Asiklovir telah banyak digunakan sebagai agen antivirus untuk pengobataninfeksi yang disebabkan oleh herpes simplex dan varicella-zoster virus. Obat inibiasanya ditoleransi dengan baik, namun, jarang, efek samping bisa berat,termasuk reaksi neuropsikiatri, gangguan pencernaan, kulitlesi, gangguan ginjal, dan diskrasia. Kami menggambarkan seorang pria 20-tahun yangdiobati dengan asiklovir intravena 5 mg / kg setiap 8 jam untuk herpesinfeksi zoster (shingles) yang melibatkan lesi vesikular menyakitkan dan kulitletusan di sepanjang cabang ketiga dari saraf trigeminal. meskipun menguntungkanperbaikan lesi kulit nya, pasien dikembangkan parahtrombositopenia dalam waktu 5 hari mulai asiklovir. Obat itudihentikan, dan kondisi pasien ditingkatkan dengan menggunakan mendukungterapi pendekatan. Sebuah pemeriksaan yang luas untuk deteksi acyclovirdependentantibodi trombosit menunjukkan hasil positif, melibatkan asiklovirsebagai penyebab trombositopenia. Selain itu, hubungan sementaraantara awal asiklovir dan terjadinya trombositopenia, bersama denganmengesampingkan penyebab lain yang dikenal yang paling sering terjaditrombositopenia, didirikan diagnosis definitif dari asiklovir yang diinduksikekebalan trombositopenia. Untuk pengetahuan kita, ini adalah pertamawelldocumentedlaporan trombositopenia kekebalan terisolasi parah yang disebabkan olehasiklovir. Dokter harus menyadari hal ini jarang terjadi reaksi yang merugikan yang potensial,sebagai diagnosis yang tepat merupakan hal terpenting dalam manajemen yang tepat. Acyclovir adalah purin asiklik sintetisanalog nukleosida dengan aktivitas antiviral yang manjur.Obat ini diindikasikan untuk pengobatanberbagai infeksi yang disebabkan oleh herpes simpleks(tipe 1 dan 2) dan varicella-zoster viruses.1, 2 Haldianggap sebagai antiherpetic aman dan ditoleransi dengan baikagen bila diberikan dalam dosis terapi biasa.Namun, parah pencernaan, neuropsikiatri,efek samping kulit, dan ginjal telahdilaporkan, terutama yang berasal dari dosis tinggiintravena infusions.3-6 Selanjutnya, hanya

beberapa laporan dari depresi sumsum tulang disebabkanuntuk penggunaan asiklovir, mengingat baik intravena atausecara lisan, telah published.7-10 Kami menjelaskan apakita yakini sebagai laporan kasus pertama acyclovirinducedparah terisolasi trombositopenia dalampemuda yang menerima obat untuk trigeminalherpes zoster. 

Laporan KasusSeorang pria 20 tahun dirawat di layanan kamikarena makulopapular eritematosa menyakitkan danruam di dagu kiri dan daerah zygomalyang berevolusi dengan cepat untuk lesi vesikular. -nyarasa sakit itu terbakar dan konstan, dan dia mengembangkankulit gatal letusan sepanjang distribusisaraf trigeminal. Dia juga melaporkan fotofobia minimal dan sakit mata kiri.konstitusionalgejala, seperti demam sakit kepala, kelas rendah,dan malaise juga dilaporkan oleh pasien.Pemeriksaan mata kirinya menunjukkan sedikitkonjungtiva dan hiperemia circumcornealtanpa redaman ketajaman visual. Sisaevaluasi klinis nya biasa-biasa saja. sebelummasuk ini, pasien berada di baikkesehatan, ia tidak mengambil terapi obat, termasuk overthe-obat bebas dan herbal.

Fitur klinis pasien yang kompatibeldengan infeksi herpes zoster (shingles) yang mempengaruhicabang-cabang saraf trigeminal kiri. diSelain itu, imunoglobulin (Ig) M dan IgGantibodi terhadap virus varicella-zoster adalahterdeteksi dalam titer tinggi dalam serum pasien,mengkonfirmasikan diagnosis. Sebuah darah lengkapcount menunjukkan hematokrit 43,5% (normalkisaran 40-52%); jumlah sel darah putih 7,5 x103/mm3 (4,6-10,2 x 103/mm3) dengan 62%neutrofil (38-68%), limfosit 34%(20-45%), dan 4% monosit (2-10%), danplatelet count 215 x 103/mm3 (140-450 x103/mm3). Hasil dari uji biokimia serumpanel juga dalam kisaran normal.Standar dosis asiklovir intravena dimulaipada 5 mg / kg setiap 8 jam, akan diberikan selama7 hari berikutnya. Bertahap perbaikan dalamkondisi klinis pasien dicatat.

Dua hari kemudian (rumah sakit hari 3), tersebar kecilekimosis menjadi terlihat lebih pasienbatang dan ekstremitas. Hitung darah lengkapitu segera dilakukan, mengungkapkan ringan terisolasitrombositopenia (jumlah trombosit 115 x 103/mm3).

Karena klinis yang memuaskan pasiengambar, asiklovir dilanjutkan. tiga harikemudian (rumah sakit hari 6), namun petechiae, beberapadicatat, lebih luas disebarluaskan darilesi kulit bekas, serta spontanepistaksis. Hitung darah lengkap menunjukkan ulangimendalam parah trombositopenia, denganjumlah platelet menurun drastis ke titik nadir1 x 103/mm3 (Gambar 1). acyclovir adalahsegera dihentikan, dan diberi klinispengaturan, transfusi dicoba dengan 10 unitkonsentrat trombosit. Sebelum mengelolatrombosit transfusi, bagaimanapun, laboratorium lebih lanjutpenyelidikan dilakukan, termasuk trombositmenghitung diukur dalam sampel darah yang mengandungnatrium sitrat, hapusan darah tepi, fibrinogentingkat, tingkat D-dimer, produk degradasi fibrin,protrombin waktu, normalisasi internasionalrasio, diaktifkan waktu tromboplastin parsial, danlaktat dehidrogenase, bilirubin, dan haptoglobintingkat, tidak ada temuan abnormal yang ditunjukkan.Selain itu, akibat paparan pasien untukheparin flushes untuk mempertahankan patensi kateter,laboratorium pengujian untuk heparin-platelet faktor 4(PF4 kompleks) antibodi dilakukan, yangmenghasilkan hasil yang negatif. Sebuah aspirasi sumsum tulangmengungkapkan peningkatan jumlah megakaryocytes,sedangkan erythroid dan myeloid prekursor adalahditemukan normal dalam hal morfologi danangka. Transfusi trombosit menyebabkan kecilrespon parameter hematologi pasien;karenanya, kortikosteroid dalam hubungannya denganimmune globulin intravena diberikan.Lengkapi rebound jumlah platelet danrespon klinis yang dicatat dalam berikutnyaminggu.

Tambahan hasil pemeriksaan untuk mendeteksi acyclovirdependentantibodi trombosit menunjukkan positifhasil. Secara khusus, dengan menggunakan enzyme-linkedimmunospecific uji, tingginya tingkat IgG acyclovirdependent,platelet-reaktif antibodidiidentifikasi ketika serum pasien diinkubasidengan platelet normal dalam kehadiran asiklovir,sedangkan imunoglobulin tidak terdeteksi ketikaserum pasien diinkubasi dengan platelet utuhdengan tidak adanya asiklovir. Temuan ini, diambilbersama-sama dengan hubungan temporal antara

obat putatif (asiklovir) dan terjadinyatrombositopenia, bersama dengan mengesampingkanyang lain yang paling sering terjadi yang dikenalpenyebab trombositopenia, membentukdefinitif diagnosis asiklovir diinduksi kekebalantrombositopenia.

Pasien habis 3 minggu setelahmasuk, tanpa ada komplikasi utama.Satu bulan kemudian, ada tidak kambuhtrombositopenia atau lesi herpes zoster. karenadengan adanya antibodi spesifik dan kamireaksi sebelumnya parah pasien, pasien itutidak rechallenged dengan asiklovir.

diskusiAsiklovir telah dilisensi sebagai antivirusagen selama hampir 30 tahun dalam pengobatan klinis. itumemiliki aktivitas antivirus efektif yang pada dasarnyaterbatas pada virus herpes dan sangataktif melawan herpes simplex dan varicellazosterviruses.1, 2, 11-13 Obat ini dimasukkanke dalam DNA virus dan menghilangkan sintesismelalui fosforilasi oleh virus diproduksitimidin kinase.14 Karena obat ini hanyadiserap oleh sel-sel yang terinfeksivirus, asiklovir memiliki efek tak diinginkan minimal.

Obat-induced trombositopenia adalah semakinumum penyebab trombositopenia terisolasi,mengingat terus berkembang Pharmacopeianowadays.16 Obat-induced trombositopeniadapat menjadi akibat wajar dari trombosit menurunproduksi (penekanan sumsum tulang) ataudipercepat kehancuran trombosit (biasanya immunemediatedkehancuran). Para kekebalan-mediatedbentuk obat-induced trombositopenia adalahrelatif umum dan kadang-kadang seriuskondisi yang ditandai oleh adanya drugdependentantibodi yang mengikat erat padapermukaan trombosit, menyebabkan kehancuran mereka.Beberapa mekanisme obat-dependent antibodiformasi telah diusulkan, termasukhapten diinduksi antibodi, obat-glikoproteinantibodi kompleks formasi, autoantibodypenciptaan, ligan-induced pembentukan situs mengikat,obat-antibodi spesifik produksi, dan kekebalan tubuhkompleks yang diperantarai antibodi formation.17, 18Sejumlah obat telah terlibat dalam nyapembangunan, tapi yang paling sering dikaitkandengan trombositopenia kekebalan tubuh kina,

quinidine, heparin, antikonvulsan, obatantiperadangan obat, diuretik, oxaliplatin,antibiotik (misalnya, sulfamethoxazole, vankomisin,rifampisin), inhibitor platelet, garam emas,antiaritmia, dan obat penenang.

Diagnosis obat-induced trombositopeniaterutama dibentuk oleh pengecualian dari semuadiakui penyebab trombositopenia dansementara hubungan antara pemerintahobat bersalah dan pengembangantrombositopenia. Selain itu, kriteria klinistelah dirancang untuk mendukung hubungan sebab akibatobat individu dengan thrombocytopenia.20, 22Meskipun kriteria ini (Tabel 1) sangat membantu dalammenentukan agen dapat menghasilkan trombositopenia,mereka tidak menyediakan cara tertentumenetapkan agen penyebab dalam individuketika tantangan diagnostik dengan menyinggungobat tidak dilakukan setelah pemulihan daritrombositopenia. Selain itu, deteksiobat-dependent antibodi antiplatelet dapatmemperkuat diagnosis obat-inducedthrombocytopenia.23 Tes ini, bagaimanapun, adalahmemakan waktu untuk melakukan, dan penerimaan tesHasil memerlukan beberapa hari minggu, yangmenghalangi keputusan apakah untuk menarikberpotensi terlibat narkoba. Hasil juga dapatnegatif pada pasien dengan pasti atau probabilitasobat-induced trombositopenia karena tesmungkin tidak cukup sensitif untuk mendeteksi antibodi;beberapa obat tidak larut dalam air, dan in vitrotes sehingga sulit untuk melakukan, dan obatmetabolit yang diproduksi secara in vivo dapat pelakunyaagen untuk trombositopenia. Namun demikian, dalamvitro deteksi trombosit yang terikat antibodi, dikehadiran obat kandidat, menyediakanbukti kuat bahwa obat diuji bertanggung jawabkarena menyebabkan trombositopenia. Sebuah diagnostikmenantang dengan agen pelakunya setelah pemulihandari trombositopenia yang dapat dilakukan dalamkhusus situasi ketika obat-dependenttes antibodi adalah negatif dan obat menyinggungsangat diperlukan untuk perawatan pasien.

Diagnosis pada pasien kami didirikan dengan mengesampingkan semua penyebabdiketahui nondrug terisolasitrombositopenia setelah pemeriksaan menyeluruh. daribunga, varicella-zoster infeksi virus bisaitu sendiri telah menjadi penyebab thrombocytopenia24 parah;

Namun, ini tidak mungkin mengingat kamipasien hitungan normal platelet sebelum asiklovirpengobatan dimulai. Selain itu, diagnosisasiklovir diinduksi kekebalan trombositopeniadidukung oleh kriteria klinis (Tabel 1), sebagaiserta identifikasi acyclovirdependent tertentutrombosit antibodi. Kenyataan bahwa kamipasien tidak menerima obat lain selain acyclovirmemfasilitasi diagnosis untuk sebagian besar.Namun, jika pasien telah menerima beberapabersamaan obat, identifikasimenyinggung agen akan lebih sulit, karenamasing-masing obat harus dievaluasi, satu per satu, dengannya penarikan atau substitusi dengan obat lain,jika memungkinkan. Pendekatan diagnostik, namun,dapat berisiko dalam kasus trombositopenia beratkarena obat pelakunya mungkin tidak secara langsung menjadiditarik.

Meskipun penurunan indeks hematologi adalahdigambarkan sebagai efek buruk paket asiklovir yangmemasukkan, trombositopenia imun berat terisolasisetelah infus intravena asiklovir tidakmentioned.25 Ada juga kekurangan diterbitkanliteratur yang berkaitan dengan sumsum-penekanefek samping dengan penggunaan asiklovir. Secara khusus,beberapa studi kasus diterbitkan menggambarkan pasien yangberpengalaman leukopenia dan / atau trombositopeniasaat menerima acyclovir.26, 27 Namun, merekapasien menderita imunosupresifkondisi (misalnya limfoma, diperoleh immunodeficiencysindrom, transplantasi sumsum tulang,penggunaan obat antineoplastik) dan yangterinfeksi bersamaan dengan virus herpes, sehinggamembingungkan penyebab jumlah sel darahkekacauan

Satu laporan kasus ini menggambarkan bayi dengan beratherpes simpleks ensefalitis yang neutropeniabenar-benar dikembalikan bila asiklovir adalahdihentikan dan kemudian terulang ketika obatdiperkenalkan kembali, sehingga menunjukkan bahwaneutropenia adalah karena administration.7 asiklovirDalam laporan lain kasus, anemia dan ringanleukopenia dikembangkan pada anak dengan beratherpes zoster yang dirawat dengan infusacyclovir.8 Sebuah aspirasi sumsum tulang mengungkapkanerythroblasts menurun serta peningkatan

promyelocytes dan mielosit, menunjukkanmungkin mekanisme untuk asiklovir diinduksimyelotoxicity oleh pematangan menghambat merah danprekursor sel darah putih.

Acyclovir digunakan pada neonatus yang terinfeksi dengan herpessimplex virus ditunjukkan dengan baikditoleransi, selain dari neutropenia reversibel dalamkelompok kecil (21% dari pasien) .28 Namun, dalamacak terkontrol percobaan yang menyelidikikemanjuran asiklovir intravena pada bayi denganherpes neonatal simplex virus, leukopenia adalahtidak diamati tetapi trombositopenia ringandikembangkan dalam beberapa bayi.

Neutropenia (jumlah neutrofil mutlak 987sel/mm3) dan trombositopenia ringan (trombositmenghitung 122 x 103/mm3) dilaporkan di anak laki-lakidiobati dengan asiklovir oral sebagai "preemptive"Terapi untuk herpes labialis recurrence.9 Padalebih lanjut mempertanyakan, telah diungkapkan bahwaanak telah menerima lisan asiklovir 200 mg dua kali / hariselama 5 bulan, seperti yang ditentukan oleh dokter anak nya.Diagnosis asiklovir terkait neutropeniadan trombositopenia terutama berdasarkanpenulis klinis pengamatan bahwa penghentiandari asiklovir menyebabkan resolusi yang cepat darikelainan hematologi.

kesimpulanLaporan kasus ini menyoroti bahwa asiklovir bisamenjadi penyebab trombositopenia kekebalan tubuh yang parah terisolasidan bahwa dokter harus menyadarireaksi merugikan yang potensial. Diagnosisasiklovir-induced trombositopenia dibuat olehmenggunakan kriteria klinis dan didukung olehpositif pengujian untuk asiklovir yang tergantungantiplatelet antibodi. Diagnosis inikondisi serius adalah landasansesuai manajemen.