1 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m Pendahuluan

Pernyataan mati adalah masalah serius dan hams dibuat dengan hati-hati serta tepat.

Saat ini dengan hukum, pertimbangan hukum dan peraturan admistratif, kematian

ditentukan berdasarkan pada henti fungsi otak yang ireversibel dan dapat dideteksi.1

Mati otak pada awalnya disebut oleh Mollaret dan Goulon sebagai coma depasse,

yaitu suatu keadaan setelah koma dan disebut juga dengan koma ireversibel.23

Beecher, Adams, dan Sweet pada 1968 yang pertama kali menyebutnya sebagai

mati otak dan menetapkan suatu rangkaian kriteria klinis yang melaluinya, kita

dapat mengetahui suatu keadaan yang disebut dengan mati otak.2

Dengan kemajuan teknologi, masalah mati otak juga berkembang dalam kurun

waktu 25 tahun terakhir ini2. Walker memperkirakan insidens mati otak sekitar 1%

dari seluruh kematian, sedang Jennet dkk. mengatakan sekitar 4000 kasus terjadi

setiap tahunnya di Inggris3.

Tenaga medis yang terlibat dalam perawatan kedaruratan sangat diharapkan dalam

pertimbangan hukum. Namun, akhir-akhir ini juga marak dilakukan tuntutan

hukum atas tindakan para dokter dalam perawatan kedaruratan. Dengan demikian,

sangat perlu untuk mengetahui tindakan-tindakan yang dapat dilakukan sehubungan

dengan mati otak.

Masalah kriteria mati otak juga menjadi penting sehubungan dengan transplatasi

organ. Berikut ini akan dibicarakan mengenai mati otak dengan segala aspeknya,

baik medis maupun hukum.

Konteks Klinis

Ketika timbul pertanyaan sehubungan dengan diagnosis mati otak, biasanya

terpusat pada sesuai tidaknya berbagai tes pemeriksaan atau pada adekuat tidaknya

pengamatan serta pencatatan yang dilakukan. Namun demikian, beberapa penelitian

empirik menunjukkan suatu kejutan tentang betapa kurangnya pengetahuan para

petugas medik mengenai apa yang dimaksud dengan mati otak.1

Definisi Medis

Kriteria diagnosis mati secara umum adalah berhentinya sirkulasi dan asistol,

walaupun pada kasus tertentu fungsi jantung-paru dapat dipertahankan secara

2 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m artifisial sedangkan otaknya telah rusak secara irevefsibel.36

1. Definisi viabilitas otak A

Mati otak diakibatkan oleh anoksia akut, sebagaimana pada henti

jantung-paru atau hipotensi melanjut, yang merusak otak tetapi tidak pada organ

yang kurang sensitif sehingga organ tersebut tetap bertahan.

Tumor otak, trauma, dan stroke dapat menyebabkan destruksi komplit pada

otak tetapi memungkinkan untuk mempertahankan organ lainnya secara artifisial.

a. Patologi mati otak adalah nekrosis dan edema luas tanpa reaksi inflamasi.

Terjadi herniasi transtentorial (lobus temporal) dan herniasi tonsil

serebelum. Pembengkakan otak menyebabkan peningkatan tekanan

intrakranial dan tidak adanya aliran darah serebral.

b. Pengetahuan klinis mati otak sangat penting karena pasien mati otak bisa

merupakan donor organ berkualitas tinggi untuk tranplantasi.

2. akna klinis M

Penting untuk mengidentifikasi dan mendiagnosis mati otak dengan cepat

karena alasan berikut ini:7

- Untuk mencegah kesedihan dan penderitaan keluarga.

- Untuk mencegah pemborosan sumber daya medis yang penting dalam situasi

yang tak menguntungkan.

- Untuk menciptakan suatu kesempatan donasi organ. Karena kolaps sirkulasi

dan kekacaauan homeostasis dimulai segera setelah terjadi mati otak.

Keterlambatan dalam penentuan mati otak dapat menyebabkan hilangnya

viabilitas organ donor.

3. Kriteria Diagnosis Klinis 7

Untuk membuat diagnosis klinis mati otak harus sesuai dengan kondisi

berikut :

Tidak ada fungsi serebral

Ini berarti pasien harus dalam keadaan koma dalam, tanpa behavior ataupun

refleks terhadap stimuli nyeri yang dihantarkan di atas foramen magnum. Respons

fleksi tripel, reflex tendon profunda, atau gerakan primitif lainnya (ekstensi

punggung, respons plantar ekstensor) dapat terlihat karena aktivitas refleks dan

sesuai dengan mati otak. Pada kebanyakan kasus, pasien dengan mati otak berada

dalam keadaan flaksid dan paralisis arefleks, dengan respons fleksi tripel

ekstremitas bawah yang minimal terhadap nyeri dalam. Postur deserebrasi atau

3 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m dekortikasi tak sesuai dengan mati otak, karena refleks tersebut dihantarkan pada

tingkat batang otak. Kejang juga tidak sesuai dengan mati otak.

Tidak ada fungsi batang otak6,89

a. Pupil

Pupil tak bereaksi terhadap cahaya, ukuran tak terlalu penting, bisa kecil, posisi

tengah atau besar. Tak terpapar midriatikum.

b. Gerakan okuler

Respons okuler tidak pada gerakan kepala (refleks okulo-sefalik atau doll's eye)

dan irigasi kalorik pada kanalis telinga dengan 50 ml air es (refleks

okulovestibuler). Perhatikan bahwa stimulus mencapai membran timpani.

Pemeriksaan hanya dengan gerakan gelengan kepala pasif saja tak cukup.

c. Sensibilitas wajah dan respons motorik.

Refleks kornea harus diperiksa dengan kapas. Refleks atau gerakan wajah spontan

atau bulu mata harus benar-benar tidak ada.

d. Refleks farings dan trakea

Batuk dan respons muntah terhadap manipulasi tube endotrakea atau terhadap

bronchial suction tidak ada.

Pasien berada dalam keadaan apnea

Harus tidak ada respirasi spontas terhadap respons stimulus hiperkarbia

pada saat dilakukan tes apnea. Protokol tes apnea :2,4,6

1. Atur ventilasi untuk mencapai tekanan parsial karbondioksida (PC02) pada level

35-45 mmHg dan dicatat dengan suatu pengukuran gas darah arterial dasar.

2. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit.

3. Tempatkan pasien pada T-piece dengan oksigen 100% dengan aliran 6-10L/menit

selama 6-10 menit. Karena PC02 meningkatkan apnea 3-4 mmHg per menit,

periode abservasi 6-10 menit harus meningkatkan PC02 ke level hiperkarbia

(lebih besar dari 55 mmHg) cukup untuk menimbulkan stimulus respirasi yang

adekuat.

4. Pantau gerakan respiratorik. Hentikan tes tersebut dan kem-balikan pasien pada

ventilasi mekanik jika terjadi aritmia jantung, hipotensi, atau terjadi desaturasi

oksigen yang signifikan.

5. Pada akhir periode pengamatan, lakukan pengukuran

4 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m

analisis gas darah kedua untuk mencatat level hiperkarbia yang didapatkan dan

kembalikan pasien pada ventilasi mekanik.

6. Catat dalam tabel pencatatan bahwa tidak ada gerakan respiratorik yangteramati.

Rekam lamanya peroide pengamatan dan level gas darah arterial pasca

pengamatan.

7. Harus ditegakkan penyebab mati otak tak dapat diatasi.

- Penyebab koma harus terbukti jelas dan cukup membuktikan hilangnya fungsi

otak. Misalnya, penyakit struktural (perdarahan intrakranial masif) atau anoxia

otak berat akibat henti jantung-paru.

- Kondisi yang mungkin reversibel harus disingkirkan. Kondisi ini meliputi

hipotermia (temperatur pusat kurang dari 32C), intoksikasi obat atau keracunan,

hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg), dan abnormalitas

elektrolit atau asam-basa berat. Jika terdapat kondisi seperti ini, pasien harus

dihangatkan, diatasi dengan presor intravena, atau koreksi gangguan asam-basa

dan elektrolit aagar sesuai dengan deklarasi mati otak. Skrining toksikologi harus

dilakukan pada setiap pasien.

- Hilangnya fungsi otak harus menetap dalam periode observasi yang sesuai. Jika

penyebab koma ditetapkan dan adekuat untuk mati otak, tak diperlukan periode

oservasi yang lebih lama. Periode observasi 6-24 jam sesuai jika penyebab mati

otak tak benar-benar jelas (misalnya tersangka henti jantung tapi tak ada saksi).

Beberapa institusi perlu waktu observasi 6-24 jam pada semua pasien.

Walaupun kriteria klinis untuk mati otak yang telah dipaparkan diterima

secara luas, kebijakannya beragam tergantung negara dan institusi. Hal ini

mengingat perlunya pemeriksaan oleh dokter lainnya, waktu pemeriksaan atau

waktu observasi yang diperiukan, serta kepentingan untuk pemeriksaan konfirmasi.

Kriteria di berbagai negara dapat di lihat pada lampiran8.

Determinasi mati otak pada anak direkomendasikan dengan mengadopsi

kriteria pada orang dewasa. Namun demikian, sangat sulit untuk mengevaluasi

fungsi nervus pada perinatal sehingga disarankan agar diagnosis mati otak tidak

dibuat sebelum hari ke-7 sesudah lahir dan waktu observasi diperpanjang sampai 48

jam.2

5 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m Tes Konfirmasi

Mati otak adalah diagnosis klinis. Pemeriksaan konfirmasi seperti EEG

tidak esensial untuk menyatakan mati otak, tetapi mungkin diperlukan untuk

kebijakan istitusional atau hukum. Dalam situasi di mana diagnosis klinis mati otak

tak dapat dibuat dengan pasti, diperlukan suatu tes konfirmasi. Misalnya, meliputi

trauma wajah atau ekstremitas yang berat, adanya abnormalitas pupil, atau penyakit

paru berat yang mengakibatkan retensi karbondioksida.7 Tes yang umum digunakan

untuk konfirmasi mati otak :2,4,7,8

1. Elektroensefalografi (EEG)

Konfirmasi mati neokortikal hams dipantau paling sedikit 30 menit pada

keadaan tak adanya aktivitas elektroserebral, dengan menggunakan alat EEG 16

saluran. Jika ada gelombang otak, diagnosisnya bukan mati otak. Dikatakan

mati otak bila tak ada potensial listrik yang > 2mV selama 30 menit perekaman.

Perlu diingat bahwa tak responsifnya serebral dan EEG datar tak selalu berarti

mati otak, tetapi dapat juga terjadi dan mungkin reversibel jika terdapat

hipotermia dan intoksikasi obat hipnotik-sedatif dan segera setelah henti

jantung.

2. Angiografi

Aliran darah intrakranial tidak ada sama sekali dalam angiografi pembuluh

darah memastikan diagnosis mati otak.

3. Pencitraan radioisotop serebral

Perfusi serebral tidak ada sama sekali dapat juga ditetapkan dengan

menggunakan angiografi radionuklid atau single photon emission computed

tomography (SPECT).

4. Ultrasonografi Doppler transkranial

Gambaran aliran menunjukkan systolic spikes tanpa atau aliran diastolik

terbalik sesuai dengan hilangnya aliran darah otak dan mati otak.

Jika pemeriksaan dilakukan paling sedikit 6 jam setelah iktus dan ada bukti

prima facie cedera otak sangat berat akibat trauma atau perdarahan serebral

masif yang merupakan penyebab paling umum dari mati otak, maka tidak

diperlukan rangkaian pemeriksaan tersebut. Jika henti jantung merupakan

kejadian yang mendahuluinya atau jika penyebab kerusakan neurologik tak

6 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m

jelas, atau jika intoksikasi obat atau alkohol bisa menjadi penyebabnya yang

menyebabkan supresi refleks batang otak, dianjurkan menunggu 24 jam

sebelum menyatakan bahwa pasien tersebut meninggal.4

Penatalaksanaan Donor Organ

Umumnya pasien menjadi hipotensif dan membutuhkan presor intravena

pada saat terjadi mati otak. Segera setelah itu, terjadi diabetes insipidus (karena

menyusutnya sekresi hormon antidiuretik). Dengan memburuknya keadaan,

hipotermia, hipoksia yang refrakter, koagulasi intravaskular diseminata, dan

asidosis metabolik dapat terjadi. Kunci untuk penatalaksanaanya adalah harus siap

mengantisipasi komplikasi ini. Meskipun perhatian sangat cermat terhadap

kardiovaskular, keseimbangan asam-basa dan elektrolit, viabilitas organ pasien

dengan mati otak pada umumnya hanya 72 - 96 jam.5

Organ-organ dapat disimpan dalam larutan khusus pada suhu 4C untuk

mempertahankan viabilitasnya. Jantung dapat disimpan sampai 4 jam, hati 6 jam,

dan ginjal 24 jam6. Protokol penatalaksanaan organ donor di Unit Perawatan

Intensif :7

1. Pasang kateter vena sentral atau 2 jalur intravena perifer yang besar.

2. Pasang jalur arteri untuk pemantauan tekanan darah kontinu.

a. Pertahankan tekanan darah sistolik lebih dari sama dengan 100 mmHg

dengan intervensi:

- Bolus 500 ml 0,9% cairan garam fisiologik (dua kali dalam selang wakfu 10

menit).

- Dopamine 800 mg/500 NS (mulai dengan 13 ml/jam, 5 mg/kg/menit),

dititrasi untuk mempertahankan tekanan darah sistolik lebih dari sama

dengan 100 mmHg.

- Mulai aliran baseline IV : 0,9% NaCI pada 150-200 ml/jam

Kontrol Na-serum setiap 6 jam

-Jika Na-serum 150-159 mmol/L, ganti baselineIVmenjadi 0,45% NaCI.

-Jika Na-serum lebih besar sama dengan 160 mmol/L, ganti baseline IV

menjadi 0,25% NaCI

- Transfusi jika hematokrit kurang < 25%.

3. Sesuaikan fraksi oksigen inspirasi dan tekanan ekspirasi akhir positif untuk

mempertahankan saturasi oksigen lebih tinggi sama dengan 90%.

7 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m 4. Pasang kateter Foley. Ukur cairan urin masuk-keluar dan monitor berat jenis urin

tiap 2 jam. Jika urin keluar setelah 2 jam lebih dari 400 ml dengan berat jenis

kurang dari atau sama dengan 1,005; berikan pitresi 10 U IVP tiap 6 jam dan ganti

tiap milliliter keluaran urin dengan Dekstrose 5% tiap jam.

Jika keluaran urin tetap lebih tinggi dari 200 ml/jam: hentikan pitresin IVP. Mulai

dengan pitresin 200 U/ 500 dekstrose 5%, mulai dengan 10 ml/jam ( 4 U/jam) dan

titrasi untuk mampertahankan keluaran urin saampai kurang dari 200 ml/jam.

5. r finger stick glucose tiap 4 jam. Kontrol kada

Jika kadarnya lebih tinggi dari 350 mg/dl x 2 (selama 8 jam), mulai beri insulin

drip (100 U Rl dalam 1000 ml 0,9% NaCI), mulai dengan 20 ml/jam (2 U/jam).

Konteks Hukum

Di Amerika Serikat, definisi mati berdasarkan hukum di ambil dari Kamus

Black's Law yang menyatakan bahwa mati adalah "...ditentukan oleh dokter sebagai

berhentinya semua sirkulasi darah dan hilangnya fungsi vital seperti respirasi, nadi,

dll." 4

Saat ini di AS sedang dibuat standarisasi yang lebih baik mengenai definisi

mati. Definisi mati yang akan diajukan adalah sebagai berikut : Seorang dikatakan

mati bila (1). Hilangnya fungsi sirkulasi dan respirasi secara ireversibel atau (2).

Hilangnya fungsi otak keseluruhan termasuk batang otak.4 Determinasi tentang mati

harus dibuat sesuai dengan standar medis yang dapat diterima.

Di bawah hukum yang berlaku, seorang dokter berhak untuk menyatakan

bahwa seorang mati jika fungsi otak hilang secara ireversibel yang ditentukan

sesuai dengan kriteria medis yang berlaku umum. Dapat timbul pertanyaan

sehubungan dengan akurasi dari observasi atau interpretasi tersebut. Tetapi, tak ada

pertanyaan sehubungan dengan sahnya diagnosis mati dengan kriteria yang

berhubungan dengan otak. Meskipun demikian, para dokter dapat secara hukum

menggunakan kriteria terssebut, tak berarti bahwa semua dokter harus menerapkan

itu. Contohnya, hukum administratif di New York, AS meminta rumah sakit untuk

memberitahukan wakil keluarga sebelum meyatakan mati otak sehingga keluarga

memiliki kesempatan untuk mencari pertimbangan agama atau hal lainnya untuk

menerima atau menolak determinasi tersebut. Peraturan ini mengandung tujuan

tambahan yang tak tersurat untuk memberi kesempatan para dokter untuk

mengedukasi keluarga lebih jauh lagi dan untuk mendapatkan penerimaan keluarga

8 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m akan pengertian bahwa hilangnya fungsi otak adalah sama dengan hilangnya

kehidupan.

Hal ini akan menunda waktu determinasi mati berdasarkan klinis. Namun

demikian, memungkinkan keluarga untuk mengerti bahwa orang yang mereka

cintai yang tampaknya hidup sebenarnya tak hidup sebagaimana manusia dengan

arti sebenarnya. Walaupun secara umum tak diperlukan untuk menghentikan life

support, sekali pasien dinyatakan secara hukum mati otak.1

Definisi mati dalam hukum Islam secara tradisional adalah hentinya jantung

atau respirasi910. Namun, dengan kemajuan di bidang teknologi kedokteran yang

dapat memperpanjang hidup walaupun otak sudah tak berfungsi lagi, timbul

pertanyaan apakah mati otak dapat dianggap sebagai suatu formulasi yang andal

tanpa terlebih dahulu mendefinisikan arti hidup dalam Islam.

Dari hasil pertemuan Council of Islamic Jurisprudence (majma al-fiqh

al-islami) pada 1986 di Amman yang mendiskusikan life supportive system di Unit

Perawatan Intensif, diputuskan sebagai berikut :9 Seseorang di anggap meninggal

secara hukum, dan semua petunjuk yang diberikan oleh Shari'a untuk menentukan

meninggal dapat dipakai bila ada tanda-tanda sebagai berikut:

1. Jika jantung atau respirasi hilang sama sekali, dan para dokter ahli menetapkan

bahwa hilangnya fungsi tersebut ireversibel.

2. Jika semua fungsi otak hilang sama sekali, dan para dokter ahli menetapkan

bahwa hilangnya fungsi tersbut ireversibel dan otak dalam keadaan degenerasi.

Dalam kondisi ini boleh dilakukan penghentian life supportive system dari pasien

tersebut meskipun organ-organnya seperti jantung masih berfungsi dengan

bantuan alat. Tuhan tahu yang terbaik!

Konsep mati otak telah diterima oleh Gereja Roma Katolik dalam

Pertemuan Dunia Pertama tentang Transplantasi Organ4. Pada 1972, Asosiasi Ahli

Neurologi Amerika telah menerima definisi mati berdasarkan mati otak, dan

batasan mati otak berkembang dalam 25 tahun terakhir mengikuti kemajuan dalam

teknologi resusitasi.4

Dengan berbagai alasan, para pengacara dapat menuntut bahwa diagnosis

mati otaksalah. Misalnya, untuk melindungi klien yang dituntut membunuh,

mungkin mencoba membuktikan bahwa korban belum mati ketika respirator

dilepas dan bahwa itulah penyebab kematian korban. Namun, hal ini jarang sukses

tetapi bisa saja berhasil dituntut jika rekam medik tak menjelaskan dengan jelas

9 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m bagaimana determinasi mati dibuat atau jika pemeriksaan tak lengkap.1

Dari pengalaman, dikatakan bahwa kesulitan utama sehubungan dengan

mati otak bukanlah murni dari hal-hal teknis tetapi yang melibatkan penanganan

yang sensitif terhadap keluarga dan tenaga medis lainnya.1

Sampai saat ini, masih terus lahir kontroversi dalam konsep mati otak.

Veatch(1993) mengubah kriteria mati dari otak secara keseluruhan menjadi the

higher brain. Shewmon(1997) berkeras bahwa pasien mati otak sakit berat, tetapi

tidak mati sampai sirkulasinya berhenti.

Penutup

Telah dibahas tentang mati otak dari segi medis dengan segala aspeknya

maupun dari segi hukum, yang makin berkembang sesuai kemajuan dalam

bidang-bidang tersebut. Pembahasan dari segi medis dimulai dari definisi, kriteria

klinis, dan pemeriksaan konfirmasi. Sedangkan dari segi hukum dibahas dari sudut

pandang juridis maupun agama.

Banyak kriteria tetapi yang perlu dingat adalah pengeta-huan tenaga medis

akan mati otak itu sendiri sebelum menge-luarkan pernyataan mati otak. Diagnosis

tersebut penting terutama dalam tujuan transplantasi organ yang membutuhkan

waktu relatif singkat untuk keputusan mati. Dengan demikian, penegakan diagnosis

mati otak dapat dilakukan dengan tepat dan akurat tanpa membuang waktu. JUNITA MAYA P.S.Bagian N

, TONAM, DAN JOFIZAL JANNIS eurologi FKUI/RSCM Jakarta

10 | M A T I B A T A N G O T A K R e - p u b l i s h e d b y k l i n i k m e d i s . c o m Daftar Pustaka

1. Beresford HR. Neurology : Legal Considerations. In : Weiner W], Shulman LM.

Emergent and Urgent Neurology. 2nd ed. Lippincott William & Wilkins,

Philadelphia, 1999; 16 : 533-50.

2. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. Coma and related

disorders of consciousness. 6th ed. McGraw-Hill, New York, 1997; 17:344-67.

3. Ganapathy K. Brain death and organ donors. Available at URL ; http/www

4. Walse III TM. Brain and Persistent Vegetative State. In :Samuels M. Manual of

Neurologic Therapeutics. 5th ed. Little Brown&Co, Boston, 1995; 128-33.

5. Gift life-Brain Death. Available at URL : http/www. yahoo/brain death/htm

6. Lukcham M. Brain Stem Death and Transplantation. Available at URL : http /

www/yahoo/brain death.htm

7. Marshall RS. Mayer SA. On Call Neurology. WB Saunders Co, Philadelphia, 1997;

20:241-46.

8. Berlit P. Memorix Neurology. Chapman & Hall Medical, London, 1996; 203.

9. Sachedina A. Brain Death in Islamic Jurisprudence. Available at URL:

http/www. people.virginia.edu/~ass/isislam.htm

10.The Medical Definition of Death, available at URL : http: /www/ islamset.com

/bioethics/ death, state.html

11.Lindsay KW, Bone I, Callander R. Neurology and Neurosurgery Illustrated 3rd ed.

Edinburgh, Churchill Livingstone,1991: 210-11.

12.Bernat JL. Brain Death : A Historical Perspective. In : AAN 2001: 3As.006-1 -

006-9.