askep-hipoglikemia

ASUHAN KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA

A. DEFINISI HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia atau penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah

berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan,

aktivitas fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis

antara lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat

dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia). (Nabyl,

2009).

Hipoglikemia = Hipoglikemia murni = True hypoglicemy = gejala hipoglikemia apabila gula darah <

60 mg/dl.(Dr Soetomo ,1998).

Definisi kimiawi dari hipoglokemia adalah glukosa darah kurang dari 2,2 m mol/l, walaupun gejala

dapat timbul pada tingkat gula darah yang lebih tinggi. (Petter Patresia A, 1997).

Hipoglikemia adalah batas terendah kadar glukosa darah puasa(true glucose) adalah 60 mg %,dengan

dasar tersebut maka penurunan kadar glukosa darah di bawah 60 mg%. (Wiyono ,1999).

Hipoglikemia adalah glukosa darah rendah, terjadi pada atau tergantung pada kadar gula atau glukosa

di dalam tubuh lebih rendah dari kebutuhan tubuh.(www.medicare.com)

Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar gula darah atau kondisi ketidaknormalan kadar

glukosa serum yang rendah. Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar glukosa di bawah 40

mg/dL setelah kelahiran berlaku untuk seluruh bayi baru lahir atau pembacaan strip reagen oxidasi

glukosa di bawah 45 mg/dL yang dikonfirmasi dengan uji glukose darah.

Hipoglikemi adalah suatu keadaan, dimana kadar gula darah plasma puasa kurang dari 50 mg/%.

Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal-rendah) terjadi kalau kadar glukosa turun di

bawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3mmol/L).

Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum yang rendah. Keadaan ini dapat

didefinisikan sebagai kadar glukosa dibawah 40 mg/dL setelah kelahiran berlaku untuk seluruh bayi

baru lahir, atau pembacaan strip reagen oxidasi glukosa darah. Hanya 20% hipoglikemia bersifat

simptomatik, yaitu hipoglikemia yang disertai gejala neurologis dan gejala tersebut akan hilang

setelah pemberian glukosa, tetapi kerusakan otak masih mungkin terjadi dan gejala akan terlihat

http://www.medicare.com/

kemudian. Pada hipoglikemia berat gejala menyarupai asfiksia. Pada bai baru lahir dengan kejang

atau jitteriness hendaknya dilakukan pemeriksaan Dextrostix berulang.

Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi

makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang berat. Pada hipoglikemia berat (kadar

glukosa darah hingga di bawah 10 mg/dl), dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma

(koma hipoglikemik).

B. KLASIFIKASI HIPOGLIKEMIA

Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni:

- Transisi dini neonatus ( early transitional neonatal ) : ukuran bayi yang besar ataupun normal

yang mengalami kerusakan sistem produksi pankreas sehingga terjadi hiperinsulin.

- Hipoglikemi klasik sementara (Classic transient neonatal) : tarjadi jika bayi mengalami

malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan glikogen.

- Sekunder (Scondary) : sebagai suatu respon stress dari neonatus sehingga terjadi peningkatan

metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen.

- Berulang ( Recurrent) : disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis, atau metabolisme

Selain itu Hipoglikemia juga dapat diklasifikasikan sebagai :

- Hipoglikemi Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)

Terjadi jika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang. Pelimpahan

adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan

rasa lapar.

- Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50 mg/dL)

Penurunan kadar glukosa dapat menyebabkan sel- sel otak tidak memperoleh bahan bakar untuk

bekerja dengan baik. Tanda- tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup

keetidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, bicara pelo,

gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan.

- Hipoglikemi Berat (glukosa darah <35 mg /dL)

Terjadi gangguan pada sistem saraf pusat sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk

mengatasi hipoglikeminya. Gejalanya mencakup disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan

bahkan kehilangan kesadaran.

C. ETIOLOGI HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:

- Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas

- Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita diabetes

untuk menurunkan kadar gula darahnya.

- Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal

- Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.

Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu :

1. Dosis suntikan insulin terlalu banyak.

Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda suntik sesuai dengan

kondisi gula darah saat itu. Celakanya, terkadang pasien tidak dapat memantau kadar gula darahnya

sebelum disuntik, sehingga dosis yang disuntikan tidak sesuai dengan kadar gula darah saat itu.

Memang sebaiknya bila menggunakan insulin suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat

pemeriksa gula darah sendiri.

2. Lupa makan atau makan terlalu sedikit.

Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua kali sehari dan obat

yang kerja cepat sesaat sebelum makan. Kadar insulin dalam darah harus seimbang dengan makanan

yang dikonsumsi. Jika makanan yang anda konsumsi kurang maka keseimbangan ini terganggu dan

terjadilah hipoglikemia.

3. Aktifitas terlalu berat.

Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat anda berolah

raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga kadar glukosa darah akan

menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik untuk menurunkan kadar glukosa darah

tanpa menggunakan insulin.

4. Minum alkohol tanpa disertai makan.

Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah akan menurun.

5. Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari.

Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi obat diabetes pada

malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda salah mengkonsumsi obat misalnya anda

meminum obat insulin kerja cepat di malam hari maka saat bangun pagi, anda akan mengalami

hipoglikemia.

6. Penebalan di lokasi suntikan.

Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi suntikan setiap

beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang sama akan menyebabkan

penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan penyerapan insulin menjadi lambat.

7. Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan.

Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda harus mengetahui

dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau diminum sehingga kadar glukosa

darah menjadi seimbang.

8. Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa.

Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa oleh usus. Hal ini

menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan dengan glukosa. Insulin yang kadung

beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa darah menurun sebelum glukosa yang baru

menggantikannya.

9. Gangguan hormonal.

Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon ini berguna untuk

meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka pengendalian kadar gula darah menjadi

terganggu.

10. Pemakaian aspirin dosis tinggi.

Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg.

11. Riwayat hipoglikemia sebelumnya.

Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam beberapa waktu.

Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum menjamin tidak akan mengalami

hipoglikemia lagi.

D. FAKTOR RESIKO HIPOGLIKEMIA

1. Bayi dari ibu dengan dibetes melitus (IDM)

2. Neonatus yang besar untuk massa kehamilan (BMK)

3. Bayi prematur dan lebih bulan

4. BBLR yang KMK/bayi kembar dapat terjadi penurunan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh

5. Bayi sakit berat karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori

6. Neonatus yang sakit atau stress (sindrom gawat napas, hipotermia)

7. Bayi dengan kelainan genetik/gangguan metabolik (penyakit cadangan glikogen, intoleransi

glukosa)

8. Neonatus puasa

9. Neonatus dengan polisitemia

10. Neonatus dengan eritroblastosis

11. Obat-obat maternal misalnya steroid, beta simpatomimetik dan beta blocker

Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat pengobatan insulin atau

sulfonylurea: (Mansjoer A, 1999)

1. Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien

a. pengurangan/keterlambatan makan

b. kesalalahan dosis obat

c. latihan jasmani yang berlebihan

d. penurunan kebutuhan insulin

e. penyembuhan dari penyakit

f. nefropati diabetic

g. hipotiroidisme

h. penyakit Addison

i. hipopituitarisme

j. hari-hari pertama persalinan

k. penyakit hati berat

l. gastro paresis diabetic

2. Faktor-faktor yang berkaitan dengan dokter

a. pengendalian glukosa darah yang ketat

b. pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hiperglikemik

c. penggantian jenis insulin

E. PATOFISIOLOGI HIPOGLIKEMIA

Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada glukosa untuk

digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari

penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan

kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah

ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.

Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi

juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula

darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di

bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat

menghasilkan koma.

Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang

nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein, lemak, ada tiga

gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis.

- Dehidrasi

- Kehilangan elektrolit

- Asidosis

Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula, di

samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali, kedua factor ini akan menimbulkan

hipoglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan

mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis

osmotic yang di tandai oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan

kehilangan elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 liter air

dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.

Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi asam-asam lemak bebas

dan gliseral, asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan keton oleh hati, pada keton asidosis

diabetic terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang

secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila

bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic.

Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang.

Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti perspirasi, tremor, takikardi,

palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.

Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak

memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda gangguan fungsi pada sistem

saraf pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya

ingat, pati rasa di daerah bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan

emosional, perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi

dari gejala ini (di samping gejala adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.

Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat berat, sehingga

pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang di deritanya.

Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi, serangan kejang, sulit di bangunkan

dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran (Smeltzer. 2001).

F. TANDA DAN GEJALA HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga menyebabkan rendahnya

kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat menimbulkan gejala-gejala hipoglikemi,

bervariasi antara satu dengan yang lain.

Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepasakan

epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan

gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan

(berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar).

Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing,

bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan

penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan

otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi

secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang memakai

insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya

terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena

melakukan olah raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia

sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Tanda dan gejala dari hipoglikemi terdiri dari dua fase antara lain:

1. Fase pertama yaitu gejala- gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus

sehingga dilepaskannya hormone epinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat,

tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual (glukosa turun 50 mg%)

2. Fase kedua yaitu gejala- gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak,

gejalanya berupa pusing, pandangan kabur, ketajaman mental menurun, hilangnya ketrampilan

motorik yang halus, penurunan kesadaran, kejang- kejang dan koma (glukosa darah 20 mg%).

Adapun gejala- gejala hipoglikemi yang tidak khas adalah sebagai berikut:

- Perubahan tingkah laku

- Serangan sinkop yang mendadak

- Pusing pagi hari yang hilang dengan makan pagi

- Keringat berlebihan waktu tidur malam

- Bangun malam untuk makan

- Hemiplegi/ afasia sepintas

- Angina pectoris tanpa kelainan arteri koronaria

Penelitian pada orang yang bukan diabetes menunjukan adanya gangguan fungsi otak yang lebih awal

dari fase I dan di namakan ganguan fungsi otak subliminal, di samping gejala yang tidak khas.

Kadang-kadang gejala fase adrenergic tidak muncul dan pasien langsung jauh pada fase gangguan

fungsi otak, terdapat dua jenis hilangnya kewaspadaan, yaitu akut dan kronik.

Yang akut misalnya : pada pasien DMT I dengan glukosa darah terkontrol sangat ketat mendekati

normal, adanya neuropati autonom pada pasien yang sudah lama menderita DM, dan menggunakan

beta bloker yang non selektif,kehilangan kewaspadaan yang kronik biasanya irreversible dan di

anggap merupakan komplikasi DM yang serius.

Sebagai dasar diagnosis dapat di gunakan trias whipple, yaitu hipoglikemia dengan gejala-gejala saraf

pusat, kadar glukosa kurang dari 50 mg% dan gejala akan menghilang dengan pemberian glukosa.

Factor-faktor yang dapat menimbulkan hipoglikemia berat dan berkepanjangan adalah kegagalan

sekresi hormone glukagen dan adrenalin pasien telah lama menderita DM) adanya antibody terhadap

insulin, blockade farmakologik (beta bloker non selektif), dan pemberian obat sulfonylurea (obat anti

DM yang berkasiat lama). (Mansjoer A, 1997).

Pertama, hipoglikemia dalam diabetic adalah lebih umum ketimbang ketoasidosis,meskipun sebagian

besar penyebaran terdapat pada kelompok ketergantungan insulin.Kedua awitan dari hipoglikemia

adalah lebih cepat dan manifestasinya adalah lebih bervariasi, sering terjadi dengan cara yang tidak

jelas sehingga dapat mengelakan perhatian seseorang sampai orang tersebut tidak menyadari apa yang

sesungguhnya yang sedang terjadi dan tidak mampu untuk mencarari pengobatan yang tidak sesuai,

sehingga reaksi hipoglikemia akibat insulin dapat terjadi di tengah-tengah kehidupan sehari-hari

pasien.Yang setidaknya dapat memalukan dan yang lebih buruk sangat membahayakan. Ketiga

meskipun pemulihan yang berarti dan hipoglikemia dapat cepat dan sempurna dalam beberapa menit

setelah pengobatan yang sesuai, banyak pasien secara emosional (kemungkinan secara psikologis)

tetap terguncang selama beberapa jam atau bahkan selama beberapa hari setelah reaksi insulin.

Akhirnya dalam kondisi hipoglikemia ekstrim, masih mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan

kerusakan otak permanen dan bahkan fatal.(Ester, 2000:).

Di kutip dari Karen Bruke 2005 ada beberapa tanda gejala ataupun manifestasi klinis yang meliputi:

- Lapar

- Mual-muntah

- Pucat,kulit dingin

- Sakit kepala

- Nadi cepat

- Hipotensi

- Irritabilitas

Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral

- Sakit kepala

- Koma

- Kesulitan dalam berfikir

- Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi

- Perubahan dalam sikap emosi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG HIPOGLIKEMIA

1. Gula darah puasa

Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram oral) dan nilai

normalnya antara 70- 110 mg/dl.

2. Gula darah 2 jam post prandial

Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam

3. HBA1c

Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula darah yang

sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam waktu 2- 3 bulan. HBA1c

menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada orang normal antara 4- 6%. Semakin tinggi

maka akan menunjukkan bahwa orang tersebut menderita DM dan beresiko terjadinya komplikasi.

4. Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu

5. Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi

H. PENATALAKSANAAN HIPOGLIKEMIA

1. Glukosa Oral

Sesudah diagnosis hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10- 20 gram

glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly atau 150- 200 ml minuman

yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak

diberikan karena lemak dalam coklat dapat mengabsorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan

dalam 1- 2 jam perlu diberikan tambahan 10- 20 gram karbohidrat kompleks.Bila pasien mengalami

kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian gawat, pemberian madu atau gel

glukosa lewat mukosa rongga hidung dapat dicoba.

2. Glukosa Intramuskular

Glukagon 1 mg intramuskuler dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Glukagon

adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah

besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan

biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Kecepatan kerja glucagon tersebut

sama dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus diikuti

dengan pemberian glukosa oral 20 gram (4 sendok makan) dan dilanjutkan dengan pemberian 40

gram karbohidrat dalam bentuk tepung seperti crakers dan biscuit untuk mempertahankan pemulihan,

mengingat kerja 1 mg glucagon yang singkat (awitannya 8 hingga 10 menit dengan kerja yang

berlangsung selama 12 hingga 27 menit). Reaksi insulin dapt pulih dalam waktu5 sampai 15 menit.

Pada keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemi yang diinduksi alcohol, pemberian glucagon

mungkin tidak efektif. Efektifitas glucagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi.

3. Glukosa Intravena

Glukosa intravena harus dberikan dengan berhati- hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi 40 %

IV sebanyak 10- 25 cc setiap 10- 20 menit sampai pasien sadar disertai infuse dekstrosa 10 % 6

kolf/jam.

I. PENANGANAN KEGAWATDARURATAN HIPOGLIKEMIA

Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita mengkonsumsi gula

(dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air gula atau segelas susu.

Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes), hendaknya selalu

membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten.

Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang

mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat

dan berlangsung lama serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka

diberikan glukosa intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki

resiko mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah

hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar

glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan

biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin harus diangkat

melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan insulin oleh

tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes yang sering mengalami hipoglikemia dapat

menghindari serangan hipoglikemia dengan sering makan dalam porsi kecil.

J. PENGKAJIAN PRIMER HIPOGLIKEMIA

1. Airway

Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada secret yang

menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan :

- Chin lift/ Jaw thrust

- Suction

- Guedel Airway

- Intubasi Trakea

2. Breathing

Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :

- Beri oksigen

- Posisikan semi Flower

3. Circulation

Menilai sirkulasi / peredaran darah

- Cek capillary refill

- Auskultasi adanya suara nafas tambahan

- Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.

- Cek Frekuensi Pernafasan

- Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan

- Cek tekanan darah

Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil

4. Disability

Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama

sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi pasien. Posisikan pasien posisi semi fowler,

esktensikan kepala, untuk memaksimalkan ventilasi. Segera berikan Oksigen sesuai dengan

kebutuhan, atau instruksi dokter.

K. PENGKAJIAN SEKUNDER HIPOGLIKEMIA

Data dasar yang perlu dikaji adalah :

1. Keluhan utama :

sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi merupakan diagnose

sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti asfiksia, kejang, sepsis.

2. Riwayat :

o ANC

o Perinatal

o Post natal

o Imunisasi

o Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga

o Pemakaian parenteral nutrition

o Sepsis

o Enteral feeding

o Pemakaian Corticosteroid therapi

o Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika

o Kanker

3. Data fokus

Data Subyektif:

o Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas

o Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin

o Rasa lapar (bayi sering nangis)

o Nyeri kepala

o Sering menguap

o Irritabel

Data obyektif:

o Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,

o Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler, keringat dingin,

mata berputar-putar, menolak makan dan koma

o Plasma glukosa < 50 gr/

Pengkajian head to toe

1. Data subyektif :

- Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat penyakit sekarang

- Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori,infeksi atau penyakit-penyakit

akut lain, stress yang berhubungandengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi

lainyang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral.

2. Data Obyektif

a. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas,letargi/disorientasi, koma

b. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki,

penyembuhan yanglama, takikardia.

Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels,

distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

c. Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : Ansietas, peka rangsang

d. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih

(infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.

Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi

hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus

lemahdan menurun, hiperaktif (diare)

e. Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan

glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan

diuretik (Thiazid)

Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensiabdomen, muntah, pembesaran tiroid

(peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah

(napas aseton)

f. Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan

penglihatan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),gangguan memori (baru, masa

lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

h. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya

infeksi/tidak)

Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat

i. Integritas kulit

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak,

parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup

tajam)

j. Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi). Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

k. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat,

penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan

kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana

pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit, pengobatan, perawatan diri,

pemantauan terhadap glukosa darah.

L. MASALAH ATAU DIAGNOSA KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA YANG MUNGKIN

MUNCUL

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Asma adalah sebagai berikut:

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas, peningkatan sekresi

trakheobronkheal

2 Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, kelelahan otot pernafasan

3 Resiko aspirasi b.d secret produktif, sesak nafas

4 Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake tidak adekuat, pening-katan metabolisme, diaporesis

5 Kurang pengetahuan b.d kurang informasi, keterbatasan kognisi, tidak familier dengan sumber

informasi

6 Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya

7 Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi

8 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan

9 Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan, sesak nafas

10 Kelelahan yang berhubungan dengan nutrisi yang tidak adekuat ( dari keadaan glikemik ) dan

kelamahan otot.

11 Perubahan nutrisi kurang atau lebih dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan

metabolisme, dan kurang asupan makanan.

12 Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan glukosa darah yang tinggi.

M. RENCANA KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA

No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi

1. Bersihan jalan napas

tiidak efektif b.d obs-

truksi jalan nafas / pe-

ningkatan sekresi

trakhe-obronkheal.

Batasan karakteristik :

- Dispneu

- Orthopneu

- Sianosis

- Ronkhi/krepitasi

- Kesulitan

berbicara

- Batuk tidak

efektif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

me-ningkat

- Gelisah

- Perubahan

frekuensi dan irama

napas

Setelah dilakukan tindak-an

keperawatan selama … x 24 jam

jalan napas klien efektif, dengan

kriteria :

Status Respirasi : Patensi Jalan

Nafas (0410) :

- Suara napas bersih

- Tidak ada sianosis

- Tidak sesak napas /

dispneu

- Irama napas dan

frekuensi napas dalam rentang

normal

- Klien tidak merasa ter-

cekik


- Tidak gelisah

- Sputum berkurang

Status Respirasi : Ventilasi

(0403)

- Mendemonstrasikan ba-

Airway Suctioning (3160)

1 Pastikan kebutuhan

suctioning

2 Auskultasi suara napas

sebelum dan sesudah suctioning

3 Informasikan pada klien dan

ke-luarga tentang suctioning

4 Meminta klien napas dalam

sebe-lum suctioning

5 Berikan oksigen dengan

kanul nasal untuk memfasilitasi

suctioning nasotrakheal

6 Gunakan alat yang steril

setiap melakukan tindakan

7 Anjurkan klien napas dalam

dan istirahat setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakheal

8 Monitor status oksigen klien

9 Hentikan suction apabila

klien menunjukkan bradikardi

tuk efektif

- Suara nafas yang bersih


- Tidak ada dispneu (mam-

pu bernafas dengan mudah)

- Tidak ada pursed lips

Airway manajemen ( 3140)

1. Buka jalan napas, gunakan

teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

2. Posisikan klien untuk

memaksi-malkan ventilasi

3. Identifikasi klien perlunya

pema-sangan jalan napas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada bila

perlu

6. Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

7. Auskultasi suara napas ,

catat adanya suara tambahan

8. Kolaborasi pemberian

bronkodilator bila perlu

9. Monitor respirasi dan status

oksigen

Cough Enhancement (3250)

1. Monitor fungsi paru-paru,

kapasitas vital, dan inspirasi

maksimal

2. Dorong pasien melakukan

nafas dalam, ditahan 2 detik lalu

batuk 2-3 kali

3. Anjurkan klien nafas dalam

be-berapa kali, dikeluarkan

dengan pelan-pelan dan batukkan

di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di mulut,

hidung dan trachea / tenggorokan

2. Pertahankan patensi jalan

nafas

3. Jelaskan pada klien /

keluarga tentang pentingnya

pemberian oksigen

4. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan

5. Pilih peralatan yang sesuai

ke-butuhan : kanul nasal 1-3

l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll

6. Monitor aliran O2

7. Monitor selang O2

8. Cek secara periodik selang

O2, humidifier, aliran O2

9. Observasi tanda kekurangan

O2 : gelisah, sianosis dll

10. Monitor tanda keracunan O2

11. Pertahankan O2 selama

dalam transportasi

12. Anjurkan klien / keluarga

untuk mengamati persediaan O2,

air humidifier, jika habis

laporkan petugas jaga.

Mengatur posisi (0840)

1 Atur posisi pasien semi

fowler, ekstensi kepala

2 Miringkan kepala bila

muntah

Fisioterapi dada (3230)

1. Tentukan adanya

kontraindikasi fisioterapi dada

2. Tentukan segmen paru-paru

yang memerlukan fisioterapi

dada

3. Posisikan klien dengan

segmen paru yang memerlukan

drainase dile-takkan lebih tinggi

4. Gunakan bantal kepala untuk

membantu mengatur posisi

5. Kombinasikan teknik

perkusi dan posturnal drainase

6. Kombinasikan teknik fibrasi

dan posturnal drainase

7. Kelola terapi inhalasi

8. Kelola pemberian

bronchodilator, mukolitik

9. Monitor dan tipe sputum

10. Dorong batuk sebelum dan

sesudah posturnal drainase

2. Pola nafas tidak efektif

b.d hiperventilasi, kele-

lahan otot pernafasan


- Penurunan

tekanan inspirasi /

ekspirasi

- Penurunan

ventilasi per menit

- Penggunaan otot

nafas tambahan

- Pernafasan nasal

laring

- Dispneu

- Ortopneu

- Penyimpangan

dada

- Nafas pendek

- Posisi tubuh

menun-jukkan posisi 3

poin

- Nafas pursed lip

(dengan bibir)

- Ekspirasi


perawatan selama … X 24 jam

pola nafas efektif, dengan

criteria :

Respiratory status : Airway

patency (0410) :

- Suara napas bersih


- Tidak sesak napas

- Irama napas dan

frekuensi napas da-lam rentang

normal

- Pasien tidak merasa

tercekik


- Tidak gelisah

- Sputum berkurang

Respiratory status : ventilation

(0403)

- Respirasi dalam rentang

normal

- Ritme dalam batas


1. Buka jalan napas, gunakan


bila perlu

2. Posisikan klien untuk

memaksi-malkan ventilasi

3. Identifikasi klien perlunya


4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada bila

perlu

6. Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

7. Auskultasi suara napas ,

catat adanya suara napas

tambahan

8. Kolaborasi pemberian


9. Monitor respirasi dan status

oksigen

Respirasi Monitoring (3350)

1 Monitor rata-rata, ritme,

memanjang

- Peningkatan

diame-ter anterior-

posterior

- Frekuensi nafas

Ø Bayi : < 25 atau >

60

Ø 1-4 th : < 20 atau >

30

Ø 5-14 th : < 14 atau >

25

Ø > 14 th : < 11 atau >

24

- Kedalaman nafas

Ø Volume tidal dewasa

saat istira-hat 500 ml

Ø Volume tidal bayi 6-

8 ml/kg BB

- Penurunan

kapasitas vital

- Timing rasio

normal

- Ekspansi dada simetris

- Tidak ada sputum di

jalan napas

- Tidak ada penggunaan

otot-otot tambahan

- Tidak ada retraksi dada

- Tidak ditemukan dispneu

- Dispneu saat aktivitas ti-

dak ditemukan

- Napas pendek-pendek ti-

dak ditemukan

- Tidak ditemukan tak-til

fremitus

- Tidak suara napas

tambahan

kedalaman, dan usaha napas

2 Catat gerakan dada apakah

simetris, ada penggunaan otot

tambahan, dan retraksi

3 Monitor crowing, suara

ngorok

4 Monitor pola napas :

bradipneu, takipneu, kusmaul,

apnoe

5 Dengarkan suara napas :

catat area yang ventilasinya

menurun / tidak ada dan catat

adanya suara tam-bahan

6 K/p suction dengan

mendengarkan suara ronkhi atau

krakles

7 Monitor peningkatan

gelisah, ce-mas, air hunger

8 Monitor kemampuan klien

untuk batuk efektif

9 Catat karakteristik dan

durasi batuk

10 Monitor sekret di saluran

napas

11 Monitor adanya krepitasi

12 Monitor hasil rontgen thorak

13 Bebaskan jalan napas dengan

chin lift atau jaw thrust bila perlu

14 Resusitasi bila perlu

15 Berikan terapi pengobatan

sesuai advis (oral, injeksi, atau

terapi inhalasi)

Cough Enhancement (3250)

1 Monitor fungsi paru-paru,

kapasitas vital, dan inspirasi

maksimal

2 Dorong klien melakukan

nafas dalam, ditahan 2 detik lalu

batuk 2-3 kali

3 Anjurkan klien nafas dalam

be-berapa kali, dikeluarkan

dengan pelan-pelan dan batukkan

di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan sekret di mulut,

hidung dan trakhea / tenggorokan

2. Pertahankan patensi jalan

nafas

3. Jelaskan pada klien /

keluarga tentang pentingnya

pemberian O2

4. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan

5. Pilih peralatan yang sesuai

ke-butuhan : kanul na-sal 1-3

l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll

6. Monitor aliran O2

7. Monitor selang O2

8. Cek secara periodik selang

O2, air humidifier, aliran O2

9. Observasi tanda kekurangan

O2 : gelisah, sianosis dll

10. Monitor tanda keracunan O2

11. Pertahankan O2 selama

dalam transportasi

12. Anjurkan klien / keluarga

untuk mengamati persediaan O2,

air humidifier, jika habis

laporkan petugas

3. Resiko aspirasi b.d aku- Setelah dilakukan tindak-an Airway Suctioning (3160)

mulasi secret, sesak

nafas

Faktor Resiko :

- Penurunan reflek

ba-tuk dan gag reflek

- Ngt

- Penurunan

kesadaran

- Gangguan

menelan

- Produksi secret

me-ningkat

- Dispneu

keperawatan selama … x 24

jam pasien tidak me-ngalami

aspirasi, dengan kriteria :

Respiratory status : ventilation

(0403)

- Respirasi dalam ren-tang

normal

- Ritme dalam batas

normal

- Ekspansi dada si-metris

- Tidak ada sputum di

jalan napas

- Tidak ada pengguna-an

otot-otot tambahan

- Tidak ada retraksi da-da

- Tidak ditemukan se-sak

nafas / dispneu

- Dispneu saat aktivitas

tidak ditemukan

- Napas pendek-pen-dek

tidak ditemukan

- Tidak ditemukan tak-til

fremitus

- Tidak ditemukan su-ara

napas tambahan

Respiratory status : gas

ekchange (0402)

- Status mental dalam

batas normal

- Bernapas dengan mu-dah

- Gelisah tidak ditemu-kan

- Tida ada sianosis

- Somnolen tidak dite-

mukan

1 Pastikan kebutuhan

suctioning

2 Auskultasi suara napas

sebelum dan sesudah suctioning

3 Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning

4 Meminta klien napas dalam

se-belum suctioning

5 Berikan O2 dengan kanul

nasal untuk memfasilitasi

suctioning nasotrakhea

6 Gunakan alat yang steril

setiap melakukan tindakan

7 Anjurkan klien napas dalam

dan istirahat setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakheal

8 Monitor status O2 klien

9 Hentikan suction apabila

klien me-nunjukkan bradikardi


1 Buka jalan napas, gunakan


bila perlu

2 Posisikan klien untuk

memak-simalkan ventilasi

3 Identifikasi klien perlunya


4 Pasang mayo bila perlu

5 Lakukan fisioterapi dada bila

perlu

6 Keluarkan secret dengan

batuk atau suction

7 Auskultasi suara napas, catat

adanya suara nafas tambahan

8 Kolaborasi pemberian


9 Monitor respirasi dan status

oksigen

Aspiration Precaution (3200)

1. Monitor tingkat kesadaran,

reflek batu, gag reflek dan

kemampuan menelan.

2. Monitor status paru-paru

3. Pertahankan airway

4. Alat suction siap pakai,

tempatkan disamping bed, dan

suction sebelum makan

5. Beri makanan dalam jumlah

kecil

6. Pasang NGT bila perlu

7. Cek posisi NGT sebelum

mem-berikan makan

8. Cek residu sebelum

memberikan makan

9. Hindari pemberian makanan

jika residu banyak

10. Libatkan keluarga selama

pembe-rian makan

11. Potong makanan menjadi

kecil-kecil

12. Mintakan obat dalam bentuk

sirup

13. Puyer pil sebelum diberikan

14. Jaga posisi kepala pasien

elevasi 30-40° selama dan

setelah pem-berian makan

15. Anjurkan pasien / atur posisi

klien semi fowler atau fowler

ketika makan

16. K/p per sonde atau drip

feeding

17. Cek apakah makanan mudah

di telan

Posisitioning/Mengatur posisi

(0840)

1. Atur posisi pasien semi

fowler, ekstensi kepala

2. Miringkan kepala bila

muntah

Respirasi Monitoring (3350)

1. Monitor rata-rata, ritme,

kedalaman, dan usaha napas

2. Catat gerakan dada apakah

simetris, ada penggunaan otot

tambahan, dan retraksi

3. Monitor crowing, suara

ngorok

4. Monitor pola napas :

bradipneu, takipneu, kusmaul,

apnoe

5. Dengarkan suara napas :

catat area yang ventilasinya

menurun / tidak ada dan catat

adanya suara tam-bahan

6. K/p suction dengan

mendengarkan suara ronkhi atau

krakles

7. Monitor peningkatan

gelisah, ce-mas, air hunger

8. Monitor kemampuan klien

untuk batuk efektif

9. Catat karakteristik dan

durasi batuk

10. Monitor sekret di saluran

napas

11. Monitor adanya krepitasi

12. Monitor hasil rontgen thorak

13. Bebaskan jalan napas dengan

chin lift atau jaw thrust bila perlu

14. Resusitasi bila perlu

15. Berikan terapi pengobatan

sesuai advis (oral, injeksi, atau

terapi inhalasi)

4. Resiko kekurangan

volume cairan

Faktor resiko :

- Kehilangan

melalui rute normal :

muntah

- Sesak napas

sehingga sehingga

mempenga-ruhi intake

menjadi kurang

- Peningkatan

metabo-lisme

- Diaporesis


keperawatan selama

… X 24 jam klien tidak

mengalami kekurangan cairan.

Hidrasi (0602)

Kriteria hasil :

- Hidrasi kulit adekuat

- Tekanan darah dalam

batas normal

- Nadi teraba

- Membran mukosa

lembab

- Turgor kulit normal

- Berat badan stabil dan

dalam batas normal

- Kelopak mata tidak

cekung

- Urin out put normal

- Tidak demam

- Tidak ada rasa haus yang

sangat

- Tidak ada napas pen-

dek / kusmaul

Balance Cairan (0601)

Kriteria hasil :

- Tekanan darah nor-mal

- Nadi perifer teraba

- Tidak terjadi orto-statik

Monitor Cairan (4130)

1. Tentukan riwayat jenis dan

banyaknya intake cairan dan

kebiasaan eleminasi

2. Tentukan faktor resiko yang

me-nyebabkan

ketidakseimbangan cairan

(hipertermi diuretik, kelainan

ginjal, muntah, poliuri, diare,

diaporesis, terpapar panas,

infeksi)

3. Menimbang BB

4. Monitor vital sign

5. Monitor intake dan output

6. Periksa serum, elektrolit dan

mem-batasi cairan bila

diperlukan

7. Jaga keakuratan catatan

intake dan out-put

8. Monitor membrane mukosa,

turgor kulit dan rasa haus

9. Monitor warna dan jumlah

urin

10. Monitor distensi vena leher,

krakles, odem perifer dan

peningkatan berat badan.

11. Monitor akses intravena

12. Monitor tanda dan gejala

asites

hypotension

- Intake-output seim-bang

dalam 24 jam

- Serum, elektrolit da-lam

batas normal.

- Hmt dalam batas normal

- Tidak ada suara napas

tambahan

- BB stabil

- Tidak ada asites, ede-ma

perifer

- Tidak ada distensi vena

leher

- Mata tidak cekung

- Tidak bingung

- Rasa haus tidak ber-

lebihan / rakus

- Membrane mukosa

lembab

- Hidrasi kulit adekuat

13. Catat adanya vertigo

14. Berikan cairan

15. Pertahankan aliran infus

sesuai advis

Manajemen Cairan (4120)

1. Timbang berat badan sesuai

kebutuhan dan monitor

kecenderungannya.

2. Timbang popok

3. Pertahankan keakuratan

catatan intake dan output

4. Pasang kateter kalau perlu

5. Monitor status hidrasi

(kelembaban mem-bran mukosa,

denyut nadi, tekanan darah)

6. Monitor vital sign

7. Monitor tanda-tanda

overhidrasi / kelebihan cairan

(krakles, edema perifer, distensi

vena leher, asites, edema pulmo)

8. Berikan cairan intravena

9. Monitor status nutrisi

10. Berikan intake oral selama 24

jam

11. Berikan cairan dengan selang

(NGT) bila perlu

12. Monitor respon klien

terhadap terapi elektrolit

13. Kolaborasi dokter jika ada

tanda dan gejala kelebihan

cairan

Manajemen Hipovolemia (4180)

1 Monitor status cairan intake

dan output

2 Pertahankan patensi akses

intravena

3 Monitor Hb dan Hct

4 Monitor kehilangan cairan

(perda-rahan, muntah, diare)

5 Monitor tanda vital

6 Monitor respon pasien

terhadap perubahan cairan

7 Berikan cairan isotonic /

kristaloid (NaCl, RL)

8 Monitor tempat tusukan

intravena dari tanda infiltrasi

atau infeksi

9 Monitor IWL (missal :

diaporesis)

10 Anjurkan klien untuk

menghindari mengu-bah posisi

dengan cepat, dari tidur ke duduk

atau berdiri

11 Monitor berat badan

12 Monitor tanda dehirasi

( turgor kulit menurun,

pengisian kapiler lambat,

membrane mukosa kering, urin

output menurun, hipotensi, rasa

haus me-ningkat, nadi lemah)

13 Dorong intake oral

(distribusikan cairan selama 24

jam dan beri cairan diantara

waktu makan)

14 Pertahankan aliran infuse

15 Posisi pasien Trendelenburg /

kaki ele-vasi lebih tinggi dari

kepala ketika hipotensi jika

perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

1 Monitor elektrolit serum

2 Laporkan jika ada

ketidakseimbangan elektrolit

3 Monitor tanda dan gejala

ketidakseim-bangan elektrolit

(kejang, kram perut, tremor,

mual dan muntah, letargi, ce-

mas, bingung, disorientasi, kram

otot, nyeri tulang, depresi

pernapasan, gangguan irama

jantung, penurunan kesadaran :

(apatis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

1 Pertahankan cairan infus

yang me-ngandung elektrolit

2 Monitor kehilangan

elektrolit lewat suction

nasogastrik, diare, diaporesis

3 Bilas NGT dengan normal

salin

4 Berikan diet makanan yang

kaya kalium

5 Berikan lingkungan yang

aman bagi klien yang mengalami

gangguan neurologis atau

neuromuskuler

6 Ajari klien dan keluarga

tentang tipe, penyebab, dan

pengobatan ketidak-seimbangan

elektrolit

7 Kolaborasi dokter bila tanda

dan gejala ketidakseimbangan

elektrolit menetap.

8. Monitor respon klien

terhadap terapi elektrolit

9. Monitor efek samping

pemberian suplemen elektrolit.

10. Kolaborasi dokter pemberian

obat yang mengandung elektrolit

(aldakton, Kcl, Kalsium

Glukonas).

11. Berikan suplemen elektrolit

baik lewat oral, NGT, atau infus

sesuai advis dokter

5. Kurang pengetahuan b.d

kurang infor-masi,

keterbatasan kogni-si,

tak familier dengan

sumber informasi.

Batasan Karakteristik :

- Mengungkapkan

ma-salah

- Tidak tepat

mengi-kuti perintah

- Tingkah laku

yang berlebihan

(histeris, bermusuhan,

agitasi, apatis)

Setelah diberikan penje-lasan

selama … X per-temuan klien /

orang tua mengetahui dan

mema-hami tentang penyakit-

nya, dengan criteria :

Knowledge : Disease Process

(1803) :

- Mengetahui jenis / nama

penyakitnya

- Mampu menjelaskan

proses penyakit

- Mampu menjelaskan

factor resiko

- Mampu menjelaskan efek

penyakit

- Mampu menjelaskan

tanda dan gejala penyakit

- Mampu menjelaskan

komplikasi

- Mampu menjelaskan

bagaimana mencegah

komplikasi

Knowledge : Health

behavors(1805)

- Mampu menjelaskan pola

nutisi yang sehat

- Mampu menjelaskan

Teaching : Disease

Process (5602)

1. Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan klien / orang

tua tentang proses penyakitnya

2. Jelaskan patofisiologi asma

dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi

dan fisiologi dengan cara yang

sesuai.

3. Gambarkan tanda dan gejala

yang biasa muncul pada asma

dengan cara yang sesuai

4. Gambarkan proses penyakit

asma dengan cara yang sesuai

5. Identifikasi kemungkinan

penyebab dengan cara yang tepat

6. Bantu klien / orang tua

mengenali factor pencetus

serangan asma

7. Berikan informasi pada klien

/ orang tua tentang kondisi klien

dengan tepat

8. Informasikan kepada orang

tua tentang kemajuan /

perkembangan penyakit klien

dengan cara yang sesuai

9. Sediakan informasi tentang

aktifitas yang ber-manfaat


tembakau / merokok

- Mampu menjelaskan

teknik manajemen stress


zat kimia

- Mampu menjelaskan

bagaimana mengura-ngi resiko

sakit

- Mampu menjelaskan

bagaimana menghin-dari

lingkungan yang berbahaya

(factor pencetus)

- Mampu menjelaskan

pemakaian obat se-suai resp

peng-ukuran diagnostik yang ada

10. Diskusikan perubahan gaya

hidup yang mungkin diperlukan

untuk mencegah komplikasi di

masa yang akan datang dan atau

proses pe-ngontrolan penyakit

11. Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

12. Gambarkan pilihan rasional

reko-mendasi manajemen terapi /

pe-nanganan

13. Dukung klien / orang tua

untuk mengeksplorasikan atau

men-dapatkan second opinion

dengan cara yang tepat

14. Eksplorasi kemungkinan

sumber atau dukungan dengan

cara yang tepat

15. Instruksikan klien / orang tua

mengenai tanda dan gejala asma

untuk melaporkan pada pemberi

perawatan

16. Kuatkan informasi yang

disediakan tim kesehatan yang

lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur / Treatment

(5618)

1. Informasikan kepada klien

dan orang tua kapan prosedur

pengobatan akan di-laksanakan

2. Informasikan seberapa lama

prosedur pengobatan akan

dilakukan

3. Informasikan tentang

peralatan yang akan digunakan

dalam pengobatan

4. Informasikan kepada orang

tua siapa yang akan melakukan

prosedur pe-ngobatan

5. Jelaskan tujuan dan alasan

dilakukan prosedur pengobatan

6. Anjurkan kepada klien untuk

kooperatif saat dilakukan

prosedur pengobatan

7. Jelaskan tentang perasaan

yang mungkin akan dialami

selama di-lakukan prosedur

pengobatan

6. Takut b.d hospitalisasi,

tindakan invasife, terapi

inhalasi, pengalaman /

lingkungan yang kurang

bersahabat.(00148)


- Panik

- Teror

- Perilaku

menghindar atau

menyerang

- Impulsif

- Nadi, respirasi,

TD sistolik meningkat

- Anoreksia

- Mual, muntah

- Pucat

- Stimulus sebagai

an-caman

- Lelah

- Otot tegang

- Keringat

meningkat


keperawatan selama … X 24

jam rasa takut klien hilang /

berkurang, de-ngan kriteria :

Fear control (1404) :

- Klien tidak menye-rang

atau menghin-dari sumber yang

menakutkan

- Klien menggunakan

teknik relaksasi un-tuk

mengurangi takut

- Klien mampu me-

ngontrol respon takut

- Klien tidak melarikan

diri.

- Durasi takut menurun

- Klien kooperatif saat

dilakukan perawatan dan

pengobatan (terapi inhalasi)

Anxiety control (1402)

- Tidur pasien adekuat

- Tidak ada manifestasi

Coping enhancement (5230)

1. Kaji respon takut pasien :

data objektif dan subyektif

2. Jelaskan klien / keluarga

tentang proses penyakit

3. Terangkan klien / keluarga

tentang semua pemeriksaan dan

pengobatan

4. Sampaikan sikap empati

(diam, memberikan sentuhan,

mengijinkan menangis, berbicara

dll)

5. Dorong orang tua untuk

selalu menemani anak

6. Berikan pilihan yang

realistik tentang aspek perawatan

7. Dorong klien untuk

melakukan aktifitas sosial dan

komunitas

8. Dorong penggunaan sumber

spi-ritual

Anxiety Reduction (5820)

1. Jelaskan semua prosedur

- Gempar

- Ketegangan

mening-kat

- Menyatakan

takut

- Menangis

- Protes

- Melarikan diri

fisik

- Tidak ada manifestasi

perilaku

- Klien mau berinter-aksi

sosial

termasuk perasaan yang mungkin

dialami selama menjalani

prosedur

2. Berikan objek yang dapat

mem-berikan rasa aman

3. Berbicara dengan pelan dan

tenang

4. Membina hubungan saling

percaya

5. Jaga peralatan pengobatan di

luar penglihatan klien

6. Dengarkan klien dengan

penuh perhatian

7. Ciptakan suasana saling

percaya

8. Dorong klien

mengungkapkan perasaan,

persepsi dan takut secara verbal

9. Berikan peralatan / aktivitas

yang menghibur untuk

mengurangi ke-tegangan

10. Anjurkan klien menggunakan

tek-nik relaksasi

11. Anjurkan orang tua untuk

mem-bawakan mainan kesukaan

dari rumah

12. Libatkan orang tua dalam pe-

rawatan dan pengobatan

13. Berikan lingkungan yang

tenang, batasi pengunjung

7. Intoleransi aktivitas b.d

ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan

O2, ke-lemahan

Batasan Karakteristik :

- Laporan kerja :

kele-lahan dan


keperawatan selama … x 24

jam, klien mampu mencapai :

activity to-leransi , dengan

kriteria :

Terapi Aktivitas (4310)

1 Catat frekuensi jantung

irama, pe-rubahan tekanan darah

sebelum, selama, setelah

aktivitas sesuai indi-kasi

2 Tingkatkan istirahat, batasi

aktivitas dan berikan aktivitas

kelemahan

- Respon terhadap

ak-tivitas menunjukkan

nadi dan tekanan darah

abnormal

- Perubahan EKG

me-nunjukkan aritmia /

disritmia

- Dispneu dan

ketidak-nyamanan yang

sa-ngat

- Gelisah

Activity tolerance (0005)

- Saturasi oksigen da-lam

batas normal ke-tika beraktivitas

- HR dalam batas nor-mal

ketika aktivitas

- Respirasi dalam batas

normal saat aktivitas

- Tekanan darah sisto-lik

dalam batas nor-mal saat

beraktivitas

- Tekanan darah dias-tolik

dalam batas nor-mal saat

beraktivitas

- EKG dalam batas

normal

- Warna kulit

- Usaha bernafas saat

beraktivitas

- Berjalan di ruangan

- Berjalan jauh

- Naik tangga

- Kekuatan ADL

- Kemampuan ber-

bicara saat latihan

senggang yang tidak berat

3 Batasi pengunjung

4 Monitor / pantau respon

emosi, fisik, sosial dan spiritual

5 Jelaskan pola peningkatan

aktivitas secara bertahap

6 Bantu klien mengenal

aktivitas dengan penuh arti

7 Bantu klien mengenal

pilihan untuk beraktivitas

8 Tentukan klien komitmen

untuk meningkatkan frekuensi

untuk aktivitas

9 Kolaborasi yang

berhubungan de-ngan fisik,

terapi rekreasi, pe-ngawasan

program aktivitas yang tepat

10 Bantu klien membuat

rencana yang khusus untuk

pengalihan aktivitas rutin tiap

hari

11 Bantu klien / keluarga

mengenal ke-kurangan mutu

aktivitas

12 Latih klien / keluarga

mengenai peran fisik, sosial,

spiritual , pe-ngertian aktivitas

didalam peme-liharaan kesehatan


menye-suaikan lingkungan

dengan ke-inginan aktivitas

14 Berikan aktivitas yang

mening-katkan perhatian dalam

jangka wak-tu tertentu

15 Fasilitasi penggantian

aktivitas ketika klien sudah

melewati batas waktu, energi dan

pergerakan

16 Berikan lingkungan yang

tidak berbahaya untuk berjalan

sesuai indikasi

17 Berikan bantuan yang positif

untuk partisipasi didalam

aktivitas

18 Bantu klien menghasilkan

motivasi sendiri

19 Monitor emosi, fisik, sosial,

dan spiritual dalam aktivitas


monitor men-dapatkan kemajuan

untuk men-capai tujuan

Manajemen Energi (0180)

1. Observasi adanya

pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas

2. Dorong mengungkapkan

perasaan terhadap keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang

menyebabkan adanya kelelahan

4. Monitor nutrisi dan sumber

energi yang adekuat

5. Monitor klien adanya

kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan

6. Monitor respon

kardiovaskuler terhadap aktivitas

7. Monitor pola tidur dan

lamanya tidur / istirahat klien

Manajemen Disritmia (4090)

1. Mengetahui dengan pasti

klien dan keluarga yang

mempunyai riwayat jantung.

2. Monitor dan periksa

kekurangan O2, keseimbangan

asam basa, elektrolit.

3. Rekam EKG

4. Anjurkan istirahat setiap

terjadi serangan.

5. Catat frekuensi dan lamanya

serangan .

6. Monitor status

hemodinamik.

8. Defisit self care b.d

kele-mahan, dengan

kelelahan, sesak nafas


- Klien tidak

mampu mengambil

makanan

- Klien tidak

mampu ke toilet

- Klien tidak

mampu ke kamar mandi

- Klien tidak

mampu memakai baju

sendiri

Kebutuhan ADL klien terpenuhi

selama pera-watan

Indikator:

- Klien tampak bersih dan

rapi

- Mengerti secara seder-

hana cara mandi, ma-kan,

toileting, dan ber-pakaian serta

mau mencoba secara aman tanpa

cemas

- Klien mau berpartisipasi

dengan senang hati tanpa

keluhan dalam memenuhi ADL

- Kebutuhan makan mi-

num, mandi, toileting, dll

terpenuhi

NIC: Membantu perawatan diri

klien Mandi dan toiletting

Aktifitas:

1. Tempatkan alat-alat mandi

ditempat yang mudah dikenali

dan mudah dijangkau klien

2. Libatkan klien dan dampingi

3. Berikan bantuan selama klien

masih mampu mengerjakan

sendiri

4. Libatkan keluarga dalam

memenuhi kebutuhan mandi dan

toileting

NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:

1. Informasikan pada klien

dalam memilih pakaian selama

perawatan

2. Sediakan pakaian di tempat

yang mudah dijangkau

3. Bantu berpakaian yg sesuai

4. Jaga privcy klien

5. Berikan pakaian pribadi yg

digemari dan sesuai


memenuhi kebutuhan berpakaian

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdo’a

bersama teman

2. Dampingi saat makan

3. Bantu jika klien belum

mampu dan beri contoh


memenuhi kebutuhan makan dan

minum

5. Beri rasa nyaman saat makan

DAFTAR PUSTAKA

Nining. 2009. Koma Hipoglikemia. Dimuat dalam http://ns-nining.blogspot.com/2009/07/koma-hipoglikemi.html

Askep Hipoglikemia. Dimuat dalam http://blog.ilmukeperawatan.com/askep-hipoglikemia.html

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Joanne C. McCloskey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby-Year Book

Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes. Upper Saddle River: New Jersey

http://blog.ilmukeperawatan.com/askep-hipoglikemia.html

http://ns-nining.blogspot.com/2009/07/koma-hipoglikemi.html

http://ns-nining.blogspot.com/2009/07/koma-hipoglikemi.html

askep-hipoglikemia

Documents