robekan serta perdarahan

8. Mengontrol efektifnya kontaksi uterus serta menilai derajat perdarahan

1. Menghindari fixasi yang kuat agar tangan tidak licin saat mnahan perineum.

2. Siap untuk melakukan tindakan pertolongan persalinan dengan bantuan alat-alat

3. Menghindarai proses penularan dan hiegine personal , bayi dan ibu.

4. Menghindari elastisitas perineum maksimal ,dan menghindari defleksi spontan

tahanan puncak kepala .5. Setelah kepala lahir usap

dengan kasa bersih pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban.

6. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.

7. Tunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

8. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, lakukan tarikan secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior / belakang lahir.

9. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan penyusuran punggung kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ).

5. Menghindari terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas

6. cidera janin, mempernudahan pengeluaran janin

7. Puitaran paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan

8. Melahirkan trokanter depan dan belakang

9. Melahirkan badan

10. Melahirkan badan dan kaki agar tidak terjadi pengeluaran spontan, menghindari cidera anak.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

kelelahan

Defisit volume cairan

Energi ibu kembali pulih

Keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi

1. Ajarkan pada ibu dan suaminya tentang perlunya iostirahat dan bantu mereka merencanakannya (seperti pembatasan kuinjungan) memberikan waktu untuk istirahat.

2. Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah iostirahat seharusnya

1. Monitor kehilangan cairan dan tanda-tanda vital,turgor kulit dan membran mukosa

2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai advis dokter

3. Monitor keras lembutnya uterus setelah plasenta lahir

1. Untuk memastikan bahwa I bu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan

2. Untuk memastikan pemulihan energi

1. Untuk menilkai status dehidrasi

2. Untuk mempertahanakan hidrasi

3. Untuk memastikan kontraksi uterus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d ruptur perineum

Defisit self care b/d imobilisasi post partum

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berkurang dengan kriteria :

Keluhan secara verbal berkurang.

Raut wajah tampak tenang dan ruptur kembali baik.

Self care dapat dipenuhi dengan baik dengan kriteria :

Klien tampak bersih. Kebutuhan rawat diri yang

lain dapat terpenuhi seperti : Kencing /BAK, minum,

makan, istirahat / tidur dll.

1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.

2. Jelaskan penyebab nyeri.

3. Ajarkan klien menggunakan teknik nafas dalam.

4. Bersihkan daerah perineum dan sekitarnya.

5. Lakukan penjahitan dan lakukan kompres dengan bethadine.

6. Observasi perdarahan.

1. Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri

2. Periksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif ( Hasil : tidak ada perdarahan aktif ).

3. Periksa placenta untuk

1. Mengklarifikasi kebutuhan untuk menentukan intervensi yang tepat.

2. Meningkatykan pemahaman klien tentang nyeri yang fisiologis.

3. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks cerbri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan serta meningkatkan suplay O2 ke jaringan.

4. Memberi rasa nyaman dan segar.

5. Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan lahir dan mencegah komplikasi.

6. Agar dapat di antisipasi dengan cepat perdarahan yang akan terjadi.

1. Membantu dalam proses involusi uteri

2. Perdarahan lebih dari 500 cc merupakan indikasi perdarahan post partum

3. Sisa placenta didalam rahim dapat

memastikan bahwa placenta dan selaput ketuban sudah lahir.

4. Masukan placenta ke dalam kantong plastik.

5. Bersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan mengeringkannya.

6. Rawat tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.

7. Ikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.

8. Lepaskan klem yang ada pada tali pusat.

9. Bungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.

10. Bungkus kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di susui.

11. Lakukan evaluasi kontraksi uterus.

Untuk 10 menit pertama ,

Untuk 1 jam pertama , dan

Untuk 2 jam pertama

12. Ajarkan pada ibu atau keluarga

menimbulkan perdarahan hebat.

4. Kemudahan bagi keluarga membawa placenta pulang

5. Menghindari kontaminasi kuman

6. Segera setelah pemisahan antara bayi dengan placenta dilakukan pengikatan agar tidak terjadi perdarahan dan menghindari infeksi.

7. Memperkuat fiksasi

8. Fiksasi dengan benang sudah dilaksanakan , klem dilepaskan

9. Menghindari risiko terjadinya infeksi

10. Menghindari risiko infeksi dan bonding

11. Mengevaluasi adanya kontraksi uterus setelah kala III berakhir apakah Ada atonia uteri/ tidak

untuk memriksa / merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik

13. Evaluasi jumlah perdarahan yang terjadi

14. Periksa tanda – tanda vital :15. Bersihkan ibu dari sisa air

ketuban, lendir dan darah, dan mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering.

16. Pastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makanan.

17. Rendam seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

18. Buang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.

19. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %

20. Bersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % ,

21. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

22. Lengkapi partograf dan status pasien.

12. Peningkatan pengetahuan , dalam hal kerja sama antara klien dan petugas kesehatan dalam hal pemulihan keadaan yang dialami.

13. Dikuatirkan jumlah darah lebih dari 500 cc

14. Memastikan kondisi ibu baik15. Higiene yang baik akan menghindari

terjadinya akumulasi kuman didaerah yang kotor

16. Menghindari adanya kontak silang penyakit menular

17. Mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu.

18. Mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu.

19. Mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu.

20. Mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu dengan disinfectan tingkat tinggi

21. Mencegah terjadinya penularan dengan cara disinfektan.

22. Untuk dokumentasi sebagai langkah tanggung jawab dan tanggung gugat