LAPORAN PAGI

Michael Raja P. Sitorus

• Laporan Jaga Pagi tanggal 24 November 2015 (15.00-05.00)

• Dokter jaga : dr. Rani Adi• Koass jaga : Michael Sitorus• Rawat Inap : Sepuluh Pasien• Rawat Jalan : Satu Pasien

• Pasien datang dengan keluhan pusing.

Primary Survey

• A :Bersih, Hambatan Jalan Nafas (-)• B : Laju Pernafasan 20x/min• C : Denyut nadi 96x/min, regular• D : GCS E4V5M6• E : (-)

• Pasien Prioritas 4

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. N• Umur : 59 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Jln. Komp. Sui Jawi Permai

B.20

• Masuk UGD pada tanggal 24 November 2015 jam 14.30

KELUHAN UTAMA

• Luka Post KLL.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Datang dengan luka pada daerah betis kanan dan pipi kiri pasien. Luka didapat saat pasien ditabrak oleh ambulans yang sedang melaju kencang dari arah belakang, ketika pasien mencoba menyalip dari sisi kanan ambulans.

• Pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-)

• Riwayat pemberian obat (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat keganasan (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat HT (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis– Sakit Ringan– Level kesadaran : E4V5M6– Tanda vital :• RR : 18x/min• Temprature : 36.60 C• HR : 78X/min

PEMERIKSAAN FISIK

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Refleks pupil (+/+) isokhor,

• THT : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis(-), • Leher : Pembesaran kelenjar limpa (-)• Paru : – Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),

sonor di kedua lapang paru. – Suara vesicular di kedua lapang paru(+), Whz (-),

ronkhi (-).

• Jantung:– S1/S2, regular, gallop (-), murmur (-), split (-)

• Extrimitas:— hangat, merah, kering, cap refill time < 2 sec, edema (-)— kekuatan motorik

5 5

5 5

• Abdomen:— massa (-), Sikatriks(-), datar, supel— BU = 10x/ min.— nyeri epigastrium (-), nyeri tekan (-)

Lokalis

Vulnus ekskoriatum, P= 2cm. L=0,5 cm, nyeri (+), eritem (+), debris (+)

Vulnus ekskoriatum, P= 4cm. L=2 cm cm, nyeri (+), eritem (+), debris (+)

Pemeriksaan Penunjang

• Leukosit : 13.000• HB : 13,8 gr/dl• HCT : 40%• Plt : 192000

Cue and Clue

• Pusing (+)• Conjungtiva Anemis (+)• Vunlnus ekskoriatum

a.r. maksila sinistra• Vulnus ekskoriatum a.r.

tibia anterior dextra

• Cedera kepala ringan e.c. post KLL

RENCANA PEMERIKSAAN

• Rawat Inap

TERAPI

• IVFD RL 16 TPM• IV Ondancentron 4 mg 2x1• IV Ranitidine 150 mg 2x1.• IV Paracetamol vial 2x1