Nomor:Lampiran:Perihal: Permohonan Izin ApotekKepadaYth. Bupati Kulon ProgoC.q. Kepala BPMPT Kab. Kulon Progodi Wates

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:Alamat lengkap:Tempat tanggal lahir:Jenis Kelamin:Tempat bekerja:Alamat Rumah:

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Apotek ............................................. dengan alamat ............................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:1. Fotocopy KTP atau Akte Pendirian Badan Hukum2. Surat Pengangkatan sebagai penanggung jawab Badan Hukum3. Fotocopy Izin Gangguan (HO) 4. Denah Lokasi5. Fotocopy Bukti Pemilikan /Persetujuan Pemilik atas penggunaan tanah dan atau bangunan6. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)7. Fotocopy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker8. Fotocopy Surat Penugasan Apoteker dan Asisten Apoteker9. Fotocopy Surat Izin Apoteker10. Fotocopy NPWP Apoteker Pengelola Apotek (APA) dan Pemilik Sarana Apotek (PSA)11. Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa ybs tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain12. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi13. Daftar terinci alat perlengkapan apotek14. Pemberitahuan kepada Kepala Puskesmas15. Surat Pernyataan sanggup menyediakan obat generik berlogo paling sedikit 80% (delapan puluh persen) dari jenis obat yang ada16. Fotokopi hasil pemeriksaan kualitas air minum bagi pemanfaatan air selain dari PDAM17. Surat Rekomendasi dari IAI Provinsi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih..............................................................Pemohon

( ............................. )

Nomor:Lampiran:Perihal: Permohonan Izin Pedagang Eceran ObatKepadaYth. Bupati Kulon ProgoC.q. Kepala BPMPT Kab. Kulon Progodi Wates

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:Alamat lengkap:Tempat tanggal lahir:Jenis Kelamin:Tempat bekerja:Alamat Rumah:

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pedagang Eceran Obat............................................. dengan alamat ............................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:1. Fotocopy KTP pemohon2. Fotocopy Ijazah Asisten Apoteker yang disahkan pejabat berwenang dan SIK Asisten Apoteker3. Surat Pernyataan kesediaan dari Asisten Apoteker penanggung jawab4. Surat Pernyataan dari pemilik untuk bersedia mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan5. Surat perjanjian kerjasama antara asisten apoteker dengan pemilik toko obat kecuali pemilik toko obat tsb adalah asisten apoteker ybs6. Fotocopy Izin Gangguan (HO) 7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)9. Denah Lokasi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih..............................................................Pemohon

( ............................. )