ENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

Tanggal Dirawat: 4 januari 2014Tanggal Pengkajian: 14 januari 2014Ruang Rawat: Wijaya Kusuma

I.IDENTITASNama:An. JUmur: 17 tahunAlamat: SiderejoPendidikan: SMPAgama: IslamStatus: Belum KawinPekerjaan: -Jenis kelamin: Laki- lakiNo. RM: 098XXXII.ALASAN MASUKa.Data Primer: klien mengatakan dirumah sering marah- marah, mendengar suara- suara yang tidak ada wujudnya.b.Data Sekunder: klien sakit sejak 4 thn yang lalu dengan gejala sering marah- marah, melamun senyum- senyum sendiri.

III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASIDi RSJ Lawang diruang wijaya kusuma, klien mengatakan mendengar suara- suara bisikan perempuan muda yang memanggil namanya, klien takut apabila ada suara- suara tersebut.

IV.FAKTOR PREDISPOSISI1.Klien pernah mengalami gangguan jiwa sekitar 4 tahun yang lalu, tetapi belum pernah dirawat di RSJ. Klien mengatakan sering mendengar bisikan- bisikan.2.Klien mengatakan pernah dibawa ke kyai, paranormal namun belum menunjukkan perkembangan sehingga klien dibawa ke RSJ Lawang.3.Klien pernah ada riwayat NAPZA zat aditif : alcohol dan riwayat trauma.

Riwayat trauma Usia Pelaku Korban Saksi1Aniayafisik13--

2Aniayaseksual----

3Penolakan----

4Kekerasandalam keluarga14--

5Tindak kriminal----

6Usaha Bunuh Diri----

Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya berjumplah 4 orang. Menurut ayahnya klien sering melihat ayah dan ibunya bertengkar.Masalah/ Diagnosa Keperawatan:ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik.4.Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanKlien mengatakan pernah dikeroyok temannya yang berjumplah 4 orang.Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Responpaska trauma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga klien yang mempunyai riwayatpenyakit gangguan jiwa.Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

V.PEMERIKSAAN FISIKTanggal :14 januari 20141)Keadaan umum: Cara berpakaian rapi sesuai, klien dalam keadaan menyendiri, melamun2)Tanda vital :TD: 130/90 mmHgND: 83 x/menitS: 36OCRR: 19 x/menit 3)UkurBB: 49 kgTB: 162 cm4)Keluhan fisik: Terdapat luka/ borok dilutut sebelah kiriMasalah /Dx Keperawatan :Resiko Tinggi terhadap infeksi

VI.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL1)Genogram

Penjelasan :Pola Asuh:Klien merupakan anakpertama dari dua bersaudara. Klien memiliki adiklaki-laki, pola asuh orang tuanya yaitu membiarkan anaknya kurang begitu peduli karena sibuk disawahPola Komunikasi: klien mengatakanayahnya dan ibunya sering bertengkaar didepan anak-anaknya,ia tidak suka kalau kedua orang tuanya bertengkarPengambil Keputusan: klien mengatakan yang bertanggung jawab dan mengambil keputusan adalah ayah klien sendiri.

Masalah /Dx Keperawatan: koping keluargatidak efektif.2)Konsep diria.Citra tubuhKlien sering memperhatikan penampilannya. Hal ini terlihat dari kebiasaan pasien yang rajin mandi. Klien mengatakan senang dengan matanya karena bias melihat.b.IdentitasKlien mengatakan namanya An J berumur 17 tahun, jenis kelamin laki- laki dan beralamat di siderejo.c.PeranDi rumah : klien berperan sebagai anak pertama dan ingin membahagiakn orang tua, tetapi ia mengatakan tidak menurut dengan orang tua.Di rumah sakit : klien berperan sebagi pasien, klien dikasih tanggug jawab keinstalasi gizi untuk mengambil makanan dan membersihkan ruangan.d.Ideal diriKlien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin bersekolah lagi.e.Harga diriKlien mengatakan malu dengan halusinasinya (kondisinya) sekarang dan ingin cepat sembuh.Masalah / Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah kronis3)Hubungan sosiala)Orang terdekatSelama diruang wijaya tidak ada orang yang terdekat karena klien lebih memilih sendirib)Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakatKlien memilih sendiri selama diruang wijaya kusuma, klien sering dimasukkan diruang isolasi dan memilih sendiri.c)Hambatan dalam berhubungan dengan orang lainKlien mengatakan malas bergaul dengan orang lain lebih memilih menanggapi halusinasi karena isinya suara perempuan.Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial4)Spirituala)Nilai dan keyakinanklien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan percaya Allah itu adalah Tuhannya.b)Kegiatan ibadahSaat dirumah sakit klien melaksanakan sholat 5 waktu dengan rajin diruangan wijaya kusuma.masalah / Diagnosa keperawatan :-

VII.STATUS MENTAL1)PenampilanKlien tampak bersih, berpakaian rapi dan sesuai, makan rapi mandi secara mandiri, BAB/ BAK sendiri tanpa bantuan.Masalah / Diagnosa keperawatan : -

2)PembicaraanKlien berbicara dengan lancer dengan menggunakan bahasa Indonesia dan jawa. Pembicaraan jelas dan sesuai dengan pertayaan.Masalah / Diagnosa keperawatan: perilaku kekerasan3)Aktivitas motorikKlien mengatakan rajin mengikuti kegiatan diruangan seperti menyapu, mengepel, ambil makanan diinstalasi gizi, apabila tugasnya sudah selesai klien menghabiskan waktu dengan mendengarkan musikMasalah / Diagnosa keperawatan : -4)Emosidanafeka.Afek:Klien kadang bicara sendiri, kadang menyendiri, kadang mau bicara dengan orang lain bila ditanya.Masalah / Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosialb.Emosi:Klien mengatakanmerasa kesepian ia terkadang memilih sendiri.Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial5)Interaksi selama wawancaraKetika diwawancara klien tidak menatap lawan bicara, klien menghindar dari orang lain dan lebih menanggapi halusinasi dan ingin mengikuti halusinasi.Masalah / Diagnosa keperawatan : Risiko membahayakan diri

6)Persepsi-sensorikKlien mengatakan setiap pagi hari mendengarkan suara suara perempuan yang mengajaknya bergabung suara muncul ketika sendiri dan banyak orang klien mengatakan takut apabila ada suara suara.Masalah / Diagnosa keperawatan :Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.7)Proses pikera.Arus Pikir : KoherenKlien berbicara dengan kalimat yang dipahami dengan baik dan apabila ditanya klien bisa menjawab.b.Isi Pikir : pikiran isolasional, pikiran rendah diri.c.Bentuk Pikir : non realistikKlien mengatakan ada suara suara yang tidak ada wujudnya.8)KesadaranKuantitatif: kesadaran compos mentis, GCS 4 5 6Kualitatif: berubah limitasi dan relasi klien tertanggu dan tetapi tetap bisa mengontrol sopan santun.9)OrientasiKlien berorientasi baik terbukti dari klien mengatakan bernama An. J dan dapat menyebutkan bahwa hari ini hari selasa, tanggal 14 Januari 2014 dan ia berada di Ruang Wijaya Kusuma.10)MemoriTidak ada gangguan daya ingat jangka panjang terbukti klien dapat menyebutkan tanggal lahir dan bisa bercerita kronologi ia dibawa ke RSJ.Tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek terbukti klien bisa menyebutkan bahwa kameramen siang menu makannya nasi, SOP Buntut.11)Tingkat konsentrasi dan berhitungTidak ada gangguan terbukti ia mampu berhitung mundur 20 1 dengan benar.12)Kemampuan penilaianKlien mengatakan setiap waktunya sholat ia sholat tanpa disuruh.13)Daya Tilik DiriKlien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan ia saat ini berada di RSJ Lawan untuk berobat.VI1I.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1)MakanKlien mampu menyiapkan peralatan makanan sendiri, porsi makan sendiri, mencuci peralatan makannya.

2)BAB/ BAKMandiri : klien dapat BAB/ BAK sendiri dikamar mandi tanpa bantuan orang lain.3)MandiMandiri : klien dapat mandi sendiri dikamar mandi sehari 2 X sehari menggunakan sabun mandi, tanpa bantuan orang lain.4)Berpakaian/ berhiasMandiri klien dapat berpakaian berpenampilan rapi dan sesuai.5)Istirahat dan tidurKlien mengatakan kurang tidur, terkadang ia terbangun karena ada suara suara yang membangunkannya.6)Penggunaan obatKlien dibantu dalam pengambilan obat dan penyedian obat dikotak tetapi klien bisa minum obat sendiri tanpa dibantu.7)Pemeliharaan kesehatanKlien dapat meminta pertolongan pada perawat jika ada sakit yang dikeluhkan.8)Aktivitas dalam ruanganKlien mengatakan sering membantu kegiatan yang ada diruangan antara lain menyapu dan mengepel ruangan, menyiapkan makanan.9)Aktivitas diluar ruanganKlien mengatakan saya sering jalan jalan ke perpustakaan.IX.MEKANISME KOPINGMaladaptif : klien mengatakan jika mempunyai masalah ia lebih memilih menghindar dan klien mengatakan minum alkohol.Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif (Koping Defensif)X.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANa.Masalah dengan dukungan kelompok : klien sering menyendiri namun terkadang ia bercakap cakap dengan temannya.b.Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien mengatakaan tidak ada masalah dengan lingkungan ia merasa betahc.Masalah dengan pendidikan : klien mengatakan lulus SMP apabila sudah keluar dari rumah sakit ia ingin melanjutkan sekolah lagi.d.Masalah dengan pekerjaan : klien mengatakan ia belum bekerjae.Masalah dengan perumahan : klien mengatakan tinggal bersama dengan kedua orang tuanya.f.Masalah dengan ekonomi : klien belum bekerja dan tidak memiliki penghasilan.g.Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien mengatakan apabila sakit keluarganya sakit segera periksa.XI.ASPEK MEDISTerapi Medik: TrihexipenidrilCPZDiagnosis: F. 20. 10

VIII.Analisis dataNoDataMasalah / diagnosa

1Ds: Klien mengatakan mendengar suara-suara perempuan muda setiap pagi, suara muncul saat sepi maupun ramai, klien kadang takut, kadang menanggapi halusinasi apabila mendengar suara-suaraDo: Ssaat ditanya terkadang klien lebih memilih menanggapi halusinasi, terkadang klien tersenyum-senyum sendiriPSP : halusinasi pendengaran

2Ds: Klien mengatakan suka menyendiri dari pada berkumpul dengan teman-temannya, klien merasa kesepianDo: Klien duduk sendiri, suka melamun, pandangan mata kosongIsos

3Ds: Klien mengatakan malu dengan kondisinya saat iniDo: Kontak mata kurang, klien sering melamun sendirianHarga diri rendah kronis

4Ds: Klien mengaakan pernah memukul ibunya, dan melempar adiknya dengan jagung, klien mengatakan kalu marah hanya diam sajaDo: -Resiko PK

5Ds: Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya sejumlah 4 orang, klien juga mengatakan sering melihat kedua orang tuanya berantemDo: saat bercerita klien nampak sedihRespons pasca trauma

6Ds: Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia terbangun karena ada suara-suara yang membangunkannyaDo: gelisah, mondar mandir

Gangguan istirahat tidur

7Ds: -Do: Terdapat luka pada lutut sebelah kiri, Tanda-tanda infeksi belum muncul, luka sudah mulai mongeringResiko tinggi terhadap infeksi

8Ds: Klien mengatakan jika ada masalah ia memilih menghindar, atau ia pendam sendiri tanpa berceita keorang lain dulu ia lebih memilih minum alkoholDo: -Koping individu tidak efektif

9.Ds: Klien mengatakan dikeluarganya orang tuanya bertengkar, pola asuh dikeluarganya yaitu dengan dibiarkan sajaDo: -Koping keluarga tidak efektif

10.Ds: Keluarga klien mengatakan pernah membawa An J kepak kyai, paranormal namun belum menunjukkan perkembanganDo: -Ketidakadekuatan penatalaksanaan regimen terapiutik

IX.Daftar masalah / diagnosa keperawatan1.PSP halusinasi pendengaran2.Isolasi sosial3.Harga diri rendah kronis4.Resiko PK5.Respons pasca trauma6.Gangguan istirahat tidur7.Resti terhadap infeksi8.Koping individu tidak efektif9.Koping keluarga tidak efektif10.Ketidakadekuatan penatalaksanaan regimen terapiutikX.Pohon masalah

Respons pasca trauma

Koping individu tidak efektif

Koping keluarga tidak efektif

XI.Prioritas diagnose keperawatanPSP halusinasi Pendengaran

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / jamDx KeperawatanImplementasi KeperawatanEvaluasi KeperawatanTTD

15januari 2014Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaranSP 11. Membina hubungan saling percaya2. Menanyakan kabar pasien hari ini?3. Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya4. Mengobservasitingkah laku pasienterkait halusinasi pendengarannya.5. Membantu klienmenegenal halusinasinya6. Menanyakan kepada klienisi halusinasinya seperti apa?7. Menanyakan kapan dan situasi yang seperti apa yang mengakibatkan halusinasi muncul?8. Menanyakan seberapa seringhalusinasi muncul?9.Mendiskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika halusinasi munculS :pagi saya tidak apa-apa,iya saya sering mendengar suara perempuan memanggil saya kadang mengejek saya, kadang menyuruh saya minum kopibiasanya ada pagi hari mbaksuara-suara muncul saat sepi saya takut mbak kalau ada suara-suara namun terkadang saya senang O:-Klien berjabat tangan-Kontak mata kurang-Terkadang klien tersenyum-senyum sendiriA:SP 1tercapaiP:Lanjutkan SP 2

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / JamDiagnosaImplementasi Tindakan KeperawatanEvaluasi KeperawatanTTD

16Januari 2014Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaranSP 2 :1. Membina hubungan saling percaya dengan pasien2. Menanyakan kembali apakah halusinasi muncul lagi atau tidak.3. Menanyakan kepada klien cara yangbiasanya digunakan apabila ada halusinasi4. Menanyakan keefektivitasannya5. Mengajarkan dan mendemonstrasikancara menghardik halusinasi

S : sore mbakAdalagi mbak tadi malam suara laki-laki menyuruh saya bangun, sekitar jam 12 malam, saya takut mbak saya biasanya diam saja atau enggak saya mengikuti suara-suarasaya belum pernah diajarkanmengusir suara-suarasuara-suara enggak hilang-hilangpergi kamu, kamu tidak nyata saya hanya percaya sama allahO:Klien mau menatap mata perawatKlien mau berjabat tangan dengan perawatKlien mampu memperagakan menghardik halusinasiA:SP2 tercapaiKlien mampu membina hubungan saling percayaKlien dapat mengenal halusinasinyaP:Lanjutkan SP3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWATanggal / JamDiagnosaImplementasi Tindakan KeperawatanEvaluasi KeperawatanTTD

17Januari 2014Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaranSP31. Membina hubungan saling percaya dengan klien2. Menanyakan kepada klien keefektifan menghardik halusinasi saat terjadi halusinasi3. Mendiskusikan kegiatan-kegiatan yang biasanya dilakukan oleh klien saat diruangan4. Menyuruh klien memperagakan salah satu kegiatan yang disukai5. Mendiskusikan kegiatan mulai bangun tidur sampai tidur lagi6. Menganjurkan klien menyibukkan diri dengan banyak kegiatan

S: soreiya mbak bisa hilang saat saya menghardiksetiap hari saya membantu perawat menyapu diruangan, bersih-bersih, mengambil makanan digizi, mencuci piringsaya suka menyapuO :Tatapan mata baikKlien mampu memperagakan menyapuSetiap hari klien memlaksanakan yan g disebutkanA :SP 3 tercapai-Klien mampumenyebutkan 2 cara menghilangkan halusinasi yang telahP:lanjutkan SP 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWATanggal / JamDiagnosaImplementasi Tindakan KeperawatanEvaluasi KeperawatanTTD

18Januari 2014Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaranSp 41. Membina hubungan saling percaya2. Menanyakan halusinasi muncul lagi atau tidak3. Menanyakan keefektifan cara yang telah diajarkan sebelumnya4. Menanyakan orang-orang terdekat pasien terutama perawat5. Mengajarkan menghilangkan halusinasi dengan bercakap-cakap6. Mendemonstrasikan cara bercakap-cakap saat terjadi halusinasi7. Menjelaskan cara menghilangkan halusinasi dengan minum obat secara teratur8. Menanyakan kerugian dan keuntungan minum obat secara teratur

S: pagi mbak, kabarnya baikiya muncul lagi suaranya, kadang suara cewekkadang cowok, saya takut mbak langsung saya usir mbak saya dekat dengan pak mukhlis dan bu lenipak mukhlis, suaranya muncul lagi saya takutbu leni , suaranya muncul lagi saya takutkalau enggak minum obat halusinasi muncul lagiO :SP 4 tercapai-Ada kontakmata-An Jmampu memperagakan bercakap-cakap apabila halusinasi muncul lagi-Minta obat saat waktu minum obatP :Melanjutkan SP 5