APENDISITIS

Definisi

Apendisitis adalah istilah untuk radang usus buntu (apendiks). Apendiks merupakan

penonjolan kecil yang berbentuk seperti jari, yang terdapat di usus besar, tepatnya di daerah

perbatasan dengan usus halus. Adapun fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan

secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin yang berisi kelenjar limfoid.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini

dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

Periapendikular infiltrat (PAI)

Periapendikular infiltrat (PAI) adalah proses radang apendiks yang penyebarannya

dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga

membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4

sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering

dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah

berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus

proses radang.

PAI merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan

seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha

pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan

omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya

dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak

terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang

untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

Gejala

LIGATH SIGN:

Perubahan nyeri visceral menjadi nyeri somatik:

Nyeri mendadak di epigastrium berpindah & menetap di kanan bawah (titik Mc

Burney)

Nyeri abdomen

- Nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak

dimulai di perut sebelah atas atau di epigastrium, lalu timbul mual muntah.

Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian

bawah.

- Terasa sakit saat berjalan, sehingga pasien cenderung untuk membungkuk.

Demam tinggi (mencapai 37,8-38,8oC), bila perforasi 40oC

Mual-muntah

Pemeriksaan fisik

Inspeksi

o tidak ditemukan gambaran spesifik

o kembung pada penderita dengan komplikasi perforasi

o penonjolan di perut kanan bawah Appendisitis infiltrat (adanya abses

apendikuler)

Auskultasi

o Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik

pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.

Palpasi

o nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas.

o defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale

o pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri

o palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa

dapat diraba (3-4 hari terbentuk abses)

Pemeriksan khusus

o Rovsing sign (+) pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di

perut kanan bawah

o Psoas sign (+) Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan

o Obturator sign (+) Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien

difleksikan

o RT(Rectal Touche)

teraba massa yang hangat apendiks intrapelvinal

nyeri apendisitis pelvika

Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu axilla, lebih menunjang terjadinya

apendisitis.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap

o ditemukan kenaikan leukosit hingga sekitar 10.000 – 18.000/mm3. Jika terjadi

peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah

mengalami perforasi.

Foto polos abdomen

o dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-

tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin

terlihat ”ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan air-udara disekum

atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar fekalit.

Ultrasonografi (USG)

o USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan bawah atau

nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada

apendiks menyebabkan ukuran apendiks lebih dari normalnya (diameter

6mm). Kondisi penyakit lain pada kuadran kanan bawah seperti inflammatory

bowel desease, diverticulitis cecal, divertikulum meckel’s, endometriosis dan

pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat menyebabkan positif palsu pada

hasil USG

o Ditemukan dinding appendix yang menebal

CT scan

o Membantu penegakkan diagnosis apendisitis 93 – 98 %, karena dapat terlihat

jelas gambaran apendiks.

o Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain

dapat mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih

dari 6 mm) juga dapat melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada

periapendik.

o Ditemukan dinding appendix yang menebal

Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy

o merupakan pemeriksaan awal untuk menyingkirkan kemungkinan adanya

karsinoma colon. Tetapi untuk apendisitis akut pemeriksaan barium enema

merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture apendiks.

Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh

omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun

atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya

dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi

rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi

menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas

batasnya.

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah

bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk

membuang apendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang

longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi

dan vascular, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan

abses yang dapat mudah didrainase.15

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi

atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang

pembentukan dindingnya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga

peritoneum, jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa

periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit

tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu

2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan

pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil

diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam,

massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi

elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat

ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini

ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba

pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan

pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses

apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya

mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana

tanpa perforasi.

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila

dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah

terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera

bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. Terapi sementara

untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia

lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan

operasi secepatnya. Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka

luka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja.

Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :

1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2. Diet lunak bubur saring

3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap

kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu

kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja

dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada

keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak

menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan

tindakan bedah.3,7

Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48

jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus

dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap

hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga

mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.

Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan

adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks

mudah diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila

apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan

ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar,

dan dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah

kurang dari 100 cc/hari, drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci

tiap hari. Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk

mengecek pengecilan abses tiap hari penderita di RT. Penderita periapendikular infiltrat

diobservasi selama 6 minggu tentang: LED, Jumlah leukosit, Massa

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

2. Pemeriksaan fisik :

o Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur

rectal dan aksiler)

o Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat

o Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil

dibanding semula.

o Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

1. Bila LED telah menurun

Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa

o Apakah penderita sudah bed rest total

o Pemberian makanan penderita

o Pemakaian antibiotik penderita

o Kemungkinan adanya sebab lain.

2. Tidak didapatkan leukositosis

3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak

mengecil lagi.

4. Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada

perbaikan, operasi tetap dilakukan.

5. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan

terapi adalah drainase.